張存悌 遼寧中醫(yī)雜志2006年
范中林( 1895———1989) ,四川郫縣太和鎮(zhèn)人,蜀中現(xiàn)代名醫(yī),曾師從潘竹均等名醫(yī)。多年潛心于《傷寒論》的研究,善用經(jīng)方,辨證以六經(jīng)為法,在治療外感和內(nèi)傷雜病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn),對(duì)于虛寒證的療效尤為顯著。擅用大劑附子,而有“范火神”之譽(yù)。著有《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》,選編了范氏應(yīng)用六經(jīng)辨證診療的69個(gè)病例,多屬疑難病例,論治皆有新意。臨床尤以舌診見(jiàn)長(zhǎng),用藥悉本《傷寒論》,組方嚴(yán)謹(jǐn),以藥精量重為特點(diǎn)。從學(xué)者甚眾,成都唐步祺先生為其早期弟子。
范中林對(duì)傷寒論十分推崇,贊同“仲景約法能合萬(wàn)病”(《傷寒論翼》語(yǔ))的觀點(diǎn),主張“傷寒之中有萬(wàn)病,仲景約法能合諸病”,《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》中69個(gè)內(nèi)外婦兒科各案均用傷寒之方。同時(shí)深受鄭欽安學(xué)術(shù)思想的影響,傳承了火神派注重扶陽(yáng),擅用大劑附子的獨(dú)特風(fēng)格,在《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》中曾兩次引述鄭欽安著作原文,可以窺見(jiàn)其與火神派的傳承關(guān)系。
1 病有萬(wàn)端治之但扶真元
范氏繼承了仲景和鄭欽安重視陽(yáng)氣的學(xué)術(shù)思想,“病有萬(wàn)端,亦非數(shù)十條可盡,學(xué)者即在這點(diǎn)元?dú)馍咸?br>求盈虛出入消息,雖千萬(wàn)病情,亦不能出其范圍?！薄爸沃銎湔嬖?內(nèi)外兩邪皆能絕滅,---------握要之法也”(鄭欽安語(yǔ)) 。也就是說(shuō),并非見(jiàn)風(fēng)祛風(fēng),見(jiàn)痰化痰,而是“專(zhuān)主先天真陽(yáng)衰損,在此下手”,“治之但扶其真
元”。范氏傳承了這一學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為要“抓住根本,堅(jiān)持回陽(yáng)救逆,益火消陰,大補(bǔ)命門(mén)真火,峻逐臟腑沉
寒”,并以諸多案例實(shí)踐了這一學(xué)術(shù)主張。
1. 1 支氣管哮喘
羅某,男, 26歲。1962年4月,因風(fēng)寒咳嗽,痰多,氣緊,不能平臥,經(jīng)某醫(yī)院診斷為支氣管哮喘,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。1963年冬季,咳嗽加劇,心累氣緊,動(dòng)則尤甚,致臥床不起,經(jīng)治療基本緩解。1964年春復(fù)發(fā),遂來(lái)求診。初診:喉間痰聲漉漉,張口抬肩,氣不接續(xù),喘時(shí)汗出,痰多清稀,精神萎靡,惡寒肢冷,面腫。舌質(zhì)淡暗,苔白滑膩。此為少陰陽(yáng)衰陰盛,氣不歸元,寒飲上逆而致。法宜壯陽(yáng)驅(qū)陰,納氣歸腎,以四逆湯加味主之。處方:制附片(久煎) 、生姜各30g,炙甘草15g,上肉桂(沖服) 10g,砂仁12g,白術(shù)12g。二診:服上方4劑后哮喘減。原方加茯苓,續(xù)服5劑。哮喘明顯減輕,繼服上方月余,以鞏固療效。1979 年6 月追訪, 14年未見(jiàn)復(fù)發(fā)(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》,下同) 。
