里寒積滯實(shí)證。
上次討論了寒下法，這節(jié)課開(kāi)始討論溫下法。溫下法針對(duì)了里寒積滯，里寒積滯還是以實(shí)證為主。當(dāng)然其中有虛實(shí)夾雜的，比如像溫脾湯。但做為下法，它針對(duì)的呢，它還是以積滯實(shí)證為主。這里談到里寒積滯，里寒的形成，那還要有個(gè)寒的來(lái)路。我們前面說(shuō)，里寒證形成，有外來(lái)直中的，有寒從中生的。所以這個(gè)里寒積滯實(shí)證，在臨床上要首先區(qū)分，這個(gè)寒是外來(lái)的，還是內(nèi)在陽(yáng)氣不足產(chǎn)生的。外來(lái)之寒，溫必兼散。內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)，要溫補(bǔ)結(jié)合。
從功用上看，根據(jù)教學(xué)大綱，課堂講授兩個(gè)方，一個(gè)大黃附子湯，一個(gè)溫脾湯。溫脾湯是溫補(bǔ)結(jié)合的，大黃附子湯是溫散結(jié)合的，相比來(lái)講，大黃附子湯是一種寒實(shí)積滯，也是里寒積滯實(shí)證。溫脾湯是虛實(shí)夾雜證，這是兩方面的一種治法的代表。
大黃附子湯屬二類(lèi)方。主要掌握它證候形成特點(diǎn)，和它的用藥特點(diǎn)。二類(lèi)方它不像一類(lèi)方，是全面掌握的。
寒積里實(shí)證
· 寒邪積滯，阻于腸道─腹痛便秘。
· 寒滯厥陰─脅下偏痛
· 寒凝氣滯─發(fā)熱，手足厥冷
· 寒實(shí)左證─苔白膩，脈弦緊。
從主治證的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)看，寒積里實(shí)證，對(duì)這個(gè)證的認(rèn)識(shí)，歷來(lái)討論的比較多，有幾個(gè)疑點(diǎn)，首先一個(gè)，這個(gè)寒是哪里來(lái)的？以往有些提法比較模糊，既提它陽(yáng)氣不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。陽(yáng)氣不足，有內(nèi)寒產(chǎn)生的意思。如果說(shuō)是虛寒證為基礎(chǔ)這個(gè)寒，然后寒性收引凝滯，導(dǎo)致寒實(shí)或者冷積，郁滯再當(dāng)然以腸道為主，那這就不是純的一個(gè)寒積里實(shí)，治療上就應(yīng)該溫補(bǔ)結(jié)合。而大黃附子湯，它寒邪積滯，阻于腸道，而且都認(rèn)為寒邪入里，治法上體現(xiàn)的是散寒。從古到今很多方書(shū)，提到它都是溫散，而且正氣基本不虛，它沒(méi)有配補(bǔ)益藥。所以說(shuō)應(yīng)該說(shuō)這方，是寒積里實(shí)，是實(shí)證為主。那有這個(gè)寒邪，即使是外來(lái)直中的寒邪，傷不傷陽(yáng)呢？不同程度會(huì)有傷損陽(yáng)氣，但在這里不是主要的，不是個(gè)很突出的。所以從主治證候分析來(lái)說(shuō)，病位是寒邪積阻于腸道，寒性收引凝滯，導(dǎo)致腹痛。而且寒邪收引，腑氣不通，可以腹痛便秘。
至于這個(gè)寒滯厥陰，歷來(lái)有兩種看法，它反應(yīng)出脅下偏痛。有的人說(shuō)這個(gè)脅下偏痛的偏是寫(xiě)錯(cuò)了。應(yīng)該是脅下滿(mǎn)痛。是錯(cuò)簡(jiǎn)了。有些醫(yī)家有這個(gè)認(rèn)識(shí)。有些醫(yī)家根據(jù)脅下厥陰經(jīng)所經(jīng)過(guò)的地方，是寒邪直中厥陰所導(dǎo)致，厥陰經(jīng)有寒，所以脅下偏痛。但是有一部分醫(yī)家，這個(gè)比例相當(dāng)多，就是說(shuō)病位主要還是在腸道。所以脅下偏痛應(yīng)該是脅腹?jié)M痛。還是寒邪凝滯造成的。由于腹痛影響到脅，是這樣認(rèn)識(shí)的。
