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麻黃升麻湯證病因、病機(jī)、方證分析
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    麻黃升麻湯方證要點(diǎn):(1)手足厥逆,下部脈不至:仲師云“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”,尤在涇、汪苓友等認(rèn)為本證之厥是由于大下之后陰液已有所損傷,陰陽(yáng)俱有不足,二者不相順接而致。由此可見本證的“手足厥逆,下部脈不至”雖與陰盛陽(yáng)衰之“四逆湯證”相類,但本證實(shí)為于大下之后,陽(yáng)氣內(nèi)陷,郁而不達(dá)所致。(2) 喉咽不利,吐膿血:喻嘉言云:“咽喉不利,唾膿血,又陽(yáng)邪搏陰上逆之征驗(yàn)”。成無(wú)己等醫(yī)家認(rèn)為陽(yáng)氣內(nèi)陷,邪犯厥陰,足厥陰肝經(jīng)上貫膈,布脅肋,循咽喉之后;其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺。因此咽喉不利、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰,熏蒸上焦所致。而曹穎甫認(rèn)為:因肝藏陰虛而膽火上逆,胃底膽汁生燥,上沖肺部,以至咽喉不利而吐膿血。(3)瀉利不止:本證若為熱迫之泄利不止,下后熱邪得退利應(yīng)自止,仍不止者,知應(yīng)非濕熱下迫之證。本證既有非熱之厥,又見脈沉遲而短之陽(yáng)虛跡象,則泄利不止應(yīng)為中陽(yáng)受損,脾虛氣陷無(wú)疑[1]。
若把麻黃升麻湯的組方用藥,按用量大小做一排列(按東漢之1兩等于4分,1分等于6銖計(jì)算),則可發(fā)現(xiàn)其用量最大的前6味藥分別是麻黃、升麻、當(dāng)歸、黃芩、知母、葳蕤。此6味藥,有宣清肺熱、養(yǎng)陰生津的作用,也就是說,仲景此方所針對(duì)的核心病機(jī)很可能是熱郁于肺。但從此方運(yùn)用干姜、桂枝、白術(shù)、炙甘草等藥來(lái)看,本方所針對(duì)病機(jī),非僅實(shí)熱,而尚有脾陽(yáng)不足的情況。在《千金翼方》及《脈經(jīng)》里,此條文無(wú)“寸脈沉而遲”的“寸”字。仲景此方中既能以宣清肺熱之藥為主,即代表其病雖陽(yáng)氣不足,但還不到用(通脈)四逆湯,或“脈沉而遲,手足厥逆”的程度。由此,筆者認(rèn)為本條文應(yīng)該從兩個(gè)部分來(lái)看。第一部分是“傷寒六七日,大下后,脈沉而遲,手足厥逆”。傷寒六七日,大下后,脾陽(yáng)虛極,寒邪中阻,故見“脈沉而遲,手足厥逆”,除此以外,應(yīng)尚可見下利清谷、飲食入口即吐、心中溫溫欲吐、干嘔、惡寒等癥。仲景云:“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當(dāng)溫之,宜服四逆輩”(《傷寒論·辨太陰病脈證并治篇》),故在此情況下,可用四逆湯溫中散寒。第二部分是“傷寒六七日,大下后,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之”。傷寒六七日,大下后,損傷脾陽(yáng),脾氣下陷,故泄利不止;脾陽(yáng)不足,清陽(yáng)不升,虛火上炎,郁于肺絡(luò),肺絡(luò)受傷,氣血腐敗,故咽喉不利,唾膿血。在此所言之“下部脈不至”,是把右關(guān)脈與右寸脈作一比較而言。右寸脈主肺,右關(guān)脈主脾,今火邪郁于肺,且在脾陽(yáng)不足的情況下,右關(guān)脈應(yīng)比右寸脈要微或虛。由于此時(shí)肺有郁火,若一味地用附子、干姜等辛熱之品溫補(bǔ)脾腎,反有火上加油之嫌,又本脾陽(yáng)已虛,泄利不止,若徒清熱瀉火,又恐更利下不止,故用麻黃升麻湯,另舉他法治之[2]。
