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膀胱活動低下癥（underactive bladder，UAB）是下尿路功能障礙的一種常見類型，也是近年來尿控領(lǐng)域出現(xiàn)的新名詞和研究熱點。目前，由于UAB缺乏公認(rèn)定義、無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方法，人們對其重視程度不夠，基礎(chǔ)與臨床研究很不充分^［1］。重度UAB因尿潴留可發(fā)展為慢性腎衰竭^［2］。許多患者因UAB導(dǎo)致治療失敗、引發(fā)醫(yī)患糾紛，為下尿路功能障礙的診治帶來了許多嚴(yán)重問題，如一些患者因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)UAB，導(dǎo)致術(shù)后排尿困難未緩解或新發(fā)尿潴留，也有些患者因為UAB而被醫(yī)生判斷為手術(shù)禁忌證，從而失去了自主排尿的機(jī)會。因此必須重視這些問題，具體應(yīng)該從以下兩個方面入手。

一、重視并深入開展有關(guān)UAB的學(xué)術(shù)研究

（一）進(jìn)一步明確UAB的定義、分類

目前，有許多UAB相關(guān)的名詞術(shù)語被使用，必須加以辨析。

1.逼尿肌活動低下（detrusor underactive，DU）：國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）定義DU為膀胱逼尿肌收縮的強(qiáng)度和/或持續(xù)時間不足，導(dǎo)致正常排尿時間段內(nèi)膀胱排空延遲或不能完全排空，這是一個尿動力學(xué)定義^［3］。

2.逼尿肌無收縮（acontractile detrusor，AcD）：AcD意味著在排尿期間沒有逼尿肌的收縮，AcD是DU進(jìn)展的極端^［1］。

3.逼尿肌反射亢進(jìn)伴收縮力受損（detrusor hyperactivity with impaired contractility，DHIC）：指充盈階段逼尿肌過度活動（detrusor overactivity，DO）和排尿階段逼尿肌收縮力低下^［4］。

4.UAB：目前ICS還沒有關(guān)于UAB的定義。我們建議的定義為^［5］：UAB是由各種原因引起的癥候群，包括排尿躊躇、排尿費力、排尿困難、尿流緩慢、間斷排尿、排尿滴瀝、膀胱排空時間延長和/或膀胱排空不全；癥狀復(fù)合體的病理生理機(jī)制包括DU、AcD、膀胱感覺減弱或缺失、尿道括約肌和盆底肌功能失調(diào)，排除來源于膀胱頸和尿道的機(jī)械性膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）。

UAB分類是促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和深入研究的邏輯步驟，分為3種類型^［6］：①特發(fā)性UAB，指年齡相關(guān)或其他不明原因所致的逼尿肌收縮力下降。②神經(jīng)源性UAB，排尿反射的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)控制影響著感覺、整合和輸出過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中任何環(huán)節(jié)功能障礙均可能導(dǎo)致UAB。③肌源性UAB，指由于逼尿肌細(xì)胞的興奮-收縮耦合機(jī)制改變而導(dǎo)致膀胱自主活動降低。我們基于尿動力學(xué)檢查結(jié)果和對應(yīng)的癥狀將UAB分為DU、AcD及DHIC 3類^［7］。在尿動力學(xué)檢查期間，DU患者可能有尿流（完全或不完全排空），也可能無尿流（尿潴留），因此我們可將DU分為4種亞型：①逼尿肌收縮強(qiáng)度降低（慢流或無力）；②膀胱排空時間延長（完全或不完全排空）；③逼尿肌收縮速度下降（猶豫或等待）；④膀胱感覺減少或缺失（慢性尿潴留）。AcD患者常出現(xiàn)尿潴留，排尿需要擠壓或增加腹壓。DHIC是DU和DO（UAB和OAB癥狀）的組合。

（二）積極發(fā)現(xiàn)UAB危險因素和探索發(fā)病機(jī)制

關(guān)于UAB自然歷史的有限知識限制了人們對其理解^［8］。UAB在多種臨床狀態(tài)中的表現(xiàn)說明它是多因素的發(fā)病機(jī)制，并不僅僅基于膀胱正常老化。人們對BOO與UAB之間的關(guān)系知之甚少：不是所有BOO患者都會發(fā)展為UAB，也不是所有UAB患者都同時存在BOO。UAB可發(fā)生在不同的患者群體中，意味著存在多種病因，包括膀胱老化、脊髓損傷、腰椎管狹窄、急性腦血管意外、帕金森病、盆腔手術(shù)、糖尿病、藥物等。

