思考經(jīng)方作者 毛進(jìn)軍主任醫(yī)師
第一節(jié) 少陰表陰證 里虛證亦重
一、少陰病脈證病機(jī)與治則
少陰病是三陰的表病。病位反應(yīng)（病邪所反應(yīng)的病位）在三陰之表。為表陰證。病性（疾病性質(zhì)）屬于陰（寒）。病態(tài)（病理狀態(tài)）屬于虛。
太陰病的證候特點(diǎn)就是表、里皆虛寒。
少陰病的主要證候：脈微細(xì)、或浮弱，或沉遲無力，但欲寐，即困倦嗜睡但睡不著，似睡非睡，或失眠。欲吐不吐，心煩，自利而口渴，引水自救但喜熱飲。下焦虛有寒，如腰腹冷痛，小便色白，心痛，無汗或有汗，無熱或無大熱，畏寒怕冷，咽痛，頸項(xiàng)痛，或肩背痛，或四肢逆冷疼痛。
少陰病的病機(jī)：真陽不足，表里皆虛寒。
太陰病的治則：扶陽解表，溫化寒飲（溫法）。
太陽病一個總綱，三個分證。
二、少陰病提綱證
少陰病提綱證就是《傷寒論》第281條所說的脈證：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”少陰病表證和里證都有這個提綱證。
少陰病為三陰之表，為表陰證，即是一種表虛寒證。而三陰病都有虛寒的病機(jī)，所以少陰病也有里陰寒證的一面。
少陰包括下焦的真陽和上焦的心陽，心位于上焦，為表中之里，也是表陰的范疇。
真陽位于下焦而發(fā)用于上焦。真陽在下焦根于里為體，出于上、外之表為用，所以屬于三陰之表。
少陰真陽是機(jī)體的根本，真陽虛而寒盛，機(jī)體就會怕冷，即畏冷。氣血靠陽氣溫煦和推動，真陽虛損，氣血虛寒，身體各部位的機(jī)能整體衰弱，心陽也無力鼓動血脈，就會出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”的證侯。
因?yàn)樘摵}象就虛弱而收引，呈微細(xì)狀，或微浮細(xì)，或沉遲無力。
但欲寐就是心、腦不得氣血的溫煦濡養(yǎng)，精神疲乏困頓，閉目不想睜眼，頭昏沉想睡又睡不著，或嗜睡，也就是呼之就醒，繼而又睡的狀況。
判斷少陰病，必須有這個提綱證。
三、少陰里虛寒證條文解析
少陰病比較特殊，相對于三陽來說，三陽在外，三陰在里，少陰病也屬于里證。雖然為表，但是在三陰之表，也有里虛寒的脈證。
里虛寒證，會傳入太陰，陰寒水飲盛，可致真陽虛衰或欲脫而出現(xiàn)諸多危證。
《傷寒論》第282條所說的就是少陰病的里虛寒證：“少陰病欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！?br>這一條，就是少陰病本證的主證，也就是少陰真陽不足，虛寒水飲不化所致的一系列證候。
少陰病里虛寒證，既然冠以少陰病，就必須具備少陰病提綱證，“脈微細(xì)，但欲寐?！?br>真陽虛損，寒飲不化而內(nèi)停，上逆就會有想吐又無物吐出的難受的癥狀。
陽虛水盛，水氣凌心，則心悸煩亂。
寒飲不化津液，心神不得濡養(yǎng)，則出現(xiàn)少陰病特有的“但欲寐”的證候，即精神疲乏困頓，想睡也睡不著，或失眠。
五六天自利而口渴，是病變傳入太陰了，但只是單純的自利，是少陰太陰合病，以少陰為主。
口渴是因?yàn)檎骊柼摀p較重，水飲不化津液，津液虧虛而口渴，所以說“虛故引水自救”，津液不足而渴，就要喝水來自救，這也使機(jī)體的一種自我修復(fù)效應(yīng)。
但喝多少又尿出多少，尿頻尿多，是因?yàn)檎骊柌蛔悖镉刑摵?，不能制約水液，致使尿頻而小便清長。寒則水液必清冷，《內(nèi)經(jīng)》理論也是這么認(rèn)為的，如《素問·至真要大論》說：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！?br>對于這一條的解釋，胡希恕先生說的也很明白：“少陰病里虛且有寒飲，向里傳變迅速，發(fā)為嘔吐下利之太陰病。少陰病津虛血少，傳里而為太陰后更下利傷津，故而口渴，即‘虛故引水自救’而欲飲水，補(bǔ)充津液，而非熱證，‘小便色白’，而不紅赤即可證明。下焦虛有寒，機(jī)能沉衰，不可收持水液，故小便色白?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）
如果不渴就說明是病大部傳入太陰了，如《傷寒論》277條說：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也?！碧幒媰?nèi)停于中焦，臟有寒而無熱，所以雖下利而不渴。
少陰病里虛寒證的病機(jī)與太陰病病機(jī)基本相同，所以治療也是四逆湯類方藥，正如《傷寒論》277條說：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”
三陰病都有虛寒水飲，四逆輩方證病機(jī)為真陽虛和寒飲盛，所以不論太陰還是少陰都可以用四逆湯類經(jīng)方辨治。
四、醫(yī)案解析
（26）.眩暈，心悸（冠心病，心律失常），腹瀉
韓某某，女，73歲，2013年6月2日初診。
主訴：頭暈心慌伴腹瀉半月余。
病史：半月前，患者外出旅游時因汽車追尾而受到驚嚇，出現(xiàn)頭暈，心慌，腹瀉等癥狀，整天沒有精神，困乏欲睡。因患者平時有病經(jīng)常來找我開中藥，這次服西藥無明顯療效，又來求治。
既往有冠心病史6年，心律失常（房顫）史2年，經(jīng)常服西藥控制心室率，平時也很少發(fā)作心慌。
刻診：精神差，頭暈，陣發(fā)性心慌，驚惕不安，晨起為重，心口窩處滿悶，無氣短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已經(jīng)熱了還穿衣較厚。無發(fā)熱，無口苦咽干，口不干不渴，納差，大便溏瀉，每日3～4次，過去大便也不成形，但是每天1次，沒有現(xiàn)在的大便稀。小便頻而色白，過去小便不頻。舌暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細(xì)數(shù)，叁伍不調(diào)。
Bp 115/65mmHg。ECG示：1.心房纖顫。心室率98次/分。2.ST-T段改變。
六經(jīng)脈證解析：精神差，困乏欲睡，眠差，心口窩，心下滿悶，出汗，畏冷，小便頻而色白，舌暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細(xì)數(shù)，叁伍不調(diào)。為少陰病，真陽虛損。下焦之氣沖逆。
頭暈，陣發(fā)性心慌，驚惕不安，心下滿悶，納差，大便溏，每日3～4次。舌體胖大，苔白水滑，脈沉細(xì)數(shù)，叁伍不調(diào)。為太陰病，虛寒水飲上逆。
六經(jīng)辨證：太陰少陰合病。
病機(jī)：真陽虧虛，陰寒飲盛，氣機(jī)逆亂，水飲上逆凌心，下注滑腸。