范氏認(rèn)為,本例氣急喘促,不能續(xù)接,張口抬肩,得長(zhǎng)引一息為快,應(yīng)屬元?dú)獠蛔阒撟C。這與氣促壅塞,不能布息,得呼出余氣為快之實(shí)證不同。氣藏于肺而根于腎,此證虛喘汗出,動(dòng)則尤甚,惡寒肢冷,面浮神疲,痰涎稀薄,舌淡苔白,一派少陰虛喘之象。故自始至終未用平喘套方套藥,堅(jiān)持扶陽(yáng)驅(qū)陰,補(bǔ)腎納氣之
法,陽(yáng)旺陰消,哮喘自平。
1. 2 甲狀腺左葉囊腫
宋某,女, 36歲。體質(zhì)素弱,?；几忻?。1977年5月,患外感咳嗽,服清熱止咳中藥數(shù)劑后,表證解。越數(shù)日忽發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)有一包塊,約2cm ×3cm,觸之稍硬,隨吞咽活動(dòng),無(wú)痛感。自覺(jué)心累,無(wú)其他明顯癥狀。某醫(yī)院診斷為甲狀腺左葉囊腫,建議手術(shù)未允,同年7月求診。初診:左側(cè)頸部出現(xiàn)包塊已兩個(gè)月。神疲乏力,食欲不振,入夜難寐,手足清冷,惡寒,頭昏。舌黯淡,苔淡黃而膩。認(rèn)為此屬癭病,主證在少陰,兼太陽(yáng)傷寒之表,法宜扶正驅(qū)邪,溫經(jīng)解表,以麻黃細(xì)辛附子湯加味主之:麻黃10g,制附片(久煎) 60g,遼細(xì)辛6g,桂枝10g,干姜、甘草各30g。上方服3劑,包塊變軟,心累乏力略有好轉(zhuǎn)。藥證相符,重劑方能速效。上方姜、附、草3味加倍,再服3劑。包塊明顯變小,舌質(zhì)稍轉(zhuǎn)淡紅,苔黃膩減。又以初診方續(xù)進(jìn)10劑,包塊逐漸消失。
范氏認(rèn)為,患者頸側(cè)包塊,觸之硬結(jié),不與皮膚粘連,皮色如常,隨吞咽而動(dòng),系癭病證候。風(fēng)寒濕邪先襲太陽(yáng),日久深入少陰,表里同病。陽(yáng)氣漸衰,寒凝氣滯,日益壅于頸側(cè)而成結(jié)。故此案未泥于一般癭腫多屬痰氣郁結(jié),未用一味軟堅(jiān)散結(jié)套藥,而是從太陽(yáng)少陰證論治,溫經(jīng)解表,以暢氣血;通陽(yáng)散寒,以開(kāi)凝聚,同樣收到消癭散結(jié)之功,體現(xiàn)了“治之但扶其真元”之旨。
按 此案三次投方用藥內(nèi)容未變,但藥量增減變化頗有寓意。二診時(shí)“包塊變軟, 心累乏力略有好轉(zhuǎn)”,認(rèn)為“藥證相符,重劑方能速效,上方姜、附、草三味加倍”,在取效的基礎(chǔ)上,加重藥量,可謂膽識(shí);三診時(shí)“包塊明顯變小”,又減量改回初診方,可謂審慎,體現(xiàn)了藥隨證轉(zhuǎn),“大毒治病,十去其六”的經(jīng)旨。
1. 3 經(jīng)閉
胡某,女, 38歲。經(jīng)閉4年,漸至形寒,肢冷,顫抖,全身水腫,行動(dòng)須人攙扶。初診:全身水腫,下肢尤甚,按之凹陷,遍體肌肉輕微顫抖。頭昏,畏寒,不欲食,神疲倦臥,四肢清冷,聲低氣短。面色青暗無(wú)澤,舌淡胖,有齒痕,苔薄白,脈伏。此為少陰證經(jīng)閉,陽(yáng)虛水腫,法宜通陽(yáng)滲濕,暖腎溫中,以茯苓四逆湯加味主之:茯苓30g,潞黨參15g,炙甘草30g,干姜60g,制附片(久煎) 120g,桂枝、炒白術(shù)各12g。服完1劑,小便清長(zhǎng),腫脹略有減輕,每餐可進(jìn)食米飯50g。繼服2劑,腫脹明顯好轉(zhuǎn),顫抖停止。原方再進(jìn)3劑,并以炮姜易干姜,加血余炭30g,返家后續(xù)服,月余病愈。
范氏認(rèn)為,此證屬脾腎陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)積,而以少陰虛衰為主。畏寒、肢冷、神疲倦臥,聲低氣短,面色青暗,舌淡脈伏,皆一派少陰寒化之明癥。治以茯苓四逆湯,姜附回陽(yáng)逐陰,甘草緩中,茯苓滲利,黨參扶正。加白術(shù)補(bǔ)脾燥濕,增桂枝以通心陽(yáng)而化膀胱之氣;加炮姜易干姜,取其溫經(jīng)助血之行;再加血余炭,既有去淤生新之效,又具利小便之功,以促其腫脹消除。全案始終未用一味通經(jīng)活血之藥,功夫全用在溫陽(yáng)祛寒上,“治之但扶其真元”,確顯火神派風(fēng)格。
