“打鼾”的患者俗稱患了“鼾癥”，學(xué)名叫阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
癥狀表現(xiàn)
阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)是一種因睡眠過程中上氣道反復(fù)塌陷引起的、以阻塞性呼吸暫停和低通氣為特征的疾病。癥狀包括焦慮、打鼾、反復(fù)覺醒、晨起頭痛和日間過度嗜睡。在OSA睡眠期間，包括了下面三個呼吸事件：
●①無呼吸（Apnea）：口、鼻的氣流停止流動超過十秒；
●②低呼吸（Hypopnea）：十秒以上的換氣量降低了50%， 伴血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降大于等于4％；
●③呼吸努力相關(guān)微覺醒（respiratory effort related arousals RERAs)。
重點在：上氣道塌陷，機械性阻塞！
①?②除以夜間睡眠的小時數(shù)就是呼吸暫停低通氣指數(shù)，即AHI（Apnea–Hypopnea Index）
①?②?③除以夜間睡眠的小時數(shù)就是呼吸紊亂指數(shù)，即RDI（respiratory disturbance index)
從公式及可以看出RDI比AHI會有更高的數(shù)據(jù)，目前臨床大多以AHI為準(zhǔn)，把OSA分為三度：
除了機械原因，睡眠呼吸暫停還可區(qū)分為三個類型：
1. 阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）：喉嚨附近的軟組織松弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠時呼吸暫停。
2. 中樞神經(jīng)性睡眠呼吸暫停（Central Sleep Apnea，CSA）：呼吸中樞神經(jīng)曾經(jīng)受到中風(fēng)及創(chuàng)傷等損害而受到障礙，不能正常傳達(dá)呼吸的指令引致睡眠呼吸機能失調(diào)。比如：
陳-斯氏呼吸（周期性呼吸）是一種典型的中樞性睡眠呼吸暫停。陳-斯氏呼吸時，呼吸逐漸變快，又逐漸變慢，短時停止后呼吸再度開始。如此循環(huán)周而復(fù)始。每一循環(huán)持續(xù)30秒至2分鐘。當(dāng)呼吸暫停時，二氧化碳潴留，濃度升高，刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)加快加深，二氧化碳排出，呼吸中樞失去刺激物質(zhì)，又出現(xiàn)淺慢呼吸，既而停頓。
3. 混合性睡眠呼吸暫停（Mixed Apnea）：混合復(fù)數(shù)以上原因所造成的睡眠疾病，例如同時患有阻塞性和中樞神經(jīng)性睡眠呼吸暫停的情形。
在三種類型的患者中，罹患OSA的情形最普遍占84%的比例，相對的罹患純粹的CSA的情形相當(dāng)罕見，只占了總患者比例的0.4%，大部分CSA的患者都同時并有OSA的情況，占了睡眠呼吸暫停約15%的比重。
患病因素
●衰老：從成年開始到50-60歲，OSA患病不斷增加，以后趨于穩(wěn)定。隨著年齡的增長，肌肉力量的逐漸減弱，通氣性運動神經(jīng)的沖動性活動降低，呼吸肌和上呼吸道的擴張肌活動減少。
●性別：依據(jù)定義的嚴(yán)格程度，OSA在男性中比例達(dá)到10-30%，女性為10-15%，男性是女性的2-3倍。在絕經(jīng)期女性中，這種差距在縮小。
●肥胖：無論男女，隨著BMI（即身體質(zhì)量指數(shù)Body Mass Index，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度一個標(biāo)準(zhǔn)。男性﹥25為超重）和頸圍、腰臀比等指標(biāo)的增加，患病率增加。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，體重增加10%新發(fā)OSA風(fēng)險增加7倍。但也請注意，OSA并非胖子的專利，瘦子也可以發(fā)病，用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)體重正常的男人中、重度患病率為11%。而胖子為63%。
●顱面、上氣道結(jié)構(gòu)異常：上下頜小、扁桃體肥大、腺樣體增生、舌體肥大、圓頭形和短頸、頸圍 > 43厘米、咽側(cè)壁增厚、舌根淋巴組織增生、咽部脂肪增加等，均可以導(dǎo)致咽腔“擁堵”。
●鼻塞：與對照組相比，鼻塞的患者約增加兩倍，但治療鼻塞可以改善OSA，也可以不改善。
●吸煙：患病率吸煙人群是不吸煙人群的3倍。
●妊娠：由于妊娠的生理變化，尤其與肥胖女性相關(guān)，目前沒有證據(jù)表明對小孩發(fā)育產(chǎn)生影響，但會增加孕婦發(fā)生子癇和妊娠期糖尿病的風(fēng)險。
●充血性心力衰竭：多伴有OSA和陳-施呼吸的中樞性睡眠呼吸暫停。
●慢性肺病：包括哮喘、慢阻肺、特發(fā)性肺纖維化
●多囊卵巢綜合征：OSA與患者的胰島素抵抗、葡萄糖耐量不良和2型糖尿病的一項重要決定因素。