至于發(fā)熱，歷來(lái)也有兩種看法，有一類(lèi)認(rèn)為這個(gè)發(fā)熱，他不是有手足逆冷，手足厥冷嗎？是有發(fā)熱，又有逆冷，外來(lái)寒邪侵犯造成的。所以用細(xì)辛，一來(lái)以發(fā)散，但是多數(shù)認(rèn)為是陽(yáng)氣被郁，體內(nèi)陽(yáng)氣被寒邪郁而，入里之寒，郁而化熱。有發(fā)熱。
寒實(shí)證的舌像脈像，苔白膩，脈弦緊。都是一種實(shí)證的表現(xiàn)。所以大黃附子湯證是寒積里實(shí)證。我看法是腑氣不通，寒相突出，寒性收引凝滯，腹痛便秘這一派偏寒像，虛證不明顯。多數(shù)是寒邪直中，造成傷及胃腸為主。也包括我們前面所講，像常用類(lèi)，偏寒證，正氣不虛的。大黃附子湯證，也常出現(xiàn)。也包括像用于腸梗阻之類(lèi)的，這類(lèi)大便不通的偏于寒證的，正氣不虛的這類(lèi)。這個(gè)方也可以做為基礎(chǔ)方。因?yàn)楫?dāng)年在這方面的研究當(dāng)中，溫脾湯也好，大黃附子湯也好，都做為基礎(chǔ)方在使用了。
另外，正氣比較壯實(shí)的，過(guò)食生冷導(dǎo)致胃腸寒積，正氣不虛，也屬于這一類(lèi)寒積里實(shí)證，這是做于一個(gè)成因來(lái)說(shuō)，所以從治法來(lái)講，里寒要溫里，要散寒，溫散的結(jié)合，同時(shí)通便止痛，所以以往對(duì)這個(gè)證候的分析，一個(gè)是寒哪里來(lái)，里寒證形成是兩個(gè)大的方面。(1)陽(yáng)虛寒從中生。(2)外來(lái)寒邪直中。外來(lái)寒邪直中可以由氣候因素，可以由飲食因素的，飲食生冷這些。從這個(gè)看，過(guò)去有的提到陽(yáng)氣不足，你既然感受寒邪，直中也好，過(guò)食生冷也好，也可以導(dǎo)致陽(yáng)氣受傷。但是做為整個(gè)證候成因，和它的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，還是實(shí)證為主的。
溫里散寒。
附子 | 大黃 | 細(xì)辛 |
君 | 臣 | |
所以從這個(gè)方里的用藥，大黃附子聯(lián)合做君，溫里祛寒和瀉下通腑相結(jié)合，這里附子、大黃相配，一般來(lái)講，附子量大于大黃，使全方體現(xiàn)出以溫為主，溫下結(jié)合的基本結(jié)構(gòu)。大黃在這里也是一種去性取用的方法。所以從仲景這樣用了這個(gè)基本結(jié)構(gòu)，到后來(lái)的《千金方》上的三個(gè)溫脾湯，和后世溫下方法都模仿這樣的一個(gè)結(jié)構(gòu)。細(xì)辛在這里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以體現(xiàn)出整個(gè)方溫里散寒的特點(diǎn)。
它的用量特點(diǎn)，附子用量是仲景用附子量最大的。因?yàn)樗痛簏S同用。所以用量要較大。在像麻黃附子細(xì)辛湯里，這三個(gè)藥都是溫性的，附子用量就不會(huì)這樣大，這方里由于與大黃同用，所以一般要求附子量大于大黃。那樣附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以說(shuō)最大的。另一特點(diǎn)是去性取用。
腹痛便秘，手足逆冷。這個(gè)手足逆冷，歷來(lái)的解釋就是陽(yáng)氣被郁以后，不能布達(dá)四肢，寒邪郁遏陽(yáng)氣不布達(dá)四肢，它和陽(yáng)虛寒從中來(lái)的手足逆冷不同。這是辨證要點(diǎn)。
大黃用量一般不超過(guò)附子。這是體現(xiàn)溫下和溫散結(jié)合的一個(gè)方劑。
