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雖然CT 和高分辨CT被越來越多的作為對平片發(fā)現(xiàn)的肺實質(zhì)及縱隔疾病的補(bǔ)充方法，但胸正側(cè)位仍是常規(guī)檢查方法。然而，本文中X線檢查仍是十分重要的方法，單純胸部X線檢查即可提高大量有用的信息。這些來自肺、縱隔、胸膜等解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和相互關(guān)系的信息，基本以線、條的形式表現(xiàn)出來，它們在CT線檢查前就對確診有非常重要的價值。由于無法識別胸片中這些線條的是否移位、是否異常，進(jìn)而要求行進(jìn)行CT檢查，但對CT檢查的價值卻無法確定。放射科醫(yī)生必須熟悉這些縱隔的線條的解剖基礎(chǔ)，且能夠識別它們的正常及異常表現(xiàn)。運用這些知識，放射科醫(yī)生可以在CT線檢查前就形成一個合理的鑒別診斷。

介紹

讀胸片要求放射醫(yī)生認(rèn)識到縱隔線條的重要性。典型的線條寬度少于1mm，為空氣形成，通常位于肺內(nèi)與組織輪廓之間。在胸部后前位上的線包括前聯(lián)合線及后聯(lián)合線。條是厚一點的線，由稍厚的軟組織在空氣的襯托下形成。在胸片上可以看到許多條，包括左氣管右側(cè)及氣管后的條。胸片上的邊緣或界面也是組成線條的成份。界面是由相鄰的不同密度的結(jié)構(gòu)形成的。胸片上可以看到許多界面，包括雙側(cè)脊柱旁和奇靜脈食管隱窩等，界面對評估縱隔疾病是非常重要的。本文我們討論并舉例說明胸片中重點縱隔線條及界面的正常及異常表現(xiàn)和相互關(guān)系，及在CT線檢查中的表現(xiàn)。

前聯(lián)合線

前聯(lián)合線是由雙肺前內(nèi)側(cè)面臟層、壁層胸膜對合并夾帶少量縱隔脂肪形成。表現(xiàn)為胸骨上2/3從右上到左下的斜線（圖1，2）。線內(nèi)夾有少量的縱隔脂肪是正常的，但縱隔脂肪增多及青少年胸腺可引起前聯(lián)合線增寬如條狀。前聯(lián)合線是前接合部映像的中間部分。上部V型的凹槽是由在雙肺間的多個弧形結(jié)構(gòu)及胸骨柄后的脂肪構(gòu)成。倒“V”字型是由于心臟和縱隔脂肪的出現(xiàn)而使雙肺分離形成的。24.5%-57%的胸正位片可以看到前聯(lián)合線。如果胸膜反折線呈斜行而不與x線束方向一致，則前聯(lián)合線不會顯示，而心臟、大血管、胸骨甚至胸椎也會影響前聯(lián)合線的顯示。

由于前聯(lián)合線位于前縱隔，因此前縱隔疾病會使其不顯示或曲度異常，例如甲狀腺、淋巴結(jié)病、新生物及脂肪增多癥，（周圍肺組織充氣過度或過少也可引起前連合線移位。

后聯(lián)合線

后聯(lián)合線是由食管后及3、4胸椎前雙肺后部的臟、壁層胸膜合并構(gòu)成的。表現(xiàn)為直的或略向左凸的線，典型的凸出可穿過氣管。后聯(lián)合線要比前聯(lián)合線彎曲范圍增大，且位于胸骨上方，并不像前聯(lián)合線復(fù)制。也可由于其內(nèi)的后縱隔脂肪量的不同，而表現(xiàn)為條形。

后聯(lián)合線為后部結(jié)構(gòu)影像的中間部分。上緣呈“V”型，由縱隔后、第1、2胸椎前的雙肺后尖部構(gòu)成；下緣倒“V”型是由雙肺及縱隔內(nèi)上肋間靜脈、奇靜脈和主動脈弓構(gòu)成。文獻(xiàn)報道后聯(lián)合線在32%的胸正位片上可以顯示。

后縱隔的異?？梢鸷舐?lián)合線異常的膨凸，例如食管腫瘤、淋巴疾病、主動脈疾病及神經(jīng)源性腫瘤。同前聯(lián)合線一樣，周圍肺組織充氣過度或過少也可以引起后聯(lián)合線移位。

