《劉渡舟驗案精選》是《全國名老中醫(yī)》醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論精選系列之一，本書介紹的是著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟先生，傷寒論研究大家，力倡仲景之學(xué)，博采眾長，學(xué)驗俱豐，善治內(nèi)科、婦科、兒科疾病，尤對肝病、心臟病、腎病、脾胃病、失眠等病有獨到經(jīng)驗，用藥以精簡靈驗著稱。本書真實記載了劉渡舟先生臨床驗案的精華，充分反映了他獨到的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨床經(jīng)驗，是一部非常有價值的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨診佳作，也是廣大中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合工作者寶貴的學(xué)習(xí)資料。以下是劉老收錄于《劉渡舟驗案精選》中的幾個病案，以襄各位同道共同學(xué)習(xí)。
一、濕溫
周X，男，24 歲。
感受時令之邪，而發(fā)熱頭痛，胸中發(fā)滿，飲食作嘔。注射“安乃近”與“葡萄糖液”，汗出雖多而發(fā)熱不退，反增譫語，身疼，嘔吐等癥。試其體溫39 . 6C ，脈來濡，舌苔白膩。脈證合參，濕邪猶存，治當(dāng)清利濕熱，芳化濕濁，以行三焦之滯．方用：白蔻仁6 克，滑石12 克，杏仁6 克，薏苡仁12 克，藿香6 克，厚樸6 克，半夏10 克，滑石12 克，竹葉6 克。
劉老書方時，語其家人曰：服藥則熱退，可勿憂慮。然病人服藥無效，反增口渴心煩．體溫升至40C ，一身酸痛．兩足反厥冷如冰．病家惶恐，急請劉老再診。切其脈仍濡，而舌苔則黃白間雜。濕溫為患，明白無誤，然前方何為不效？思之良久，則又疏一方：
蒼術(shù)10克，生石膏30 克，知母10 克，梗米15 克，炙甘草6 克。
上方僅服一劑，高熱即退，足溫，諸癥皆愈。
【按語】 此證本屬濕溫為病，當(dāng)時若利濕清熱，自可奏效而愈。而病家誤發(fā)其汗，乃犯濕家之禁，亡失津液，故致病情加劇。然既按濕溫治療，用方為何不效？此證胸滿泛惡，固屬濕候，而同時又有高熱、煩渴、譫語，則屬陽明之熱顯著。前方用三仁湯治濕之力大，但清熱之力則小，而藿香、厚樸又有增燥助熱之弊，故藥后口渴心煩而病不得解。今既熱盛于里，濕阻于外，則陽氣不能下達(dá)，故兩足冰涼而不溫。治療之法，非白虎不足以清其熱，非蒼術(shù)不足以勝其濕，故改投蒼術(shù)白虎湯，一劑即愈。
二、濕溫
秦X，男，32 歲。
因尿血住某醫(yī)院。經(jīng)西醫(yī)治療，尿血已愈，欲將出院，忽然發(fā)熱，體溫在39.6— 40C之間。西醫(yī)檢查：心肺（一），肝脾不大，肥達(dá)氏反應(yīng)（一），未查出瘧原蟲。二便自調(diào)，經(jīng)注射各種抗菌素，高熱仍持續(xù)不退，急邀先生出診。患者頭痛身疼，發(fā)熱而汗自出，又時發(fā)寒戰(zhàn)，其狀如瘧，口中干渴欲飲。視其舌苔白黃厚膩，切其脈弦細(xì)而數(shù)．發(fā)熱每于日哺時分為高。辨為濕溫之邪橫連膜原，又犯少陽、陽明兩經(jīng)。
方用柴胡12 克，黃芩9 克，生石膏3o 克，知母10 克，蒼術(shù)10 克，草果3 克。
服一劑即熱退．再劑則諸癥皆愈。
