【關(guān)鍵詞】 張曉丹；崩漏；中醫(yī)藥療法
崩漏乃婦科疑難重癥,病因多端,病機(jī)復(fù)雜,治療棘手,尤其是遠(yuǎn)期療效不理想。吾師張曉丹教授從事教學(xué)、臨床近30載,潛心研究崩漏辨治,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)總結(jié)如下。
1 詳察復(fù)雜之病機(jī),掌握致病之源
歷代醫(yī)家認(rèn)為,沖任損傷,不能制約經(jīng)血,是導(dǎo)致崩漏的主要原因,而沖任損傷的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。然而,臨床上,由于患者體質(zhì)不同、感受邪氣各異及調(diào)護(hù)的差別等,其表現(xiàn)證型多兼證存在。吾師通過多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)崩漏單純的證型極少存在,大多以氣虛兼血瘀、腎虛兼血熱和血熱兼血瘀兼見出現(xiàn)。
氣虛兼血瘀多因崩漏日久,素體本虛,由虛而致瘀。證見非時經(jīng)血暴下,或淋漓不止、色淡、質(zhì)稀,或夾有血塊,神疲懶言,面色萎黃或白,大便溏薄或腰腿酸軟,畏寒肢冷,腹部疼痛,舌質(zhì)淡黯,脈沉細(xì)弱或細(xì)澀。血熱兼血瘀多因熱灼津液,煉津成塊。證見非經(jīng)期突然下血,血量多或少而淋漓不斷,色深紅或黯,質(zhì)稠,自覺心煩,少寐,渴喜冷飲,頭暈面赤,腰酸乏力,溲黃便結(jié),偶有小腹疼痛,舌質(zhì)黯、邊有點刺,苔薄黃,脈滑數(shù)或洪數(shù)。腎虛兼血熱多因腎水不足,陰虛火旺,熱迫血海,損傷沖任。證見經(jīng)血非時而下,色鮮紅或黯紅,質(zhì)粘稠,偶有小血塊,伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,心煩,口干低熱,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑微數(shù)。
2 明辨病程之因果,重視瘀血作祟
吾師認(rèn)為,雖然崩漏證型較多,但除了可見的脾虛、腎虛外,尤其要重視瘀血致病的重要性,而久漏不止更應(yīng)重視。WwW.11665.Com《素問·陰陽別論》說：“陰虛陽搏謂之崩。”指出了崩漏是由于陰虛導(dǎo)致陽亢,氣滯則血瘀,日久化熱化火,灼傷脈絡(luò),使血離經(jīng)外溢,不循正常軌道。離經(jīng)之血,聚集凝結(jié),遂成瘀血,導(dǎo)致崩漏。吾師治療此病,結(jié)合所歸納的臨床表現(xiàn),對上述各種證型,在滋陰清熱、清熱涼血、溫腎固沖、滋水養(yǎng)陰、補氣攝血、養(yǎng)血、止血調(diào)經(jīng)等基礎(chǔ)上兼用活血化瘀治療,始終本著辨證論治的態(tài)度,靈活運用各種治療方法。瘀血祛除后,立即停用活血化瘀之劑。對于久漏患者出現(xiàn)經(jīng)血淋漓不斷,反復(fù)發(fā)作,有血塊或無血塊,腰酸痛,脈細(xì)弦微澀,舌黯甚至有瘀斑,而全身一派虛象者,應(yīng)仔細(xì)審察,脈證合參?？梢曰钛龇橹髦委?瘀祛血止,腰痛消失,諸證悉除后,再以調(diào)補氣血、滋補脾腎,以善其后。吾師在婦血寧合劑治療血瘀型崩漏的止血機(jī)理研究中發(fā)現(xiàn),婦血寧合劑可降低大鼠的出血、凝血時間,可提高子宮的收縮力、收縮頻率、收縮幅度；興奮子宮,促進(jìn)內(nèi)膜剝脫及修復(fù)；壓迫子宮血管,使子宮血管閉塞,減少子宮血流量,減少子宮出血。
吾師常說,血瘀是崩漏的病理基礎(chǔ),“瘀血內(nèi)阻,血不歸經(jīng)”是崩漏的主要病機(jī),故宜運用活血化瘀藥清除體內(nèi)瘀血,達(dá)到祛瘀止血生新的目的。因此,活血化瘀法應(yīng)該貫穿于崩漏治療的始終。
3 化簡詳雜之證型,尋求治療規(guī)律
3.1 急者治其標(biāo),止血為要
當(dāng)暴崩出血多時,臨床以止血防脫為當(dāng)務(wù)之急,此期應(yīng)塞流、澄源,但止血的過程仍須詳辨虛實。單純型如氣虛者用舉元煎或固本止崩湯；血熱量多者,用清熱固經(jīng)湯；量少淋漓以陰虛血熱為主者,用保陰煎合生脈散加減；腎陰虛者用左歸丸去牛膝合二至丸加減；腎陽虛者用右歸丸去當(dāng)歸、肉桂加赤石脂、覆盆子；血瘀者用逐瘀止崩湯加減。
對于復(fù)合型,如氣虛兼血瘀型治以益氣化瘀,方用益氣化瘀湯,藥用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草、茜草、益母草、蒲黃、三七；腎虛兼血熱型,治以滋腎養(yǎng)陰清熱,方用加味清經(jīng)湯,藥用生地黃、玄參、牡丹皮、地骨皮、青蒿、茯苓、炒黃柏、生白芍、女貞子、五味子、枸杞子、生甘草；血熱兼血瘀型,治以涼血化瘀,方用逐瘀止崩湯,藥物組成為貫眾炭、墨旱蓮、地榆、藕節(jié)、益母草、茜草、山楂、炒紅花。
