講者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 賀文
整理：醫(yī)生匯 米久
編者按
通過一張簡單的胸片，有經(jīng)驗的醫(yī)生能從中獲取很多有價值的信息，而想要獲得這些信息就需要了解胸片的拍攝原理和胸部的解剖結(jié)構(gòu)。
雖然胸片是影像學(xué)診斷技術(shù)中最簡單、最基礎(chǔ)的一種檢查手段，但是由于胸片的成像是一種重疊的影像，并且影響因素較多，例如操作者技術(shù)等。因此，需要對胸片的基礎(chǔ)原理有所了解，才能更準(zhǔn)確地解讀胸片。
一般情況下，閱讀胸片時都需要仔細(xì)的進(jìn)行左右、上下的對照，觀察其密度。經(jīng)過大量臨床經(jīng)驗積累的影像科醫(yī)生可憑直覺發(fā)現(xiàn)病灶的位置，而對于初學(xué)者或不熟練的醫(yī)生來說，則需要對每一個器官都進(jìn)行仔細(xì)的觀察。
正位胸片縱膈輪廓的構(gòu)成：
右側(cè)縱膈輪廓由兩個弧構(gòu)成，上弧為上腔靜脈（年輕人群）或升主動脈（老年人群），下弧為右心房。這兩個弧將右側(cè)縱膈大致劃分為1：1的結(jié)構(gòu)，這就有助于判斷是否有右心房增大的表現(xiàn)。此外，對于上腔靜脈置管的患者而言，置管的位置是否準(zhǔn)確則可以通過胸片上其置管的位置是否處于下弧之上來判斷。
由此，給大家提出的一個問題就是，上腔靜脈置管的位置如何確定？即其起止點如何？左側(cè)縱膈在胸片上的顯示，由上而下所呈現(xiàn)的弧依次為左鎖骨下動脈、主動脈弓、肺動脈、右心室、左心室，同時需要掌握其周圍的肺組織，例如，與主動脈弓相連的是肺左葉的上段、與肺動脈段相連的是左肺上葉的內(nèi)側(cè)部分，與左心緣交界的部分則是左肺的舌葉。
在正位胸片上我們通常還能觀察到肺門、胸壁等的影像。此外，判斷正位胸片的位置是否正，通常需要觀察其胸椎的棘突與兩側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)是否距離相等。
胸片解讀原理：對于胸片原理的理解有兩個非常重要的原理需要掌握，即X線密度和邊緣覆蓋原理。
X線密度取決于受照物體的實際密度和厚度。X線影像上，密度最高的骨骼，但是其X線密度卻低于肝臟的密度，這是因為肝臟厚度較大。因此，雖然縱膈是軟組織密度，但是因為其厚度高于肋骨，因此縱膈的X線密度高于肋骨。自然情況下，密度的順序依次為空氣、脂肪、軟組織和骨骼，但是由于厚度不同，因此在胸片上呈現(xiàn)不同灰度的分界度。綜上所述，在閱讀胸片時既要考慮組織的密度，又要考慮其厚度。
邊緣遮蓋原理指的是，當(dāng)兩個X線密度有差別的物體相鄰的情況下，形成X線密度有差別的界面，而當(dāng)原有密度差別消失時，其界面也隨之消失。因此，肋骨在胸片上成像的原理并非是其與肺部空氣在X線下對比形成的，而是由肋骨和相鄰的肋間肌對比所形成的。肺紋理在X線下成像則是由于肺內(nèi)支氣管血管樹與肺內(nèi)空氣形成了對比?？v膈成像則是因為其與相鄰的肺組織對比所產(chǎn)生的。因此，如果胸片上發(fā)現(xiàn)右心緣影像模糊了，這可能是因為一個與右心緣密度相同的物體遮蓋了右心緣，例如肺內(nèi)腫塊、右側(cè)胸水、右側(cè)胸膜肥厚等。
胸片的“幾何學(xué)”：
如下圖A所示，楔形成像，正位片上顯示為上部密度高，密度逐漸降低的表現(xiàn)，而在側(cè)位片上則可以清楚地顯示“楔形”征象。
氣管則可以在正位胸片上清楚地顯示為中空的圓柱形（下圖B）。若為中空的圓形，則表現(xiàn)為空洞的病灶。
如圖C的典型表現(xiàn)的是胸膜在胸片上的成像，如斜裂胸膜在正位片上不成影像，而側(cè)位片上，由于胸膜與X線成切線的位置，而其厚度足夠成影，因此在側(cè)位片上可以成像。
