【導(dǎo)讀】《傷寒論》與《神農(nóng)本草經(jīng)》的成書(shū)年代相近,《神農(nóng)本草經(jīng)》中記述的藥物分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則,是張仲景《傷寒論》組方用藥的基礎(chǔ)?！秱摗分兴盟幬锝^大多數(shù)本于《神農(nóng)本草經(jīng)》,但在具體運(yùn)用上多有創(chuàng)新和發(fā)揮,如對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載甘草、桂枝、人參、芍藥、附子、半夏、大黃等藥物功效的繼承和拓展,并剔除了神學(xué)迷信的成分,使之更切合臨床實(shí)際?！秱摗吩趧┬偷拇_立、毒性藥物的運(yùn)用以及服藥時(shí)間等用藥方法上對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》理論進(jìn)行了具體化。此外,《神農(nóng)本草經(jīng)》所體現(xiàn)的藥證關(guān)系和《傷寒論》中較為完善的辨證論治體系相比,反映了中醫(yī)理論體系在東漢時(shí)期的飛躍。因此,分析《傷寒論》對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》藥物學(xué)的繼承和發(fā)展,既可進(jìn)一步深化漢代以前的本草理論研究,又能挖掘仲景組方用藥的本義,以擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用范圍,指導(dǎo)臨床運(yùn)用。
《神農(nóng)本草經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專著,它較為系統(tǒng)地總結(jié)了秦漢以前藥物學(xué)發(fā)展的成就,為后世中藥學(xué)的發(fā)展起著奠基的作用。而中醫(yī)的另一經(jīng)典《傷寒論》成書(shū)約在公元200~205年之間,與《神農(nóng)本草經(jīng)》基本上屬同一時(shí)期的著作,因此,分析《傷寒論》對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》藥物學(xué)的繼承和發(fā)展,一方面可以將漢代以前的本草理論具體化,以指導(dǎo)臨床運(yùn)用,另一方面能夠挖掘仲景組方用藥的本義,擴(kuò)大方劑的應(yīng)用范圍。
1.藥學(xué)理論
秦漢時(shí)的藥學(xué)理論主要反映在《神農(nóng)本草經(jīng)》的序例中,雖只寥寥數(shù)語(yǔ),但言簡(jiǎn)意賅,為后世中藥學(xué)理論的基石。它主要記述了藥物的分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則,對(duì)仲景在《傷寒論》中用藥的指導(dǎo)思想影響頗深。
1. 1 藥物分類
《神農(nóng)本草經(jīng)》首先以三品分類法構(gòu)建了藥物的分類體系,其“上藥一百二十種為君,主養(yǎng)命以應(yīng)天,無(wú)毒,多服、久服不傷人,欲輕身益氣,不老延年者本上經(jīng);中藥一百二十種為臣,主養(yǎng)性以應(yīng)人,無(wú)毒有毒,斟酌其宜,欲遏病補(bǔ)虛羸者本中經(jīng);下藥一百二十五種為佐使,主治病以應(yīng)地,多毒,不可久服,欲除寒熱邪氣,破積聚疾者本下經(jīng)。”可見(jiàn)書(shū)中是以藥物有無(wú)毒性,主要功效是治病還是養(yǎng)生,是祛邪為主還是扶正為主來(lái)分類的。
據(jù)筆者統(tǒng)計(jì),仲景《傷寒論》中所用藥物共92味(包括甘瀾水、潦水等煎藥溶媒)。除甘瀾水、潦水、人尿、清酒、苦酒(醋)、粳米、飴、香豉、白粉、羊膽、豬膚、豬膽汁等12味藥物外,其余都為《神農(nóng)本草經(jīng)》所載,而且皆為常用的代表藥物,屬上品藥物者31味,中品藥物者28味,下品藥物者21味。綜觀《傷寒論》113方,扶正補(bǔ)虛、病后調(diào)理之劑其組成藥物多出自上品和中品,如小建中湯、理中湯、炙甘草湯等;而峻猛祛邪、用于疾病急性期的方劑其主藥多出于下品,如大承氣湯、大陷胸湯、十棗湯、抵當(dāng)湯等,中病即止,不可多服。