其他還有：腦卒中、肢端肥大癥、甲狀腺功能減退、創(chuàng)傷性應(yīng)急障礙等。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG)是診斷睡眠打鼾最重要的檢查。通過夜間連續(xù)的呼吸、動脈血氧飽和度、腦電圖、心電圖、心率等指標(biāo)的監(jiān)測，可以了解打鼾者有無呼吸暫停、暫停的次數(shù)、暫停的時間、發(fā)生暫停時最低動脈血氧值及對身體健康影響的程度，是國際公認(rèn)的診斷睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。正規(guī)監(jiān)測一般需整夜不少于7 h的睡眠。
根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI和夜間血氧飽和度，并結(jié)合一些睡眠事件，滿足下述（A+B）或C確診：
A：出現(xiàn)以下至少1項：
（1）患者主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；
（2）因憋氣或喘息從睡眠中醒來；
（3）同寢室或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；
（4）已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。
B：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）或者睡眠中心外睡眠監(jiān)測（OCST）證實監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件≥5次／h。
C：PSG或者OCST證實監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件≥15次／h，即便其無癥狀。
還有一種情況，也應(yīng)該考慮納入治療。
D：患者呼吸努力相關(guān)微覺醒（RERAs）的次數(shù)增加(如，每小時≥10次)且存在日間過度嗜睡，即便其AHI小于等于每小時5次。
治療方案
01
行為矯正
對于所有存在可矯正性危險因素的OSA患者，均需進行行為矯正治療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的特點確定行為矯正治療的類型。應(yīng)鼓勵超重或肥胖的患者減輕體重。體位性O(shè)SA患者應(yīng)相應(yīng)改變其睡眠體位。所有患者應(yīng)該清楚地知道，酒精和某些常用藥物(如苯二氮卓類)可能加重其OSA，有些甚至導(dǎo)致窒息死亡。
2014年的一項meta分析納入了5項小型隨機試驗，發(fā)現(xiàn)監(jiān)護指導(dǎo)下的運動訓(xùn)練可在體重變化極小的情況下，顯著改善AHI(平均每小時減少6次事件)、睡眠效率、主觀感覺的嗜睡程度及心肺功能適應(yīng)性。
對于一些超重的患者甚至采取減重手術(shù)（以后介紹）治療，OSA得到改善。
規(guī)律生活，避免過度勞累、避免睡眠剝奪。
02
氣道正壓治療
一旦確診OSA，美國睡眠學(xué)會AASM推薦對所有已診斷的患者進行氣道正壓治療。
持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)這種療法要求你在晚上睡覺的時候戴上一個鼻罩。鼻罩連接在一個小機器上（呼吸機），它將空氣送進你的鼻子和喉嚨（即上氣道）?？諝獾膲毫S持咽跨壁壓為正壓，從而使咽跨壁壓大于周圍壓力足以讓你的氣道保持暢通。壓力可以根據(jù)個人病情嚴(yán)重程度進行調(diào)整，有個專有名詞為“壓力滴定”。
對CPAP治療的依從性降低可削弱該治療的潛在獲益。據(jù)估計，約20%-40%的患者不使用為其開具的氣道正壓裝置，可根據(jù)個人狀況，人工壓力滴定，獲得最低的有效治療壓力。
03
氧療
（1）CPAP治療消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有較大波動，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%，可輔以氧療；
（2）對于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌肉疾患的OSA患者，首先需給予有效的治療模式如BiPAP，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣，可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以氧療。
04
口腔矯正器
對于拒絕或不依從氣道正壓治療的輕度或中度OSA患者，口腔矯正器是氣道正壓治療的一種合理替代方法，雖然氣道正壓治療通常比口腔矯正器更有效，但多數(shù)患者更偏好使用口腔矯正器。對于輕、中度患者療效明確，對重度患者，療效因人而異。
其原理就是采用物理療法，通過佩戴口腔矯治器，使下頜前移，帶動壓迫呼吸道的軟組織前移，從而擴寬呼吸道，使呼吸變通暢，從而達(dá)到止鼾的目的
目前設(shè)計用于使下頜向前突出(即下頜前移/復(fù)位夾板、器械或裝置)或使舌保持在更向前位置(即舌牽引器)的口腔矯正器越來越多。這兩種設(shè)計均可牽引口咽部軟組織偏離咽后壁，從而保持上氣道通暢。