通過上面的原理，請大家回答以下3個問題。①側(cè)位胸片上縱膈前緣的構(gòu)成是什么？②側(cè)位胸片上心影后緣的構(gòu)成是什么？③側(cè)位胸片上如何區(qū)分左右橫隔？
答案：①右心室和升主動脈。②左心室和左肺下葉后基底段。③左側(cè)橫隔的前1/3被心影遮擋，右側(cè)橫隔影像完整。
正側(cè)位胸片的肺門的形態(tài)和組成：
在正位胸片上，肺野的中野內(nèi)帶呈樹根狀結(jié)構(gòu)，稱之為X線上的肺門。右肺門呈倒Y字形，分為上下兩支，其形成的角度稱為肺門角，肺門角正對水平肺間裂。上支由右上肺靜脈構(gòu)成，下支有葉間肺靜脈構(gòu)成。左肺門呈逗點狀，由左肺動脈弓和左肺動脈構(gòu)成。左肺門的位置高于右肺門。右肺門定位的原點在肺門角，左肺門定位的原點在左主支氣管到肺門最高點做垂線的中點。在右肺門水平葉間裂上，上支內(nèi)側(cè)的不遠(yuǎn)處有一個環(huán)形結(jié)構(gòu)和實心的點狀結(jié)構(gòu)，這是上葉前段的支氣管和上葉前段的肺動脈。在正位片上，支氣管的環(huán)形結(jié)構(gòu)略大于肺動脈的點狀結(jié)構(gòu)，而臥位胸片上大致相等。上葉支氣管的管壁非常纖細(xì)、光滑，這是判斷支氣管管壁增粗、病變的重要依據(jù)。
側(cè)位肺門較復(fù)雜，基本解讀為可以發(fā)現(xiàn)兩個環(huán)形的結(jié)構(gòu)，上環(huán)為右上肺支氣管，下環(huán)為左主支氣管。前方是右肺門，后方是左肺門。氣管分歧應(yīng)該出現(xiàn)在右上肺支氣管和右肺主支氣管之間。
肺紋理：
由肺門向肺野周邊放射狀分布的紋理結(jié)構(gòu)，起于肺門，止于肺葉中外1/3交界處。正常肺紋理及其分界清晰。主要構(gòu)成為肺動脈。此外，需要注意區(qū)分胸片上的K氏b線、索條影與肺紋理。肺血管分布為上肺血管比下肺要細(xì)。
縱膈邊緣線：
包括前縱膈線、后縱膈線、脊柱旁線、主-肺動脈窗、主動脈旁線、奇靜脈影、氣管旁帶。前縱膈線位于胸鎖關(guān)節(jié)以下，由左右肺組織在前縱隔相交界形成的線樣結(jié)構(gòu)。后縱隔線由左右肺組織在脊柱前方相連形成的線樣結(jié)構(gòu)，略偏向右側(cè)，可以位于胸鎖關(guān)節(jié)的上方。脊柱旁線位于脊柱兩旁，由胸膜翻折處形成的的線樣結(jié)構(gòu)，寬度一般不超過5毫米，出現(xiàn)脊柱旁線的增寬可以是因為脂肪堆積，但更可能是因為少量胸腔積液所致；若脊柱旁線消失，則提示相鄰的肺組織或胸膜病變的可能。主-肺動脈窗由胸膜從主動脈弓向下延續(xù)，覆蓋在肺動脈上形成的線樣結(jié)構(gòu)，其凹陷向內(nèi)，若X線出現(xiàn)向外突出，提示有淋巴結(jié)。
主動脈旁線指的是沿著主動脈往下形成胸膜反折線，位于后縱隔。奇靜脈影是氣管和右主支氣管交界處形成的逗點狀結(jié)構(gòu)，由于奇靜脈是上腔靜脈的第一條組織，因此上腔靜脈插管一般位于奇靜脈以上。右側(cè)氣管旁形成的帶狀陰影，其厚度一般不超過5毫米，由氣管黏膜、氣管壁、中縱隔結(jié)締組織、壁層胸膜和臟層胸膜構(gòu)成的。
側(cè)位胸片上發(fā)現(xiàn)病變的線索通常是觀察其前上縱膈和前下縱膈X線密度是否相當(dāng)，胸椎的密度是否為由上而下逐漸降低等。
胸片在臨床上應(yīng)用廣泛，是重要的影像學(xué)檢查手段，可用于肺炎、肺結(jié)核、胸水、肺內(nèi)實變、間質(zhì)病變、支氣管肺癌、胸膜病變、縱膈病變、氣道病變、肺水腫等的初步判斷，甚至是做出診斷。
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