發(fā)表者：黃繼勇

強(qiáng)直性脊柱炎，特別是中軸型的，療效確切的藥不多，生物制劑是近幾年興起的新藥，好多朋友問我，我就歸納了幾點(diǎn)，供大家參考。

1 常用的我比較熟悉的有依那西普（國產(chǎn)的是益賽普，進(jìn)口的叫恩利），英夫利昔單抗（類克）。

2依那西普為皮下注射，開始3~6個(gè)月，一般為25mg，每周2次，后面可以根據(jù)實(shí)際情況逐漸減量。類克一般為3~5mg/kg.次，一般用法的間隔時(shí)間為0，2，6，8周，后面可以每6~8周一次，維持治療。開始誘導(dǎo)緩解階段，最好用足量，用足3個(gè)月（12周）再觀察療效，如果還是沒效，換一種。從作用上來講，我覺得這兩個(gè)藥旗鼓相當(dāng)。

3 抗炎止痛療效值得肯定，并且認(rèn)為有一定的改善病情的作用。用生物制劑一般一次就見效，兩次好50%，四次就好的差不多了，剩下的要慢慢好，維持治療。病程長(zhǎng)的關(guān)節(jié)好的慢，病程短的關(guān)節(jié)好的快。

4 用藥時(shí)最好聯(lián)用甲氨蝶呤，來氟米特也行。因?yàn)殡S著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，有一部分人，藥物的療效逐漸下降，間隔逐漸縮短，而加用甲氨蝶呤，能在一定程度上改善這種情況。另外加這兩個(gè)藥還具有一定的治療作用，而且副作用沒有明顯增加。雙磷酸鹽也可以聯(lián)用，有中醫(yī)先安未受邪之地的意思，強(qiáng)脊不是破壞骨頭嗎，把骨穩(wěn)定住，就不怕了，任爾風(fēng)吹雨打，我自巋然不動(dòng)。

5 主要副作用是感染、腫瘤、過敏反應(yīng)。一般認(rèn)為前3個(gè)月出現(xiàn)感染、腫瘤的機(jī)會(huì)多些，所以前3個(gè)月要注意。依那西普，注射的局部反應(yīng)多一些，換個(gè)部位，或用藥前吃點(diǎn)抗過敏的藥物，大多患者能耐受。類克，輸液時(shí)會(huì)有過敏現(xiàn)象，如蕁麻疹，氣急等，（有的醫(yī)生覺得類克過敏一般出現(xiàn)在第3次或第4次，即再次接觸抗原時(shí)，好像有這么個(gè)規(guī)律，這與超敏反應(yīng)的機(jī)理倒是相符合）調(diào)慢速度20ml/h,再用點(diǎn)非那根12.5mg，肌注，或地塞米松5mg 靜推，大部分患者會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)用藥。再次用藥不一定會(huì)再次過敏。有一部分人不能耐受而爭(zhēng)斷治療。有一部分人用幾年，從未有過敏等不良反應(yīng)，我見到最長(zhǎng)的用了快5年了。

6 結(jié)核與乙肝。用生物制劑前最好常規(guī)查乙肝五項(xiàng)，胸片，T-SPOT-TB（至少做個(gè)PPD)。開始T-SPOT-TB陰性，并不等于不會(huì)有問題，用藥過程中，仍會(huì)有結(jié)核發(fā)生，要注意復(fù)查。如果乙肝或結(jié)核陽性，應(yīng)先治療。用藥過程中出現(xiàn)的結(jié)核可能不典型，可以根據(jù)臨床癥狀如發(fā)熱、盜汗及T-SPOT-TB結(jié)果判斷，如果有跡象可以給予診斷性治療。抗炎藥物的應(yīng)用，使好多感染的癥狀不典型，再加上結(jié)核本來就是緩慢發(fā)病，慢慢出現(xiàn)癥狀，而生物制劑的應(yīng)用可能會(huì)讓結(jié)核癥狀更隱蔽，更不典型。我的感覺是，應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，一旦有結(jié)核跡象就應(yīng)積極治療，最好足量足療程。