1. 4 胎黃
吳某,男,新生兒55天?；純鹤阍马槷a(chǎn),初生即周身發(fā)黃。體重1. 5kg,身長(zhǎng)30多cm。身面長(zhǎng)滿(mǎn)黃色細(xì)絨毛,長(zhǎng)約1cm,皮膚晦黃不退。精神萎靡,四肢不溫,皮膚干澀,頭發(fā)稀疏、黃糙,生殖器腫大。雖值炎暑,還須棉花厚裹。稍受微風(fēng)或驚動(dòng),皆易引起嘔吐。經(jīng)某醫(yī)院診為“先天不足”,未予治療。范氏認(rèn)為臨床罕見(jiàn),殊難入手。詢(xún)知懷孕后,嗜飲大量濃茶,每日約5～6磅,連茶葉均嚼食之。推知脾陽(yáng)受傷,濕從內(nèi)生,濕邪久羈,遺于胞胎,致先天虧損,脾腎陽(yáng)氣衰微,氣虧血敗,經(jīng)隧受阻,膽液溢于肌膚,故發(fā)為胎黃。精神萎靡,四肢不溫,頭發(fā)稀疏而黃糙,顯為少陰陰盛陽(yáng)微之征。法宜破陰回陽(yáng),以通脈四逆湯加味主之:制附片(久煎) 、干姜各15g,甘草10g,遼細(xì)辛1g,蔥白30g。連服20日。另配以針砂散,祛脾胃之濕濁。月余后,患兒身黃退,體重略增,逗之能笑。遂停藥,囑其細(xì)心調(diào)養(yǎng)。1978 年追訪: 患兒已長(zhǎng)成人,參加工作。體重55kg,身高1. 64m。
范氏認(rèn)為,嬰兒脾腎陽(yáng)氣不振,寒濕郁滯運(yùn)化失常,膽汁溢于肌膚;參之肢體不溫,發(fā)育不良等,應(yīng)屬少陰陰黃。故投以通脈四逆,以助先天之元陽(yáng),未用茵陳類(lèi)退黃藥,配以針砂散除脾胃之濕濁。陽(yáng)旺濕消,氣機(jī)通暢,則邪去自安。
評(píng)析 以上4案涉及內(nèi)外婦兒各科,或哮喘、或癭病、或經(jīng)閉、或黃疸,皆未頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳,用些套方套藥,正所謂見(jiàn)喘不治喘,見(jiàn)瘤不治瘤,經(jīng)閉不通經(jīng),黃疸不退黃,而是病有萬(wàn)端,治之但扶真元,從扶陽(yáng)入手,均投以大劑四逆輩,分別收到了平喘、消癭、通經(jīng)、退黃的效果,充分展示了范氏崇尚陽(yáng)氣,擅用姜附的火神派風(fēng)格。
2 擅用姜附經(jīng)驗(yàn)嫻熟
作為火神派醫(yī)家,范氏擅用姜附,經(jīng)驗(yàn)嫻熟。不僅繼承了鄭欽安擅用姜附的風(fēng)格,而且積累有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn),下面分別述之。
2. 1 廣用四逆 范中林常用溫陽(yáng)方為理中湯、桂枝去芍藥加麻附細(xì)辛湯、麻附甘草湯、真武湯、烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯等,而四逆湯為回陽(yáng)救逆主方,范氏最為善用,其醫(yī)案中用本方者比比皆是。除陽(yáng)虛欲脫,脈微欲絕等典型的四逆證以外,還廣泛用于一切陽(yáng)虛陰盛之病人。他認(rèn)為,“大凡三陽(yáng)病中某些變證、壞證,三陰病中之虛寒證,皆可酌情用之。在臨床上如何準(zhǔn)確地、靈活地運(yùn)用四逆湯? 關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握陽(yáng)虛陰盛疾病的基本要點(diǎn)。除上述典型的四逆證以外,這些要點(diǎn)大體上還包括:舌質(zhì)淡白,苔潤(rùn)有津;面色晦暗無(wú)澤;神疲,惡寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思飲,或喜熱飲;大便不結(jié),或雖大便難而腹無(wú)所苦,或先硬后溏,夜尿多,脈弱等?！边@與鄭欽安的“陰證辨訣”或“用藥真機(jī)”如出一轍。
2. 2 重用附子 火神派最大的用藥特點(diǎn)就是善于應(yīng)用大劑附子, 范氏在這方面十分突出, 其用量少則