很遺憾，目前沒有完全治愈的一勞永逸的辦法。包括手術(shù)，目前尚未達(dá)成共識，也未確定可準(zhǔn)確預(yù)測哪些患者最可能從手術(shù)中獲益的最佳篩查方法和影像學(xué)操作。對于因可手術(shù)糾正的嚴(yán)重上氣道阻塞性病變而出現(xiàn)OSA的患者，手術(shù)治療似乎最有效。包括扁桃體肥大、腺樣體肥大或顱面畸形。其他各種手術(shù)均存在爭論。
手術(shù)治療
01
術(shù)前檢查
當(dāng) CPAP 或其他治療方案失敗時，也可考慮行外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療的目的是糾正鼻部、腭后區(qū)和舌根后 / 下咽區(qū)的梗阻。在選擇手術(shù)前，需要做相關(guān)檢查，明確阻塞平面，發(fā)病原因顯得尤為重要。包括且不限于以下檢查：
（1）改良 Mallampati 口咽部評分：評分時舌頭位于口腔中央，張嘴檢查。A：I 級可看到完整扁桃體柱、懸雍垂、軟腭和硬腭 。B：II 級只看到部分扁桃體柱、懸雍垂，可看到完整軟腭和硬腭。C：III 級只看到部分軟腭，可看到完整硬腭。D：IV 級只看到硬腭，完全看不到軟腭。
（2）清醒鼻咽鏡檢查和藥物誘導(dǎo)睡眠下鼻咽鏡檢查（DISE）可明確阻塞部位。鼻咽鏡檢查可有效明確鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大和舌后區(qū)梗阻等病變。在進行 DISE 時，可使用 VOTE 評分系統(tǒng)來評估患者軟腭、口咽部、舌根部、會厭部的梗阻和塌陷程度，同時進行梗阻分類。
（3）影像學(xué)檢查，平片、睡眠CT和磁共振電影成像等。睡眠實時cT檢查。 既往OSAHS的影像學(xué)檢查均在清醒狀態(tài)實施，難以反映睡眠過程中氣道的真實情況。該技術(shù)在短時內(nèi)即可完成深吸氣末、深呼氣末、平靜呼吸和Muller動作、呼 吸暫停發(fā)作等多時相掃描，提供上氣道由正壓到負(fù)壓交替過程中形態(tài)與體積變化的相關(guān)信息。CT是快速非侵入性的影像技術(shù)，其他還有氣道測壓、睡眠內(nèi)鏡檢查等，希望能為手術(shù)提供借鑒，但目前手術(shù)遠(yuǎn)期療效均無大數(shù)據(jù)資料。
01
手術(shù)方案
（1）最常見的懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）已成為了成年 OSA 患者最常用的外科治療方法。這個手術(shù)包括切除懸雍垂，軟腭和扁桃體的一部分，將咽側(cè)壁粘膜向前拉緊縫合。
（2）鼻部手術(shù)。目前對于鼻部手術(shù)能否改善 OSA 轉(zhuǎn)歸仍存有爭議。臨床研究發(fā)現(xiàn)，僅通過鼻部手術(shù)幾乎不能改善或緩解 OSA 癥狀。但也有研究指出，鼻中隔成形術(shù)和下鼻甲縮減術(shù)，包括射頻消融和鼻甲成形術(shù)，至少可以改善 OSA 患者對 CPAP 治療的依從性。所以鼻部手術(shù)成了OSA的一部分。
（3）下咽部手術(shù)。包括舌根射頻消融術(shù)、后舌根中線部分切除術(shù)、舌扁桃體切除術(shù)、舌體懸吊術(shù)、舌骨肌切開舌骨懸吊術(shù)和下頦舌骨肌前移術(shù)。
（4）上頜及下顎骨前移整型手術(shù)（MMA）主要是為了拓寬舌腭后區(qū)氣道。有研究指出，MMA 的療效幾乎等同于 CPAP。MMA 中需進行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開和 LeFort I 型截骨，以使上頜骨及下顎骨前移。MMA 可擴大后氣道口徑。術(shù)后可能涉及牙齒的咬合問題。
（5）舌下神經(jīng)刺激。美國食品和藥品管理局（FDA）于 2014 年批準(zhǔn)了舌下神經(jīng)刺激器（HNS）的應(yīng)用。這是一個植入的刺激器，通過刺激舌下神經(jīng)使患者在睡眠時保持舌根后氣道開放。
（6）減重手術(shù)。除各種減容、擴腔的上氣道手術(shù)外，腹腔鏡減重手術(shù)主要包括:①限制攝入型手術(shù)(胃袖帶切除、 可調(diào)節(jié)胃束帶成形);②減少吸收型手術(shù)(膽胰曠置+十二指腸轉(zhuǎn)位);③混合型手術(shù)(胃旁路手術(shù))。目前認(rèn)為，脂肪分布于腹部及頸部的中心性肥胖與OSAHS的關(guān)系密切。腹部脂肪增加壓縮腹部空間，限制膈肌運動，降低肺容量。也是拼了。
（7）氣管切開術(shù)。雖可有效治療 OSA，但氣管切開術(shù)并發(fā)癥較多且需要長期護理，因此氣管切開術(shù)主要適用于那些有生命危險、不能耐受 CPAP 或手術(shù)治療、其他治療方案失敗及病態(tài)肥胖的 OSA 患者。
總之，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一項需要長期認(rèn)真對待的疾病，健康的生活方式或許是最好的預(yù)防辦法。漸次干預(yù)的建議如下：
來源：藍(lán)莓醫(yī)生
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