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高血壓常伴有血脂異常，高血壓伴血脂異常可顯著增加心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂治療目標(biāo)值。

2016版《高血壓患者降膽固醇治療一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》建議：

高血壓合并糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L；

高血壓合并一項(xiàng)或以上其他危險(xiǎn)因素者［包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、HDL-C＜1.04 mmol/L、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史、左心室肥厚、微量蛋白尿、C反應(yīng)蛋白＞20 mg/L、CKD等］，LDL-C目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L；

單純高血壓患者LDL-C目標(biāo)值為＜3.4 mmol/L。

調(diào)脂治療使高血壓患者獲益，他汀類藥物可有效降低心腦血管事件，他汀類藥物與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

推薦給予中危及以上的高血壓患者他汀治療，推薦根據(jù)膽固醇水平和目標(biāo)值首選低-中劑量的他汀治療,并應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，無(wú)特殊理由不應(yīng)停藥。高血壓合并CKD或老年患者，應(yīng)服用他汀治療，從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量。不能耐受他汀的患者，可減少他汀劑量，聯(lián)用依折麥布治療。

糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或正常，調(diào)脂治療可顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

2016版中國(guó)血脂指南建議40歲及以上的糖尿病患者LDL-C水平應(yīng)控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上，極高危患者首要治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜1.8 mmol/L，非HDL-C＜2.6 mmol/L。推薦我國(guó)糖尿病患者的調(diào)脂治療遵循中國(guó)血脂指南。

血脂異常治療首選他汀類藥物，當(dāng)出現(xiàn)他汀類相關(guān)不良事件或不能耐受他汀類藥物時(shí)，可使用非他汀類藥物。若空腹TG在2.26～5.7 mmol/L之間，應(yīng)使用他汀類藥物使LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)，使用他汀后若TG仍＞2.26 mmol/L，可加用貝特類、魚油制劑或煙酸等降TG藥物，以進(jìn)一步降低非HDL-C。對(duì)于空腹TG≥5.7 mmol/L者，降TG治療主要用于預(yù)防或治療急性胰腺炎，可使用貝特類、魚油制劑和（或）煙酸。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（ESC/EAS）血脂異常管理指南推薦患有明確心血管疾病的老年患者接受與年輕患者相同的他汀類藥物治療。

由于老年患者常合并多種疾病，聯(lián)合使用多種藥物，藥物代謝發(fā)生改變，他汀治療應(yīng)從小劑量或中等劑量開(kāi)始，隨后根據(jù)療效調(diào)整劑量，以避免他汀的不良反應(yīng)。

對(duì)于多數(shù)老年患者，使用中、小劑量的他汀即可使血脂達(dá)標(biāo)。對(duì)于合并急性冠脈綜合征（ACS）等極高危老年患者可使用中等劑量他汀，盡快使血脂達(dá)標(biāo)。中等劑量他汀不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可與依折麥布聯(lián)用。存在多種心血管病危險(xiǎn)因素的老年人，可使用小劑量他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

老年人使用調(diào)脂藥物應(yīng)認(rèn)真評(píng)估肝腎功能（如肌酐、GFR），關(guān)注肝、腎功能及肌酶變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類。

此外，他汀類藥物相關(guān)的肌肉、肝臟、腎臟及新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)隨他汀劑量增大而增加，對(duì)于特殊人群的調(diào)脂治療，應(yīng)充分評(píng)估治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物的種類和劑量，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，使患者最大獲益。

作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院   付志方 劉梅林

來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》，原標(biāo)題：特殊人群的調(diào)脂策略