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2002年,國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International continence society,ICS)將夜尿癥定義為患者夜間因尿意醒來(lái)排尿≥1次 ^[1],本共識(shí)推薦以每晚排尿≥2次作為夜尿癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)^[6]?目前有一些與夜尿癥相關(guān)的名詞:①多尿癥,24 h總尿量超過(guò)40 ml/kg;②夜間多尿(nocturnal polyuria,NP),夜間睡眠過(guò)程中尿液產(chǎn)生過(guò)多;③夜間遺尿癥(nocturnal enuresis,NE),在夜間睡眠狀態(tài)下的排尿?

夜尿癥患病率隨年齡增加而增高?國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果表明,18歲以上人群夜間排尿≥1次者占57.5%,≥2次者占24.7%,高齡?高體重指數(shù)?吸煙?高血壓病和糖尿病是夜尿癥的高危因素^[4]?夜尿次數(shù)過(guò)多?尤其是夜間入睡后至第1次排尿前的睡眠時(shí)間過(guò)短對(duì)生活質(zhì)量有明顯影響^[7]?

夜尿癥的病因和病理生理機(jī)制復(fù)雜^[8],涉及以下方面?

1.總尿量增加:多尿癥患者日間和夜間均存在尿量增多,常見(jiàn)病因有糖尿病?尿崩癥?原發(fā)性煩渴癥等^[3];一些藥物也可以引起多尿(如皮質(zhì)醇?β-腎上腺受體拮抗劑?甲狀腺素?抗抑郁藥?抗癲癇藥等)?

2.夜間尿量增多:精氨酸加壓素(arginine vasopressin,AVP),即抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)是維持人體內(nèi)正常滲透壓的重要因素?AVP主要通過(guò)位于腎集合管上的V2受體起作用,其激活后使水的重吸收增加,減少尿液的生成^[9]?AVP有晝夜節(jié)律變化,一般在凌晨4點(diǎn)達(dá)到頂峰,是日間的9倍,而有些夜尿癥患者喪失了這種節(jié)律^[10]?視交叉上核是人體的中樞生物鐘,它的興奮性與睡眠中AVP分泌有關(guān)?女性對(duì)于AVP更敏感,更易發(fā)生低鈉血癥^[11]?因此,在臨床應(yīng)用去氨加壓素(desmopressin,DDAVP)時(shí),女性的治療窗更窄 ^[12]?

3.功能膀胱容量減少:病因包括膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)?良性前列腺增生(BPH)?間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征?神經(jīng)源性膀胱等,均可導(dǎo)致功能膀胱容量減少?有些藥物也可產(chǎn)生此作用(如氯胺酮?膀胱灌注化療藥物等)^[3]?

4.睡眠障礙或紊亂:失眠癥?睡眠呼吸暫停?發(fā)作性嗜睡病?周期性腿動(dòng)?喚醒障礙等原發(fā)性睡眠紊亂可以引起夜尿癥?心力衰竭?慢性阻塞性肺病?內(nèi)分泌失調(diào)?神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也可產(chǎn)生睡眠障礙,進(jìn)而導(dǎo)致夜尿癥?阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)可造成缺氧誘導(dǎo)的肺血管收縮,增加右心房壓力并刺激心房肌肉細(xì)胞分泌心房鈉尿肽,刺激腎排泄Na⁺和水?抑制ADH的分泌,引起夜間尿量增多?

5.混合因素:包括上述多種原因,常見(jiàn)于老年?合并心腦血管疾病及服用相關(guān)藥物的患者?

 (一)病史詢問(wèn)

本共識(shí)推薦著重詢問(wèn)以下內(nèi)容:下尿路癥狀?是否服用引起夜間多尿的藥物?是否存在睡前飲水過(guò)多?是否有睡眠障礙,以及是否合并內(nèi)科疾病(如充血性心力衰竭?OSA?哮喘?慢性阻塞性肺病?糖尿病?甲狀腺疾病等)?神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病等)?婦科病(如子宮脫垂等)?精神病(如焦慮癥?抑郁癥等)^[13]?

(二)查體

除常規(guī)查體外,本共識(shí)推薦注重以下檢查,如:體重?腰圍及血壓;心臟及呼吸系統(tǒng)檢查;下肢足踝關(guān)節(jié)檢查了解水腫情況;恥骨上區(qū)觸診了解是否有尿潴留;男性患者行直腸指檢了解前列腺情況,女性患者行盆底檢查了解子宮脫垂及其他婦科疾病?