它是一種寒實(shí)證。不管是過(guò)食生冷引起，外寒直中引起，都是寒實(shí)證。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明顯加肉桂。桂、附聯(lián)合，祛里寒力量更強(qiáng)。
如果結(jié)合有體虛情況，加黨參、當(dāng)歸溫補(bǔ)結(jié)合。說(shuō)明它典型的這個(gè)證，本身沒(méi)有虛像或者虛像不明顯。如果寒積阻滯氣機(jī)脹痛，這也是常見(jiàn)的，所以加厚樸、木香，行氣除滿(mǎn)止痛。如果積滯比較輕，那當(dāng)然反映在疼痛不明顯或較輕，脹滿(mǎn)也不顯著，或者體質(zhì)較虛，可以大黃來(lái)減緩它的功下能力，或者用制大黃，或者是適當(dāng)考慮在用量上調(diào)整，這是這個(gè)方的隨證加減情況。
陽(yáng)虛寒積證。
寒積阻滯于腸道 ─ 腹痛便秘，臍下絞痛，繞臍不止。
脾陽(yáng)不足 ─ 手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。
有的說(shuō)它陽(yáng)虛冷積，便秘，這個(gè)區(qū)別就是說(shuō)，既有寒積，寒積是屬于實(shí)的方面。又體質(zhì)基礎(chǔ)是陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足，所以這個(gè)寒呢，溫脾湯的寒，很重要是個(gè)寒從中生為主的。即使臨床上歸脾湯證的誘發(fā)，也有可能跟飲食的不注意有關(guān)，但是它的寒的來(lái)源，主要的還是由于陽(yáng)虛造成。陽(yáng)虛不能溫通，寒積阻滯于腸道，造成腹痛便秘。臍下絞痛，繞臍不止。溫脾湯這種腹痛，由于有實(shí)邪，所以比起單純的，比如中焦虛寒，脾腎陽(yáng)虛，它那種腹痛，綿綿作痛，喜溫喜按，那個(gè)不同。這個(gè)腹痛要比較，因?yàn)橛袑?shí)邪，所以相比理中湯，理中丸那一類(lèi)腹痛要重一些。但是一般也不是很劇烈的。
脾陽(yáng)不足，表現(xiàn)會(huì)伴隨有一組中焦虛寒的癥狀。中焦虛寒就是手足清冷或手足不溫，苔白不渴，脈沉或遲這一類(lèi)基礎(chǔ)的中焦虛寒證。
但中焦虛寒證，比較典型是四肢不溫，四肢清冷，吐利腹痛。這里由于有陽(yáng)虛，寒從中生，不能溫通，寒性凝滯，導(dǎo)致了腹痛便秘。所以它主要反映，基礎(chǔ)的中焦虛寒證加上腹痛、便秘了。當(dāng)然這一類(lèi)情況，它一般都喜溫的。針對(duì)這種中焦虛寒為主造成的冷積便秘，冷積要功下，中焦虛寒要溫補(bǔ)脾陽(yáng)。內(nèi)生之寒，溫補(bǔ)結(jié)合。
功下冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)。
大黃 | 附子 | 芒硝 | 干姜 | 人參 | 當(dāng)歸 | 甘草 |
君 | 臣 | 佐 | 使 | |||
整個(gè)方基本上是溫陽(yáng)的方。仲景，在像四逆湯這類(lèi)基礎(chǔ)上，發(fā)展組合起來(lái)的?，F(xiàn)在我們選這個(gè)方，是《千金方》上的。含有芒硝、當(dāng)歸的。去掉芒硝、當(dāng)歸，《千金方》還有一個(gè)溫脾湯，過(guò)去教材有時(shí)候也選這個(gè)。這張方，溫下、攻下力量強(qiáng)一點(diǎn)。因?yàn)樗粌H有大黃，還配合了芒硝，所以整個(gè)這個(gè)方，從它的組成來(lái)看，大黃、附子仍然是大黃附子湯的結(jié)構(gòu)。從成藥來(lái)看，用芒硝來(lái)增強(qiáng)大黃的功下力量。用干姜來(lái)增加附子的溫里祛寒力量。實(shí)際上，姜、附同用，溫里祛寒力量很強(qiáng)，大黃芒硝聯(lián)用，瀉下積滯作用也強(qiáng)。