治療：四逆湯合桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白術(shù)20g，茯苓30g，生龍骨、生牡蠣各30g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）。5劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說，藥后感到心里平和，頭暈心慌驚惕不安減輕，心下滿悶也有所減輕，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又開5劑。
三診：患者自述癥狀大有改善，最大的效果就是已經(jīng)沒有怕冷、大便次數(shù)多和尿頻的現(xiàn)象了。能去公園散步了，感覺還沒有完全好轉(zhuǎn)，要求再服幾副，又開5劑?；颊咧T癥基本消失，已經(jīng)恢復(fù)到此次病前比較穩(wěn)定的身體狀況了。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案患者年高，加之慢性病久而素體真陽不足。雖有心律失常慢性房顫，卻因平時堅持服藥控制病情，能使身體陰陽達(dá)到一種相對平衡的基本穩(wěn)定狀態(tài)而不經(jīng)常出現(xiàn)癥狀。
此次發(fā)病是因受到極度驚嚇而引起，《素問·舉痛論》說：“驚則氣亂……驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！?br>這個氣亂即全身氣機(jī)紊亂，主要涉及到上焦的心氣，和下焦的腎氣，繼而引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，加重陽氣損傷，從而使原有中焦內(nèi)停的寒飲上逆于上焦而出現(xiàn)頭暈，心慌，驚惕不安；下注于下焦而出現(xiàn)大便溏泄，次數(shù)增多以及尿頻色白等諸癥。
該案證候病機(jī)關(guān)鍵就是真陽虧虛，陰寒飲盛，氣機(jī)逆亂。也就是說，下焦真陽虛損，加之驚則氣亂，“腹氣必虛而氣沖于上”（《胡希恕講傷寒雜病論》），下焦水飲亦上逆凌心，上冒清空，下注滑腸。
《傷寒論》第277條說：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！彼哪鏈撬哪孑叺拇矸剑阶C病機(jī)為真陽虛衰，陰寒內(nèi)盛。太陰和少陰病都可以用這個方子回陽救逆，溫陽化飲，通陽益氣。
該案患者真陽虛損是病機(jī)的關(guān)鍵，所以主方就用四逆湯扶真陽，溫中陽，化寒飲。
《傷寒論》第21條說：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！薄秱摗返?1條說第22條說：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?br>桂枝去芍藥加附子湯方證病機(jī)為真陽虧虛，氣上沖胸。應(yīng)用該方可溫陽祛寒降逆氣。
《傷寒論》第28條說：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗， 心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！焙Ｋ∠壬f：“此條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯應(yīng)遵《醫(yī)宗金鑒》之說法改去桂為去芍為當(dāng)”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。從條文來分析，桂枝去芍藥應(yīng)是符合仲景原意的。
桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯方證病機(jī)為表不解，里虛水飲不化而沖逆。在該案中用之有多重功效：不僅能調(diào)和營衛(wèi)而止汗，而且能通陽化氣，降飲氣上逆而止驚悸眩暈，還能化水飲，養(yǎng)胃氣而止瀉。
這個方子從藥癥上來看，也都符合該案的證候病機(jī)?！侗窘?jīng)》說桂枝：“味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！痹谠摪钢?，其關(guān)鍵功效在于可入上焦降逆氣，又能補(bǔ)中益氣。
《本經(jīng)》說茯苓：“味甘平。主胸脅逆氣，憂恚驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便?！痹谠摪钢?，可化氣利水而止瀉治尿頻，又可降逆寧心定悸。
《本經(jīng)》說白術(shù)：“味苦溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食?！痹谠摪钢锌扇胩幹薪?jié)B濕止瀉，祛飲，止汗。
第二節(jié) 少陰傷寒證 二方須分清
一、少陰傷寒證條文解析
（一）麻黃細(xì)辛附子湯證
《傷寒論》第301條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。
這一條首先說“少陰病”，就是說這個病一定要有少陰病的提綱證：脈微細(xì)，但欲寐。
什么是“始得之，反發(fā)熱”呢？
表陰證應(yīng)當(dāng)是只惡寒而不發(fā)熱的，不發(fā)熱是少陰病本來應(yīng)當(dāng)具有的特征，因?yàn)?，《傷寒論》?條說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”
這就是說，發(fā)熱惡寒者，就是病發(fā)于太陽；無熱惡寒者，就是病發(fā)于少陰。后世大多醫(yī)家都認(rèn)為這第7條是《傷寒論》六經(jīng)的總綱。
少陰傷寒證，病發(fā)于陰，應(yīng)當(dāng)以不發(fā)熱為其常，即使是發(fā)熱，也是很短暫的，很快會傳變。
“反發(fā)熱”是說剛剛得了少陰表虛寒證，屬于新病，表邪比較明顯，衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，是常中之變。
少陰病為表虛寒，而這個表虛寒還不是太重，況且剛得病，機(jī)體衛(wèi)氣還有一定的抗邪能力，所以還會趨表抗邪，所以發(fā)病之始會出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，因少陰病整體機(jī)能偏于沉衰，這個發(fā)熱也不是太高，也就是說沒有大熱，主要是以畏寒怕冷為重，甚至四肢冰涼。