氣管右側(cè)條影

氣管右側(cè)條影是由實質(zhì)性的、相鄰的右肺上葉臟、壁層胸膜與氣管右側(cè)緣及縱隔脂肪在右肺與氣管內(nèi)的空氣襯托下形成，正常最大厚度為4mm.其上緣超過鎖骨水平，向下延伸到右支氣管角奇靜脈弓水平，是縱隔最常見的線條影，通過Woodring、Daniel研究報告97%胸正位片可以顯示氣管右側(cè)條影。

許多疾病可以引起氣管右側(cè)條影變寬或輪廓出現(xiàn)異常，如氣管旁淋巴結(jié)、甲狀腺、甲狀旁腺腫物，氣管癌或氣管狹窄等，而引起氣管右側(cè)條影增厚的最常見原因是胸膜疾病如滲出或胸膜增厚。

氣管左側(cè)條影

氣管左側(cè)條影是由左上葉胸膜、縱隔脂肪、左氣管壁組成。由氣管內(nèi)的氣體襯托出軟組織的輪廓而形成氣管左側(cè)條影，從主動脈弓連接到左鎖骨下動脈，因此也可以稱為氣管左側(cè)影。氣管左側(cè)條影在21%-31%胸正位上見到，比右氣管條影少，可能是由于左肺與左頸總動脈、鎖骨下動脈相接觸影響。同氣管右側(cè)條影一樣，左側(cè)條影輪廓異?；蛟鰧捦ǔＪ亲髠?cè)大量積液造成的。左側(cè)淋巴結(jié)腫大、腫物、縱隔血腫等也可以使其表現(xiàn)異常。

主－肺動脈條影

主－肺動脈條影由Keats首次提出，實際是由左肺前部胸膜、縱隔脂肪、左肺動脈及主動脈弓組成的縱隔映像或界面。條影呈直線形或微凸，橫跨主動脈弓及肺主動脈左側(cè)。

Keats’曾介紹了兩例縱隔積氣，引起主動脈-肺條影抬高。前縱隔疾病如淋巴或胸腺腫塊、血管前淋巴結(jié)病也可引起主-肺動脈條影顯示側(cè)凸異常。

主肺動脈窗

主肺動脈窗是在胸正位片顯示的縱隔內(nèi)的一個交界點。由于與主-肺動脈條影名稱相似，主肺動脈窗常常不與考慮，實際上主肺動脈窗位于主-肺動脈條影后方。主肺動脈窗上緣為主動脈弓下壁，下緣為左肺動脈上壁，后壁為升主動脈前壁，前壁為降主動脈后壁。內(nèi)側(cè)壁前部為氣管、左主支氣管右側(cè)壁，后部為食管。外側(cè)壁為主肺動脈窗的界面（胸正位），是由左肺及胸膜與相鄰的主動脈弓及向下延伸至左肺動脈形成。左肺伸入到主動脈弓、左肺動脈間的空隙中，而形成縱隔內(nèi)一個凹陷的影像（B型影像），凸起的則考慮為異常，直線可以是正常的，但如果以前片顯示為凹陷，現(xiàn)在為直線，則為異常。

主肺動脈窗內(nèi)容物的相關(guān)疾病都可引起胸片表現(xiàn)異常，這些內(nèi)容物包括左喉返神經(jīng)、左迷走神經(jīng)、動脈韌帶、縱隔脂肪、淋巴結(jié)及左支氣管動脈。肺動脈窗異常凸起可由縱隔脂肪凸出、淋巴疾病支氣管動脈瘤或神經(jīng)鞘瘤等引起。左聲帶及膈肌活動異常也提示要注意主肺動脈窗疾病。主肺動脈窗邊緣結(jié)構(gòu)疾?。ㄈ缰鲃用}瘤）也可以引起表現(xiàn)異常。

脊柱右側(cè)線

脊柱右側(cè)線為右肺及胸膜與后縱隔軟組織接觸切面。雖然如此命名，但脊柱右側(cè)線并非真正的縱隔線，而是右肺與后縱隔脂肪及軟組織的界面。一條細(xì)白線強(qiáng)化了脊柱右側(cè)線的邊緣，但事實并不存在，只是視覺上感覺，表示正像的馬赫帶現(xiàn)象。是由于視網(wǎng)膜對區(qū)別明顯的界面輪廓和光密度的不同表現(xiàn)的側(cè)抑制。

脊柱右側(cè)線表現(xiàn)為直線，從第8胸椎水平延伸到12胸椎水平。報道可以在23%胸正位片上顯示；脊柱右側(cè)線可由骨贅或縱隔脂肪增多而移位，其他后縱隔異常，如縱隔血腫、腫物或髓外造血等也可引起邊緣異?；蛞莆?。