目前UAB的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能包括平滑肌收縮減弱、外周感覺神經(jīng)功能障礙、外周副交感神經(jīng)通路中軸突傳導(dǎo)或突觸傳遞缺陷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性傳遞減少和抑制增強(qiáng)。因此，神經(jīng)肌肉途徑中從輸入到輸出的任何異常都可能導(dǎo)致UAB。

1.非神經(jīng)機(jī)制體現(xiàn)在OAB向UAB的進(jìn)展中：隨著OAB的進(jìn)展，膀胱壁質(zhì)量增加；OAB導(dǎo)致的膀胱結(jié)構(gòu)變化可能是肌肉和結(jié)締組織結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致收縮性受損。長期未經(jīng)治療或難治性O(shè)AB有可能進(jìn)展為UAB^［9］。

2.神經(jīng)機(jī)制體現(xiàn)在損毀的信號傳導(dǎo)過程中：缺乏收縮刺激或組織反應(yīng)可導(dǎo)致UAB。支配逼尿肌的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿減少和突觸間隙中這種遞質(zhì)降解增加可導(dǎo)致缺乏收縮刺激。組織對收縮刺激的反應(yīng)性受損也可以導(dǎo)致UAB。因為逼尿肌收縮強(qiáng)度和持續(xù)時間是傳出神經(jīng)活動的結(jié)果，傳出神經(jīng)活動反過來依賴于感覺輸入，所以傳入功能受損也可能導(dǎo)致UAB^［10］。

（三）進(jìn)一步確定UAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)

DU不能用于臨床癥狀診斷，因此UAB的臨床診斷具有挑戰(zhàn)性。癥狀只能用來擬定可能的診斷，UAB可能與其他疾?。ㄈ鏐OO和DO）同時發(fā)生，因此基于癥狀的UAB診斷是復(fù)雜的。侵入性壓力-流率研究（pressure-flow study，PFS）是目前唯一測定逼尿肌收縮功能的準(zhǔn)確方法。PFS可以量化梗阻程度，并識別患有DU或AcD的患者，但I(xiàn)CS還沒有達(dá)成關(guān)于判斷DU尿動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的共識^［3］。目前有幾種確定逼尿肌收縮性的方法，包括Schaefer列線圖、逼尿肌收縮系數(shù)（detrusor contraction coefficient，DECO）、瓦特因子（Watts factor，WF）和膀胱收縮指數(shù)（bladder contractility index，BCI）。 Schaefer列線圖被廣泛用于評價BOO程度和逼尿肌收縮性能，將逼尿肌收縮強(qiáng)度分為由弱到強(qiáng)的6級^［11］。DECO用于定量測量逼尿肌收縮力，DECO＜1被認(rèn)為是逼尿肌收縮力減弱^［12］。WF用于定量評估逼尿肌收縮力，WFmax≤7 W/m²用于診斷DU^［13］。逼尿肌等容收縮壓（isovolumetric detrusor pressure，P_det.isv）也用于評價逼尿肌收縮強(qiáng)度，P_det.isv＜50 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）可診斷為DU。

二、重視UAB為下尿路功能障礙診治帶來的臨床問題

UAB是臨床醫(yī)生和患者共同面臨的一個令人沮喪的診斷，這種挫折感是由于對病因與機(jī)制的不完全了解以及缺乏有效治療所致，也為下尿路功能障礙診治帶來的一些嚴(yán)重問題。

（一）良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）合并UAB患者的手術(shù)指征與手術(shù)預(yù)期問題

BPH行外科手術(shù)的指征是先通過尿動力學(xué)檢查確定BOO存在，再去除梗阻^［14］，但患者合并UAB時很難確定有無BOO。目前，泌尿外科醫(yī)生對于BPH合并UAB患者這一棘手難題的處理有兩種極端觀點：一種是不能進(jìn)行外科治療，另一種是不加選擇地進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)，這兩種觀點都有可能給患者帶來危害，或者讓術(shù)者掉入“陷阱”。

1.如果單純依據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果判斷DU，一些醫(yī)生因害怕術(shù)后尿潴留而拒絕給患者行經(jīng)尿道電切（transurethral resection of prostate，TURP）或激光治療，很多患者因此失去了自主排尿的機(jī)會，只能選擇留置尿管或膀胱造瘺，生活質(zhì)量較差。這里有兩個關(guān)鍵問題：一是對DU判斷是否正確；二是選擇什么樣的手術(shù)方式。