實(shí)際上，臨床上所見到的寒熱有各種情況，就這個少陰傷寒證的發(fā)熱、惡寒來說，因?yàn)閭€體差異和感邪輕重的不同，病情的輕重程度是多有不同的：
有的是微微惡寒，有的表現(xiàn)為惡寒顫抖，有的是低熱，有的是熱度稍高一些，臨床上還會伴有鼻塞，流涕，頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛，腰痛，全身骨節(jié)疼痛，咽痛，咳喘等證候。
“脈沉”，這個脈對于辨識少陰病是非常重要的，含義有二：
一是沉脈與浮脈相對而言是屬于陰的，主病在里。少陰病為表陰證，雖為三陰之表，但三陰是屬于里的，所以病屬于里，所以這個“脈沉”與太陽病的浮脈相對而言，也顯示是沉的。
二是這個“脈沉”還提示少陰傷寒證也存在有表、里的寒飲。因?yàn)椤督饏T要略·水氣病脈證并治》中說：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！彼哉f，這個脈沉就是里有寒水（飲）的脈象。還可伴見遲、結(jié)、代、數(shù)、和緊脈，也可見微浮脈，但脈象多是以無力為主。
除此之外，還可見體質(zhì)虛弱和舌質(zhì)淡白、胖嫩或水滑，也可偶見體質(zhì)較強(qiáng)的人脈證呈現(xiàn)為少陰病的。
因?yàn)?，有不少患者剛得病時是一個表陽證，因?yàn)檎`治或治療不當(dāng)而變成表陰證纏綿不愈，現(xiàn)在這種情況在臨床上是非常多見的。
這個證，就是少陰傷寒證，要以“麻黃細(xì)辛附子湯主之”。
這個麻黃細(xì)辛附子湯證，病機(jī)為外有傷寒表證，內(nèi)有里虛寒飲。即表虛寒挾內(nèi)寒飲。
臨床上凡見這個病機(jī)指征，就應(yīng)當(dāng)使用麻黃細(xì)辛附子湯，溫里解表兼以逐飲。
（二）麻黃附子甘草湯證
《傷寒論》第302條說：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也?！?br>這一條說的也是少陰傷寒證，是少陰傷寒的輕證。就是說，得少陰傷寒已經(jīng)兩三天了，病情并沒有向里傳變。“無證”就是沒有里證，病位還在少陰表位。這時可以用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以扶陽解表。
麻黃細(xì)辛附子湯證與麻黃附子甘草湯證相比，麻黃附子甘草湯證的寒邪輕于麻黃細(xì)辛附子湯證。
少陰傷寒證的脈證除了表現(xiàn)為脈微細(xì)或脈浮弱，但欲寐，無發(fā)熱或無大熱等陰證虛寒衰弱之象外，其它證候與太陽傷寒證是基本相似的。因?yàn)槎紝儆趥碜C，所以證候表現(xiàn)都可見發(fā)熱（少陰病一般不發(fā)熱或熱度較低）惡寒，無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛，身重，腰痛，骨節(jié)疼痛，咽痛，鼻塞流涕，咳喘等。
對于虛人外感的治療，我臨床上常用《金匱要略·水氣病脈證并治》中的桂枝去芍藥加麻辛附子湯辨治，這個方子的方證條文為：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！痹焦δ転闇赝枤?，散寒化飲，主治元陽虛衰，陰寒凝聚，水氣留滯之各類水腫之證，如風(fēng)心病，肺心病，心力衰竭，肝硬化腹水等屬于陽虛陰凝病機(jī)者。
而這個方中實(shí)際上含有多個經(jīng)方：麻黃細(xì)辛附子湯，麻黃附子甘草湯，桂枝去芍藥湯，涵蓋面較廣。用這個方子治療少陰傷寒證療效很好。
用這個方子時，如有身痛骨節(jié)疼痛，可加生白術(shù)。白術(shù)有良好的“主治風(fēng)寒濕痹……止汗，除熱”（《本經(jīng)》）的功能。
近現(xiàn)代蜀中名醫(yī)范忠林治療外感，或內(nèi)傷雜病時就常用麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯，或加上桂枝湯或四逆湯等合用，療效出奇。這幾個方子相合才六、七味藥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡效宏。
二、少陰傷寒證的方證病機(jī)與治則方藥
（一）麻黃細(xì)辛附子湯證的脈證、病機(jī)、治則和方藥
辨證要點(diǎn)：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無熱畏寒，或微發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，噴嚏，手足寒，小便白等。
證候特征：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無熱畏寒，無汗。
病機(jī)：元陽不足，寒邪束表，兼挾水飲。
治則：溫陽解表，祛寒化飲。
方藥：麻黃細(xì)辛附子湯方（《傷寒論》第301條）。
麻黃二兩（去節(jié)），細(xì)辛二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
煎服要點(diǎn)：上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。喜寒涼飲食者忌用。
（二）麻黃附子甘草湯證的脈證、病機(jī)、治則和方藥
辨證要點(diǎn)：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無熱畏寒，或微發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，噴嚏，手足寒，小便白等。證候與麻黃細(xì)辛附子湯基本相同，但癥狀輕于麻黃細(xì)辛附子湯。
證候特征：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無熱畏寒，無汗。
病機(jī)：元陽不足，寒邪束表。
治則：溫陽解表，微汗祛邪。
方藥：麻黃附子甘草湯方（《傷寒論》第302條）。
麻黃二兩（去節(jié)），甘草二兩（炙），附子一枚（炮，去皮，破八片）。
煎服要點(diǎn)：上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。喜寒涼飲食者忌用。
三、醫(yī)案解析
（27）.痹證（纖維肌痛綜合征）
王某某，女，62歲，2012年5月28日初診。
主訴：全身疼痛2個月余。
病史：2個月前，患者做了左腎結(jié)石手術(shù)，術(shù)后感到渾身疼痛乏力，四肢小關(guān)節(jié)和腰痛較重。去某醫(yī)院查抗“O”，類風(fēng)濕因子及血沉等都沒有異常發(fā)現(xiàn)，懷疑為纖維肌痛綜合征?？诜p氯芬酸鈉片及布洛芬緩釋膠囊等西藥可以暫時緩解疼痛，但刺激胃，不敢常服。也服過十幾副湯藥，沒有什么療效，求治。