【 按語】 濕溫病，邪伏膜原。膜原，始載于《 素問· 瘧論》 ：“邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連膜原”。對于膜原的部位，后世醫(yī)家說法不一。一般多認(rèn)為是居夾脊之前，腸胃之后的位置。病邪侵此既不在經(jīng)絡(luò)，又不在臟腑，而是在經(jīng)絡(luò)與胃交界的半表半里部位，此證高熱、汗出、口渴，似陽明熱證；而發(fā)生的寒戰(zhàn)，頭身作痛，舌苔厚膩，又似濕遏少陽橫連膜原之象。夫熱為陽邪，濕為陰邪，兩邪糾纏不清，進(jìn)退于表里之間，故其邪甚為難解。其脈弦屬少陽，故用柴胡、黃芩清透少陽半表半里之邪熱；口渴、汗出為陽明，而用石膏，知母以清陽明氣分之熱；胸滿、舌苔厚膩、日哺潮熱為濕盛之證，故取達(dá)原飲之蒼術(shù)、草果苦溫化濕，理氣開結(jié)。此證熱連陽明而濕連太陰，必須治從少陽，少陽樞機(jī)一轉(zhuǎn)，則熱清濕化，表里之邪方解。某生隨診在側(cè)，問曰：師之方不為溫病所載，而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加蒼術(shù)、草果而己，其源蓋出于仲景之法，孰云無所本耶？
三、溫?。▊幹刈C）
閆X ，男，12 歲。
患溫?zé)岵?，日久失治，溫?zé)嶂跋聜文I之陰。證見：午后潮熱如焚，睡則囈語呢喃，面色枯白，身體贏瘦，飲食不進(jìn)，哭而無淚。病己至此，其父母認(rèn)為無望，束手待斃。其親戚有周君者．與先生為友，力請診治。切其脈來細(xì)數(shù)而任按，舌紅形如石榴花。視其兩目之神不敗，口雖干而齒不枯。童子元陰未漓，病雖危而猶可活。為疏：
生地30 克，玄參18 克，麥冬18 克，生甘草6 克，丹皮6 克，廣犀角6 克，竹葉6 克。
囑藥煎兩次，分四次服之，每四小時服一次．服一劑后，竟酣然熟睡而囈語停止，午后潮熱有所減輕。又服兩劑，則鼻有涕，眼有淚，此乃津液復(fù)生，陽熱之邪漸退之兆。于上方中再加玉竹14 克，龜板24 克，阿膠10 克（烊化）。又服三劑，大見好轉(zhuǎn)，身熱已退欲食米粥，大便由秘變易。
治療仍主甘寒滋陰增液之法，而堅持不懈，計用生地至六斤，玄參、麥冬至四斤以上，治療約有一月，其病方愈。周身皮屑脫落盈掬，頂發(fā)已禿，家人扶之下床，兩腿振振欲擗地，站立不穩(wěn)。溫病傷陰之證，臨床雖不鮮見，如此例之重者，則確屬罕見。
【 按語】 溫?zé)嵝皻猓е握`治，每易傳至下焦，劫傷肝腎之陰?；純荷眢w贏瘦，面色枯白，哭而無淚，反映了傷陰耗液之重．正氣雖傷．但溫?zé)嶂胺词ⅲ绾蟪睙崛绶?，囈語，舌絳，脈數(shù)，一派熱人營陰之象昭然若揭。所幸患兒目尚有神，齒尚不枯，脈尚任按，病雖危而陰氣未致竭盡，尚有一線可生之機(jī)。審時度勢，當(dāng)務(wù)之急，必須以大劑甘寒咸潤之品救其欲竭之元陰．佐以清營涼血之品，以制溫?zé)嶂僚?。方用加味增液湯，制大其劑，壯水增液。生地補(bǔ)而不膩，壯水制火；玄參苦咸微寒，能啟腎水上潮于天；麥冬能補(bǔ)心陰，潤肺胃，通脈絡(luò)?；柿赜曷叮瑒t苗勃然興之矣。三藥合用，甘寒增液，咸寒滋陰，壯水之主，以制陽光，另加竹葉、生甘草、丹皮、犀角清營涼血，敗毒以解溫?zé)帷Ｈ∩倭款l服之法，以使藥力相續(xù)，津液漸生也。
四、咳喘（過敏性哮喘）
趙XX，男，5 歲半。
1993 年6 月20日初診。
有過敏性哮喘史，每聞異味后先噴嚏后咳繼之則發(fā)氣喘。近兩個月病情加重，咳喘不能平臥。西醫(yī)檢查：兩肺有哮鳴音，并伴有細(xì)小的濕鑼音，血液白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞均有增高，休溫37.8C。診斷：過敏性哮喘合并肺部感染。給予抗菌素及“撲爾敏”、“氨茶鹼”等藥治療，然氣喘不見緩解。喉中痰鳴，痰不易咳出。并伴有納呆，胸悶，腹脹。煩躁不安，小便短赤．大便不調(diào)等癥。舌質(zhì)偏紅，苔白厚膩，脈來滑數(shù)。辨為濕熱羈肺，積而生痰，痰濕上阻，肺氣不宣，因而發(fā)生喘咳，擬芳香化濁，清熱利濕，宣肺平喘為急務(wù)。