（1）對于DU目前無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿動力學(xué)檢查可能存在贗像，不能因為一次尿動力學(xué)檢查就武斷判定患者存在DU、沒有手術(shù)機(jī)會，導(dǎo)致患者余生將依靠導(dǎo)尿管度日。正確的做法是選擇多種尿動力學(xué)檢查項目，如PFS、靜態(tài)以及排尿期尿道壓力描記、等容收縮壓測定、膀胱壓力-肌電圖聯(lián)合測定、影像尿動力學(xué)檢查等方法，綜合判斷逼尿肌收縮力與膀胱出口阻力，確定是否存在DU及BOO，以及兩者存在的權(quán)重比例，我們認(rèn)為如果以BOO為主（＞60%），仍有手術(shù)機(jī)會；以DU為主（＞60%），手術(shù)決策應(yīng)慎重，應(yīng)配合其他方法進(jìn)一步確定BOO是否存在以及梗阻部位，尤其在前列腺體積不大的患者中，必須通過超聲、核磁或CT、順行或逆行膀胱尿道造影,以及膀胱尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯突入膀胱腔的中葉前列腺、突入尿道腔的側(cè)葉前列腺、膀胱頸纖維化攣縮等明確的解剖異常，術(shù)前應(yīng)該與患者充分溝通，讓患者形成恰當(dāng)?shù)钠谕?，并實施微?chuàng)手術(shù)徹底解除梗阻，術(shù)后患者可適當(dāng)輔助腹壓來排空膀胱，不產(chǎn)生并發(fā)癥的少量殘余尿是可以接受的。

最大問題是如果患者膀胱測壓發(fā)現(xiàn)AcD、無尿流出現(xiàn)，不能根據(jù)PFS判斷逼尿肌收縮力，此時首先應(yīng)行神經(jīng)學(xué)檢查及盆底電生理測定，認(rèn)真排除神經(jīng)系統(tǒng)病變（骶裂、脊髓病變、糖尿病等）；其次，考慮尿動力學(xué)檢查過程中是否因精神緊張或體位不適而產(chǎn)生的AcD假象；另外，進(jìn)行尿動力學(xué)以外的檢查，明確BOO及其部位，如果確實存在解剖性BOO，可在與患者充分溝通并做好間歇導(dǎo)尿思想準(zhǔn)備的前提下行手術(shù)治療，這樣患者尚有自主排尿的希望。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、慢性前列腺炎與前列腺痛等是導(dǎo)致尿道外括約肌痙攣、功能性BOO的常見原因，手術(shù)前必須加以明確，否則再完美的前列腺外科手術(shù)也不可能解除尿道外括約肌功能性梗阻。

（2）對于DU合并BOO的患者無論選擇何種手術(shù)方法，都要求將產(chǎn)生梗阻的解剖組織最大限度去除、比如鈥激光前列腺剜除術(shù)。如果使用TURP或激光前列腺汽化消融術(shù)則應(yīng)盡可能抵達(dá)前列腺包膜、盡可能多地去除前列腺組織，最大限度地降低膀胱流出道阻力，依靠減弱的殘存逼尿肌收縮力,盡可能實現(xiàn)膀胱排空。

（3）針對逼尿肌收縮力弱到什么程度不能手術(shù)的問題，目前尚無明確公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。一般來說逼尿肌收縮力越弱，術(shù)后獲得良好效果的機(jī)會越少，因此應(yīng)綜合多種評估手段與因素，權(quán)衡利弊、權(quán)重DU與BOO分量，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和手術(shù)醫(yī)師，確定手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時機(jī)。通常BOO解除后癥狀會得以緩解，但有些術(shù)前無梗阻或可疑梗阻的患者也可以通過TURP或經(jīng)尿道激光手術(shù)獲益^［15］。對于既往有尿潴留病史的患者，UAB并不是微創(chuàng)手術(shù)（如激光消融術(shù)）的禁忌證，解除BOO可以有助于膀胱功能重塑，但是這種改善需要較長時間，短期內(nèi)并不顯著，這些問題術(shù)前應(yīng)向患者講明，以便調(diào)整患者的期望值，恰當(dāng)?shù)钠谕凳腔颊邔κ中g(shù)效果滿意的關(guān)鍵因素。