刻診：全身乏力，疼痛，四肢小關(guān)節(jié)和腰痛較重，有時感覺肌肉、皮膚都痛，呈酸痛狀，腰部感到發(fā)涼。無惡寒發(fā)熱，無頭痛眩暈，無口苦口干口渴，痛重時心煩，雙踝部輕度水腫，無汗，納可。大便初干后溏，每日1次，小便黃。舌暗苔白膩，脈寸浮細(xì)微緊，關(guān)尺沉。
六經(jīng)脈證解析：全身疼痛，四肢小關(guān)節(jié)及腰痛較重，腰部發(fā)涼，舌苔白膩，脈寸浮細(xì)微緊，關(guān)尺沉。為少陰病。真陽虧損，寒濕困表，肢體失養(yǎng)。
全身乏力，雙踝部輕度水腫，大便溏，暗苔白膩，脈沉，為太陰病。水飲內(nèi)停。
心煩，大便初干，小便黃，為陽明微熱。
六經(jīng)辨證：少陰太陰合病，兼挾陽明微熱。
病機(jī)：真陽虧損，虛寒水濕，外有表痹，內(nèi)有飲停。
治療：麻黃細(xì)辛附子湯合甘草附子湯、腎著湯、真武湯：炮附子20g（先煎1小時），生麻黃15g，細(xì)辛15g，茯苓30g，白芍30g，桂枝30g，生白術(shù)40g，炙甘草20g，干姜30g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說，諸疼痛減輕，踝部水腫消失，腰部（骶椎至肛門）處仍酸重疼痛。大便溏，排便順暢，小便可，舌暗苔白膩，脈寸浮細(xì)，關(guān)尺沉。
六經(jīng)辨證：少陰太陰合病。
治療：麻黃細(xì)辛附子湯合甘草附子湯、腎著湯：炮附子20g（先煎1小時），生麻黃15g，細(xì)辛15g，干姜40g，茯苓40g，桂枝30g，生白術(shù)40g，炙甘草20g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
三診：患者說，療效一天比一天好，已經(jīng)不乏力了，全身疼痛也明顯減輕了上方不變，又開4劑。痊愈。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
纖維肌痛綜合征是一種特發(fā)性疾病，生理病理原因不明，西醫(yī)沒有好的治療方法，只有對癥治療，以減低痛覺感受器的敏感性及改善肌肉血液循環(huán)等。
該案患者本有年高，正氣不足，又發(fā)病于手術(shù)之后，從中醫(yī)角度上考慮與術(shù)后真陽損傷有關(guān)。
真陽損傷，寒濕內(nèi)盛，外有水濕困表，肢體失養(yǎng)；內(nèi)有飲停，乏力水腫。這是表里皆病，就要表里同治。
《傷寒淪》第301條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！甭辄S細(xì)辛附子湯為少陰傷寒證的代表方，方證病機(jī)為真陽虧虛，表寒挾飲。是治療少陰表證陰寒濕飲凝聚，經(jīng)絡(luò)痹阻疼痛的效方。所以在該案中用作主方。
《傷寒論》第175條說：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”甘草附子湯方證病機(jī)為真陽虧損，虛寒水飲充斥表里。也是治療全身關(guān)節(jié)寒濕痹阻疼痛的好方子。
《傷寒論》第316條說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅侵委熖摵嫷淖娣?。該案中合這個方子能溫陽祛陰寒，強(qiáng)力破除水飲瘀血凝聚而助通絡(luò)止痛。方中的白芍還能清除病證中的陽明微熱。
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中說：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！备式咝g(shù)湯就是腎著湯，方證病機(jī)為寒濕痹著于下焦腰部經(jīng)絡(luò)肌肉。
這個方子治療腰以下寒濕痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛有明顯的療效。我在臨床上常用。
該案腎著湯方中藥物的比例做了調(diào)整，白術(shù)用量較大，主要是加強(qiáng)“治風(fēng)寒濕痹”（《本經(jīng)》）的力量。
（28）.內(nèi)傷發(fā)熱
賀某某，女，40歲，2013年1月4日初診。
主訴：發(fā)熱1月余。
病史：1月前，患者受寒感冒，頭痛身痛發(fā)熱乏力，當(dāng)時發(fā)熱最高38.3℃，經(jīng)口服抗生素及退熱藥等治療，又輸液4天，其它癥狀消失，但發(fā)熱不見好轉(zhuǎn)。每天早晨7、8點(diǎn)開始發(fā)熱，服退熱藥可出汗退燒，不服藥有時也可退熱。晚上6點(diǎn)多又開始發(fā)熱，比較有規(guī)律，熱度在37.5℃左右。
每次發(fā)熱前先感到全身畏冷無汗，發(fā)熱時就不冷了，但身困乏力不想動，總想睡覺。1個月來，斷斷續(xù)續(xù)吃過不少抗生素及退熱藥，又打過1周的靜脈點(diǎn)滴，沒有明顯療效，曾去某醫(yī)院拍X片和血常規(guī)等檢查，以及去結(jié)核病防治所做過結(jié)核菌素試驗(yàn)，痰培養(yǎng)等檢查，排除了肺結(jié)核和血液病等疾病。求服中藥治療。
患者既往體質(zhì)素虛，易患感冒，但患者說，以往患感冒發(fā)熱治療時，從來沒有這么難纏過。
刻診：精神差，發(fā)熱，發(fā)熱前畏寒，發(fā)熱時不冷，乏力困頓，四肢困懶，不想活動，頭懵痛，無頭暈，無身痛關(guān)節(jié)痛，口干渴想喝熱水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔潰瘍，無口苦咽干，無汗出，納可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)，寸浮弱關(guān)尺沉。T 37.3℃。
六經(jīng)脈證解析：精神差，低熱，發(fā)熱前畏寒，乏力困頓，不想活動，頭懵痛，無汗，口干渴想喝熱水，易患口腔潰瘍，舌淡苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)，寸浮弱關(guān)尺沉。為少陰傷寒證。真陽虧虛，寒邪困表。
四肢困懶，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑膩，脈關(guān)尺沉。為太陰水飲。
早晨7、8點(diǎn)和晚上6點(diǎn)多定時發(fā)熱，脈寸浮弱。為桂枝湯證。
六經(jīng)辨證：少陰太陰合病。少陰傷寒，太陰中風(fēng)。
