論中風(fēng)的中醫(yī)治療
●本文的中風(fēng)指腦中風(fēng)，非仲景傷寒論之“中風(fēng)”。傷寒論中風(fēng)，乃六經(jīng)辯證之外感風(fēng)寒表虛證。腦中風(fēng)系急性腦血管病，發(fā)病急驟，故又稱“腦血管意外”，亦稱“腦卒中”。中風(fēng)是一組囊括腦血管阻塞或破裂導(dǎo)致大腦“信號系統(tǒng)”短路引起的以肢體運(yùn)動障礙為主要特征的突發(fā)性疾病，口眼歪斜、意識障礙、語言障礙、感覺障礙是其常見兼癥。
●腦中風(fēng)是最重要的致死性疾病之一，死亡率隨年齡增長而遞增，缺乏有效治療措施，死亡率高，復(fù)發(fā)率高（10年累積復(fù)發(fā)率可達(dá)40%）。以美國為例，中風(fēng)已成第三大死亡疾病。中國每年新發(fā)病人約200萬，相繼死亡約150萬。重要的是，該病存活者75%以上留有不同程度殘疾，是家庭與社會的沉重負(fù)擔(dān)，患者的心理自卑更是揮之不去的魔鬼。
一、中風(fēng)的病因
●醫(yī)學(xué)界幾乎眾口一辭地認(rèn)為，高血壓是中風(fēng)最危險因素，其次是動脈粥樣硬化。據(jù)認(rèn)為，出血性中風(fēng)患者約93%有高血壓史，缺血性中風(fēng)約86%有高血壓史；所有腦血管病患者約70%有動脈粥樣硬化史。
●其它諸如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，均易產(chǎn)生附壁血栓而發(fā)生機(jī)會性栓塞中風(fēng)（缺血性）；顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形，更是蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血中風(fēng)之常見病因。
●某些炎癥可因侵犯腦膜、腦血管致腦動脈炎（如化膿性、結(jié)核性、霉菌性炎癥等）引發(fā)中風(fēng)；血液病如血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥、白血病，常會引發(fā)出血性中風(fēng)，少數(shù)可發(fā)生缺血性中風(fēng)。糖尿病、高脂血癥等代謝病，均與腦血管病關(guān)系密切。
●此外，各種外傷、中毒、腦瘤、腦瘤放射治療等，亦可造成缺血性或出血性中風(fēng)。林林總總，幾乎所有內(nèi)外傷疾病，理論上均可與中風(fēng)相關(guān)聯(lián)。上述病因不無實踐依據(jù)，然則疾病深層因由未明。
●要而言之，中風(fēng)的潛在原因就在“血凝”二字。是血凝造成了高血壓，是血凝造成了動脈粥樣硬化，是血凝形成了癌癥腫瘤，是血凝造成動靜脈栓塞，等等等等。據(jù)本人經(jīng)驗，低血壓中風(fēng)者并不在少數(shù)，因為低血壓同樣不能排除血凝之存在。所以不拘是出血性中風(fēng)或缺血性中風(fēng)，病機(jī)均在“血凝”二字。
●現(xiàn)代社會推高中風(fēng)幾率的一大原因，是醫(yī)療方法的“現(xiàn)代化”——普通疾?。òǜ忻埃┐罅枯斠号c靜脈注射（包括營養(yǎng)液）。須知任何人為輸入血管的液體，均含大量肉眼不可見之微細(xì)顆粒，以這些微細(xì)顆粒為內(nèi)核的生化反應(yīng)或物理反應(yīng)，加速了血液凝聚與血栓之形成，中風(fēng)高發(fā)理所當(dāng)然矣！
二、腦中風(fēng)的分類
●從解剖學(xué)角度，中風(fēng)分缺血性中風(fēng)與出血性中風(fēng)兩類。分析如下：
（一）缺血性中風(fēng)
●缺血性中風(fēng)約占中風(fēng)總數(shù)的70—80％，有腦血栓形成和腦栓塞兩種。
1、腦血栓形成
●是指腦動脈管腔內(nèi)因血脂等雜物沉淀于管壁形成斑塊，導(dǎo)致腦動脈阻塞。這種沉淀于血管壁的斑快，命之曰血栓【注①】。
2、腦栓塞
●是指腦動脈被流動于血液中的栓子【注②】（流動的細(xì)小雜物或血液凝塊），或脫落于血流中的血栓造成腦血管阻塞。有心源性、動脈源性兩種。心臟病人、動脈粥樣硬化病人的血栓脫落，都可導(dǎo)致腦動脈阻塞。
●不少學(xué)者將腦栓塞命之為腦梗塞。須知梗塞與阻塞同義，表達(dá)其局部血管之堵塞，“?！笔酒鋭傂?。故而腦梗塞應(yīng)是“腦血栓形成”與“腦栓塞”之統(tǒng)稱，“塞”是病理要害。腦動脈破裂出血也因之于“塞”，因塞而破裂。