但仲景在應(yīng)用中絕不拘泥,特別是針對(duì)一些較為復(fù)雜的疾病,又通過(guò)扶正、祛邪藥物和峻猛、緩和藥物的相互配合,來(lái)達(dá)到多方面的目的,如調(diào)胃承氣湯中以甘草緩和大黃、芒硝之峻猛,白虎湯中以甘草、粳米消解石膏、知母之寒涼傷胃的弊端,即在應(yīng)用“下品毒藥”的同時(shí)不忘以“上品”顧護(hù)正氣、緩解毒性。
1. 2 藥物性味
《神農(nóng)本草經(jīng)》序例云:“藥有酸咸甘苦辛五味,又有寒熱溫涼四氣”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般而言,上藥多為平性,下品藥多為寒性;甘味藥多為平性,辛味藥多為溫性,苦味藥多為寒性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》雖標(biāo)明了藥物的性味,但記載簡(jiǎn)略,亦未明確性味與病證之間的關(guān)系,《傷寒論》中的用藥可作為補(bǔ)充說(shuō)明。
發(fā)散藥多為辛溫,如麻黃、桂枝一類;收斂藥多為酸澀,如五味子、烏梅、赤石脂;清熱燥濕藥多為苦寒,如黃連、黃芩、大黃;回陽(yáng)藥皆為辛熱,如附子、干姜。仲景更是將藥物性味相互配合應(yīng)用,具有代表性的如桂枝配甘草辛甘通陽(yáng),芍藥配甘草酸甘化陰,干姜配黃連辛開(kāi)苦降,對(duì)藥物性味的作用有充分的發(fā)揮。
1. 3 藥物配伍
《神農(nóng)本草經(jīng)》以君臣佐使作為藥物配伍的指導(dǎo)原則,“藥有君臣佐使,以相宣攝合和。宜用一君,二臣,三佐,五使;又可一君,三臣,九佐使也。”又提出了宜用相須、相使之藥,勿用相惡、相反之藥,以相畏、相殺之藥制約毒性的配伍原則。仲景之方大多君臣佐使明確,如桂枝湯中以桂枝為君,芍藥為臣,甘草、生姜、大棗為佐使;麻黃湯中麻黃為君,桂枝為臣,杏仁、甘草為佐使。此外,《傷寒論》中的大量藥對(duì)運(yùn)用了相須相使之理以發(fā)揮最大效果,如麻黃配桂枝,石膏配知母,柴胡配黃芩,附子配干姜,白術(shù)配茯苓等等,不勝枚舉。
2. 具體運(yùn)用
2. 1 藥物功效
仲景《傷寒論》諸方中使用頻次在10次以上的藥物依次為甘草(70次)、桂枝(43次)、大棗(40次)、生姜(39次)、芍藥(33次)、干姜(24次)、附子(23次)、人參(22次)、半夏(18次)、黃芩(16次)、茯苓(15次)、麻黃(14次)、大黃(14次)、黃連(12次)、白術(shù)(10次)、杏仁(10次)。這16味藥中,上品藥占7味:甘草、桂枝、大棗、人參、茯苓、黃連、白術(shù);中品5味:生姜、芍藥、干姜、黃芩、麻黃;下品藥4味:附子、半夏、大黃、杏仁?？梢?jiàn)仲景組方用藥仍以“養(yǎng)性應(yīng)天”、“養(yǎng)命應(yīng)人”為主,特別對(duì)于毒性較強(qiáng)的藥物還是慎用的?，F(xiàn)選擇幾味有代表性的藥說(shuō)明之。
2. 1. 1 甘草
仲景善用甘草療疾。《傷寒論》113方,用甘草方70首,可見(jiàn)甘草應(yīng)用之廣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記述甘草“主五臟六腑之寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長(zhǎng)肌肉,倍力,金瘡腫,解毒。久服輕身延年?！敝倬袄^承其“長(zhǎng)肌肉、倍力”的記載,加以發(fā)揮為健脾益氣補(bǔ)中,并廣泛應(yīng)用,多數(shù)方用此功效。在甘草湯和桔梗湯中,用甘草主要起到“解毒”的作用。仲景還依據(jù)其“主五臟六腑之寒熱邪氣”的功用,運(yùn)用甘草祛除肺經(jīng)的寒熱邪氣,以止咳化痰,在麻黃湯、小青龍湯、麻杏石甘湯中,甘草均有此作用。在《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上,仲景又廣泛地運(yùn)用甘草以緩和藥性,使祛邪而不傷正,如四逆湯、麻黃湯、桃核承氣湯和調(diào)胃承氣湯;并通過(guò)配伍芍藥發(fā)揮甘草緩急止痛之功,如小建中湯、桂枝加芍藥湯等。
2. 1. 2 桂枝
