作者：田浩明[1]
單位：四川大學華西臨床醫(yī)學院（華西醫(yī)院）[1]一．血壓控制與大血管病變
高血壓是2型糖尿病中極為常見的共患癥（共為代謝綜合征的一部分）。在1型糖尿病，高血壓多繼發(fā)于糖尿病腎病。目前我國糖尿病中高血壓的患病率約在30％～50％之間。當兩者并存時，其嚴重的心血管事件發(fā)生率兩倍于單病存在時。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病合并高血壓患者，嚴格控制血壓可以使任何糖尿病相關終點事件的發(fā)生率下降24％、微血管病變減少37％、心肌梗死減少44％。
糖尿?。―M）患者血壓合理控制（ABCD）研究，隨機將470例糖尿病合并高血壓患者分為降壓組(目標DBP＜80～89mmHg)和強化降壓組(目標DBP＜75 mmHg)，應用尼索地平或依那普利治療后強化降壓的病人所有原因的死亡率顯著下降(RR 0.51，95％CI 0.27～0.97)。與非糖尿病高血壓患者相比，糖尿病患者降壓得益更多。高血壓最佳治療(HOT)研究在降壓幅度相似情況下，舒張壓≤80 mmHg組與≤90mmHg組相比，全組心肌梗死下降28％，而DM亞組下降約50％，心血管原因死亡在全組無統(tǒng)計學差別，而DM亞組下降約65％ (p=0.016)。在老年收縮性高血壓研究(SHEP)試驗中，DM對照組卒中事件5年累計率(31.5％)多于非DM組(7.5％)，而DM治療組下降幅度(69％)則大于非DM治療組(41％)。在歐洲收縮期高血壓試驗(Sys-EUR)中用鈣拮抗劑者全部心血管事件下降幅度在DM組是62％(P=0.002)，而在非DM組則為25％(p =0.02)。
心臟后果預防評估試驗(HOPE)中，3755名糖尿病患者中56％合并高血壓，用ACEI類藥雷米普利治療5年后使綜合終點(心肌梗死、腦卒中、心源性死亡)的發(fā)生下降25％，總死亡率下降24％。 氯沙坦高血壓患者生存試驗(LIFE)是ARBs類藥氯沙坦與阿替洛爾治療高血壓患者的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)兩組藥物降壓效果相似，而在糖尿病合并高血壓患者(共1195人)中，氯沙坦組與阿替洛爾組比較首要終點事件(心血管死亡、腦卒中、心肌梗死)的相對危險下降24.5％(P ＜0.05)，總死亡率下降39％(P ＜0.01)。
歐洲收縮期高血壓試驗（Syst-Eur）試驗比較了尼群地平與安慰劑對合并糖尿病的高血壓患者的療效。合并有糖尿病的高血壓患者，經(jīng)過積極治療，總死亡率下降55％，急性心血管事件發(fā)生率下降63％，急性心血管事件死亡率下降76％，腦卒中事件下降73％。降壓和降脂治療預防心臟病發(fā)作試驗(ALLHAT)研究中糖尿病合并高血壓患者12063人，而且隨訪達6年之久。結果發(fā)現(xiàn)對于糖尿病合并高血壓患者，氨氯地平、氯噻酮及賴諾普利治療各組間的主要終點(致死性冠心病和非致死性心肌梗死)及總死亡率無明顯差異，但氨氯地平與賴諾普利比較，腦卒中風險降低17％(P ＜0.05)，這說明長效二氫吡啶類CCB在防止腦卒中方面還優(yōu)于ACEI。
美國學者完成的試驗SHEP評價了利尿劑對合并糖尿病的收縮期高血壓患者心血管危險因素的控制。試驗對583例伴有糖尿病的高血壓患者和4149不伴糖尿病的高血壓患者，給予雙氫克脲噻12.5mg qd，隨訪5年。觀察發(fā)現(xiàn)，試驗組比起安慰劑組，全部心血管事件下降34％，腦卒中下降22％，心肌梗死下降54％及所有原因的死亡下降26％，而且糖尿病組與非糖尿病組比較，收益更大。
α受體阻滯劑包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。本類藥物對血糖、血脂無不利影響，但易引起體位性低血壓和產(chǎn)生耐藥性，故其應用受限制。ALLHAT研究中因多沙唑嗪治療組較氯噻酮組、賴諾普利組、氨氯地平組新發(fā)生的心力衰竭的病例明顯增多，而終止了該藥的試驗。因此2000年WHO/ISH已將α受體阻滯劑降為二線降壓藥物。
基于大量的循證醫(yī)學研究結果，目前全球基本共識認為，糖尿病患者血壓控制目標為＜130/80mmHg，對24h尿蛋白＞1g的患者血壓應控制到＜125/75mmHg。糖尿病高血壓藥物治療首選的有ACEI、ARB、CCB，需要時可加用小劑量利尿劑、β-阻滯劑；藥物劑型上提倡一天一次的長效制劑。藥物治療應從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，如仍未能達到目標則提倡合理的聯(lián)合用藥，加用藥物從小劑量開始。
二． 血脂控制與大血管病變
糖尿病患者一半以上伴有脂代謝紊亂，出現(xiàn)脂質異常血癥。而脂質異常又是糖尿病大血管病變的主要元兇之一。因此，在對糖尿病患者的治療中，除積極控制血糖外，應重視脂質異常血癥的治療。