所以這個(gè)方比起原來(lái)五版的溫脾湯選用的，它攻下力量，攻下冷積力量要強(qiáng)一些，人餐當(dāng)歸體現(xiàn)出對(duì)里寒證，寒從中生的一種溫補(bǔ)結(jié)合的基本治法。所以這個(gè)方溫補(bǔ)結(jié)合的治法，和前面的大黃附子湯的溫散結(jié)合的治法，針對(duì)寒邪來(lái)路不同，也針對(duì)了寒實(shí)，和兼有虛寒的這種區(qū)別。溫脾湯里的寒，它形成有虛寒的特點(diǎn)。盡管由于這個(gè)虛寒，導(dǎo)致冷積內(nèi)停，要溫補(bǔ)和攻下相結(jié)合。
方里的使藥是甘草。甘草既幫助人參補(bǔ)氣，和附子干姜構(gòu)成溫補(bǔ)結(jié)構(gòu)。又能調(diào)和藥性，調(diào)和寒熱兩類(lèi)藥。這是溫脾湯的一個(gè)基本結(jié)構(gòu)。
溫通、瀉下、補(bǔ)益三法兼?zhèn)洌匮a(bǔ)于攻下之中，溫陽(yáng)以祛寒，攻下不傷正。
溫、下、補(bǔ)，寓溫補(bǔ)于攻下之中，也就是說(shuō)溫里祛寒，和瀉下相結(jié)合，大黃雖然是苦寒的，但和附子干姜聯(lián)用，去性取用。整個(gè)方溫陽(yáng)以祛寒，攻下不傷正。實(shí)際上還是在過(guò)去經(jīng)方的藥物配伍特點(diǎn)，和
基礎(chǔ)方的結(jié)構(gòu)，這三方面發(fā)展來(lái)的。
| 大黃附子湯 | 溫脾湯 |
治法 | 溫下和溫散的結(jié)合 | 溫下和溫補(bǔ)的結(jié)合 |
針對(duì)病機(jī) | 寒積里實(shí)，純屬實(shí)證 | 中焦虛寒體質(zhì)引起的寒積在胃腸 |
主治證候 | 實(shí)證，脈弦緊，可以陽(yáng)郁產(chǎn)生發(fā)熱，陽(yáng)氣不達(dá)而手足逆冷，腹痛便秘 | 明顯的中焦虛寒表現(xiàn)(舌脈，四肢不溫，喜溫)，腹痛便秘 |
大黃附子湯是溫散結(jié)合，溫脾湯是溫補(bǔ)結(jié)合，都是溫下，都是大黃附子相配。
腹痛、便秘、手足不溫，苔白、脈弦。
實(shí)際上，溫脾湯證一般腹痛程度比大黃附子湯證是要輕一點(diǎn)。反應(yīng)脈像它強(qiáng)調(diào)弦，不是強(qiáng)調(diào)緊?，F(xiàn)在有些臨床，像胃癌病人到后期，經(jīng)常容易出現(xiàn)大便秘結(jié)，看起來(lái)像燥屎，這種不能單純的寒下，要溫通。如果單純用寒下，往往造成反而腸滑失禁，過(guò)去我們看過(guò)，就是說(shuō)單用大黃，番瀉葉泡水吃了以后，開(kāi)始大便困難，一下子變成失禁，小便反而不利了?；剡^(guò)頭來(lái)用像理中和補(bǔ)中益氣，結(jié)合起來(lái)調(diào)整。所以溫下、寒下不能亂用。溫下是用苦寒辛溫這一類(lèi)相結(jié)合，這是溫脾湯辨證要點(diǎn)。應(yīng)該說(shuō)是一組基本的中焦虛寒證。加上腑氣不通。
如果冷積重，加上阻滯氣機(jī)，厚樸、木香，這個(gè)前面講過(guò)，氣滯，和大黃附子湯加味相近。
腹中冷痛喜溫，加肉桂，吳茱萸。有些人主張，就是說(shuō)不光大黃附子湯，或溫脾湯，都可以加吳茱萸。它能夠溫肝胃，特別是大黃附子湯，有的醫(yī)家方論說(shuō)它涉及脅下’涉及厥陰，大便便秘不通，可以胃氣上逆，肝胃之氣上逆，主張佩吳茱萸。
溫下用這兩個(gè)方作為一個(gè)比較。兩種治法。
腸燥津虧，大便秘結(jié)證。
從總的來(lái)講，潤(rùn)下體現(xiàn)了腸燥津虧，大便秘結(jié)證。腸燥津虧，大便秘結(jié)證有這樣幾種基本類(lèi)型。