病機(jī)：真陽不足，寒邪困表挾飲，營衛(wèi)不和。
治療：麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝湯：炮附子12g，生麻黃12g，細(xì)辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大棗7枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分2次服。晨起6點(diǎn)以前服1次，下午5點(diǎn)左右服1次。
二診：患者來診時很高興，說服藥后有勁兒了，服第3副藥時基本上不發(fā)熱了，藥已經(jīng)見效，效不更方，開原方又服4劑，痊愈。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案患者的這種長期低熱，也檢查不出任何器質(zhì)性病變，血象也不高，治療很棘手。
患者素體陽虛，平時就易患感冒，還易患口腔潰瘍。這次從患者一系列脈證表現(xiàn)上看，屬于陰證是無疑的，而屬于哪一經(jīng)的陰證呢？
患者當(dāng)初是感受風(fēng)寒之邪而病，因?yàn)E用抗生素和輸液等長期治療更傷陽氣，真陽不足，寒邪困表，纏綿不愈，脈證表現(xiàn)為少陰傷寒證。
《傷寒淪》第301條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹撟C用麻黃細(xì)辛附子湯正對證候病機(jī)。
而定時發(fā)熱的癥狀，為桂枝湯營衛(wèi)不和之證，再加之患者有四肢困懶，晨起有少量清稀白色，脈關(guān)尺沉等證候挾雜，應(yīng)將定時發(fā)熱的桂枝湯證歸于太陰中風(fēng)證。
《傷寒論》第274條說：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈?！边@樣定位，比較容易將證候歸類，選方治療思路清晰。而且太陰中風(fēng)也可以用桂枝湯辨治，如《傷寒論》第276條所說：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”
《傷寒淪》第54條說：“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！边@個臟無他病是內(nèi)里的臟腑沒有病，只有表證，每天定時發(fā)熱汗出，這也是肌表營衛(wèi)不和問題，可用桂枝湯在發(fā)熱前服用，除去肌表的邪氣，使衛(wèi)氣開合正常而病愈。
該案雖然發(fā)熱時沒有汗出，但定時發(fā)熱并服退熱藥時出汗，也是營衛(wèi)陰陽不和，可以用桂枝湯。
該案主證還是麻黃細(xì)辛附子湯證，所以，用麻黃細(xì)辛附子湯可起到溫陽解表，溫化寒飲而退熱的主要目的。
口干渴欲飲熱水，易于患口腔潰瘍的證候，皆是真陽虛損之證。陽虛寒飲盛，不能化水飲為津液，津液不能上承而口渴；下焦虛寒迫真陽上浮可致口腔潰瘍。對這些癥狀，切不可不詳細(xì)辨析就孟浪認(rèn)為是熱證而濫用寒涼。真陽浮越可用附子甘草治療，“二物相需并用，亦寓回陽之義……亦寓伏火之義”（鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?br>（29）.咳嗽，喘證（喘息性支氣管炎）
袁某某，男，4個月。2012年12月10日初診。
主訴：咳嗽、喘息10余天（其母代訴）。
病史：其母親說，這個小兒才4個月，已經(jīng)因咳嗽喘住院2次了，這是第三次住院治療。10天前，患兒感冒并逐漸加重，發(fā)熱，咳嗽、喘息，去某醫(yī)院兒科診為喘息性支氣管炎住院治療8天，多次更換抗生素等藥輸液治療，發(fā)熱退，但咳喘依舊，住院醫(yī)師無奈推薦其母抱兒來診。
刻診：精神差，頻發(fā)咳嗽喘息，凌晨4～7點(diǎn)喘息較重，喉中痰聲轆轆，無發(fā)熱，吃母乳正常，手足涼，無汗，大便溏，小便可，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白水滑，指紋鮮紅稍過風(fēng)關(guān)。聽診：雙肺呼吸音粗，聞及明顯痰鳴音和喘鳴音。
六經(jīng)脈證解析：咳嗽喘息，凌晨較重，無汗，手足稍涼，指紋鮮紅過風(fēng)關(guān)，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白水滑，為少陰傷寒證。
咳嗽喘息，喉中痰聲轆轆，大便溏，舌質(zhì)淡嫩，舌苔白水滑。為太陰水飲上逆。
六經(jīng)辨證：少陰太陰合病。
病機(jī)：外寒里飲。
治療：小青龍湯加味（免煎配方顆粒，劑量相當(dāng)于飲片量）：蜜麻黃5g，桂枝5g，干姜5g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，細(xì)辛3g，紫菀6g，冬花6g。2劑，每日1劑，開水沖取100ml，囑其母親采取頻頻喂服的方法，多次少量溫服。先不出院，但停止一切輸液。
二診：其母訴，當(dāng)天下午3點(diǎn)開始服藥，至夜晚11點(diǎn)左右服完1劑。第二天凌晨既未再喘，咳嗽也減輕了，還有喉中痰鳴。
方擬小青龍湯合射干麻黃湯（免煎配方顆粒）：蜜麻黃5g，桂枝5g，干姜3g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，細(xì)辛3g，射干6g，大棗9g，生姜3g，紫菀6g，冬花6g。4劑，沖服法同上，服后痊愈出院。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案患兒幼小病重，又多日輸液，病不除又加重水飲，脈證合參，辨為少陰太陰合病。少陰傷寒挾太陰、少陰虛寒水飲上逆。
《傷寒論》第40條說：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！迸c該案證候病機(jī)相合，所以，主以小青龍湯解表止咳平喘，溫化寒飲降逆。
紫苑、冬花是降逆化痰止咳的對藥，《本經(jīng)》說紫菀：“味苦溫。主咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣”；款冬花“味辛溫。主咳逆上氣，善喘，喉痹，……寒熱邪氣?！奔又约訌?qiáng)止咳化痰降逆平喘之力。
二診已經(jīng)見效，但仍然喉中痰鳴咳嗽，方擬小青龍湯合射干麻黃湯表里雙解，重在清除氣道痰涎阻塞。
由此案可知，小青龍湯為解表蠲飲降逆止喘止咳的良方，不論成人還是小兒，辨證準(zhǔn)確而應(yīng)用皆有良好而且快捷的效果。用好了，有時療效優(yōu)于西醫(yī)。