●尚有少數(shù)缺血性中風(fēng)，是腦小動脈不明原因狹窄導(dǎo)致閉塞，管腔內(nèi)并無血栓與栓子。也有腦血管并未真正堵塞，只是暫時缺血，稱短暫性缺血發(fā)作，俗稱“小中風(fēng)”或“小卒中”。
●另有中風(fēng)持續(xù)時間短（一般不超過24小時），稱短暫性腦缺血發(fā)作或腦局灶性功能障礙，發(fā)病機(jī)制不清。還有種“靜卒中”，無腦部病征，顱腦影象學(xué)檢查時可發(fā)現(xiàn)腦部中風(fēng)灶。
【名詞注釋】
①血栓：是指附著于血管壁的血凝沉積物，體積相對較大，特點(diǎn)是附著性。
②栓子：是指流動于血液中的雜物（如脂肪栓、氣栓、瘤栓、寄生蟲栓、動靜脈炎栓等）與血凝塊，特點(diǎn)是流動性。從流動性角度言，血管壁脫落后的血栓也稱栓子。
（二）出血性中風(fēng)
●出血性中風(fēng)約占中風(fēng)病人的20—30％，死亡風(fēng)險大。根據(jù)出血部位不同，分為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。
1、腦出血
●亦稱“腦溢血”，是指非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，起病急驟。多發(fā)生于中老年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)大致分為全腦癥狀與局灶癥狀兩種，詳見后文“中風(fēng)的癥狀辨證”。
2、蛛網(wǎng)膜下腔出血
●是腦表面或腦底部血管破裂，血液直接進(jìn)入容有腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池、腦溝、腦底。引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形，其次為高血壓、腦動脈粥樣硬化、顱內(nèi)腫瘤、血液病，各種感染引起的動脈炎等。也有原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)全腦血管造影及腦CT掃描未找到原因者。
（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血解剖學(xué)特點(diǎn)
●血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液染血，部分或全腦表面呈紫紅色，紅細(xì)胞沉積于腦池、腦溝，染色更深。出血量大者，腦表面可有薄層血凝塊覆蓋，腦底部、腦池、腦溝等處可見血凝塊及血液積聚，以腦底部最為明顯，甚至可將血管及神經(jīng)淹沒。隨著病程的延長，紅細(xì)胞溶解釋放含鐵血黃素，使腦膜及腦皮質(zhì)呈現(xiàn)不同程度的鐵銹色，同時也可發(fā)生輕重不一的局部粘連。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦血管可發(fā)生痙攣。
（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥
●是蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時至7天內(nèi)，由急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致。病理機(jī)制是腦室系統(tǒng)充滿血液，使腦脊液循環(huán)通路受阻，從而發(fā)生梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高。
●梗阻性腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡的主要原因之一，西醫(yī)急救辦法是立即行腦室引流，有時可轉(zhuǎn)危為安。急性腦積水除了劇烈頭痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激征外，常有意識障礙加重表現(xiàn)，3天內(nèi)可出現(xiàn)漸進(jìn)性昏迷，瞳孔縮小，對光反射減弱或消失等病情惡化現(xiàn)象。
②正常顱壓腦積水