30g,多至60g、120g甚至更多。在《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》中,以附子為主的案例計(jì)36個(gè),初診方中用30g者9例,用60g者17例,用120g者10例,最大劑量如治11歲患兒黃某下利虛脫案,初診用附子120g,復(fù)診診加至500g(用雞湯煎煮) ,半月內(nèi)累計(jì)用附子6500g,隨訪30年,未見(jiàn)不良影響。
范氏經(jīng)驗(yàn),“在準(zhǔn)確辨證的前提下,還必須嚴(yán)格掌握用藥配伍和劑量輕重。附子用量應(yīng)針對(duì)病情恰如其分,并須久煎1. 5h以上。附子無(wú)姜不燥,干姜的用量須靈活掌握。在陽(yáng)虛陰盛而未至四逆,舌質(zhì)雖淡而不甚,苔雖白而不厚的情況下,干姜可酌情少用;反之可多加,直至與附子等量。甘草的用量不超過(guò)附子的一半,大體與干姜相等。”當(dāng)附子用至60g以上時(shí),甘草用量恒用至30g,推其用意,是為了緩和附子的毒性。另有“略煎”之法,顯示了范氏對(duì)附子藥性的熟諳應(yīng)用。所謂“略煎”,就是改久煎為輕煎,即先煎20min后(而不是久煎1. 5h以上)即下其它藥物,此舉是為了保持附子的峻烈藥性,應(yīng)對(duì)陰寒重證。如李某頭痛案,初診用麻辛附子湯,附子用60g,服10余劑后,效果不理想,范氏認(rèn)為“病重藥輕,熟附久煎,難奏其功。遂令將上方加倍重用附子,改久煎制附片為略煎(煮沸20min后即下群藥) 。囑其盡量多服,若身麻,甚則失去知覺(jué),不必驚駭,任其自行恢復(fù)”?；颊叻?0min后,忽然倒下,很快清醒。除全身發(fā)麻外,無(wú)明顯不適。起身后,又倒在地上,口中流出不少清泫粘液。數(shù)小時(shí)后,逐漸恢復(fù)常態(tài)。間隔數(shù)日,依上法又重復(fù)一次。從此,多年劇痛明顯減輕,頭、肩、背如緊箍重壓之苦,皆已如釋。
2. 3 不夾陰藥 鄭欽安在《醫(yī)法圓通》“陽(yáng)虛一切病證忌滋陰也”一節(jié)中明確表示:“凡陽(yáng)虛之人,多屬氣
衰血盛,無(wú)論發(fā)何疾病,多緣陰邪為殃,切不可再滋其陰。若更滋其陰,則陰愈盛而陽(yáng)愈消,每每釀出真陽(yáng)外
越之候,不可不知?！狈妒现覍?shí)的繼承了鄭欽安這一觀點(diǎn),在投用姜附熱藥之際,講究單刀直入,不夾陰藥,顯示了火神派的這一獨(dú)特風(fēng)格。查其醫(yī)案中初診選用理中湯、桂枝湯、真武湯、小青龍湯等方時(shí),一般均去掉方中的人參、白芍、五味子等陰藥,很少有例外。推其用意,嫌其戀陰,不利于陰盛病機(jī)。如于某水腫案,判為太陰脾虛濕郁,累及少陰腎經(jīng),“法宜溫腎健脾,燥濕利水,以理中湯加減主之”,處方:制附片(久煎) 30g,白術(shù)、干姜各15g,炙甘草、茯苓各12g,上肉桂(沖服) 6g。查閱本方,既云理中湯,則顯然去掉了方中的人參。再加揣摩,方中所增附片、茯苓,明顯寓有真武湯含義,但又去掉了白芍。顯然,去掉人參、白芍兩味陰藥,是為了防其戀陰。此外,范氏用四逆湯時(shí),多加肉桂,即吳佩衡所稱(chēng)之回陽(yáng)飲,而不用人參,與吳氏主張一致。
2. 4 審慎有道 范氏擅用大劑附子,并非—味蠻干,而是既有膽識(shí),又很審慎,積累了豐富的變通之法,大
致有如下幾點(diǎn): ①間隔用藥:使用大劑附子,有時(shí)出現(xiàn)皮疹等反應(yīng),則暫時(shí)停用附子,改為它藥。待皮疹消
退,再用附子,此時(shí)則采取間隔用藥法,即服4、5劑,停用幾天再服,間斷服藥,既要治病,又要避免蓄積中毒。傅某嘴眼畸形案、陳某虛損案等即是這樣處理的。②增減用量:各案初診方大都用小劑量(通常是30g) ,試效后再增加用量,一般是翻番加倍。取得顯效后,再減量改為初診方,所謂“陽(yáng)氣漸回,則姜附酌減”。這樣既防止蓄積中毒,又體現(xiàn)了“大毒治病,十去其六”的經(jīng)旨,如前述宋某甲狀腺左葉囊腫案就是這樣處理的。③善后之法:對(duì)久病陽(yáng)虛陰盛病癥,用大劑姜附取得顯效后,善后之策,范氏一般是加入人參、枸杞、蟲(chóng)草等陰藥,以求陰陽(yáng)平衡,或者以丸劑緩圖收功,體現(xiàn)了鄭欽安陽(yáng)復(fù)之際,滋陰善后的觀點(diǎn)。