但辨治小兒一定要注意小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速，易寒易熱，臟氣清靈，易趨康復(fù)等生理病理功能特點(diǎn)，用量當(dāng)據(jù)證斟酌，量不要重，中病即止，不可傷及小兒正氣。
第三節(jié) 少陰中風(fēng)證 溫陽與祛風(fēng)
一、少陰中風(fēng)證條文解析
《傷寒論》第20條說：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”這一條說的就是少陰中風(fēng)證。
太陽病發(fā)汗不如法，發(fā)汗太過，導(dǎo)致了表虛寒證而衛(wèi)外不固，出現(xiàn)汗出過多而不止等證候。
汗出過多，津液虧損，肢體筋脈失養(yǎng)，就會出現(xiàn)四肢拘急，難以屈伸。汗漏不止，津液不足，小便則澀少不暢。過汗傷津，腠理不固，加之肌表津液流失過多，所以會畏風(fēng)或畏寒。
這個少陰中風(fēng)證的治療，要用桂枝加附子湯溫陽解表固表，調(diào)和營衛(wèi)。
少陰中風(fēng)證表現(xiàn)為脈微細(xì)緩或脈浮弱，但欲寐，惡風(fēng)或惡寒，汗出多，四肢微急，難以屈伸，鼻鳴、干嘔，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，支節(jié)煩疼等證候。
胡希恕先生對此分析的非常精辟，認(rèn)為，少陰中風(fēng)證就是“邪陷于陰而表證未解……陰證時該發(fā)汗時還要使用麻黃，該解肌時還要使用桂枝。此證雖需解肌，但機(jī)體處于陰寒狀態(tài)，還需加入附子，這樣既可達(dá)到解表的作用，同時沉衰機(jī)能也可得到恢復(fù)……桂枝湯加附子，就是桂枝湯證而現(xiàn)于陰證，或者說是少陰病現(xiàn)桂枝湯證”。
桂枝加附子湯的脈證、病機(jī)、治則和方藥
辨證要點(diǎn)：脈微細(xì)或微浮弱，但欲寐，汗出遂漏不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急難以屈伸，頭痛，咽痛，咳喘，鼻鳴干嘔，噴嚏，身冷，背惡寒，或四肢冷，支節(jié)煩疼。
證候特征：脈微細(xì)或微浮弱，但欲寐，汗出多，惡風(fēng)，四肢冷。
病機(jī)：真陽虛損，衛(wèi)陽不固，營陰外泄。
治則：溫陽解表固表，調(diào)和陰陽營衛(wèi)。
方藥：桂枝加附子湯。（《傷寒論》第20條）
桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩，大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。
煎服要點(diǎn)：上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加附子，將息如前法。
服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。
二、醫(yī)案解析
（30）.內(nèi)傷發(fā)熱
張某某，男，11歲，2012年6月16日初診。
主訴：發(fā)熱5個月余。
病史：患者體質(zhì)素弱，經(jīng)?；几忻?。5個月前，患病毒性腦炎住院治療好轉(zhuǎn)，出院后就一直不斷低熱，每到下午1點(diǎn)左右便開始發(fā)熱，持續(xù)到夜晚9點(diǎn)多，可以自行退燒，體溫在37.5℃左右，至今已經(jīng)持續(xù)了5個多月。每到熱起時，上學(xué)感到困懶。在此期間，又患過腮腺炎，腸炎。去某醫(yī)院檢查已經(jīng)排除血液病及結(jié)核病等。曾服過不少抗生素，還服過30多副中藥，一直沒有明顯的療效，家長非常著急，求治。
刻診：患者是上午來診，當(dāng)時體溫不高。家長說下午1點(diǎn)左右就會起燒。發(fā)熱時感到乏力，沒精神，四肢困懶想睡，常出虛汗，怕風(fēng)，不敢吹電扇，見風(fēng)就頭暈不適，納可，眠可，大便正常，小便可，舌淡苔薄白水滑，脈寸浮細(xì)，關(guān)尺沉細(xì)。
六經(jīng)脈證解析：熱起時精神差，困懶想睡，常出虛汗，怕風(fēng)，脈寸浮細(xì)，舌淡苔薄白，為少陰中風(fēng)證。真陽不足，營衛(wèi)陰陽不和。
乏力，頭暈，四肢困懶，舌淡苔薄白水滑，脈關(guān)尺沉細(xì)。為太陰病，太陰中風(fēng)，水飲內(nèi)停。
下午1點(diǎn)左右定時發(fā)熱，為桂枝湯證。
六經(jīng)辨證：少陰太陰合病。少陰、太陰中風(fēng)。
病機(jī)：真陽不足，營衛(wèi)陰陽不和，水飲內(nèi)停。
治療：桂枝加附子湯合真武湯：炮附子6g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生白術(shù)20g，茯苓20g，生姜20g（切開），大棗7枚（掰開）。
因患者是外縣人，來一趟不容易，所以開了7劑藥，每日1劑，水煎分2次服。囑其每天中午在熱起前1～2小時就開始服藥。
電話追訪，患者家長說很有效，體溫已經(jīng)正常了，正常上學(xué)了，表示非常感謝。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案患者體質(zhì)素弱，因腦炎后低熱持續(xù)不退，與機(jī)體真陽不足有密切關(guān)系。
真陽不足，表陽虛弱，營衛(wèi)不和，加之虛寒飲盛，表不解而發(fā)熱惡風(fēng)，里飲盛而上逆則乏力困懶頭暈，也是表里皆病。
據(jù)脈證辨為少陰太陰合病，少陰病為少陰中風(fēng)證，而這個太陰病也是太陰中風(fēng)證。
因?yàn)闊饡r四肢困懶，與《傷寒論》第274條所說相應(yīng)：“太陰中風(fēng)，四肢煩痛”。雖然不是煩痛，但困懶也與風(fēng)中太陰，虛寒水飲困表，四肢不得陽氣溫養(yǎng)有關(guān)。
《傷寒論》第20條說：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！惫鹬痈阶訙阶C病機(jī)為表虛寒而營衛(wèi)陰陽不和。
該案以桂枝加附子湯為主方，重點(diǎn)溫陽解表，調(diào)和營衛(wèi)陰陽。
三陰中風(fēng)都可用桂枝湯，而少陰中風(fēng)表虛寒涉及到了真陽虛損，所以要加附子溫陽解表。
《傷寒論》第54條說：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！睆倪@一條來看，桂枝湯有治療定時發(fā)熱等癥的特性，所以用桂枝湯治療定時發(fā)熱等證時，要注意掌握用藥時間，治在機(jī)先，截斷病情。