(三)排尿日記及其他量表

排尿日記或頻量表(frequency-volume chart,FVC)作為夜尿癥診斷與鑒別診斷的重要工具,本共識(shí)推薦連續(xù)記錄72 h,并計(jì)算下列參數(shù) ^[14]:① 夜間排尿量(nocturnal urine volume,NUV),每夜排尿的總量,包括晨起第1次排尿量;②夜間排尿次數(shù),從入睡后到晨起醒來(lái)的排尿次數(shù),晨起第1次排尿不計(jì)入夜尿次數(shù); ③夜間多尿指數(shù)(nocturnal polyuria index,NPi),NPi=NUV/24 h尿量×100%; ④夜尿指數(shù)(nocturia index,Ni), Ni=夜間尿量/最大排尿量; ⑤預(yù)測(cè)的夜尿次數(shù)(predicted number of nightly voids,PNV),PNV=Ni-1; ⑥實(shí)際的夜尿次數(shù)(actual number of nightly voids,ANV); ⑦夜間膀胱容量指數(shù)(nocturnal bladder capacity index,NBCi),NBCi=ANV-PNV?

當(dāng)24 h尿量>40 ml/kg時(shí)診斷為多尿癥,NPi>33%(≥65歲)?>25%(>35歲且<>歲)或>20%(≤35歲)時(shí)診斷為夜間多尿,NBCi>0時(shí)診斷為夜間膀胱容量下降^[14-15]?符合多尿癥標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)鑒別容積性多尿(如糖尿病)或尿崩癥?懷疑存在睡眠障礙或紊亂者,應(yīng)進(jìn)一步行睡眠相關(guān)檢查:如睡眠時(shí)間?夜間清醒時(shí)間?夜間睡眠質(zhì)量?第一睡眠周期時(shí)間(入睡到第1次覺(jué)醒排尿的時(shí)間)等,必要時(shí)行睡眠腦電圖等特殊檢查?

本共識(shí)推薦使用OAB癥狀評(píng)分(OAB symptom score,OABSS)?國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)評(píng)估夜尿癥患者伴隨的下尿路癥狀;使用膀胱感知狀態(tài)量表(perception of bladder condition,PPBC)?夜尿癥生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表(nocturia quality of life questionnaire,N-QOL)評(píng)估患者的生活質(zhì)量^[16];使用Berlin問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)估睡眠障礙^[17]?

(四)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:在常規(guī)檢查基礎(chǔ)上(尿常規(guī)?尿培養(yǎng)?肝腎功能?血糖?血電解質(zhì)),本共識(shí)推薦監(jiān)測(cè)血?尿滲透壓變化?正常人血漿AVP為2.3~7.4 pmol/L?

2.影像學(xué)檢查:首選泌尿系超聲檢查,結(jié)果異常時(shí)可根據(jù)情況行泌尿系CT和/或MRI檢查?頭顱MRI可協(xié)助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如蝶鞍上腫瘤等所致的繼發(fā)性尿崩癥?

3.泌尿?qū)？茩z查:對(duì)有排尿困難癥狀者,本共識(shí)推薦患者先行尿流率?殘余尿等檢查,必要時(shí)行有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查?

本共識(shí)推薦將改變生活方式作為基礎(chǔ)治療,根據(jù)療效及不同病因選擇藥物或外科治療?

(一)改變生活方式

①限制飲水,睡前限制液體攝入,特別是酒精或咖啡;②提高睡眠質(zhì)量;③注意夜間保暖,增加皮膚血供,減少尿液產(chǎn)生;④適度運(yùn)動(dòng)?抬高下肢,以減少水潴留;⑤OAB患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,如延遲排尿等;⑥盆底功能鍛煉;⑦睡前盡可能排空膀胱,某些患者可在睡前行間歇導(dǎo)尿或留置尿管?

(二)藥物治療

1.α受體阻滯劑:α受體阻滯劑能降低膀胱出口的阻力?減少殘余尿量,從而降低排尿次數(shù)?應(yīng)注意眩暈?低血壓等不良反應(yīng)?常用的α受體阻滯劑包括坦索羅辛?多沙唑嗪?特拉唑嗪?賽洛多辛等?對(duì)合并膀胱出口梗阻(BOO)的夜尿癥患者推薦使用?

2.M受體阻滯劑:M受體阻滯劑可以通過(guò)抑制逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusor overactivity, DO)?降低尿急程度來(lái)增加功能膀胱容量,適用于夜間膀胱容量減小的患者?應(yīng)注意口干?便秘?排尿困難等不良反應(yīng)?常用的M受體阻滯劑包括索利那新?托特羅定等?對(duì)合并OAB的夜尿癥患者推薦使用?