7 強(qiáng)脊患者一般年紀(jì)比較輕，所以用類克安全性高。年輕確實(shí)是優(yōu)勢(shì)。年齡越大，治療就越應(yīng)該保守，好多患者，不是死于原發(fā)病，而是死于副作用。選擇病人其實(shí)很重要，要有一個(gè)基本的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。類克是直接由靜脈入血，是直接針對(duì)TNF-α的抗體（益賽普是針對(duì)TNF-α受體的融合蛋白，作用似乎間接一些，而且是皮下，每周兩次用量，藥效似乎平穩(wěn)）藥效似乎更快，更強(qiáng)，所以如果是老年人、體質(zhì)弱的人就要非常當(dāng)心繼發(fā)感染。個(gè)人認(rèn)為抵抗力差的人選生物制劑要非常慎重。

8 關(guān)于停藥。病情緩解后逐漸減量，類克一般2~3個(gè)月就要打一次，不用可能不行。有髖關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)受累的患者不要負(fù)重，勞累是導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛的很大的原因，有些患者本來3個(gè)月打一次類克很穩(wěn)定，但只要一累，間隔時(shí)間就要縮短。停藥后不用任何藥物，一般1年左右就會(huì)因?yàn)楦鞣N原因復(fù)發(fā)。但生物制劑我感覺不像激素那么難停，有些患者，一年用一次，也覺有效。我有一個(gè)月接診過上百例用類克的朋友，沒有追問到停藥會(huì)讓疾病反彈的比先前更糟的情況（大部分覺剛有復(fù)發(fā)跡象就又開始用藥了，沒繼續(xù)用藥的可能沒回來復(fù)診，我沒看到，所以收集到的信息可能會(huì)有偏差）。停藥后復(fù)發(fā)了，再選原來的藥物，還會(huì)有效。如果無效可以換一種，如類克換依那西普，大多患者這兩種藥就能搞定。

9 經(jīng)濟(jì)實(shí)力。錢也重要，生物制劑太貴。不過有個(gè)好處，用了生物制劑可以有機(jī)會(huì)再去賺錢。

10 生物制劑就是抗炎的。也可以把他當(dāng)做誘導(dǎo)緩解的藥物，只在急性期用。糖皮質(zhì)激素也是抗炎的，包括免疫抑制劑，都是治標(biāo)之藥。我曾經(jīng)在跟朋友交流時(shí)提出一個(gè)設(shè)想“所有的內(nèi)科病都會(huì)傳染”“所有的自身免疫病都有感染”。我認(rèn)為自身免疫病是人體自我氧化，自我消滅的過程，微生物在這個(gè)過程中扮演者非常重要的角色，“蟲生之”和“自腐”具有同一性。所以自身免疫病特別是關(guān)節(jié)病在中醫(yī)里叫“痹癥”。其病因：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，認(rèn)為痹癥與外感有關(guān)，古老的中國醫(yī)學(xué)早就發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象，現(xiàn)代自然科學(xué)不能證明，但并不等于這種發(fā)現(xiàn)不對(duì)。自身免疫病如果發(fā)現(xiàn)感染，先控制感染，也就是先“殺蟲”再“防腐”。自身免疫病病因未明，所以別指望西醫(yī)能治好這個(gè)病，目前的生物制劑就是阻斷炎癥過程的，病因未除，炎癥不斷，所以就要不斷地“阻斷”，不能停藥。用生物制劑時(shí)也不能排斥中藥，這是你在這個(gè)時(shí)代應(yīng)該做的選擇。

11 妊娠。用益賽普控制病情，緩解后逐漸減量，停用至少半年后懷孕，產(chǎn)后再用。這是比較理想的結(jié)果，有達(dá)到這種效果的。

不要迷信生物制劑，中西結(jié)合，內(nèi)服外用綜合治療效果也是不錯(cuò)的。以上是我在用藥過程中的“感覺”。 如果有應(yīng)用生物制劑的經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)诖斯蚕硪幌隆?/p>

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