《傷寒論》第82條說：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者，真武湯主之?！?br>該案用真武湯是為加強(qiáng)溫表陽去風(fēng)邪，調(diào)和營衛(wèi)，散寒化飲之力。
經(jīng)方相合，方子雖多，但藥味并不多，藥貴精專。該案方證病機(jī)相應(yīng)，近半年的低熱，7劑藥就痊愈了，這凸顯經(jīng)方用好了，療效實(shí)在是不可思議。
（31）.眩暈，汗證（后循環(huán)缺血，高血壓病，頸椎?。?br>趙某某，女，42歲，2013年8月20日初診。
主訴：眩暈伴出汗1個半月余。
病史：患者于6月30日無任何誘因突發(fā)眩暈，當(dāng)時感到天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，全身大汗，當(dāng)時即去某醫(yī)院診為后循環(huán)缺血，交感神經(jīng)型頸椎病，高血壓病而住院治療14天。出院后，劇烈的眩暈消失了，但仍然感到每天頭暈，頭重腳輕感，時輕時重，伴全身出汗，動輒汗多。服藥療效不好，不久又去另一家醫(yī)院住院治療7天，前后在醫(yī)院輸液21天，仍然感到頭暈汗出癥狀無明顯減輕，無法上班。經(jīng)人介紹求服中藥。
既往有高血壓病史15年。糖尿病史2年。平時堅持服用降壓藥及降血糖藥，血壓、血糖控制尚可。
刻診：精神差，頭暈?zāi)垦＃^重腳輕感，右側(cè)臥時眩暈加重，無耳鳴，不時出汗，動輒汗出多，時惡心，乏力困頓，無頭痛身痛，無頸項(xiàng)強(qiáng)痛，無發(fā)熱惡寒，口渴不欲飲水，眠差，靠阿普唑侖片助眠，納可，大便可，小便清長色白?？诖阶习担噘|(zhì)淡暗胖嫩，邊有齒痕，苔白滑膩，脈細(xì)，寸關(guān)弦尺沉。
Bp 140/85mmHg。MRI示：C4～C5、C6～7C頸椎椎間盤膨出。
六經(jīng)脈證解析：精神差，眩暈，頭重腳輕，乏力困頓，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑膩，脈沉弦。為太陰病。太陰水飲內(nèi)停上逆。
乏力困頓，眠差，汗出多，惡心干嘔，眠差，小便清長色白，脈細(xì)，為少陰病。少陰中風(fēng)。
口渴不欲飲水,口唇紫暗，舌質(zhì)暗，頸椎椎間盤膨出，為瘀血。
六經(jīng)辨證：太陰少陰合病，兼挾瘀血。
病機(jī)：真陽虛損，水飲上逆，營衛(wèi)氣血不和。
治療：桂枝加附子湯合真武湯、苓桂術(shù)甘湯加川芎：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，茯苓40g，川芎20g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說，這幾副中藥的療效比輸液強(qiáng)得多，藥后出汗明顯減輕，大暈少了，還有小暈，有精神了，能試著外出散步了，舌質(zhì)淡暗胖嫩，邊有齒痕，苔白水滑，脈沉細(xì)弦。Bp 135/85mmHg。
在原方基礎(chǔ)上加澤瀉50g：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，茯苓40g，川芎20g，澤瀉50g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
三診：患者說，癥狀已經(jīng)減輕大半，準(zhǔn)備明天上班，二診方又服4劑。
四診：患者復(fù)查，說頭已經(jīng)不暈也不出汗了，已經(jīng)上班了?；颊吲略俜覆?，還想再吃幾副中藥鞏固療效。我說停藥觀察吧，沒有必要再服中藥了。囑其注意休息，按時作息，控制好血糖血壓。
我臨床上用中藥治病一般主張中病即止，后續(xù)的恢復(fù)主要依靠機(jī)體自身修復(fù)能力來修復(fù)，這樣既有利于機(jī)體安全又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案患者有高血壓病及糖尿病史多年，又有頸椎間盤膨出，眩暈出汗與這些病癥所并發(fā)的腦血管病變及交感神經(jīng)病變有關(guān)。西藥治療效果不好，中醫(yī)辨治是有一定優(yōu)勢的。
該案患者患病已近兩個月，又久有慢性病，素體真陽不足。從脈證辨，患者一派陰寒之象。所以，動輒汗出不能認(rèn)為是陽明外證。雖然不是外感風(fēng)邪誤治而汗漏不止，但出現(xiàn)了少陰中風(fēng)證的證候，就應(yīng)以少陰中風(fēng)證論治。
患者眩暈，頭重腳輕，還伴體位性眩暈，六經(jīng)辨證為太陰水飲上逆，且水飲還比較重。因?yàn)椋颊咴斠?0多天，病情并沒有好轉(zhuǎn)，說明患者本有陽虛水飲，又輸入液體，一天幾瓶。真陽本已虛損，氣不化水飲為津液，更會增加水飲而使病證難解。
因此，對于西醫(yī)輸液治療也要辨證來看，辨證時應(yīng)當(dāng)考慮這個因素。我臨床上觀察過一些病證，其寒飲盛的病機(jī)都與輸液有關(guān)，如小兒或成人初感冒時并不咳嗽，或咳嗽輕微，一旦輸液之后便會出現(xiàn)咳嗽，咳痰，或使原有的咳嗽加重等。
該案依據(jù)證舌脈，辨為太陰少陰合病，兼挾瘀血。證候病機(jī)為真陽虛損，水飲上逆，營衛(wèi)氣血不和。
《傷寒論》第21條說：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?br>桂枝加附子湯可溫陽固衛(wèi)，和營祛瘀，能有效治療真陽不足，表虛寒衛(wèi)外不固而出汗不止等證候。
《傷寒論》第82條說：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?br>真武湯方證病機(jī)為真陽虛損，寒飲內(nèi)停。是一個太陰少陰合病的方子，真陽虛陰寒盛，水飲停聚不化而上逆的眩暈等證，用此方證對方證病機(jī)。
《傷寒論》第378條說：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”和第67條所說“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”
苓桂術(shù)甘湯溫化水飲，能治療因太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦?，胸脅滿悶等證候。
這三個經(jīng)方相合，方證病機(jī)與證候病機(jī)相應(yīng)，所以，用了就見效。
真武湯中的赤芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”（《本經(jīng)》），既可去瘀血，利水飲，又因味苦性微寒，還可清陽明微熱。