2. 5 熟諳反應(yīng) 范氏善于投用附子,對(duì)服用附子的藥后反應(yīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),他說(shuō):“必須指出,陽(yáng)虛陰盛之人,初服辛溫大熱之品,常有心中煩燥,鼻出黑血,喉干,目澀或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮腫,或腹痛泄
瀉,或更加困倦等,此并非藥誤,而是陽(yáng)藥運(yùn)行,陰去陽(yáng)升,邪消正長(zhǎng),從陰出陽(yáng)之佳兆。服藥后比較理想的反應(yīng),是周身暖和,舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤(rùn)。此時(shí)即可用少量滋陰之品,以斂其所復(fù)之陽(yáng),陽(yáng)得陰斂,則陽(yáng)有所依,自然陰陽(yáng)互根相濟(jì),邪去正安?！狈妒线@些體會(huì),豐富了鄭欽安總結(jié)的“陽(yáng)藥運(yùn)行,陰邪化去”經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)。在其醫(yī)案中,常有服用附子后的各種反應(yīng),均能應(yīng)付裕如。
3 重視舌診辨識(shí)陰證
范氏辨識(shí)陰證,有一突出之處,即在寒熱真假難分之際,全面審度,強(qiáng)調(diào)舌診的關(guān)鍵意義,他總結(jié)的“運(yùn)用四逆湯關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握陽(yáng)虛陰盛疾病的基本要點(diǎn)”的第一條就是“舌質(zhì)淡白,苔潤(rùn)有津”。他說(shuō):“其舌質(zhì)淡為陰寒盛;苔黑而潤(rùn)滑有津,乃腎水上泛。斷不可誤認(rèn)為陽(yáng)熱,實(shí)為陰寒內(nèi)盛已極,虛寒外露之假象。”其實(shí),重視舌診正是鄭欽安總結(jié)的“陰證辨訣”或“用藥真機(jī)”中的最重要之處,范氏顯然是繼承了鄭氏經(jīng)驗(yàn)。其辨認(rèn)車(chē)某真寒假熱證案即以“舌淡潤(rùn)滑,苔厚膩而黑”為辨證眼目,在一派熱象中判為“孤陽(yáng)飛越之候”,以通脈四逆湯治之而愈。范氏重視舌診在辨證中尤其是辨識(shí)陰證的獨(dú)特作用,是其所長(zhǎng)。但他不太重視脈診則是其所短。在《范中林六經(jīng)辯證醫(yī)案選》69案中竟有30案之多沒(méi)有脈象記載,頗覺(jué)遺憾。
4 “口內(nèi)少實(shí)火”論
鄭欽安對(duì)于真氣上浮即虛陽(yáng)上越之證有著深刻的認(rèn)識(shí),按鄭氏經(jīng)驗(yàn),對(duì)頭面五官諸疾,尤其紅、腫、疼痛等病癥,多有虛陽(yáng)上越引起之假熱真寒之證,亦即“陰火”,極易誤認(rèn)為陽(yáng)熱或陰虛火旺之證。范氏對(duì)此有著豐富的經(jīng)驗(yàn),“對(duì)此類(lèi)病證常說(shuō):‘口內(nèi)少實(shí)火’”,確為閱歷有得之論。觀其醫(yī)案,凡病發(fā)于頭面五官諸癥,除外感表證者,其余均判為陰證所致,用藥不離姜附,俱收佳效。現(xiàn)引典型案例如下。
4. 1 慢性喉炎息肉案