1. 腸燥。是由一定的燥熱造成的。燥熱傷津。但是這種燥熱，又和那熱實(shí)互結(jié)不同。熱實(shí)互結(jié)以后，阻滯在腸道，那這是用寒下，力量較大的推蕩。但有一定燥熱，并不重，造成常道自身津虧，腑氣不通，不暢。那主要矛盾，燥熱和津傷，津傷是主要的。那要用潤(rùn)腸和清燥熱結(jié)合。
2. 自身產(chǎn)生的津液不足，經(jīng)血虧虛。那有些產(chǎn)后陰血不足，隨之精血不足，腸道失潤(rùn)造成的。這是一種自身津液化生不足。
3. 津液布輸不足津虧。不能正常輸布。它也可以造成腸道失潤(rùn)。
所以造成腸道失潤(rùn)原因是多種。我們教材上，也是適合不同情況，我們經(jīng)常用的像麻子仁丸，五仁丸，郁李仁丸，或濟(jì)川煎，針對(duì)這種腸道失潤(rùn)的，不同的一個(gè)角度。
胃腸燥熱，脾約便秘證
脾約“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約。”
一般本科同學(xué)，學(xué)習(xí)麻子仁丸，有這么兩個(gè)疑點(diǎn)。就是經(jīng)常自己比如學(xué)習(xí)的時(shí)候，想不大想得通的：
1. 從麻子仁丸主治來(lái)看，叫它脾約便秘，說(shuō)它主證大便硬，小便數(shù)。其脾為約。歷來(lái)簡(jiǎn)稱(chēng)脾約證。怎么會(huì)大便硬，有干結(jié)，便秘不通，或不暢的特點(diǎn)。小便數(shù)，不管是次數(shù)多，還是量多，這好像在現(xiàn)實(shí)生活里，很難看到。大便硬結(jié)，小便還多。不太好理解。
2. 從它病機(jī)解釋來(lái)講，所謂脾約，這是成無(wú)己說(shuō)的“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約?！秱骼碚摗贰睆堉倬熬驼f(shuō)“大便硬，小便數(shù)，其脾為約”。
成無(wú)己作了這個(gè)解釋。約是約束津液，不得四布。這是一種理論的解釋了。脾主為胃行其津液，這個(gè)胃包括胃家胃腸，津液飲入于胃的，游溢精氣上輸于脾，脾氣散精上歸于肺，然后通調(diào)水道下輸膀胱，水精輸布，五經(jīng)并行。水液到了胃以后呢，吸收，輸布全身的過(guò)程當(dāng)中，跟脾的運(yùn)化布散有關(guān)。跟肺的通調(diào)水道，以及下焦陽(yáng)氣蒸騰氣化，綜合作用。這兒認(rèn)為這個(gè)證，是一種脾約束津液，不能正常布散。正常布散應(yīng)該向腸道，向膀胱布散分配，偏滲膀胱小便就多，腸道失去潤(rùn)澤大便就硬。是這樣的解釋。
實(shí)際上，我們?cè)谂R床觀察中，有一部分報(bào)導(dǎo)，寫(xiě)到了小便多，用這個(gè)方，臨床觀察治療報(bào)導(dǎo)相當(dāng)多的，而且麻子仁丸用于，像很多痔瘡手術(shù)后，有些醫(yī)院把它作為常規(guī)用藥了，潤(rùn)腸通便。
所以從很多例數(shù)的觀察，在大便秘的同時(shí)，小便數(shù)的，統(tǒng)計(jì)不是很多，所以有的學(xué)生就說(shuō)，這種主治是這個(gè)，大便硬，小便數(shù)同時(shí)出現(xiàn)，這個(gè)實(shí)際病例里可能性有多少？但我體會(huì)，怎么理解這個(gè)問(wèn)題呢？它實(shí)際上是一般胃腸道燥熱的時(shí)候，大便干結(jié)，小便短少，小便發(fā)黃，量少。這是普通的。胃腸燥熱傷津，這個(gè)傷津不光是腸道，整體的津液會(huì)受影響。但如果腸道，胃腸的燥熱較輕，雖然導(dǎo)致有一定的便秘，但這時(shí)候燥熱沒(méi)有影響整體津液的氣化，有就是說(shuō)，有一類(lèi)大便秘結(jié)，小便改變不大。在臨床，你問(wèn)他小便黃嗎？少嗎？他小便都還好，還不黃，沒(méi)有明顯的很少，或者短赤之類(lèi)的情況。