johnney908按：（厥陰少陽太陽是陽儀，研究傷寒離開五運六氣是解釋不通的，如果單純講傳經(jīng)而與自然界六氣聯(lián)系起來，很難解釋得通，陸淵雷先生的思考方向不一定是對的。其實六經(jīng)病各篇是沒有提綱的，“厥陰之為病”是指厥陰為客氣加臨六氣的病，不是統(tǒng)綱；厥陰病是六氣為客氣加臨主氣的??；學者當深思。）
第六章 辨厥陰病脈證并治
概說–P1
六經(jīng)病各篇的特色–P4
第一節(jié) 厥陰病辨證綱要–P7
第二節(jié) 厥陰病證–P9
第三節(jié)辨厥熱勝復(fù)（寒邪郁遏厥陰相火諸證）-P19
第四節(jié) 辨厥逆證–P24
第五節(jié)
概
一、厥陰病的病變部位 –P1
二、厥陰病的成因 –P1
三、厥陰的生理 –P1
四、厥陰病的證候分類和治法–P2
1、“邪由少陰傳來”- 厥陰危重證和死證-“臟厥證”。-P2
2、厥陰寒證–P2
（1）“外寒傷厥陰之經(jīng)”----“血虛經(jīng)寒證”。
（2）“外寒傷厥陰之臟”----“厥陰臟寒證”。
（3）厥陰經(jīng)臟兩寒證。
3、寒邪郁遏厥陰相火證–P2
（1）“陽復(fù)陰退，自愈” ---- 厥陰自愈證
（2）“陽復(fù)太過” --- 厥陰熱證
（3）陽氣時進時退 --- 厥陰熱勝復(fù)證。
（4）厥陰寒熱錯雜證。
4、“厥陰病篇”所涉及的“厥證”-P4
5、厥陰病篇還有“嘔噦下利”的證候 –P4
6、六經(jīng)病各篇的特色–P4
概說小結(jié) –P9
一、厥陰病的病變部位：
應(yīng)當涉及到足厥陰肝，手厥陰心包，涉及到肝經(jīng)。
但在趙開美翻刻宋版《傷寒論》，“辨厥陰病脈證并治”這個題目下，他附了一句話，“厥利嘔噦附”。什么意思呢？那就是說，在厥陰病篇附入了關(guān)于雜病的“厥證、下利證、嘔吐證、噦逆證”等這樣一部分內(nèi)容。
如果我們?nèi)プx《傷寒論》的話，我們發(fā)現(xiàn)直接談厥陰病這三個字的，也就是那么四條，剩下的那些證候，“或寒、或熱，或虛，或?qū)崳蚝疅徨e雜，虛實兼見”，似乎有的根本和厥陰病沾不著邊。這是怎么回事？這是因為是王叔和還是后人在整理《傷寒論》的時候，把“厥利嘔噦（yǔe）”另外一篇的內(nèi)容，附于厥陰病篇，所以就使厥陰病篇的內(nèi)容看起來錯綜復(fù)雜。甚至路淵雷就曾經(jīng)說過一句話，說厥陰病篇，錯綜復(fù)雜，竟為“千古疑案”，說厥陰病篇問題太多了，竟為“千古疑案，無可研究”，沒辦法研究。
應(yīng)當說，厥陰病篇先天不足，雖然我們這里談到他的病變部位，提到了肝和心包，提到了肝經(jīng)，實際上它后面附的“厥利嘔噦”的這些證候，有的根本和厥陰肝、厥陰心包沒有關(guān)系。
二、厥陰病的成因：
外邪直接侵犯厥陰經(jīng)臟，這是它的成因之一；成因之二，邪由它經(jīng)傳來，哪一經(jīng)的邪氣可以傳厥陰？太陽之邪可以傳厥陰，少陰之邪可以傳厥陰。
三、厥陰的生理：
至于厥陰的生理，“厥陰肝經(jīng)從足走腹到胸”，然后“上巔頂和督脈相交”。而肝經(jīng)是絡(luò)膽屬肝，溝通了肝膽的表里關(guān)系。厥陰肝臟，“藏血，主疏泄，寄相火”。心包“內(nèi)藏相火”。
四、厥陰病的證候分類和治法。
1、“邪由少陰傳來”-----厥陰危重證和死證-----“臟厥證”。