《神農(nóng)本草經(jīng)》述其“味辛溫,主上氣咳逆,結(jié)氣喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補(bǔ)中益氣。久服通神?！笔且晃兑苑稣秊橹鞯乃幬?span>,體現(xiàn)了仲景方中以其為主藥調(diào)和氣血陰陽(yáng)的療效。而《傷寒論》中多用其解肌祛風(fēng)之功效,以治療太陽(yáng)中風(fēng)證,如桂枝湯。當(dāng)是從其性味出發(fā),正如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”,又結(jié)合“主上氣咳逆”等肺經(jīng)之病的療效發(fā)展而來(lái),對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載有所補(bǔ)充和發(fā)揮。
另外,桂枝在治療痹證的桂枝附子湯、甘草附子湯中體現(xiàn)了“利關(guān)節(jié)”之效,仲景又將治療范圍從肢體引申到臟腑,從關(guān)節(jié)引申到血脈,用在治療“痹舍于心”的炙甘草湯中,以溫通心陽(yáng);用在治療血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯中,以通行血脈;用在治療水氣病的五苓散中,以通陽(yáng)化氣;用在治療蓄血證的桃核承氣湯中,以通經(jīng)活血,無(wú)不體現(xiàn)了對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載療效的繼承和發(fā)展。
2. 1. 3 人參
《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為人參性味甘而微寒,“主補(bǔ)五藏,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開(kāi)心益智。久服輕身延年。”可謂扶正的代表藥物,而且性味平和,并非后世所論為補(bǔ)氣重劑,偏于溫補(bǔ)元陽(yáng)?！秱摗分兴玫饺藚⒅阶C,多在汗、吐、下之后,從《本經(jīng)》原載性味出發(fā),其功效當(dāng)偏于補(bǔ)陰。如陳修園所說(shuō)“人參功專補(bǔ)陰”,亡陰津之證,取其救陰之效,如理中湯、吳茱萸湯中以剛燥劑中陽(yáng)藥太過(guò),取其甘寒之性,養(yǎng)陰配陽(yáng),以趨于中和。所以,《神農(nóng)本草經(jīng)》與《傷寒論》中所用的人參,究竟為現(xiàn)代的何種參,仍值得考證。
2. 1. 4 芍藥
《神農(nóng)本草經(jīng)》所載芍藥“主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積、寒熱、疝瘕,止痛,利小便,益氣。”這些功效當(dāng)包括赤芍與白芍,因東漢時(shí)白芍、赤芍還未分。傳統(tǒng)上認(rèn)為“白補(bǔ)而赤瀉”,即白芍以扶正為主,赤芍以祛邪為主。具體來(lái)看,“主邪氣腹痛”、“止痛”、“利小便”、“益氣”者多用白芍,《傷寒論》中多數(shù)方劑亦用白芍,如桂枝湯、四逆散、黃連阿膠湯等;“除血痹,破堅(jiān)積、寒熱、疝瘕”當(dāng)用赤芍,如許宏認(rèn)為,桂枝加芍藥湯用白芍,主和中緩急止痛,而桂枝加大黃湯當(dāng)用赤芍,可破實(shí)邪,此外,大柴胡湯、葛根湯、麻黃升麻湯,用赤芍為宜。芍藥的功效十分豐富,有待進(jìn)一步整理和發(fā)掘。
2. 1. 5 附子
《傷寒論》中,附子是用法最為廣泛的一種毒性藥物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其“主風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中,金瘡,破癥堅(jiān)、積聚、血瘕,寒濕痿躄,拘攣,膝痛不能行步?！逼涔πФ嘀概诟阶佣?/span>。如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯,取附子辛燥而祛風(fēng)除濕;真武湯、附子湯、芍藥甘草附子湯,取其溫補(bǔ)腎陽(yáng);桂枝加附子湯、附子瀉心湯,取其溫固表陽(yáng),防止風(fēng)寒侵入。仲景又根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),拓展了附子的應(yīng)用范圍,將其生用,并配合干姜,以回陽(yáng)救逆,代表方即四逆湯,是為對(duì)《本經(jīng)》的發(fā)揮。
