2015-04-05?楊志宏，宇文亞
小編導(dǎo)讀
腹痛是常見的臨床病癥，也是很多人就診的原因。輕微的腹痛，可能大部分人都不以為然，其實(shí)腹痛沒那么簡單。根據(jù)疼痛的部位，腹痛可分為好幾種，不同的腹痛診治方法也不盡相同。到底腹痛該怎么辦？正文為您揭曉答案！
邪氣凝滯關(guān)肝脾，治分寒熱破氣血。
【辨治述要】
腹痛是指以胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。腹為三陰之臟與陽明之腑經(jīng)絡(luò)交匯之處，腹痛涉及內(nèi)科、外科、婦科等多種疾病。疼痛發(fā)生的部位不同，其癥狀名稱各異。痛于臍周者，稱為臍腹痛；痛處在臍下者，稱為小腹痛；痛于臍下兩側(cè)者，稱為少腹痛。腹痛病性有寒凝、熱結(jié)、氣滯、絡(luò)瘀之別，秦伯未認(rèn)為：“少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛瘀血屬?zèng)_任二脈?！保ā吨t齋醫(yī)學(xué)講稿·腹痛》）腹痛總關(guān)邪氣凝滯，“不通則痛”，而其不通的病機(jī)多為肝脈郁滯、脾絡(luò)凝滯、腑氣結(jié)滯、沖任瘀滯，治療應(yīng)皆守“通”字，但“通”當(dāng)先明確診斷，再辨識(shí)證候。寒凝腹痛當(dāng)散寒通滯，熱結(jié)腹痛當(dāng)通泄腑實(shí)，氣滯腹痛當(dāng)行氣通滯，絡(luò)凝腹痛當(dāng)化瘀通絡(luò)。臨床又往往兩證相兼，如寒凝與氣滯多相兼，氣滯與絡(luò)瘀常并存，故治療兩法并用者居多。
【臨床驗(yàn)案】
1.肝旺脾寒，濕熱滯腸案
郭某，女，50歲，陜西省富平縣淡村人，2009年12月15日初診。
主訴：臍腹痛5年，偶爾大便稀。
現(xiàn)病史：5年前無明顯原因出現(xiàn)臍周疼痛，晨起腹痛甚，痛即有便意，大便稀，便中帶黏液，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查腸鏡，被診斷為潰瘍性乙狀結(jié)腸炎。多處中西醫(yī)治療黏液便好轉(zhuǎn)，但腹痛不減，1年前行結(jié)腸息肉鉗取術(shù)，之后腹痛依舊，大便時(shí)好時(shí)稀，黏液便時(shí)有時(shí)無。查體：腹平軟，臍周輕度壓痛，未及包塊。舌淡，苔薄黃，脈弦。
診斷：①腹痛；②休息?。ńY(jié)腸炎）。
辨證：肝旺脾寒，濕熱滯腸。
治法：瀉肝溫中，化濕破氣。
方藥：白芍30g，木瓜15g，烏梅30g，肉桂6g，炮姜12g，烏藥15g，黃連8g，苦參15g，三棱12g，莪術(shù)12g，木香10g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g。12劑。水煎，早晚服。
二診（12月31日）：腹痛消失，大便成形，無黏液便，但近1周雙下肢輕度浮腫，舌淡，苔薄黃，脈弦緩，腸鏡檢查未見異常；尿常規(guī)：正常。治以健脾利水，溫中止痛。方藥：
黃芪30g，防己15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，白茅根30g，烏藥12g，肉桂6g，烏梅炭15g，木瓜5g，炙甘草5g。水煎，早晚服。7劑而愈。
2.肝脾絡(luò)瘀，氣機(jī)凝結(jié)案
劉某，女，46歲，陜西省乾縣阡東鄉(xiāng)人。2011年4月15日初診。
主訴：臍腹疼痛6月。
現(xiàn)病史：6月前無明顯原因出現(xiàn)腹部疼痛，逐漸加重，以臍腹疼痛為中心，部位不固定，半夜常疼醒，時(shí)有嘆氣，有時(shí)疼痛難忍，大便正常，情緒不穩(wěn)定，常愛“生氣”，月經(jīng)正常。曾作腹部X鋇透、腸鏡、腹部CT檢查均正常。多處中西醫(yī)治療無效。查體：腹平軟，腸鳴音正常，左下肢輕度壓痛，無反跳痛，未及包塊。舌淡紅，苔薄黃，脈弦緊。
診斷：腹痛。
辨證：肝脾絡(luò)瘀，氣機(jī)凝結(jié)。
治法：疏通絡(luò)瘀，破泄氣結(jié)。
方藥：受《類證治裁·腹痛》“當(dāng)臍痛，審系肝脾絡(luò)血凝結(jié)，失笑散加當(dāng)歸、桃仁、韭汁”啟發(fā)。用方如下：蒲黃15g，五靈脂15g，當(dāng)歸12g，桃仁15g，烏藥15g，香附10g，三棱12g，莪術(shù)12g，枳實(shí)30g，白芍30g，炙甘草6g。6劑。水煎，早晚服。
二診（4月22日）：腹痛消失，偶有腹脹，便滯，舌淡，苔白，脈弦。肝脾絡(luò)瘀消散，氣機(jī)郁滯尚在。治以行氣止痛，散結(jié)消脹。方藥：
黨參15g，白術(shù)15g，烏藥15g，香附10g，三棱15g，莪術(shù)15g，青皮15g，厚樸10g，大腹皮15g。水煎，早晚服。6劑而愈。