患者有口渴的現(xiàn)象。雖然渴不欲飲水是瘀血的表現(xiàn)之一，但既然有渴就有津傷的病機(jī)。
考慮患者久病，又輸液21天，證舌脈都提示水飲較重，所以二診加澤瀉合成澤瀉湯，以加強(qiáng)化水飲而治療寒飲上逆所致眩暈的功效。
澤瀉、赤芍雖然性寒，但有附子等熱藥制約，能發(fā)揮化水飲生津液之效而不傷陽。
第四節(jié) 少陰三陰表 契合《傷寒》法
一、少陰病為表，思維獨(dú)特，義契《傷寒》，理合臨證
少陰病定位為表證，這是一個比較獨(dú)特的臨床學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，非常契合《傷寒論》少陰病理法深意，經(jīng)過胡希恕先生的詳盡解讀和臨床應(yīng)用，證實(shí)這個觀點(diǎn)是非常符合臨床實(shí)際的。
這個表陰證是與太陽病相對所說的，太陽病位于三陽之表，是在表的陽證，即表陽證；而少陰病位于三陰之表，是在表的陰證，即表陰證。
但少陰病比較特殊，既然屬于三陰，三陰在里，都有虛寒的特性，那么少陰病不僅有在表的陰證，也有在里的陰證，里虛寒證，這是一個具有雙重身份的病證，所以，我們在辨治少陰病時，不僅要考慮表虛寒證，也要關(guān)注里虛寒證。
關(guān)于少陰病的定位定性，不少《傷寒》研究大家都有獨(dú)到的見解。
二、近代《傷寒》研究大家及臨床家的論點(diǎn)
近代《傷寒》大家惲鐵樵在《傷寒論研究》中說：“少陰為一陽初生，其地位近太陽，似少陰當(dāng)為三陰之表?！薄靶霸诒矶摵?，少陰也?！?br>這里就明確指出了少陰為三陰之表的地位。
近代福建名醫(yī)陳遜齋在《傷寒論改正并注·六經(jīng)概說》中說：“太陽、少陰皆為表，而太陽之表為實(shí)，少陰之表為虛……太陽可發(fā)汗，少陰則不可汗……同一表病，太陽則用麻桂，少陰則用附子?！?br>這段話也闡明了太陽、少陰都屬于表證的范疇，太陽之表為實(shí)證，少陰之表為虛證。
三、日本漢醫(yī)學(xué)家的論點(diǎn)
日本江戶時代的漢醫(yī)學(xué)家丹波元堅在《傷寒論述義》中也說：“少陰病者，表里虛寒證是也。有直中焉，有傳變焉，是故有專于表者，有專于里者，然至其重，則俱無不涉表里矣。
直中者，所謂發(fā)于陰者也，其人陽氣素衰，邪氣之中，不能相抗，為其所奪，直為虛寒者矣，而有輕重之分。
蓋里未甚衰，表專虛寒者，邪氣相得，以稽留表，故猶有發(fā)熱，此病為輕，如麻黃附子細(xì)辛甘草二湯證是也。表里徑為虛寒，該所謂無熱惡寒者，此病為重，如附子湯證是也?！?br>這段話就指出了少陰病既有表證，也有里證的雙重特性，病性為虛寒，并且闡明了表證病輕而里證病重的方證區(qū)別。
日本的江戶時代就是1603年～1867年，又稱德川時代，相當(dāng)于我國明朝的萬歷年間至滿清的同治年間，也就是明朝末期到滿清末期。
這位丹波元堅是日本江戶時代著名漢醫(yī)學(xué)家丹波元簡之子，研究《傷寒論》很有獨(dú)到的見解，于1827年撰寫出《傷寒論述義》，補(bǔ)其父丹波元簡所著的《傷寒論輯義》之不足，并自成一家之言，頗為后世所推崇。
另一位日本漢醫(yī)學(xué)家山田宗俊在《傷寒論集成》中說的更為簡明：“所謂少陰乃邪中之表，從寒而化者，所謂太陰乃少陰之傳入而頗重者?！?br>這段話道出了少陰病的病機(jī)實(shí)質(zhì)。這就是說少陰為邪中三陰之表，性質(zhì)為從寒而化。太陰病是少陰病從三陰之表而傳入，病情較重。
日本還有一位漢醫(yī)學(xué)家喜多村直寬在《傷寒六經(jīng)析義》中說：“《經(jīng)》曰：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。是為全經(jīng)之綱領(lǐng)。不論老少強(qiáng)弱，感邪而其人陽盛，邪從陽化，此自太陽而受病也；其人陽虛，邪從陰化，此自少陰而受病也?！訇幉。砝锖C也?！?br>這段話也說明了少陰病為表里寒證。
日本古方派醫(yī)家比較務(wù)實(shí)，反對一些醫(yī)家將古中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》理論演繹得復(fù)雜化，玄奧艱澀難懂。
他們在孫思邈等醫(yī)家方證理論的啟發(fā)下，力求探索《傷寒論》至簡至明的方證實(shí)質(zhì)，切合臨證。
四、胡希恕先生的理念與中外《傷寒》醫(yī)家的學(xué)說一脈相承
由此可知，胡希恕先生的少陰病定性定位理念與這些有識之《傷寒》研究大家的六經(jīng)定性定位學(xué)說是一脈相承的。
也由此可以看出，胡希恕先生的老師王祥徵先生也肯定是博覽群書，既深研過《傷寒》古經(jīng)典及孫思邈等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，也讀過日本漢方醫(yī)家《傷寒論》方證學(xué)派的有關(guān)論述的。
第五節(jié) 太陽少陰證 臨證鑒別清
太陽和少陰表證臨證鑒別的基本要點(diǎn)：
一、發(fā)熱與無熱
發(fā)熱與否：
太陽病發(fā)熱惡寒。
少陰病無熱惡寒。
正如《傷寒論》第7條所說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！边@就是說，病發(fā)熱惡寒者發(fā)于太陽，無熱惡寒者就是發(fā)于少陰。
二、脈象及舌象的基本特征
舌脈的虛實(shí)：
太陽病脈浮緊或浮緩。
少陰病脈微細(xì)或浮弱，或脈弱浮大，或沉遲。舌質(zhì)淡，或暗淡，舌苔白。
三、真陽虧虛與否及證候的虛實(shí)
真陽虧虛與否及證候的虛實(shí)：
太陽病為表陽證，邪氣盛，正氣也盛，病性屬于實(shí)證，熱證，真陽不虛，外邪侵襲時，衛(wèi)氣津液聚集于體表和上焦與邪抗?fàn)帲瑱C(jī)體呈現(xiàn)較強(qiáng)的抗邪能力，顯示一派充實(shí)的證象。雖然太陽病有傷寒表實(shí)證和中風(fēng)表虛證，但這個“虛”、“實(shí)”是表虛和表實(shí)，而非全身的虛象。而太陽病是基于機(jī)體正氣相對強(qiáng)盛的格局上的。
少陰病為表陰證，真陽不足，正氣弱，病性屬于虛證，寒證。是基于機(jī)體正氣相對虛弱的格局上的，機(jī)體整體虛弱沉衰，但欲寐，外邪侵襲時，機(jī)體呈現(xiàn)一派虛寒衰弱的證象。
四、有否寒飲及寒飲的多少
有否寒飲及寒飲的多少：
太陽病可兼挾少許太陰寒飲。
而少陰病真陽不足，多挾寒飲。
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