這個(gè)相比，大便硬，小便數(shù)，實(shí)際上大便干燥，不通，不暢，但小便變化不大，那就不一定，清泄胃腸棗熱要用多大的力量，而是以潤(rùn)腸通便為主。所以，第一，這個(gè)問(wèn)題對(duì)于主治大便硬，小便數(shù)形成那個(gè)機(jī)理，燥熱較輕，沒(méi)有影響整體津液氣化，僅僅是胃腸燥熱，腸道失潤(rùn)，還沒(méi)有影響膀胱氣化。所以這種小便量并不變，那一比普通的大便干結(jié)，小便就會(huì)短赤。它沒(méi)影發(fā)生這個(gè)，相比之下，大便硬，小便數(shù)。產(chǎn)生這種提法。因?yàn)檫@個(gè)提法，仲景就說(shuō)其脾為約，脾約，津液輸布上的，并不是整體津液減少了。到成無(wú)己就做了這個(gè)解釋。我是這樣體會(huì)的。
但歷來(lái)我們說(shuō)，胃腸燥熱引起了脾不能幫助胃行其津液，輸布津液，歷來(lái)這樣解釋。這兩個(gè)解釋方法有類(lèi)似的，但是從同學(xué)的理解方面來(lái)說(shuō)，特別現(xiàn)在針對(duì)臨床用這個(gè)方具體情況來(lái)說(shuō)。實(shí)用來(lái)講，它就是胃腸燥熱較輕，沒(méi)有影響整體津液的損耗，有就沒(méi)有影響膀胱氣化。因?yàn)橐话愕捏w內(nèi)燥熱來(lái)說(shuō)，影響胃腸，影響膀胱，都會(huì)影響的。這是它主治證候的特點(diǎn)。
要潤(rùn)腸，同時(shí)燥熱要泄熱，腸道腑氣不通要行氣，所以潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。這個(gè)方是二類(lèi)方。
現(xiàn)在也有用湯藥的，傳統(tǒng)是用丸藥的。麻子仁丸。丸藥湯藥功效方向是不同的。丸藥，丸者緩也，以潤(rùn)腸為主。用湯藥呢，這其中有小承氣湯，你開(kāi)湯藥再小，它畢竟有清下的作用，所以用湯藥的方向，往往就像清下熱結(jié)，清下燥熱去了。以下為主了。丸藥以潤(rùn)為主，湯藥以下為主，這個(gè)要注意。經(jīng)常這個(gè)方，人們有時(shí)候就開(kāi)成湯藥，湯藥就瀉下作用比較突出了。用丸藥以潤(rùn)下作用為主。功效發(fā)揮方向受劑型的影響。
而且這個(gè)方，用法上要注意。既使用丸藥，張仲景還強(qiáng)調(diào)，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那個(gè)桂枝茯苓丸，它用一丸還兔屎大，要比這大多了。梧桐子大十丸，開(kāi)始吃十丸，他可能大便不見(jiàn)得很通，那你怎么增加？漸加。要密切觀察，觀察著增加。增加到什么程度呢？以知為度。以知，知道。誰(shuí)知道？腸道知道。有就是說(shuō)，有反應(yīng)了。達(dá)到能夠起到潤(rùn)下作用了，為度，就行了。一般保持這個(gè)量，用兩、三天，不能久服。久服就從潤(rùn)到下了。當(dāng)然你用這個(gè)湯藥，湯劑型的更是下了。
潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。
君 | 麻子仁 | 潤(rùn)腸通便 |
臣 | 杏仁 | 潤(rùn)腸，降肺氣，通腑氣 |
白芍 | 潤(rùn)腸，益陰養(yǎng)血，緩急止痛 | |
佐 | 大黃 | 瀉下通腑（小承氣湯） |
枳實(shí) | ||
厚樸 | ||
佐使 | 白蜜 | 潤(rùn)腸清熱 |