黃某,女, 44歲。1年前因兄病故,不勝悲戚。次日,自覺(jué)喉部不適,似有物梗。繼而發(fā)展至呼吸不暢,甚至憋氣,心悸,身麻。經(jīng)某醫(yī)院五官科檢查,診為“喉炎”、“息肉”,病情日益加重。初診:喉部明顯堵塞,輕微疼痛。向左側(cè)躺臥,氣憋心慌,全身發(fā)麻。頭昏,體痛,乏力,咳嗽吐泡沫痰甚多,自覺(jué)周身血管常有輕微顫動(dòng),精神倦怠,食欲不振,胃脘常隱痛,喜熱敷,形體消瘦,步履艱難。前醫(yī)均以清熱解毒,養(yǎng)陰散結(jié)為治,服藥百余劑,僅夏枯草一味,自采煎服共兩蘿筐之多。醫(yī)治年余,越清火自覺(jué)火越上炎,舌上沾少許溫水均覺(jué)灼痛,滿(mǎn)口牙齒松動(dòng)、疼痛。唇烏,舌質(zhì)偏淡微黯,少苔不潤(rùn),脈沉細(xì)。此憂(yōu)思郁結(jié)而成梅核氣,并因正氣不足,過(guò)服涼藥,轉(zhuǎn)為少陰證喉痹。先以半夏厚樸湯加味,調(diào)氣散郁為治。藥用:法夏15g,厚樸、茯苓各12g,生姜15g,蘇葉10g,干姜12g,甘草10g。服4劑后覺(jué)喉部較前舒暢,憋氣感消失,吞咽自如。仍咳嗽、頭昏、身痛,為太陽(yáng)表證未解。法宜溫通少陰經(jīng)脈,兼解太陽(yáng)之表,以麻黃附子甘草湯加味主之:麻黃10g,制附片(久煎) 120g,炙甘草、干姜各60g,遼細(xì)辛6g。6劑后咳嗽,頭昏、體痛基本消失,痰涎減少,心悸好轉(zhuǎn)。惟喉間瘛肉未全消,左側(cè)躺臥仍有不適。尚覺(jué)神疲,牙疼松動(dòng),舌觸溫水仍有痛感。此為少陰虛火上騰,宜壯陽(yáng)溫腎,引火歸原,以四逆湯加味主之:制附片(久煎) 120g ,干姜片60g,炙甘草45g,上肉桂(研末、沖服) 12g ,遼細(xì)辛6g。
范氏認(rèn)為:病情雖較復(fù)雜,縱觀全局,病根在于少陰心腎陽(yáng)虛,無(wú)根之火上擾;主證在于喉部氣血痹阻,病屬虛火喉痹;誘因?yàn)閼n(yōu)傷太過(guò),致痰氣郁結(jié)而上逆;兼證為太陽(yáng)風(fēng)寒之表。治宜先開(kāi)痹阻,利氣化痰,然后
表里同治,再集中優(yōu)勢(shì)兵力,引火歸原。上方連進(jìn)4劑,諸證皆減。以理中湯加味善后,繼服10余劑。1979年7 月追訪,患者說(shuō):“我第一次服這樣重的熱藥,很怕上火,小心試著服,結(jié)果幾劑藥后,反覺(jué)得比較舒服,喉部就不堵了,從此, 3年來(lái)未再發(fā)病”。
按 一般治療此類(lèi)喉證,多以陽(yáng)、熱論治,藥用甘寒之品。而干姜之燥,附子之熱,則視為大忌。范氏則
認(rèn)為:“口內(nèi)少實(shí)火”。臨床所見(jiàn),凡虛火上炎,郁結(jié)于喉,證屬少陰者,概用寒涼之劑,則邪聚益甚。而投以
辛溫,則其郁反通。不僅郁結(jié)于咽嗌之客寒,溫之能散;且怫郁于咽喉之客熱,散之即通,本案即為明證。
4. 2 舌強(qiáng)舌干案
王某,男, 60歲。1970年被鋼絲繩撞擊頭部,昏迷約8min,診為急性腦震蕩。約1 個(gè)月內(nèi)均處于意識(shí)模糊,吐字不清,口角流涎狀態(tài)。其后仍覺(jué)頭暈、頭脹、惡心、嘔吐、畏聲音刺激。經(jīng)治療諸癥有好轉(zhuǎn),但嚴(yán)重失眠,呈似睡非睡之狀,持續(xù)7年余。頭左側(cè)偶有閃電般劇痛,發(fā)作后則全身汗出。1976年5月開(kāi)始覺(jué)舌干、舌強(qiáng),說(shuō)話(huà)不靈,下肢沉重,后逐漸發(fā)展至左上肢厥冷麻木。到1979年2月,出現(xiàn)神志恍惚,氣短,動(dòng)則尤甚,納呆,病情加重。于1980年1月3日來(lái)診:舌強(qiáng),舌干,難以轉(zhuǎn)動(dòng)已3年余。尤其晨起為甚,須溫水飲漱之后,才能說(shuō)話(huà),舌苔干厚,刮之有聲。納差,畏寒,左上肢麻木,活動(dòng)不靈,下肢沉重?zé)o力,左肢較甚。7年來(lái)雙足反覺(jué)熱,臥時(shí)不能覆蓋,否則心煩不安。步履艱難,扶杖勉強(qiáng)緩行數(shù)十米,動(dòng)則喘息不已。小便清長(zhǎng)頻數(shù)。面色黃滯晦暗,眼瞼浮腫,精神萎靡。舌質(zhì)暗淡,少津,伸出向左偏斜,苔灰白膩,脈沉。