臨床常用的止血藥、清熱止血類有黃芩炭、黃柏炭、焦梔子、地榆、貫眾炭、藕節(jié)、墨旱蓮、仙鶴草；祛瘀止血類有三七、蒲黃炭、炒紅花、茜草、血竭、大小薊；益氣止血類有黨參、人參、黃芪、升麻；養(yǎng)血止血類有阿膠、龜甲膠、鹿角膠、女貞子、墨旱蓮、熟地黃；溫陽止血類有炮姜、艾葉炭、鹿角霜、灶心土、補骨脂；收澀止血類有烏賊骨、煅龍牡、山茱萸、烏梅炭、五味子。
3.2 緩者治其本,調(diào)周為要
吾師認(rèn)為,治療崩漏要遵循方約之提出的止崩以清補,還要結(jié)合劉完素所倡導(dǎo)的少女治腎、中年治肝、老年治脾的理論。在治療崩漏時應(yīng)把婦女年齡作為一項重要指標(biāo)；同時,強(qiáng)調(diào)血止后的善后調(diào)理,以便恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸之間的陰陽平衡,達(dá)到標(biāo)本同治。另外,還要按月經(jīng)周期不同階段治療,即階段性治療。對青春期女性以滋腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主,經(jīng)后以左歸丸、右歸丸或定經(jīng)湯為主補3周,第4周即經(jīng)期及經(jīng)前3～5 d,開始活血通經(jīng),用桃紅四物湯加香附、枳殼、益母草、川牛膝等,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期,以達(dá)到治本的目的。對于育齡期女性,以舒肝理脾、祛瘀止血為主,經(jīng)期活血化瘀,平時用丹梔逍遙丸加減。對于絕經(jīng)前后的女性,血止之后,宜用健脾補血、固腎填精之法,以達(dá)到治愈的目的。
3.3 注重情志調(diào)節(jié),祛除致病誘因
吾師認(rèn)為,肝氣與崩漏互為因果,而肝為臟腑氣血病變的關(guān)鍵。肝的生理功能在調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和經(jīng)量上有著重要作用。
在肝疏泄功能發(fā)生障礙時,全身氣機(jī)及人的情緒、氣血運行、脾胃運化功能都將發(fā)生障礙,而這些病理變化都可引發(fā)崩漏。同樣,當(dāng)出現(xiàn)崩漏時,由于各種致病機(jī)制的相互作用,將會導(dǎo)致患者情緒失常,進(jìn)而引發(fā)肝疏泄功能失常。肝藏血功能失常時,可導(dǎo)致肝血不足,久則陰血虧虛,引發(fā)肝陽過亢,陽熱血動,出現(xiàn)崩漏；而崩漏日久,由于失血過多,陰血不足,亦可引發(fā)肝陽過亢,進(jìn)一步損傷其藏血功能。
吾師在臨床上治療月經(jīng)病時,往往以疏肝行氣為先,因肝為氣血調(diào)節(jié)之樞也。對于崩漏病,除出血外,患者常會出現(xiàn)經(jīng)前乳脹的癥狀,故在調(diào)周的同時,尤其是經(jīng)前給予舒肝顆粒、解郁丸等以調(diào)暢氣機(jī),往往能達(dá)到較好療效。故而治療時注意安定患者的情緒,進(jìn)行心理疏導(dǎo),關(guān)心患者的疾苦,調(diào)動患者的積極因素是十分重重要的。
4 典型病例
患者,女,40歲,2007年6月27日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)半年,陰道出血20 d?，F(xiàn)病史：近半年來月經(jīng)1個半月至2月一潮,1月余方盡。末次月經(jīng)為6月8日,前6日量少,第7日開始量多,量多7 d,之后至今量少,淋漓不斷,色黯,質(zhì)稠,自覺心煩,少寐,渴喜冷飲,頭暈面赤,腰酸乏力,偶有小腹疼痛,舌質(zhì)黯,苔薄黃,脈滑數(shù)。既往史：孕6產(chǎn)2,藥流1次,人流3次。診斷：崩漏。辨證：血熱兼血瘀。治以涼血化瘀止血。方用逐瘀止崩湯加減：貫眾炭15 g,炒杜仲10 g,山茱萸20 g,白芍炭15 g,炒梔子10 g,蒲公英30 g,五味子15 g,五靈脂炭6 g,三棱6 g,莪術(shù)6 g,土鱉蟲10 g。3劑,水煎服,每日1劑。
二診：出血停止,仍有頭暈腰酸乏力,予上方去三棱、莪術(shù)、土鱉蟲,加黃芪20 g、黨參15 g,5劑,以善其后,至月經(jīng)來潮復(fù)診。
三診：月經(jīng)第5日出血量少,偶有腰酸乏力,改服定經(jīng)湯加減,使肝腎之氣舒而精通,肝腎之經(jīng)旺而水利。藥用柴胡10 g,炒荊芥15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,山藥30 g,茯苓15 g,菟絲子30 g,熟地黃10 g,合歡皮30 g,梔子10 g,牡丹皮15 g。15劑。水煎服,每日1劑。
四診：上藥已服完,服藥期間未見出血,無不適,給予桃紅四物湯以活血通經(jīng)。藥用當(dāng)歸15 g,川芎10 g,赤芍20 g,桃仁10 g,香附10 g,艾葉6 g,木香6 g,雞血藤15 g。5劑,水煎服,每日1劑。
五診：本次月經(jīng)周期患者反映良好,心情舒暢,未見出血癥狀,循上法連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期,隨訪至今未見不規(guī)則出血癥狀。
更新時間：2011-03-22 22:16:10 作者：11665
聯(lián)系客服