麻黃升麻湯是治療上熱下寒,正虛陽(yáng)郁之證,此方既有上下的寒熱錯(cuò)雜(即肺熱脾寒證),又有中焦虛寒表陽(yáng)郁遏。陽(yáng)郁上熱,則咽喉不利,唾膿血,手足厥逆;脾陽(yáng)虛寒則泄利不止。劉渡舟指出:“此證陰陽(yáng)上下并受其病,而虛實(shí)寒熱又復(fù)混淆不清,故治其陰則必傷其陽(yáng);若補(bǔ)其虛,則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治,清上溫下,務(wù)使陰陽(yáng)自和而愈”。本方藥物繁多,所致病情寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)混淆。雖然方劑出于《傷寒論》厥陰篇,但是該病病機(jī)正如高學(xué)山所說“此亦太陽(yáng)誤下之壞病,而非厥陰之證”。本方主要功效為發(fā)越郁陽(yáng),清上溫下。從方藥組成來(lái)看,重用麻黃,合以石膏、炙甘草,是越婢湯之意,而發(fā)越郁陽(yáng);芍藥、桂枝、甘草三味藥,是桂枝湯的主藥而調(diào)和營(yíng)衛(wèi);茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥,即苓桂術(shù)甘湯,可運(yùn)脾利水;干姜、白術(shù)、甘草,是理中湯的主藥,可溫中散寒;升麻、知母、黃芩、葳蕤、天冬滋陰清熱,清肺利咽;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰,也有制約發(fā)散之意。此方正如《張氏醫(yī)通》曰“邪遏經(jīng)脈,非兼麻黃、桂枝之制不能開發(fā)肌表以泄外熱,非取白虎、越婢之法不能清潤(rùn)肺胃以化里熱,更以芍藥、甘草、參、黃芩湯寒因寒用,謂之應(yīng)敵。甘草、干姜合腎著湯,熱因熱用,謂之向?qū)?。以病氣龐雜,不得不以逆順兼治也” [3]。
歷代傷寒注家對(duì)本方證的理解分為兩大類。(1)寒熱錯(cuò)雜,陽(yáng)氣內(nèi)陷:認(rèn)為本方證的形成原因在于大下之后,陽(yáng)氣內(nèi)陷,導(dǎo)致寸脈沉而遲;里氣虛弱,出現(xiàn)下部脈不至及泄利不止的表現(xiàn)。對(duì)于手足厥逆的成因,這些醫(yī)家大多數(shù)認(rèn)為是由于陽(yáng)氣內(nèi)陷,郁遏而不能外達(dá),導(dǎo)致四逆癥狀。尤在涇、汪苓友在此基礎(chǔ)上又提出由于大下之后陰液已有所損傷,陰陽(yáng)具有不足,二者不相順接從而致厥,這種說法似乎更加深入。需要指出的是由于上述一系列癥狀易與陰盛陽(yáng)衰所致四逆相混淆,一些醫(yī)家則特意進(jìn)行提示:如喻嘉言云:“寸脈沉而遲,明是陽(yáng)去入陰之故,非陽(yáng)氣衰微可擬,故雖手足厥逆,下部脈不至,泄利不止,其不得為純陰無(wú)陽(yáng)可知。況咽喉不利,唾膿血,又陽(yáng)邪搏陰上逆之征驗(yàn)”,明確說明了寸脈沉遲癥狀不是由于陰寒內(nèi)盛所致。對(duì)于咽喉不利,唾膿血之解釋,上述醫(yī)家的解釋有所分歧,即該癥狀病機(jī)是否涉及厥陰經(jīng)脈。其中以成無(wú)己、方有執(zhí)、吳謙為代表的注家認(rèn)為大下之時(shí),除了陽(yáng)氣內(nèi)陷之外,外邪亦隨之下陷,并且內(nèi)犯厥陰。由于足厥陰肝經(jīng)上貫膈,布脅肋,循咽喉之后;其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺。因此認(rèn)為咽喉不利、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰所致。其中成氏、方氏又均通過引用《金匱要略》原文“肺痿之病,從何得知???重亡津液,故得之”,提出唾膿血的另外一個(gè)原因是大下后亡津液所形成肺痿的癥狀。此外程應(yīng)旄在《傷寒論后條辨》中提出此證肺痿的形成乃是由于大下后腎陰先虛,水不涵木,木火刑金所致??傊鲜鲠t(yī)家認(rèn)為本方證病機(jī)必然涉及到厥陰經(jīng)脈的病變,沈目南更是引用東垣“下部無(wú)脈,木郁是也”來(lái)加以強(qiáng)調(diào)。究其原因,可能是諸醫(yī)家認(rèn)為本方證既然出現(xiàn)在厥陰篇,必然應(yīng)與其經(jīng)脈有所關(guān)聯(lián)。