范氏認(rèn)為屬于少陰陽(yáng)衰陰盛之證,以四逆湯主之:制附片(久煎) 60g,干姜、炙甘草各30g。服完1劑,半夜醒來(lái),自覺(jué)舌有津液,已能轉(zhuǎn)動(dòng),遂情不自禁:舌頭好多啦,我能說(shuō)話(huà)了! 下肢沉重感亦減輕。服完2劑,舌強(qiáng)、舌干、轉(zhuǎn)動(dòng)困難之癥顯著減輕。守原方再進(jìn)5劑。舌強(qiáng)、舌干進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。左上肢麻木、畏寒減輕。舌根部尚有強(qiáng)硬感,仍稍覺(jué)氣短,眼瞼浮腫,食少寐差,舌淡苔白。少陰寒化已深,又累及太陰脾陽(yáng)衰憊,以四逆、理中合方加減為治:制附片(久煎) 60g ,干姜30g,炙甘草20g,白術(shù)、茯苓各30g,桂枝10g。5劑。舌強(qiáng)、舌干已愈大半?？呻x杖行動(dòng),登上四樓,左上肢涼麻消失,擺動(dòng)有力。雙足已無(wú)發(fā)熱感,夜臥覆被如常,寐安,食欲增加。上方加上肉桂10g,增強(qiáng)益陽(yáng)消陰,峻補(bǔ)命火之效,再進(jìn)5劑。精神振奮,諸癥顯著好轉(zhuǎn),囑其原方續(xù)服10劑。
按 此例雖屬外傷,但其主證,已在里而不在外,屬少陰寒化。外傷可循經(jīng)入里,從內(nèi)而治。范氏遵“仲景約法,能合百病”之論,對(duì)于某些外科疾病,亦按六經(jīng)主證及其變化處治,外傷亦迎刃而解。如此舌干舌強(qiáng)之癥,不用一味陰藥,既或投理中湯亦棄掉人參,足見(jiàn)范氏認(rèn)證準(zhǔn)確,心有定見(jiàn)。
5 陰證失血不避辛熱
在《范中林六經(jīng)辯證醫(yī)案選》中共有3 例陰證失血案例,含2例鼻衄和1例崩漏(功能性子宮出血并發(fā)
失血性貧血癥) ,均用辛熱大劑治愈,不僅重用姜附,而且不避麻黃、細(xì)辛諸辛溫之品,盡管是在確定為太陽(yáng)、少陰同病的情勢(shì)下所用,就治療血證而言,其經(jīng)驗(yàn)、膽識(shí)仍然令人欽佩,值得總結(jié)。
5. 1 鼻衄案之一
冉某,女, 72歲。1975年4月,感冒后鼻內(nèi)出血。前醫(yī)診為肺熱,連服清熱解表劑,病勢(shì)不減。急用云南白藥塞鼻內(nèi),血仍滲出不止,遂來(lái)就診:鼻衄已10日,鼻血仍陣陣外滲,血色暗紅,面色蒼白。飲食難下,四肢逆冷,惡寒身痛,微咳。舌質(zhì)黯淡,苔白滑,根部微黃膩。辨為陽(yáng)虛之人,外感寒邪,血失統(tǒng)攝,陽(yáng)氣被遏,脈絡(luò)瘀滯,血不循常道而外溢,屬太陽(yáng)少陰證鼻衄。法宜助陽(yáng)解表,溫經(jīng)攝血,以麻黃附子細(xì)辛湯加味主之: 麻黃10g,制附片(久煎) 60g,遼細(xì)辛3g,炮姜30g,荷葉(醋炒) 10g,炙甘草20g。服1劑,出血減; 2劑后,血全止。以四逆湯加益氣之品續(xù)服:制附片(久煎) 30g,炮姜15g,炙甘草、黨參、上肉桂(沖服)各10g,大棗30g。3劑后精神好轉(zhuǎn),飲食增加。囑以生姜羊肉湯加當(dāng)歸、黃芪燉服調(diào)補(bǔ)。
按 本例鼻衄,證屬寒中少陰,外連太陽(yáng)。治以表里雙解,佐以溫經(jīng)攝血而衄止。仲景有“衄家不可汗”之戒,此例何以用麻黃? 范氏釋曰:患者兼有太陽(yáng)傷寒之表,具備麻黃證。方中重用附子,溫少陰之經(jīng),解表而不傷陽(yáng)氣;重用炙甘草以制之,則不發(fā)汗而祛邪。臨床所見(jiàn),衄家并非皆不可汗,須具體分析。
5. 2 鼻衄案之二
劉某,男, 5歲。1948年春,其父背來(lái)就診:“小兒一人在家,中午忽發(fā)現(xiàn)他鼻出血不止,倦怠無(wú)力,躺在椅上,面色蒼白。曾頻頻用涼水冷敷,流血反而加劇,急請(qǐng)范老診治”。視之,患兒精神萎靡,四肢逆冷,唇舌淡白。診為少陰寒證,陽(yáng)氣衰微,不能攝血,陰氣較盛,勢(shì)必上僭。法宜壯陽(yáng)驅(qū)陰,溫經(jīng)攝血。急投四逆以救其里:天雄片、炮姜各30g,炙甘草20g。急火煮30min許,先取少量服之;余藥再煮半小時(shí),續(xù)服?；純焊赣H將處方拿回家中,其母大吵大鬧:“從古到今,未見(jiàn)鼻流血用干姜附片! ”。其父仍堅(jiān)持服用。一劑未盡,血立止。傍晚,患兒在院內(nèi)玩耍如常。