脊柱左側(cè)線

脊柱左側(cè)線由左肺、胸膜與后縱隔脂肪、脊柱左側(cè)肌肉及相鄰軟組織接觸切面形成。為一條從主動脈弓延伸到橫膈的細(xì)線，典型表現(xiàn)位于降主動脈外側(cè)壁中部。有些則位于降主動脈胸段下部邊緣。同脊柱左側(cè)線一樣，右側(cè)線也是肺-縱隔界面，與正像馬赫帶相似，為白色直線。文獻(xiàn)報道脊柱左側(cè)線在胸正位片顯示率為41%，多于右側(cè)線，是由于降主動脈位于左側(cè)，而使左肺縱隔呈前后位切線接觸，形成肺-縱隔界面。同脊柱右側(cè)線一樣，骨贅或縱隔脂肪增多可引起脊柱左側(cè)線輪廓異常，降主動脈迂曲也可以使其移位。其他后縱隔異常，如縱隔血腫、腫物、髓外造血或食管靜脈曲張等也可引起邊緣異?；蛞莆?。

氣管后條影（氣管食管條影）

氣管后條影為胸側(cè)位一條垂直的條影，由氣管及右肺內(nèi)的空氣襯托出氣管后壁和其與右肺間的軟組織構(gòu)成。通常厚約2.5mm, 如果氣管后壁與食管前壁接觸，則食管壁、氣管后壁及中間軟組織共同形成氣管后條影，厚度可達(dá)5.5mm.氣管后條影形成氣管后間隙(氣管后三角)前緣，脊柱為間隙后緣，主動脈弓為下緣，胸廓入口則為上緣。Ｆranquet等通過觀察指出先天主動脈弓發(fā)育為氣管后間隙異常的常見原因。

后天的血管損傷、食道損傷、淋巴管畸形、縱隔炎及創(chuàng)傷后血腫等也可以導(dǎo)致氣管后條影厚度異常。

奇靜脈食道隱窩

即使不考慮縱隔的線條影，奇靜脈食道隱窩仍是一個重要的縱隔界面，是由不同密度的縱隔與右肺下葉的后中部形成的界面。奇靜脈食道隱窩為位于食道側(cè)面或后面、脊柱前面，從前部奇靜脈轉(zhuǎn)彎處延伸到下面的主動脈裂孔。右奇靜脈下胸膜食管紋也是隱窩的邊緣，是當(dāng)食管含氣時，在氣體襯托下，食管壁與胸膜及右肺下葉接觸形成。在上部，隱窩是隆突下間隙的延續(xù)，為輕度向左彎曲。隱窩的中1/3的表現(xiàn)變化最多，最典型的為直線或輕度左凸，下1/3典型表現(xiàn)為直線。在兒童和青年人可以觀察到正常的隱窩右上部分可為凸面，但中年以上觀察到凸面則為異常。輪廓及曲度的異常主要由淋巴結(jié)病、食道裂孔疝、支氣管肺-前腸畸形、食管腫物、胸膜異常和左心房增大等疾病引起。

支氣管后壁中部

在胸側(cè)位片上支氣管后壁中部表現(xiàn)為一個條影，對縱隔疾病的診斷意義重大。在胸側(cè)位上，右肺上葉支氣管起始后呈垂直或輕微斜形向下約3-4cm。條形影為支氣管后壁中部，是由奇靜脈食道隱窩內(nèi)的肺組織襯托氣管后壁形成。在90%-95%胸側(cè)位上可以顯示，為垂直或輕微斜形向下條影，直到由左上支氣管形成的透光區(qū)。通常支氣管后壁中部厚度約0.5-3.0cm。異常表現(xiàn)可以為帶狀或分葉狀改變。 Schnur等發(fā)現(xiàn)充血性心衰引發(fā)的肺水腫為支氣管后壁中部帶狀增厚的常見原因。其它增厚的原因包括腫瘤，如肺癌初期、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)核及肉瘤。

結(jié)論

盡管胸部疾病的診斷越來越依賴于CT線檢查，但普通胸片正側(cè)位仍有重要價值。放射科醫(yī)生必須熟悉這些縱隔線條的解剖基礎(chǔ)，能夠識別它們的正常及異常表現(xiàn)。就可以在CT線檢查前形成一個合理的鑒別診斷。

來源：DXY