麻子仁丸是潤(rùn)下的一個(gè)結(jié)合。以麻子仁作為君藥，是潤(rùn)腸通便藥。杏仁、芍藥、麻子仁，和后面白蜜，都有潤(rùn)腸作用。因?yàn)橛性餆?，?rùn)腸同時(shí)，白芍的益陰養(yǎng)血，還有一定的補(bǔ)充，除了潤(rùn)腸，還能補(bǔ)充陰血的不足。如果有燥熱積滯，它可以緩急止痛。但整個(gè)這量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。杏仁主要是降肺氣，通腑氣，所以杏仁在這里的運(yùn)用，也就配合枳實(shí)、厚樸，它可以降肺氣，通腑氣，體現(xiàn)肺和大腸相表里。
佐藥部分的大黃、枳實(shí)、厚樸，它實(shí)際上是一個(gè)小承氣湯。這小承氣湯，在這里以丸藥的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中間是配合潤(rùn)下，稍微具有清泄胃腸燥熱的作用。所以整個(gè)方潤(rùn)下結(jié)合，潤(rùn)腸為主。這是指用丸劑時(shí)候的這個(gè)特點(diǎn)。
用白蜜作佐使，它還是有潤(rùn)腸清熱作用。
它配有小承氣湯，但是和潤(rùn)相結(jié)合，下不傷正，潤(rùn)不滋膩，是潤(rùn)和下相結(jié)合的方法。但作丸既是以潤(rùn)為主，開(kāi)湯藥則往往是以下為主。
剛才講了。
大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。
臨床使用，我們雖然說(shuō)小便頻數(shù)，運(yùn)用時(shí)以腸燥，整體津液的匱乏不明顯，沒(méi)有影響整體津液的氣化，所以至少對(duì)膀胱氣化的影響不明顯。這作為一個(gè)運(yùn)用的標(biāo)準(zhǔn)。如果燥熱較重，那你也可以用湯劑。
年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或忌用。
畢竟這方是潤(rùn)下結(jié)合，不是純屬潤(rùn)腸，潤(rùn)腸要結(jié)合瀉下燥熱，所以年紀(jì)太大，津虧血少，精血不足的，還是以純潤(rùn)腸為主，孕婦應(yīng)該慎用。
麻子仁丸多用于現(xiàn)在痔瘡發(fā)生便秘，或者肛腸科的一些手術(shù)后，通便使用。有些作為手術(shù)后的常規(guī)用藥。
痔瘡它有血行瘀滯的問(wèn)題，所以加當(dāng)歸桃仁，暢通血行，活血。和這個(gè)方結(jié)合使用更好。
出血，常用地榆槐花結(jié)合。
若腸道燥熱傷津重的，這方可以增加養(yǎng)陰清熱的藥，都是可以調(diào)整用量，配湯劑了。
腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，津液不布，開(kāi)合失司。→小便清長(zhǎng)，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。
腎精不足 → 腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?/font>
實(shí)際上是一個(gè)腎虛便秘。他從本質(zhì)來(lái)講，應(yīng)該說(shuō)腎精不足，腎陽(yáng)也不足。從腎虛這個(gè)概念，腎精不足，精虧，經(jīng)血不能互相轉(zhuǎn)換，精不足其中偏于陽(yáng)不足。因?yàn)殛庩?yáng)俱盛，精中間了，腎主藏精，腎精內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，所以它會(huì)有一組基礎(chǔ)的，腎精不足，不能生髓養(yǎng)骨充腦，一種最基本的腎虛見(jiàn)證。實(shí)際上，腎的概念，由腎精藏精化氣，腎精里面內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，從腎的物質(zhì)基礎(chǔ)，它腎就是一個(gè)精。