然而六經(jīng)之病不一定涉及其經(jīng)脈,同時(shí)本方證條文中亦未出現(xiàn)“厥陰病”字樣,只是說“傷寒六七日”,且云“大下后”,可見患者當(dāng)時(shí)尚有可下的癥候表現(xiàn),不完全符合厥陰病的診斷。因此諸注家強(qiáng)調(diào)厥陰經(jīng)脈,恐有失偏頗,但其說理清晰直白,層次分明,尚可借鑒。而程氏對(duì)于下后亡津液所致痿證的解釋,借用五行生克,將簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化,不免有舍近求遠(yuǎn)、畫蛇添足之嫌。另外一些注家如高學(xué)山、程知等認(rèn)為咽喉不利、唾膿血之證是由于下后陰傷虛火上炎所致。如程知曰:“咽喉不利,吐膿血,傷其陰而熱內(nèi)逼也”;高學(xué)山亦指出“陰傷則下焦?jié)彡幹鹕夏?,故下部脈不至,咽喉不利,唾膿血”。這樣陽(yáng)氣陷于下,陰液不足而虛火上炎導(dǎo)致本證病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,“為難治”。更為重要的是高學(xué)山明確提出本證非厥陰之證,而是太陽(yáng)誤下之壞病。這一觀點(diǎn),頗有見地:眾所周知,張仲景同樣是利用六經(jīng)對(duì)外感熱病進(jìn)行闡述,但不同于《素問·熱論》的是,張仲景并不將患病時(shí)日作為疾病傳變的依據(jù),而是根據(jù)脈證的變化確定疾病是否發(fā)生傳變。條文中“傷寒六七日”并不一定代表病邪已進(jìn)入厥陰,而大下之后造成了寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜的變證,確屬壞病。然為何將此方證列入厥陰病篇,恐是后世醫(yī)家認(rèn)為其主證寒熱錯(cuò)雜,具有上熱下寒的病機(jī)而歸類至此,乃是錯(cuò)簡(jiǎn)使然。(2)陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外:柯韻伯、鄭壽全等個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為本方證之病機(jī)為陰盛格陽(yáng),應(yīng)屬少陰虛寒重證,其治療方法應(yīng)迅速回陽(yáng)救逆。麻黃升麻湯用藥雜亂、重表散輕溫補(bǔ),非張仲景原方,乃是后世所加,不堪取法。如柯氏認(rèn)為本證“寸脈沉遲,氣口脈平矣,下部脈不至,根本已絕矣”。同時(shí)認(rèn)為手足寒乃是六腑氣絕于外之象;下利是五臟氣絕于內(nèi)之象;咽喉不利是水谷之道已絕之象。并且根據(jù)以上諸候再加上患者唾膿血判斷其已是下厥上竭之證。仔細(xì)分析柯氏之論:寸脈沉遲遠(yuǎn)較氣口脈平為輕,《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),括萎薤白白酒湯主之”??梢姡乇砸徊∫部梢姷酱缑}沉遲之象,那據(jù)此是否可以說胸痹病也都是氣口脈平;咽喉不利就說明谷道已絕,未免有些過甚;而下厥上竭是指少陰病誤用汗法的危候?!秱摗け嫔訇幉∶}證并治》:“少陰病,但厥無(wú)汗而強(qiáng)發(fā)之,必動(dòng)其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目擊者,是名下厥上竭,為難治”。陽(yáng)亡于下,故稱下厥,陰竭于上,故稱上竭。其上竭之證乃是由于發(fā)汗過多,汗血同源,汗被發(fā)盡,血出代汗所致。而本證雖云大下,但尚未到如此嚴(yán)重程度,因此,筆者不是很贊同此說。何況柯氏評(píng)價(jià)麻黃升麻湯方藥雜亂,藥味數(shù)多而用量較小,認(rèn)為其為“粗工之技”。其實(shí),本方雖然藥味較多,但其法度嚴(yán)明,與病機(jī)相合絲絲入扣,可堪效法[4]。