2.在術(shù)前沒有考慮UAB對手術(shù)療效產(chǎn)生的可能影響、沒有進(jìn)行尿動力學(xué)檢查等專業(yè)評估、沒有與患者進(jìn)行充分溝通達(dá)成恰當(dāng)?shù)钠谕档那疤嵯?，就不加選擇地施行手術(shù)，當(dāng)術(shù)后排尿困難緩解不明顯或發(fā)生尿潴留時，就很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.我們針對這一問題的總體建議：分析患者的PFS結(jié)果時不要輕易下UAB、DU及AcD的診斷，因為結(jié)果可能存在因陌生環(huán)境、體位不適、尿道內(nèi)有測壓管等原因?qū)е碌募傧蟆１仨殤?yīng)用綜合手段明確患者究竟是BOO合并DU假象（實際逼尿肌收縮力正常），還是BOO合并DU，或者是單純DU而無BOO存在。如果確實存在低壓-低流、無反射等UAB的情況，必須結(jié)合直腸指檢、B超、膀胱鏡等綜合手段判斷是否存在解剖性BOO，尤其要警惕小前列腺。膀胱鏡可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口的解剖變化：膀胱頸部梗阻包括突入膀胱腔的中葉增生、突入并壓迫尿道腔的不規(guī)則側(cè)葉增生、中側(cè)葉多葉增生、膀胱頸纖維化及攣縮等；若膀胱頸部正常，也可能出現(xiàn)突入并壓迫尿道腔的側(cè)葉不規(guī)則增生；如果膀胱頸攣縮與側(cè)葉增生同時存在，即形成陷入型前列腺增生、雙重梗阻。如果確實存在BOO，在與患者溝通、交代可能的后果情況下，可以行經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)指征：確診BOO存在，同時膀胱感覺和排尿反射應(yīng)該存在。手術(shù)時機(jī)：確定手術(shù)后，越早施行越好，急性尿潴留患者至少開放尿管引流2～3周。必須了解一些手術(shù)結(jié)果的預(yù)測因素：一般來說逼尿肌壓力越低、膀胱感覺越差，手術(shù)效果越不好；病程時間越長、急性尿潴留發(fā)生次數(shù)越多、慢性尿潴留時間越長、殘余尿量越多，手術(shù)效果越不好；合并癥越多（糖尿病、帕金森病、腦血管病等），手術(shù)效果越不好。手術(shù)方式：選擇解除BOO越徹底的方法及醫(yī)生，手術(shù)效果越好。術(shù)后可以采取一些輔助措施來治療UAB，如α受體阻滯劑、膀胱腔內(nèi)電刺激、骶神經(jīng)調(diào)控、間歇導(dǎo)尿等。

（二）女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）合并UAB患者的手術(shù)指征與手術(shù)預(yù)期問題

女性的尿道阻力低于男性，因此正常排尿的逼尿肌壓力也低于男性，但對于女性DU或UAB的診斷目前也無明確和公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。女性UAB容易被忽視，尤其當(dāng)SUI合并UAB時，若進(jìn)行中段尿道吊帶術(shù)（TVT等），經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，很難糾正。術(shù)前應(yīng)明確逼尿肌收縮力狀態(tài)，以此決定術(shù)中吊帶的緊張度。

（三）DHIC患者的治療策略問題

一直以來，DHIC潛在的病因?qū)W就存在爭論，其明顯是多因素所致^［16］。DHIC治療呈現(xiàn)獨特的臨床兩難的局面，治療一個成分可能潛在地加重另一個成分。出于對DU患者會誘導(dǎo)尿潴留風(fēng)險的考慮，既往抗膽堿能藥在此類患者中被謹(jǐn)慎使用。DHIC的實質(zhì)是OAB合并UAB，對于這類患者的處理原則取決于OAB和UAB的權(quán)重。如果患者以O(shè)AB為主，則在治療OAB的同時積極處理UAB，患者有可能獲得自主排尿的機(jī)會；如果患者以UAB為主，則在治療OAB之前或者同時訓(xùn)練患者掌握間歇導(dǎo)尿以排空膀胱。

（四）口服抗膽堿能藥物及膀胱壁注射A型肉毒毒素（botulinumtoxin-A，BTX-A）可能導(dǎo)致尿潴留的問題

一般情況下，口服處方劑量的抗膽堿能藥物導(dǎo)致尿潴留的可能性較?。话螂妆谧⑸?00 U的BTX-A治療OAB導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率也較低^［17］。但是當(dāng)患者治療前存在UAB或DU而未被診斷，或存在UAB高危因素的情況下施行上述治療則有可能導(dǎo)致尿潴留，BTX-A注射治療時發(fā)生尿潴留的危險因素包括DU、男性、殘余尿量≥100 ml、存在合并癥、注射劑量＞100 U等。因此，治療前患者應(yīng)被充分告知出現(xiàn)尿潴留的可能性，并接受間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練。

總之，重視UAB及其在下尿路功能障礙診療中的上述重要問題，有助于提高治療效果，減少醫(yī)患糾紛，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)我國尿控學(xué)科的全面發(fā)展，值得我們積極努力。

參考文獻(xiàn)（略）