2. 1. 6 半夏
《神農(nóng)本草經(jīng)》中半夏“主傷寒寒熱,心下堅(jiān),下氣,喉咽腫痛,頭眩胸張,咳逆腸鳴,止汗。”《傷寒論》中對(duì)半夏的應(yīng)用可謂悉遵于此。其在大小柴胡湯中配用生姜和胃止嘔,有“下氣”的功效,亦可輔助治療“傷寒寒熱”及“止汗”;在半夏、生姜、甘草三瀉心湯中燥濕消痞,與干姜相配辛開(kāi)苦降,調(diào)節(jié)氣機(jī),治療“心下堅(jiān)”“頭眩胸張”和“咳逆腸鳴”；在半夏湯、苦酒湯中主治少陰咽喉腫痛等等?！秱摗分邪胂牡膽?yīng)用豐富而靈活,遠(yuǎn)非后世只知半夏祛痰燥濕之輩可比。
2. 1. 7 大黃
《神農(nóng)本草經(jīng)》所錄大黃的功效亦有多方面,“主下淤血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚、留飲、宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟?！薄秱摗窇?yīng)用大黃,除大承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯等方中以其“破癥瘕積聚、留飲、宿食,蕩滌腸胃”、“通利水谷”,桃核承氣湯、抵當(dāng)湯中以其“下淤血”,治“血閉”外,還在茵陳蒿湯中補(bǔ)充了大黃的清熱利濕退黃的功效。值得注意的是,《本經(jīng)》中記載大黃的功效亦有緩和的一面,如“調(diào)中化食,安和五臟”,而仲景在具體運(yùn)用中通過(guò)大黃與甘草等藥的配伍、劑量的增減及煎煮法的不同,發(fā)揮了大黃療效中“緩”的一面,如原文提到調(diào)胃承氣湯和小承氣湯皆有“和胃氣”的作用。陳修園對(duì)其功效的總結(jié)可作為經(jīng)方應(yīng)用大黃的最好說(shuō)明,“人只知大黃蕩滌腸胃,功在推陳,抑知推陳即所以致新乎?人知大黃通利水谷,功化食,抑知化食即所以調(diào)中乎?且五臟皆稟氣于胃,胃得大黃運(yùn)化之力而安和,而五臟亦得安和矣”。
此外,張仲景的用藥,與《神農(nóng)本草經(jīng)》記載的藥物功效相比,更加切合實(shí)際。因《神農(nóng)本草經(jīng)》成書(shū)于東漢道家讖諱神學(xué)最興盛的時(shí)期,不可能不受到神秘主義和唯心主義的影響,所以書(shū)中“輕身不老神仙”之語(yǔ)比比皆是,而且將丹砂、云母、硝石、石英等藥作為上品久服之藥,自不免誤人性命。而仲景《傷寒論》從臨床實(shí)際出發(fā),是大量治療經(jīng)驗(yàn)的記錄和理論總結(jié),自然剔除了《神農(nóng)本草經(jīng)》中的糟粕部分,因此至今仍對(duì)臨床治療有很好的指導(dǎo)作用。
3.用藥方法
東漢時(shí)期已根據(jù)藥物的不同性能采用不同的制劑,《神農(nóng)本草經(jīng)》序例已經(jīng)記載:“藥性有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒漬者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入湯酒者,并隨藥性,不得違越?！毕г诰唧w用藥上論之不詳。從《傷寒論》中的例子來(lái)看,甘遂、大戟、芫花不入煎劑,現(xiàn)代研究亦證明其有效成分不溶于水;半夏不宜當(dāng)散服,因其對(duì)局部有強(qiáng)烈刺激性,而此有毒成分不溶于水,經(jīng)久加熱后可被破壞;巴豆搗霜,以減輕毒性;阿膠烊化;芒硝沖服等等。
采用不同的炮制和煎服方法可產(chǎn)生不同的療效,如生附子回陽(yáng)救逆,熟附子通絡(luò)溫陽(yáng);生姜發(fā)散水氣,干姜溫陽(yáng)散寒;大黃后入攻下通便,與它藥同煮或清熱解毒、或活血化淤;沸水沖服,取其輕清之氣,又可瀉熱消痞。具體運(yùn)用中,又可選用最適宜的劑型以發(fā)揮最大的治療效果,如治療水氣病諸方多用散劑,可減少水分的攝取,如五苓散、文蛤散、牡蠣澤瀉散等;病情較緩或較復(fù)雜,需長(zhǎng)期服藥者,可選用丸藥,如理中丸、麻子仁丸、烏梅丸;對(duì)于一些難溶性藥物,仲景往往采用先制丸藥,再煎丸的方法,保證藥效的發(fā)揮,如抵當(dāng)丸。這些都是對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》用藥方法的詳細(xì)闡述和發(fā)揮。