●又稱隱匿性腦積水，低壓力性腦積水，交通性腦積水，或腦積水性癡呆。是患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后，在幾周或幾年后才出現(xiàn)腦室擴(kuò)大的多原因臨床綜合征。該癥的三大主征為精神障礙，步態(tài)異常和尿失禁。還可出現(xiàn)性格改變，癲癇，錐體外系癥狀，強(qiáng)握反射，吸吮反射等，晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓。
●正常顱壓腦積水的發(fā)病機(jī)制，是腦室以外系統(tǒng)——即腦基底諸池或大腦凸面處阻礙了腦脊液正常流向上矢狀竇。
二、中風(fēng)的癥狀辨證
●中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治。辨證論治因疾病的內(nèi)外傷不同有所不同，主要有七種：八綱辨證、六經(jīng)辨證（仲景傷寒論），衛(wèi)氣營血辨證（葉天士溫?zé)嵴摚?，三焦辨證（內(nèi)經(jīng)，吳鞠通溫條辨），臟腑辨證（內(nèi)經(jīng)，金匱），經(jīng)絡(luò)辨證（內(nèi)經(jīng)），病因辨證（宋·陳無擇三因方），八綱辨證是其總綱。
●欲了解中風(fēng)癥狀辨證，必須先明確癥、證、病與八綱辨證之關(guān)系，詳見相關(guān)名詞注釋。
●中風(fēng)的所有癥狀，歸納為全腦癥狀與局灶性癥狀兩部分，分而述之。
【相關(guān)名詞注釋】
①八綱辯證釋
八綱辯證，是以陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實為主線，對疾病之陰陽屬性、內(nèi)外病因、臟腑病位、病勢淺深、邪正虛實進(jìn)行辨析之系統(tǒng)診法。綱舉則目張，燥、濕、痰、瘀、水、郁、氣、火、風(fēng)、暑等，則系深層辯證之條目。運(yùn)用八綱辯證，還足以預(yù)測和防治某些疾病之未來變化，中醫(yī)學(xué)上稱之為“治未病”，或“截斷療法”。
②“癥”的辯釋
癥，是指疾病過程中出現(xiàn)的單個獨(dú)立的病性指征，包括癥狀與體征兩方面。如發(fā)熱、畏寒、疼痛、腹瀉、皰疹、潰瘍、脈相、舌相等等，均屬“癥”之范圍。癥是辯證的基礎(chǔ)。
③“證”的辯釋
證，是指通過望聞問切四診，在獲取脈、舌、色、癥、形、神等信息基礎(chǔ)上，參合病機(jī)，對疾病某階段病因、病位、病性、病勢及邪正盛衰的高度概括，反映了該階段疾病之特有本質(zhì)。如陰證、陽證、表證、里證、熱證、寒證、陽明證、少陰證、血證、虛證、實證等等。
證，每與“候”合稱為“證候”?！昂颉?，指的是可被臨床觀察到的疾病外候。是機(jī)體在致病原作用下，與內(nèi)外環(huán)境、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間紊亂關(guān)系之總和，在脈、舌、色、癥、形、神上的復(fù)雜反映，具有時間性和規(guī)律性之特點(diǎn)。它是對癥狀與體征的感性認(rèn)識，參合病機(jī)歸納分析后，才能將其提升到“證”的綜合高度。
一病往往具有多證。由多層次的“證”分解其疾病本質(zhì)，則具備了更為便捷的診療操作性。因而，辯證論治較之“辯病論治”，有著執(zhí)簡馭繁之優(yōu)勢。不同疾病由于病理本質(zhì)近似或相同，可以形成相同的證候，而同一疾病也可由于體質(zhì)、環(huán)境、季節(jié)、氣候等因素，產(chǎn)生不同證候。故而中醫(yī)可以“異病同治”，亦可“同病異治”。
④“病”的辯釋
病，是指病變過程中，對疾病全過程之特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括。中醫(yī)學(xué)上的病，與西醫(yī)之病概念有別。如中醫(yī)的陽明病、少陰病、太陽病等等，是對疾病證候規(guī)律的概括。中醫(yī)對“病”的認(rèn)定，必須以證候為支撐，如《金匱》提綱“XX X病脈證并治第 X”，病字后均冠以“脈證并治”。
西醫(yī)的病，則是對病理生化過程之概括。譬若西醫(yī)之乙肝病，中醫(yī)未必按肝病論治。有位抗美援朝歸來之嚴(yán)重肝硬化患者，兼有頸項疼痛，北京上海各大醫(yī)院久治不愈，蘭州一名老中醫(yī)用葛根湯將其治愈。葛根湯非治肝之劑，何以愈病？蓋因該患者之肝硬化，乃受朝鮮戰(zhàn)場嚴(yán)寒侵襲，寒氣入肝所致。葛根湯發(fā)散寒氣而解肌，從本治療，故而肝硬化與頸項疼痛均愈。該案的啟迪是：中醫(yī)必須治病求本，不可見肝治肝。