按 鼻衄一證,通常由外感風(fēng)邪,肺郁化熱;過(guò)食辛辣厚味,胃火上逆;暴怒氣逆,肝火妄動(dòng);腎陰耗損,虛火上炎等等,均可熱傷脈絡(luò),迫血妄行,治則常以清熱涼血為主。范氏認(rèn)為:“臨證確屬虛寒,因血失統(tǒng)攝而致衄者,亦非罕見(jiàn)”,若誤用涼藥每成僨事。范氏“對(duì)虛寒型鼻衄,治驗(yàn)頗多”。
6 常用方藥證治經(jīng)驗(yàn)
范氏用藥悉本《傷寒論》,臨床均用經(jīng)方,不再贅述。唯其對(duì)當(dāng)歸四逆湯的運(yùn)用頗有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),予以介紹。
范氏認(rèn)為,當(dāng)歸四逆湯原主治“手足厥寒,脈微欲絕者”。其病機(jī)在于血虛寒滯,由于血被寒邪凝之程度和部位不同,則臨床見(jiàn)證各異。范氏據(jù)《傷寒論》之學(xué)術(shù)思想及后賢經(jīng)驗(yàn),靈活運(yùn)用于多種疾病,常獲顯著療效。其辨證要點(diǎn):一是少腹或腰、臀部以下發(fā)涼,或四肢末端冷;二是少腹、腰、臀以下疼痛,包括陰器、睪丸、下肢筋骨、關(guān)節(jié)疼痛,以及痛經(jīng)等。除以上主證外,還可能出現(xiàn)某些兼證。而脈象多細(xì)弱,舌質(zhì)常黯紅無(wú)澤,或有瘀斑,苔灰白或膩或緊。以上諸證,不必悉具,皆可用之。
厥陰證寒痹案(坐骨神經(jīng)痛)
郝某,男, 70 歲。曾有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛難忍,不能堅(jiān)持工作。經(jīng)某醫(yī)院檢查,診為坐骨神經(jīng)痛。于1974年3月中旬來(lái)診。少腹及下肢發(fā)涼,膝關(guān)節(jié)以下微腫,行走困難,自右側(cè)臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,頭昏,舌質(zhì)淡紅稍烏黯,苔白滑膩滿(mǎn)布,脈細(xì)弱。辨證為風(fēng)寒入肝則筋痛,入腎則骨痛,入脾則肉痛。顯系邪入厥陰肝經(jīng),寒邪凝滯,氣血受阻所致?！氨纠渫?自臀部痛引下肢,小腹及四肢末端發(fā)涼。此為厥陰證之血虛寒凝。氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。欲續(xù)其脈,必益其血,欲益其血,必溫其經(jīng)。故不以四逆姜附回陽(yáng),而以當(dāng)歸四逆溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血活絡(luò)為治”,藥用:當(dāng)歸12g,桂枝15g,白芍12g,遼細(xì)辛5g,木通12g,炙甘草6g,大棗20g,牛膝、木瓜各12g,獨(dú)活10g 。服上方3劑,肢痛減輕,原方續(xù)服4劑?；颊呖删彶蕉?疼痛大減。仍守原方,加蘇葉10g,入血分散寒凝;加防風(fēng)10g,祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪。再服10 劑。疼痛基本消失,神疲、頭暈顯著好轉(zhuǎn),滑膩苔減。唯下肢稍有輕微麻木感,時(shí)有微腫。寒邪雖衰,濕阻經(jīng)絡(luò)之象未全解,上方酌加除濕之品,以增強(qiáng)療效: 當(dāng)歸12g,桂枝10g ,白芍、木通、牛膝各12g,茯苓、白術(shù)各15g,蒼術(shù)10g,薏苡仁15g,炙甘草6g。1個(gè)月后病基本治愈,步履自如。追訪7年病未發(fā)。
