近些年來，盡管國內(nèi)外指南對于冠心病的治療做了多次修改，但是總體治療原則是沒有改變的，冠心病的A、B、C、D、E經(jīng)典處方至今仍是臨床醫(yī)生治療冠心病心絞痛的法寶。
然而在臨床治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)一些基層醫(yī)生就如何遵循指南，應用指南規(guī)范冠心病治療還有一定的不足。
什么是冠心病的A、B、C、D、E經(jīng)典處方
A處方 包含3方面內(nèi)容。
阿司匹林 具有抗血小板聚集作用，可減少冠狀動脈內(nèi)血栓形成。
2016中國PCI指南推薦所有NSTE-ACS和STEMIE患者在小劑量阿司匹林基礎上聯(lián)用1種P2Y12受體抑制劑治療至少12個月，除非存在禁忌證(如出血風險較高)；接受PCI治療的患者，在阿司匹林基礎上聯(lián)用P2Y12抑制劑治療至少12個月。
抗心絞痛藥物 藥理作用主要通過擴張血管、減慢心率，降低左室舒張末期容積而減少心肌耗氧量；通過擴張冠狀動脈、促進側(cè)支循環(huán)，開放和促進血液重新分布等增加心肌供氧；通過促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝和抑制血小板聚集和血栓形成。代表藥物有硝酸酯類、二氫吡啶類鈣拮抗劑。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗(ACEI/ARB) 可改善心臟功能，改善心臟重塑、變形，對合并高血壓、糖尿病、心功能不全者更有幫助。
B處方 包含兩方面內(nèi)容。
β受體阻滯劑 能夠降低心率、血壓和心臟的收縮力，從而減少心臟泵血的需氧量。
與硝酸酯類一樣，β受體阻滯劑也是治療穩(wěn)定型心絞痛的首選，并特別適用于在運動或活動中發(fā)生心絞痛的人。β受體阻滯劑的另一個優(yōu)點是提高生存率和防止發(fā)生過心肌梗死的患者再次發(fā)生。
血壓控制 將血壓控制在＜140/90 mmHg，可減少冠心病急性事件，且可減少高血壓并發(fā)癥，如卒中、腎功能損害及眼底病變等。
C處方 包含2方面內(nèi)容。
降血脂 應通過飲食控制和堅持服用他汀類調(diào)脂藥物將LDL-C水平降至＜1.8mmol/L或降幅≥50%，且達標后不應停藥或盲目減少劑量。
戒煙 吸煙使冠心病患病時間提前10年，吸煙人群越年輕，吸煙危害越大。＜50歲吸煙者發(fā)生冠心病危險增加5倍，＞60歲吸煙者發(fā)生冠心病危險增加2倍，吸煙使心肌梗死危險增加3倍。確診冠心病患者必須戒煙。
D處方 包含2方面內(nèi)容。
防治糖尿病 糖尿病主要致死、致殘的并發(fā)癥是心血管疾病，患者中約75%死于心血管病，糖代謝異常者患嚴重心力衰竭的危險性比血糖正常者高，故糖尿病是冠心病的急危癥。
指南指出，合并糖尿病的患者需嚴格控制血糖并使其達標，強調(diào)糖尿病飲食管理。
控制飲食 冠心病患者應遠離高膽固醇食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，提倡清淡飲食。
E處方 包含2方面內(nèi)容。
健康教育 指導冠心病患者掌握有關心絞痛、心肌梗死等急性冠狀動脈事件的急救知識、健康的生活方式、規(guī)范藥物治療、定期門診隨訪。
體育鍛煉 長期運動可以增強體質(zhì)，可以預防和治療心血管疾病，能延緩動脈粥樣斑塊的進展，促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)開放，增加冠狀動脈的儲備，改善心肌供血，使心肌收縮力增強、心率減慢、降低心肌耗氧量，增加心臟泵血功能。
運動要適當，理想的有氧運動為運動強度控制在50%～80%最大攝氧量或60%～85%最大心率，運動時如果出現(xiàn)胸痛、氣短、疲勞，應立即停止。建議每周運動3～5次，每次30～60 min。切忌運動前飲食太飽，飯后不能立刻運動。
A、B、C、D、E經(jīng)典處方的實際意義如何？近期有何發(fā)展？
冠心病心絞痛A、B、C、D、E經(jīng)典處方是指冠心病的二級預防，其目的是緩解癥狀、改善冠心病患者預后。
近些年來，國內(nèi)外指南為了便于臨床醫(yī)生對冠心病心絞痛患者的精準治療，將冠心病心絞痛A、B、C、D、E經(jīng)典處方細化，并把經(jīng)典處方的臨床意義提高到減輕冠心病患者臨床癥狀，改善心肌缺血，改善預后的高度上認識，并補充如下相關內(nèi)容。
減輕癥狀、改善缺血的藥物治療
Ⅰ類
①使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作；
②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應可以24 h對抗心肌缺血；
③當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑(CCB)、長效硝酸酯類藥物或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物；
④當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)用長效二氫吡啶類CCB或長效硝酸酯類藥物；
⑤合并高血壓的冠心病患者可應用長效CCB作為初始治療藥物。
Ⅱa類
當使用長效CCB單一治療或聯(lián)用β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效CCB換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應注意避免發(fā)生耐藥性。
Ⅱb類
可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療。
改善預后的藥物治療
Ⅰ類
①無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史)的患者口服阿司匹林；
②所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標值＜2.60 mmol/L(100 mg/dL)。所有急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者，LDL-C目標值降至1.8 mmol/L(70 mg/dL)；
③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代；
④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑。
Ⅱa類
①有明確冠狀動脈疾病的患者使用ACEI；
②對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，可使用氯吡格雷作為替代治療；
③對于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎上加用依折麥布使LDL-C水平進一步降低至1.38 mmol/L，能夠中度減少心血管事件。
Ⅱb類
糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高TG的患者接受β類或煙酸類藥物治療。
作者：北京朝陽醫(yī)院心臟中心 那開憲
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