3.ADH:目前臨床常用的ADH是人工合成的DDAVP,可以明顯減少夜尿總量(減少0.6~0.8 ml/min),減少夜間排尿次數(shù)(減少0.8~1.3次),延長(zhǎng)夜間首次排尿的時(shí)間(延長(zhǎng)1.6~2.1 h),減少夜尿占全天尿量的百分比^[18]?DDAVP可用于治療夜間尿量增多?膀胱容量減小?排尿次數(shù)增多的成年夜尿癥患者,在合并夜尿癥的BPH患者中效果明顯?DDAVP治療夜尿癥的療效不受年齡影響?DDAVP片劑起始安全用量為男性0.1 mg,每天1次;女性0.05 mg,每天1次,可根據(jù)患者的療效調(diào)整劑量?對(duì)以夜間多尿?yàn)橹鞯囊鼓虬Y患者推薦優(yōu)先使用?

DDAVP的不良反應(yīng):最主要的是低鈉血癥^[19];其他少見(jiàn)的如頭暈?乏力?頭痛?惡心?腹瀉?腹痛等?不良反應(yīng)的發(fā)生多與患者的年齡?性別?基礎(chǔ)血鈉濃度?腎功能狀態(tài)?血紅蛋白水平?心功能狀態(tài)等有關(guān)^[20]?

高齡且基礎(chǔ)血鈉濃度偏低的患者,低鈉血癥發(fā)生率較高,應(yīng)慎用^[19],推薦采用以下方法加以預(yù)防:嚴(yán)格限制夜間飲水^[21];監(jiān)測(cè)血鈉濃度,從用藥后3 d開(kāi)始,連續(xù)2周?每周1次,以后每1~2個(gè)月定期復(fù)查;若血鈉濃度低于正常值范圍,建議停藥,停藥后不良反應(yīng)大多可自行減輕或消失^[22]?

4.利尿劑:利尿劑作為治療夜尿癥的可選方案?利尿劑在給藥后2 h起效,4~6 h達(dá)峰值,持續(xù)時(shí)間為6~12 h^[23]?常用的利尿劑有氫氯噻嗪?呋塞米等,推薦上午使用?

5.藥物聯(lián)合治療:α受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑可減少BPH合并OAB患者的夜尿次數(shù)^[24];氫氯噻嗪聯(lián)合特拉唑嗪可使近30%患者的夜間排尿次數(shù)減少50%以上^[25]?

6.其他藥物:非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)對(duì)于治療伴有BPH的難治性夜尿癥患者有效^[26],常用的NSAIDs包括塞來(lái)昔布?洛索洛芬等?褪黑激素的分泌與夜尿癥狀明顯呈負(fù)相關(guān),提高內(nèi)源性褪黑激素水平可能是一種預(yù)防和治療夜尿癥的方法^[27]?常用的褪黑激素為美拉通寧?

(三)外科治療

對(duì)于某些調(diào)整生活方式及藥物治療效果不佳或有明確手術(shù)指征的患者,可給予恰當(dāng)?shù)耐饪浦委?/span>:存在因BPH導(dǎo)致BOO的夜尿癥患者可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP);存在DO的患者可行逼尿肌A型肉毒毒素(BTX-A)注射或骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(SNM);存在膀胱攣縮的患者可行膀胱擴(kuò)大術(shù)或尿流改道術(shù)?

本共識(shí)推薦使用夜間排尿次數(shù)、第一睡眠周期時(shí)間作為療效評(píng)估指標(biāo)。隨訪中也要關(guān)注患者伴隨疾病的變化，可能需要隨時(shí)調(diào)整治療方案。評(píng)估多以無(wú)創(chuàng)性方法為主，特別要注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，詳見(jiàn)治療章節(jié)。夜尿癥診療流程見(jiàn)圖1。

圖一 夜尿癥診療流程圖

王建業(yè)、廖利民、許克新、張耀光、張帆、張勇、肖云翔、田曉軍、宋勇、果宏峰、趙繼懋、張進(jìn)生、黃鐘明、張鵬、詹勝利、賈春松

參與討論和審定專家（按單位漢語(yǔ)拼音排序）：北京大學(xué)第三醫(yī)院（田曉軍），北京大學(xué)第一醫(yī)院（肖云翔），北京大學(xué)人民醫(yī)院（許克新），北京大學(xué)首鋼醫(yī)院（果宏峰），北（張耀光、王建業(yè)），廣州市第一人民醫(yī)院（謝克基），解放軍第三〇九醫(yī)院（詹勝利），解放軍總醫(yī)院（宋勇），山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（王東文），上海長(zhǎng)海醫(yī)院（許傳亮），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（冷靜），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（張鵬），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（張勇），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（王偉），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（趙繼懋），首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院（張進(jìn)生），首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（賈春松），中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院（張帆、廖利民），中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（黃鐘明）

參考文獻(xiàn)（略）