浙貝12 克，菖蒲10 克，射干l0 克，白蔻仁10克，茵陳10 克，滑石12 克，藿香8 克，杏仁10 克，苡米12 克，黃芩6 克，桅子8 克，通草10 克．桔梗10 克，厚樸12 克．前胡10 克，紫苑10克．囑服七劑。
服藥后，咳喘明顯減輕，夜能安臥，胸滿不發(fā)，再服七劑，咳止喘平。兩肺哮鳴音及濕啰音全部消失，血象恢復(fù)正常，諸恙皆瘥。
【 按語】 肺居于上，為相傅之官．有治節(jié)之能，為五臟之華蓋，其性清屬金而主一身之氣。肺畏火，叩則鳴．最忌痰、濕等有形之邪氣而使其宣降不利。本案氣喘而身熱不揚(yáng)，納呆、胸悶、小便短赤，舌苔厚膩，脈來滑數(shù)，反映了濕熱挾痰濁之邪上阻肺氣之象。治療之法，清利肺家濕熱，芳香化濁為主。用方為甘露消毒丹合三仁湯加減。方用茵陳，滑石、苡仁、通草，黃芩以清氣分之濕熱；杏仁、射干、貝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺氣．化痰平喘。肺主一身之氣，氣行則濕化也；藿香、白蔻仁、菖蒲芳香化濁，悅脾行氣。諸藥配伍，對濕熱壅盛等證，用之則每獲良效。
五、鼻淵（慢性鼻竇炎）
韓XX ，女· 38 歲。吉林延邊朝鮮自治州人。
患鼻塞流濁涕近20 年，曾在當(dāng)?shù)囟喾角笾尾恍Ф鴣砭?jīng)某大醫(yī)院診斷為慢性鼻竇炎，過敏性鼻炎，給予滴鼻藥物治療，收效不顯，后勸其手術(shù)治療，患者不允，于1995 年9月20日來我處就診?？滔拢罕侨鳚崽椋宦勏愠?，頭及目眶壓痛，每于感冒后諸癥加重。夜臥則鼻塞不得息，張口代鼻呼吸，甚為難受，以致嚴(yán)重影響睡眠。兼有咽喉不適，咳嗽吐黃痰。舌苔白，脈浮弦。脈證合參，辨為風(fēng)熱上攻于腦，當(dāng)疏散風(fēng)熱，通利鼻竅。疏方：
川芎10克，荊芥6 克，防風(fēng)6 克，細(xì)辛3 克，白芷10 克，薄荷2 克（后下）．羌活5 克，半夏12 克，清茶lO 克（自加）．生石膏20 克，七劑。
二診：藥后療效顯著，鼻塞流濁涕已明顯減輕，夜寐時已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已廖，守上方續(xù)服，荊芥、防風(fēng)、羌活各增至10克，另加雙花，連翹各10克。
三診：諸癥基本痊愈，繼以輕清疏散風(fēng)熱之方以資鞏固。后經(jīng)隨訪，鼻淵已徹底治愈。偶患感冒亦未誘發(fā)，嗅覺正常，而過去頻繁感冒現(xiàn)象亦大有減少，夜寐時鼻息暢利，患者面色紅潤光澤，感激之情溢于言表。
【按語】 鼻淵一證，始見于《 內(nèi)經(jīng)》 ，《 素問· 氣厥論》 云：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也?！眳⒑媳景钢}證．乃外有風(fēng)邪侵襲，壅塞肺氣，內(nèi)有陽明邪熱，循經(jīng)上攻于鼻。蓋鼻為肺之竅；足太陽之脈起于目內(nèi)毗（近鼻頞處），上額交巔入絡(luò)腦；足陽明胃經(jīng)起于鼻之交頞中，傍納太陽之脈。故風(fēng)邪外襲，太陽受邪，壅塞肺氣，或陽明邪熱循經(jīng)上攻．均可致鼻塞不通。邪留日久，釀成鼻淵一癥。鼻塞、頭痛于感冒后加重．苔白、脈浮，此風(fēng)邪為病之象；鼻流濁涕，吐痰色黃，熱邪上受煎熬津液。治當(dāng)外散太陽風(fēng)邪．內(nèi)清陽明邪熱。正如《 臨證指南醫(yī)案》 所說：“經(jīng)云：肺和則鼻能知香臭矣。又云：膽移熱于腦。令人辛頞鼻淵，傳為衄血蔑瞑目。是知初感風(fēng)寒之邪，久則化熱，熱則氣閉而鼻塞。治法應(yīng)開上宣郁?！比环挝付?jīng)生“內(nèi)熱”者，宜加“辛涼”之品。用川芎茶調(diào)散者，意在疏散風(fēng)邪，宣利肺氣；加生石膏直入陽明，清解邪熱，并加半夏以化痰濁。