《神農(nóng)本草經(jīng)》在毒性藥物的運(yùn)用上主張采用逐步漸進(jìn)的方法,“若用毒藥療病,先起如黍粟,病去即止;不去,倍之,不去,十之,取去為度?！敝倬霸谶\(yùn)用同類藥物時(shí)也十分注意這一點(diǎn),如應(yīng)用附子,回陽(yáng)救逆之四逆湯用生附子一枚,相當(dāng)于今日15 g左右,劑量并不大,如身體強(qiáng)健者可用大者一枚,不超過(guò)30 g;病深入后,用通脈四逆湯,劑量才加倍。但是并非一貫如此,如治療痹證用熟附子,早期病邪初犯,正氣尚盛,治當(dāng)一鼓作氣,故桂枝附子湯中用三枚附子;后期病邪已深,纏綿不去,而正氣漸衰,峻猛祛邪之劑亦當(dāng)減少,故白術(shù)附子湯、甘草附子湯中只用二枚附子。所以,仲景用藥,具體病情具體分析,既有原則性,又有靈活性,才效若桴鼓。
《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)服藥的時(shí)間亦有所論述,序例中有云:“病在胸膈以上者,先食后服藥;病在心腹以下者,先服藥而后食;病在四肢血脈者,宜空腹而在旦;病在骨髓者,宜飽滿而在夜。”《傷寒論》中雖無(wú)相應(yīng)的記載,但對(duì)六經(jīng)病欲愈候的論述與此有暗合之處,皆是依照天人合一之理,充分調(diào)動(dòng)自然界和人體的有利因素,發(fā)揮治療的最大效果。
4.藥證關(guān)系
《神農(nóng)本草經(jīng)》雖為藥物學(xué)專著,但對(duì)于病證治療方面亦提出了一定看法。如序例中提到“欲療病,先察其原,先候病機(jī),五藏為虛,血脈未亂,精神未散,服藥必活;若病已成,可得半愈;病執(zhí)已過(guò),命將難全?！笨勺鳛樵\病并判斷預(yù)后的指導(dǎo)原則,也即是仲景辨證論治的重要組成部分。
而“療寒以熱藥,療熱以寒藥;飲食不消,以吐下藥;鬼注蠱毒,以毒藥;癰腫創(chuàng)瘤,以創(chuàng)藥;風(fēng)淫,以風(fēng)淫藥,各隨其所宜”的提出,說(shuō)明該書(shū)不僅“序藥性之源本”,而且已開(kāi)始“論病名之形診”。據(jù)譚同來(lái)等統(tǒng)計(jì),全書(shū)記載藥物主治病證共170多種,包括內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。在敘述藥物功用時(shí),已經(jīng)注意藥證對(duì)應(yīng)、主治互參,而且注意記述多味藥對(duì)應(yīng)一個(gè)病證,如麻黃、杏仁、干姜、五味子均主“咳逆上氣”,黃連、赤石脂均主腸澼。
而《傷寒論》中,前四味皆是治療咳喘的主藥,干姜、五味子相配,辛散和酸斂結(jié)合,更是治療咳喘的重點(diǎn)藥對(duì),廣為應(yīng)用。而黃連、赤石脂雖都可治療泄瀉,但其所主病證的病機(jī)有根本不同,一治濕熱致瀉,功效清熱燥濕,如葛根芩連湯;一治久瀉滑脫,功效澀腸止瀉,如赤石脂禹余糧湯、桃花湯。這種具體病因病機(jī)的區(qū)別在《神農(nóng)本草經(jīng)》中還未曾反映,在《傷寒論》中才達(dá)到完善,但《神農(nóng)本草經(jīng)》開(kāi)始對(duì)藥物應(yīng)用進(jìn)行歸納、并提煉出功效以指導(dǎo)臨床的藥證對(duì)應(yīng)的記錄可視為《傷寒論》方證對(duì)應(yīng)之肇始。
總之,仲景《傷寒論》無(wú)論從藥學(xué)理論還是臨床應(yīng)用來(lái)看,都深得《神農(nóng)本草經(jīng)》之旨,不僅繼承了其中的精華部分,而且多有創(chuàng)新,使《本經(jīng)》的藥物學(xué)理論走向臨床,并且發(fā)揮了最大療效。其中更有深?yuàn)W和未知未詳之處值得我們進(jìn)一步研究。
本文選自時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥2006年第17卷第7期，由中醫(yī)集結(jié)號(hào)編輯整理，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處和原作者。
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