3.寒凝腸絡(luò)，氣血凝滯案
任某，男，43歲，陜西省興平市南位鎮(zhèn)人。2013年1月28日初診。
主訴：下腹疼痛伴腸鳴年余。
現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因而出現(xiàn)右下腹部脹痛，腸鳴，喜溫喜按，口苦，大便正常，寐中易醒多夢。舌紅，苔白膩、有齒痕，脈沉弦。半年前的腸鏡檢查報(bào)告示：直腸炎，直腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。多處西醫(yī)、中醫(yī)治療效果不顯。
診斷：腹痛（直腸炎、直腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）。
辨證：寒凝腸絡(luò)，氣血瘀滯。
治法：溫經(jīng)散寒，破氣化瘀。
方藥：烏藥15g，小茴香10g，三棱15g，莪術(shù)15g，青皮10g，川楝子12g，延胡索20g，郁金15g，白芍30g，木香10g，炙甘草6g。6劑。水煎，早晚服。
二診（2月4日）：服上藥后腹部疼痛明顯減輕，臍周脹，按之稍舒，大便先干后稀，少寐多夢。調(diào)整方藥：上方去郁金，加雞血藤20g、赤芍15g、夜交藤30g，桃仁15g。12劑。水煎，早晚服。
三診（2月20日）：服上藥6劑后腹痛消失，臍周無不適，即查腸鏡報(bào)告為正常。但胃脘部喜溫喜按，偶爾反酸、噯氣，舌紅，苔白，脈細(xì)緩。轉(zhuǎn)入胃病治療，用四君子湯合良附丸，加刺猬皮、佛手、砂仁治療而愈。
4.毒瘀結(jié)腑，氣陰兩傷案
王某，男，29歲，陜西省咸陽市某集團(tuán)職工。2010年6月5日初診。
主訴：腹痛、發(fā)熱4天。
現(xiàn)病史：4天前因飽餐后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，拒按，惡心嘔吐。體溫38.2℃，在咸陽某醫(yī)院看急診，查胰淀粉酶：880U/L；腹部B超報(bào)告：胰腺腫脹。收住入院，經(jīng)胃腸減壓，行胰腺引流術(shù)，疼痛未減，后轉(zhuǎn)入西安治療，診斷為急性水腫性胰腺炎，治療一周后有所緩解，體溫38℃左右，因醫(yī)療費(fèi)用昂貴而出院，求治于中醫(yī)?；颊呙嫔?，上腹疼痛拒按，口干舌燥，食納少，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。體溫37.2℃，胰淀粉酶680U/L，尿淀粉酶460U/L，B超檢查報(bào)告：胰腺腫脹。
診斷：腹痛（胰腺炎）。
辨證：毒瘀結(jié)聚，氣陰兩傷。
治法：解毒破瘀，補(bǔ)氣養(yǎng)陰。
方藥：西洋參10g，麥冬10g，玄參15g，赤芍20g，丹皮15g，桃仁20g，紅花10g，紅藤30g，紫花地丁20g，乳香12g，沒藥12g，川楝子12g，延胡索15g，生大黃10g（后下），炙甘草5g。7劑。水煎，早晚服。
二診（6月12日）：腹痛明顯減輕，上腹部壓痛（±），體溫正常，但納差惡心，大便稀，舌紅，苔黃，脈沉滑。調(diào)整方藥：上方去紫花地丁，加半夏10g，蘇梗10g，竹茹10g。7劑。水煎，早晚服。
三診（6月19日）：腹痛消失，按之上腹輕度疼痛，口干好轉(zhuǎn)，惡心消失，仍精神差，食少。查胰淀粉酶460U/L，尿淀粉酶240U/L，B超報(bào)告：胰腺正常。上方加焦山楂30g，7劑以鞏固療效。
【答疑解惑】
問：您認(rèn)為腹痛總歸于邪氣凝滯，不通則痛，為什么驗(yàn)案1、2、3中皆重用酸斂的白芍30g？
答：程鐘齡云“諸腹痛皆屬于肝，肝木乘脾則腹痛。”（《醫(yī)學(xué)心悟·卷二·腹痛》）根據(jù)肝主痛之理，重用白芍與炙甘草為芍藥甘草湯，酸甘合用瀉肝陽而緩攣急止痛。
問：治腹痛如何用行氣止痛藥？
答：其一、根據(jù)寒熱病性用止痛藥，寒痛用烏藥、肉桂或小茴香之屬溫經(jīng)止痛，如驗(yàn)案1、2；熱痛配川楝子、延胡索泄熱止痛，如驗(yàn)案3、4。其二、根據(jù)疼痛部位用藥，如少腹痛多為“肝脾絡(luò)血凝滯”，常配失笑散加當(dāng)歸、桃仁，如驗(yàn)案2的婦女痛經(jīng)寒證不顯也可用失笑散加當(dāng)歸、桃仁；毒瘀凝結(jié)腹痛，用赤芍、桃仁、紅藤、大黃破瘀解毒止痛，如驗(yàn)案4。其三、根據(jù)“腑以通為順”，不論何種疼痛皆可用三棱、莪術(shù)、枳實(shí)等破氣導(dǎo)滯，通腑而止痛。
版權(quán)聲明
本文選自《沈舒文疑難病癥治驗(yàn)思辨錄》（中國中醫(yī)藥出版社出版，楊志宏，宇文亞主編）一書，最終解釋權(quán)歸原作者所有。
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