六、白濁（前列腺液漏）
宋x ，男，40 歲，1994 年l 月10 日初診。自訴每天大便時有白色分泌物從小便流出，當(dāng)時并未介意，后癥狀逐漸加重。經(jīng)西醫(yī)檢查：懷疑為“前列腺液漏癥”，患者特來我處就診。大便時前陰流白濁物較多，伴有肢浚腿軟，周身乏力，陰囊經(jīng)常潮濕，小便色黃，大便略干，汗多，口渴，心煩等癥。視其舌苔自膩而厚，切其脈則見滑細(xì)。此證為膏梁之變，脾胃濕熱下注所致，治當(dāng)芳香化濁，清熱利濕。
藿香10 克，防風(fēng)8 克，生石膏3O 克，桅子10 克，生甘草2 克， 蒼術(shù)10克，黃柏l0克。
禁食辛辣肥甘酒肉食物。
服藥七劑后，白濁及陰囊潮濕明顯減輕，汗出減少。但曰渴與乏力未痊，上方生甘草換成炙甘草8 克，繼服七劑，白濁與陰見潮濕完全消失，余癥皆廖。
【 按語】 《 臨證指南醫(yī)案》 指出：“若夫便濁之恙，只在氣虛與濕熱推求?！被颊咚厥尘迫猓霈F(xiàn)白濁伴有陰囊潮濕、尿黃、舌膩等癥，為中焦?jié)駸嵯伦⒅?。脾與胃相表里，一膜相連，蘊(yùn)生濕熱，由脾及胃，陽明之氣燥，故又見口渴、心煩等癥。治療之法關(guān)鍵在于升泄脾胃中伏火積熱，俾脾氣一健，運(yùn)達(dá)四旁，則濕熱之邪自解。方用瀉黃散與二妙散合方，瀉黃散專為脾胃伏火而設(shè)，石膏辛寒清其熱，桅子苦寒瀉其火，共成清上徹下之用。防風(fēng)升散濕與火之郁，取“火郁發(fā)之”之義?；粝阋蕴K脾胃之機(jī)，化濕濁之困，俾濕去則熱孤。生甘草瀉火而清三焦。又恐在下之濕熱頑板不訓(xùn)，故用二妙散為輔，以治在下之濕熱。
七、低熱鼻衄
孫XX ，男，20 歲。
1992 年l1月8日就診。
患低熱、鼻衄已四年之久，累服中、西藥治療無效。患一者每于午后寒熱往來，其特征是：先是惡寒、頭痛，繼之發(fā)熱，體溫徘徊在37.5 -38C 之間，隨之則鼻衄不止，衄后則頭痛、發(fā)熱隨之減輕。面色萎黃，形體消瘦，納差，口苦，問其二便尚可。舌邊紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨為少陽經(jīng)郁熱內(nèi)伏，迫動營血，血熱妄行之證。治宜和解少陽邪熱，清火涼血止衄。
柴胡15 克，黃芩10 克，水牛角15克，丹皮12 克，白芍20 克，生地30 克。
服七劑，寒熱不發(fā)，鼻血亦止。唯口苦、脈弦仍在，又與小柴胡湯加白芍、丹皮而愈。
【 按語】 本案為少陽樞機(jī)不利，氣郁化熱，動犯營血之證?！杜R證指南醫(yī)案》 指出：“血行清道，從鼻而出，古名曰衄。… … 有煩冗曲運(yùn)，耗及木火之營，肝臟厥陽化火風(fēng)上灼者。”綜觀本案脈證，寒熱往來、頭痛、脈弦細(xì)，為邪在半表半里，少陽樞機(jī)不利之證。《傷寒論》 所謂“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”也。舌紅、鼻衄，為郁熱動血之象。衄后因熱隨血去，郁熱得舒，故頭痛，發(fā)熱為之減輕。治療本證在清熱涼血的同時，又當(dāng)疏解少陽經(jīng)之郁熱而為治病求本之計。本方取小柴胡湯之主藥柴胡、黃芩，直入少陽，既能清解少陽經(jīng)中之邪熱，又能運(yùn)轉(zhuǎn)肝膽臟腑氣機(jī)，使少陽氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，俾郁開氣活，而使樞機(jī)和利為目的。合犀角地黃湯清營涼血止衄，其方歌口：“犀角地黃芍藥丹，血熱妄行火邪干，斑黃陽毒均堪治，或益柴芩乃伐肝。”劉老用犀角地黃湯與小柴胡楊接軌，甚得古人之法。
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