我們初學(xué)中醫(yī)時(shí)，容易把它看成腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)四個(gè)單元。這不對(duì)的，腎本身就像個(gè)太極圖，《老子道德經(jīng)》時(shí)代，就用天地的一種架構(gòu)看待腎，腎是人生命的起源，天地中間這個(gè)道，一個(gè)基本物質(zhì)的總規(guī)律。所以它這個(gè)比喻，到了宋代才開(kāi)始有太極圖。用它來(lái)動(dòng)態(tài)的反應(yīng)道家的思想。你看太極圖，一個(gè)圓的，腎藏精，那個(gè)精就是，中間含有兩部分，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)，精化為氣，腎精化生腎氣，怎么化的呢？腎陽(yáng)蒸化腎陰，化生腎氣。這個(gè)腎精化氣中間，腎陽(yáng)蒸化腎陰，就產(chǎn)生四個(gè)概念，腎無(wú)實(shí)證，腎多虛證，由于實(shí)證歸到膀胱去了。那腎精不足、腎氣不足，腎陰虛、腎陽(yáng)虛。不管哪個(gè)虛，有一組癥狀是共同的─精虧癥狀。腎陽(yáng)不足也好，腎陰不足也好，腎陰腎陽(yáng)內(nèi)寓腎精之中，都會(huì)影響到腎精的虧損。不管腎陰腎陽(yáng)哪個(gè)虛，由于影響到腎精虧損，腎精化生腎氣的，那就必然也會(huì)影響到腎氣的虧損。
腎的功能很多，分解到這四個(gè)，各有所長(zhǎng)，各有側(cè)重。我們這里不是在討論中基，如果討論中基，那就涉及到腎精，涉及哪些功能？腎陽(yáng)、腎陰、腎氣，各涉及哪些功能？說(shuō)明這問(wèn)題主要是考慮，這個(gè)證有一般腎精不足的表現(xiàn)。比如腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦！Ｎ覀冋f(shuō)他腎精虧損，腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛，都有。當(dāng)然這兩個(gè)癥狀(腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?/font>)為代表了。腎精虧損還有其它的相應(yīng)的表現(xiàn)。所以在腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛里，它共同存在的這個(gè)腎精不足的表現(xiàn)。
精不足側(cè)重是在陽(yáng)的不足，反應(yīng)了陽(yáng)的不足，陽(yáng)不足不能蒸騰氣化，氣化無(wú)力，水氣不布，開(kāi)合失利。腎司二便，開(kāi)合失司了，這樣就造成小便可以清長(zhǎng)而滲，就是頻數(shù)，大便秘結(jié)。水液布散加開(kāi)合兩方面，由于腎精不足，終至腎陽(yáng)不足，就可以造成小便清長(zhǎng)或頻數(shù)，大便秘結(jié)。這類(lèi)由于津液不能布散，失去潤(rùn)澤，他跟前面說(shuō)的麻子仁丸之類(lèi)，燥熱傷損津液不同。所以舌像脈像有一組腎虛的虛證的基礎(chǔ)表現(xiàn)。
體質(zhì)虛弱的，或者老人這一類(lèi)，便秘這種情況居多。所以在濟(jì)川煎的主治證候當(dāng)中，會(huì)有共同的一組腎精不足的表現(xiàn)，同實(shí)偏于有腎陽(yáng)不足，氣化不利，津液不布的特點(diǎn)。大便可以困難，小便清長(zhǎng)，甚至于頻數(shù)，遺尿，這些都可能產(chǎn)生。腎虛，腎司二便，這個(gè)失調(diào)。
治療方面，溫腎益精，一定程度的補(bǔ)腎精，溫腎陽(yáng)，結(jié)合潤(rùn)腸通便。
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