（一）糖尿病血脂異常對大血管病變有何影響？
2型糖尿病典型的血脂異常改變是富含甘油三酯（TG）的脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）的水平降低，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，低密度脂蛋白（LDL）的密度增大，顆粒變小（小而致密的低密度脂蛋白,sLDL）。約79％的2型糖尿病病人sLDL有升高。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險與非糖尿病高2.6~5.2倍。無心肌梗死歷史的糖尿病人發(fā)生心梗的幾率與有一次心肌梗死歷史的非糖尿病人再次發(fā)生心梗的幾率一樣高，糖尿病病人首次發(fā)生心梗的死亡率高于非糖尿病病人。因此預防糖尿病患者大血管病變發(fā)生的措施之一就是調(diào)脂治療。
最近的一項 對12個包括安慰劑和他汀類及貝特類調(diào)脂藥的隨機對照雙盲試驗研究進行了系統(tǒng)評價，評估了他汀類藥物和貝特類藥物對糖尿病病人的有效性。每個研究至少有500例糖尿病和非糖尿病病人，至少隨訪3年，心血管事件作為終點事件。該項系統(tǒng)評價的一級預防和二級預防納入幾乎所有國際多中心大型臨床試驗。有6項是有關一級預防的研究，包括AFCAPS/TexCAPS研究，ALLHAT-LLT研究，PROSPER研究，ASCOT-LLA研究，HPS研究，HHS研究。終點包括冠脈疾病死亡、非致死性心肌梗死、心肌血管重建。有8項是有關二級預防的研究，包括CARE研究，4S研究，Post-CABG 研究，LIPS研究，PROSPER研究，HPS研究， LIPID研究和VA-HIT研究。終點包括冠脈疾病死亡、非致死性心肌梗死、心肌血管重塑、中風以及血脂（TC、LDL-C、HDL-C和TG）改變。結果顯示：血脂降低的效果在糖尿病和非糖尿患者相同。在一級預防中，他汀類和吉非羅齊使糖尿病患者重要的心血管事件的風險降低21％（11％~ 30％，P〈0.0001）。在二級預防中，他汀類和吉非羅齊使糖尿病人的重要的冠脈事件的風險降低21％（10％ ~30％ P=0.0005）。雖然一級預防和而級預防的降低的相對風險值是相近的，但它們的絕對風險在二級預防中是明顯高的。在一級預防中，糖尿病患者的重要冠脈事件風險是-0.02（-0.04~ -0.0； P=0.1）。在二級預防中，糖尿病患者重要的冠脈事件風險是-0.07（-0.11~ -0.03； P=0.0003）。在二級預防中，他汀類和吉非羅齊使糖尿病人冠脈疾病死亡或非致死性心梗的風險降低22％（9％~34％ ，P= 0.001）；使糖尿病患者心肌血管重塑風險降低30％（17％ ~ 41％ P≤0.0001）；糖尿病患者中風風險降低36％（17％ to 51％ P=0.0008）。在二級預防中絕對風險相差3倍之高。當用基線的風險校正后，不論是一級預防還是二級預防，糖尿病患者獲益更多。
美國糖尿病協(xié)會（ADA）在有關血脂控制相關部分中指出：LDL-C控制的基本目標是＜100 mg/dl (2.6 mmol/L)；對于40歲以上的糖尿病患者，不管其基線LDL-C水平如何，使用他汀類藥物使LDL-C降低30–40％； 對于40歲以下的糖尿病患者，已經(jīng)通過糾正不良生活習慣但血脂水平未達標，同時伴有其他心血管危險因素，可使用調(diào)脂藥物。而對于已經(jīng)有冠心病的糖尿病患者，使用他汀類藥物使LDL-C降低30–40％，或使用大劑量他汀類藥物使LDL-C降到1.8 mmol/L以下。TG水平應控制在＜150 mg/dl (1.7 mmol/L)，男性HDL－C應 ＞40 mg/dl (1.15 mmol/L)，女性HDL－C應 ＞50 mg/dl (1.30 mmol/L)。
目前臨床得到能通過降低LDL-C及TC達到減少心血管事件和減少CHD死亡證據(jù)最多最可靠的仍然是他汀類藥物。而貝特類藥物通過降低TG，升高HDL-C達到防治糖尿病大血管病變也有一定循證醫(yī)學證據(jù)。因此，目前他汀類藥物是通過調(diào)脂治療防治糖尿病大血管病變的首選藥物。但臨床工作中，還應根據(jù)病人的具體血脂異常類型選擇治療藥物。當TG大于5.65mmol/L，首選貝特類藥物降低TG以防止急性胰腺炎的發(fā)生。當TG小于5.65mmol/L，而LDL-C大于2.6 mmol/L，首選他汀類藥物。若LDL-C已經(jīng)達標，但是TG仍然大于2.3 mmol/L，可以在他汀類藥物使用的基礎上聯(lián)合小劑量貝特類藥物或煙酸類藥物。而FIELD試驗證明他汀類藥物聯(lián)合貝特類藥物是安全的。美國FDA1995年至2005年的他汀類藥物和煙酸聯(lián)合應用的相關不良反應的統(tǒng)計資料也證明他汀類藥物和煙酸聯(lián)合使用是有效和安全的。
本文摘自：國際循環(huán)
聯(lián)系客服