麻黃升麻湯方中有方、層疊成方。其中含有《傷寒論》八個(gè)方劑。計(jì)有:①麻黃湯去杏仁:散寒發(fā)表、暢達(dá)營(yíng)陰,治太陽(yáng)表實(shí)證;②桂枝湯去生姜、大棗:解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),治太陽(yáng)中風(fēng)證;③越婢湯去姜棗:疏風(fēng)清熱宣肺,與桂枝湯合用治太陽(yáng)陽(yáng)明并??;④苓桂術(shù)甘湯:溫陽(yáng)散寒健脾、化飲利水降逆,治表虛、陽(yáng)不足水停證;⑤理中湯去人參:溫中散寒,健脾化飲,治太陰虛寒證。⑥黃芩湯:黃芩加芍藥,和解表里、清熱止利,治太陽(yáng)與少陽(yáng)合病。⑦白虎湯去粳米:苦寒散陽(yáng)郁之熱,治陽(yáng)明經(jīng)證;⑧當(dāng)歸配桂枝、芍藥,寓當(dāng)歸四逆湯之意,養(yǎng)血溫經(jīng)、散寒通脈,治厥陰血虛寒厥證。本方麻黃升麻湯條文列在《傷寒論》“辯厥陰病脈證并治法第十二”之中,發(fā)病六七日為病傳至厥陰,因此麻黃升麻湯治療厥陰病無(wú)疑。因病家平素衛(wèi)表不足外感寒邪,發(fā)病六七天后仍存在太陽(yáng)病經(jīng)證。醫(yī)家錯(cuò)用大下療法后出現(xiàn)變證,說明已并發(fā)陽(yáng)明經(jīng)、腑兩證,大下后陽(yáng)明腑證得到解決,但陽(yáng)明經(jīng)證仍存在,誤治是導(dǎo)致變癥根本所在。錯(cuò)下使陽(yáng)郁內(nèi)陷,手足厥逆,寸脈沉而遲;陽(yáng)熱灼陰耗血于上,咽喉痛,唾膿血;中陽(yáng)虛寒,水濕下注腸道而瀉利等。由此可見麻黃升麻湯證病因病機(jī)較為復(fù)雜,虛實(shí)并存、表里不和、寒熱夾雜、上熱下寒、血虛津虧、氣機(jī)升降失調(diào)等。從六經(jīng)辨證論,病位在太陽(yáng)經(jīng)證、陽(yáng)明經(jīng)證,且煎服法中服藥后“汗出愈”也是病位的一個(gè)指征,說明病尚在太陽(yáng)經(jīng)證。條文說“寸脈沉而遲,……下部脈不至”,無(wú)“寸脈微細(xì)、但欲寐”等少陰病征象,表明誤治后其傳變進(jìn)入厥陰病而呈并病狀態(tài),由于麻黃升麻湯證屬于正虛無(wú)陰陽(yáng)衰竭,故“為難治”而非不治。綜上,筆者認(rèn)為本證是:病家素體虛弱患太陽(yáng)病表實(shí)證后,并發(fā)陽(yáng)明經(jīng)、腑兩證,醫(yī)者嚴(yán)重誤治使其經(jīng)過陽(yáng)明經(jīng)證進(jìn)入少陽(yáng)病,侵及太陰、厥陰,而成為五經(jīng)并病,即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病。五經(jīng)并病仲景立法和解治之。用麻黃升麻湯辛溫解表和營(yíng)衛(wèi)、升陽(yáng)解毒清上焦、育陽(yáng)健脾利水溫下焦,佐以育陰養(yǎng)血、調(diào)暢氣機(jī),以達(dá)到表里上下同治、寒熱補(bǔ)瀉并用之目的。使風(fēng)寒表邪疏散,并使內(nèi)陷的陽(yáng)熱之邪外透,通達(dá)表里上下之陽(yáng)氣,交通陰陽(yáng)水火,防止陰厥陽(yáng)脫[5]。
參考文獻(xiàn):
[1]魏丹蕾.麻黃升麻湯方證思考及臨床應(yīng)用體會(huì)[J].陜西中醫(yī),2015,36(06):751-752.
[2]李凱平,李致重.麻黃升麻湯方證淺析[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(05):79-80.
[3]王濟(jì)梅,趙文娟.《傷寒論》寒熱并用法探析[J].光明中醫(yī),2014,29(11):2260-2262.
[4]申曉偉,馬明越.麻黃升麻湯方證析疑及運(yùn)用舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(02):489-491.
[5]宋一惠.論五經(jīng)并病專方——麻黃升麻湯[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015,36(03):103-104.

整理丨菟絲子

校對(duì)丨石靜

圖片丨菟絲子

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