（一）全腦癥狀
●說明腦廣泛損傷，多發(fā)生于腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血的大面積腦梗死、腦水腫、梗阻性腦積水，較少出現(xiàn)于小血管閉塞的缺血性中風(fēng)。表現(xiàn)為頭痛頭暈、嘔吐惡心、意識障礙、昏迷等。腦出血與腦積水，中醫(yī)辨證屬水瘀互結(jié)。
①頭痛頭暈
●中風(fēng)頭痛的特點(diǎn)是伴有腦膜剌激征【注①】，也是顱壓增高的特征標(biāo)志之一，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見。必要時行腰椎穿刺檢查腦脊液，以明確是否存在蛛網(wǎng)膜下隙出血。
●頭痛常位于出血一側(cè)，顱壓特續(xù)增高時，疼痛可發(fā)展致整個頭部。小腦和腦干出血時，頭暈常與頭痛伴發(fā)。不伴有腦膜剌激征的頭痛，屬神經(jīng)科癥狀，如血管性頭痛或緊張性頭痛，而非中風(fēng)頭痛。水瘀互結(jié)既去，包括腦膜剌激征在內(nèi)諸癥均除，頭痛頭暈自然消失。
②惡心嘔吐
●大約半數(shù)腦出血病人會發(fā)生惡心嘔吐，甚至噴射狀嘔吐，并伴發(fā)眩暈，是腦水腫、腦積水或腦疝引發(fā)顱壓增高征、腦膜刺征的特征標(biāo)志。
③意識障礙
●主要表現(xiàn)為大腦信號系統(tǒng)短路造成的系列體征，如嗜睡、昏睡，反應(yīng)遲鈍，思維障礙，記憶力減退，語言障礙，視物不辨等。程度與腦出血的部位、出血量和出血速度相關(guān)。較深部位的大量出血，大多出現(xiàn)意識障礙。嗜睡、昏睡，反應(yīng)遲鈍，中醫(yī)辨證乃陰損及陽，兼有痰濕。思維障礙，記憶力減退，語言障礙，視物不辨者，痰瘀濕水蒙蔽清竅也。
④昏迷
●是意識障礙的進(jìn)一步發(fā)展，呼之不應(yīng)，喚之不醒，失去知覺，中風(fēng)最危重之體征。患者一發(fā)病就陷入昏迷，多見于大面積腦梗死、大量腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血，病情危重，需及時搶救，且預(yù)后較差。部分特殊部位的梗死還會出現(xiàn)如醒狀昏迷【注②】、閉鎖綜合征【注③】等?；杳哉?，瘀血蒙心，陰陽俱損，氣不上續(xù)故爾。
●不少學(xué)者將昏迷歸類于意識障礙，實為不妥。意識屬生理心理現(xiàn)象，昏迷還包括觸覺知覺的喪失，嗜睡、昏睡不失其知覺。
【名詞注釋】
①腦膜剌激征：是腦膜病變引起之系列癥狀，包括頸強(qiáng)直、布氏征【注④】或克氏征【注⑤】。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎病等。頸強(qiáng)直是腦膜剌激征中最重要的客觀體征，主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌頭前屈明顯受限，即被動屈頸受到阻力，側(cè)彎也受一定限制，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。
②醒狀昏迷：最常見于腦血管病變或顱腦損傷，一氧化碳中毒，各種原因的腦水腫、腦缺氧與重度中毒，也可見于腦橋中央髓鞘溶解癥及腦橋腫瘤等疾病。醒狀昏迷狀態(tài)說明病情危重。該癥患者意識喪失，但處于覺醒狀態(tài)，可以睜眼、閉眼，眼球可活動，四肢出現(xiàn)無目的運(yùn)動或完全不能動，對刺激可無任何反應(yīng)或出現(xiàn)原始反射。三月以上不恢復(fù)，可視為植物人。
③閉鎖綜合征：名稱源于基底動脈腦橋分支雙側(cè)梗塞（閉鎖），使大腦處于去傳出狀態(tài)。根本原因在于腦橋基底部局限性缺氧，主要見于腦干血管病變。由于大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因而意識清醒，語言理解無障礙。由于動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留，能以眼球上下示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系。但雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動性傳出功能喪失，因而患者不能說話，眼球水平運(yùn)動障礙，雙側(cè)面癱，舌咽構(gòu)音，吞咽運(yùn)動均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱。雖然意識清楚，因身體不能動，不能言語，常被誤認(rèn)為醒狀昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有助于與醒狀昏迷相區(qū)別。
④布氏陽性：指患者仰位平臥前屈其頸時，發(fā)生雙側(cè)膝屈曲，壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲。叩擊恥骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收。
⑤克氏陽性：又稱屈膝伸膝試驗，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛，膝關(guān)節(jié)角度不到135度，稱為克氏征陽性?？耸详栃?，除提示有腦膜剌激征外，尚提示腰骨骼骶神經(jīng)根病變，其疼痛僅限于腰部及患肢。而腦膜剌激征時，克氏征為雙側(cè)性且同等級強(qiáng)度疼痛，且位于胸背部，不局限于腰部及患肢。
（二）局灶性癥狀
●系血液進(jìn)入腦實質(zhì)相應(yīng)部位的定位癥狀，有缺損性或刺激性病變之別。前者如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語，后者如癲癇發(fā)作等。缺血性中風(fēng)的重要特點(diǎn)是所有的局灶性癥狀都可能發(fā)生，主要表現(xiàn)為運(yùn)動與語言障礙、感覺障礙。如中樞性偏癱、面癱、失語及患側(cè)感覺障礙。語言障礙也屬全腦癥狀之一。
①運(yùn)動障礙
●以中樞性偏癱、面癱為多見。中醫(yī)辨證屬于內(nèi)風(fēng)。
②語言障礙
●主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。中醫(yī)辨證屬于痰瘀阻竅。
③感覺障礙
●主要表現(xiàn)為患側(cè)感覺障礙，麻木或攣急等。感覺障礙與麻木，中醫(yī)辨證屬于氣
虛血虧；攣急，屬于寒凝經(jīng)絡(luò)。
④眼部癥狀
●常見癥狀為瞳孔不等大，常見于顱壓增高的腦疝病人，還可有偏盲和眼球活動障礙。腦出血急性期，兩眼常凝視大腦出血側(cè)。中醫(yī)辨證水瘀互結(jié)，腎氣虧虛。
⑤其它癥狀
●如頸項強(qiáng)直、癲癇發(fā)作、大小便失禁等。頸項強(qiáng)直、癲癇發(fā)作，中醫(yī)辨證屬痰血瘀阻，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)；大小便失禁者，腎氣大虛。
●由于出血量和出血部位不同，臨床預(yù)后也不同。如出血量較大，出血波及腦室形成腦疝，或出現(xiàn)深度昏迷，或并發(fā)中樞性高燒、瞳孔改變與應(yīng)激性消化道出血，表明病情危重，死亡率較高。所以遇到上述情況要高度重視，積極搶救以降低病死率和致殘率。
（三）局灶癥與病灶之相關(guān)性
●局灶性癥狀多與某根血管供應(yīng)的大腦區(qū)域相關(guān)。在缺血性中風(fēng)時，腦血管阻塞使大腦相應(yīng)部位腦血流中斷，影響相關(guān)神經(jīng)功能，從而產(chǎn)生或多或少一定模式之神經(jīng)功能缺失。
●根據(jù)血管分布，可將中風(fēng)局灶性癥狀分為前循環(huán)障礙（頸內(nèi)動脈）和后循環(huán)障礙（椎基動脈）兩類型。前循環(huán)中風(fēng)通常表現(xiàn)為偏側(cè)功能障礙，如偏癱、偏身感覺障礙、視野缺失，語言功能喪失（失語、失寫）等。
●后循環(huán)中風(fēng)則導(dǎo)致腦干功能失調(diào)，如昏迷、跌倒（意識未喪失）、眩暈、惡心、嘔吐、腦神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉性感覺障礙（累及面部和對側(cè)肢體）。偏癱、偏身感覺障礙、視野缺損也可發(fā)生，但不特異于后循環(huán)障礙獨(dú)立發(fā)生。
●癲癇發(fā)作也是重要局灶性癥狀。
●中醫(yī)辨證，必須望、問、聞、切四診合一，綜合歸納，不可憑某癥定論。治療時因人制宜，必要時或舍證從脈，或舍脈從證，在于活法園通爾！
（待續(xù)）