由少陰發(fā)展到厥陰，那是在心腎真陽衰微的基礎(chǔ)上，又進一步出現(xiàn)了“厥陰肝和心包的相火衰竭”，等于五臟六腑的真陽都耗竭了，這個證候在厥陰病篇把它叫做“臟厥”。所謂“臟厥”就是五臟六腑，內(nèi)臟真陽相火都衰竭而造成的厥冷，不僅“手足厥冷（手腳發(fā)涼）”，而且全身皮膚都發(fā)涼，這個證候它的預(yù)后不好。預(yù)后不良，人的生機就要衰竭，心腎真陽虛衰，厥陰肝和心包的相火衰竭，生機泯滅。這是一種情況。
2、厥陰寒證
（1）“外寒傷厥陰之經(jīng)”----“血虛經(jīng)寒證”。
我們這里所說的經(jīng)，不僅僅是指經(jīng)脈，實際上是指表淺，是在血虛情況下，我們也可以把它叫做“血虛經(jīng)寒”。為什么說是在厥陰？因為它有血虛的表現(xiàn)，肝不是藏血嗎？我們也可以把它叫做“血虛經(jīng)寒證”，他的臨床表現(xiàn)就是“手足厥寒，脈細欲絕”。
如果“手足厥寒，脈微欲絕”的話，那是“少陰病”，那是“少陰真陽衰微，四末失溫”。
現(xiàn)在“手足厥寒，脈細欲絕”，細者小也，它主血虛，那是肝血不足，“四末失溫”，又受寒邪的侵襲。治療用【當歸四逆湯】。
（2）“外寒傷厥陰之臟”----“厥陰臟寒證”。
這個時候就會出現(xiàn)，看原文第 378條：“干嘔，吐涎沫，頭疼者，吳茱萸湯主之?！碑斎?u>這個頭疼是“肝寒循經(jīng)上擾巔頂”，和經(jīng)脈也有關(guān)系，治療用【吳茱萸湯】，以“暖肝胃，降濁陰”。
大家可能想到一個問題，前面多次提到，“老怕傷寒少怕癆，傷寒專死下虛人”，“少陰直中，病情沉重”?？墒悄憧簇赎幍膫鹘?jīng)之邪，由“少陰傳來”的這種厥陰病，預(yù)后不良。而“外寒直接侵犯”厥陰經(jīng)的，那沒問題啊，就是手腳發(fā)汗，脈細?！巴夂苯忧址浮必赎幣K的，也不就是“干嘔，吐涎沫，頭疼”，用【吳茱萸湯】就可以了嗎。所以“厥陰直中，病不重”，因為他“心腎真陽沒有衰”，尤其是“外寒直接侵犯”厥陰臟的，它心腎真陽并沒有衰，人體的生機沒有泯滅，只不過是寒邪郁遏了厥陰的相火，肝寒。
所以我們不能籠統(tǒng)地說：三陰直中，病情都沉重，沉重的只是指的少陰病。當然沒人這么直說過，但實際上就是不重。
（3）厥陰經(jīng)臟兩寒證。
如果是“經(jīng)臟兩寒”，既有血虛經(jīng)寒，又有厥陰臟寒，這個時候怎么辦？“合方治疑難”，經(jīng)寒用【當歸四逆】湯，臟寒用【吳茱萸湯】，干脆把這兩個方子合起來就是了。那就是【當歸四逆湯】加【吳茱萸生姜湯】。
以上這三個證候，都是厥陰的寒證，由少陰傳來的寒證預(yù)后不良，厥陰經(jīng)臟直接感寒的寒證，治療之后完全可以恢復(fù)。
3、寒邪郁遏厥陰相火證。
這個“寒盛傷陽”的證候在太陰病里頭有，在少陰病里頭有，你看少陰病“脈陰陽俱緊，咽痛吐利”，那就是“寒盛傷陽”。
在厥陰病里也有，“寒邪郁遏厥陰相火”，“相火郁極乃發(fā)”，這就出現(xiàn)了陽氣的恢復(fù)，相火爆發(fā)，陽氣來復(fù)，這就使病證發(fā)生了轉(zhuǎn)折，出現(xiàn)什么情況了呢？
（1）“陽復(fù)陰退，自愈” ---- 厥陰自愈證。
過去當講到厥陰病有自愈證的時候，有的同學就說了，那我們看到一個外感病就不用治，由太陽傳到陽明，由陽明傳到少陽，由少陽傳到太陰，由太陰傳到少陰，最后傳到厥陰，陽氣來復(fù)自愈了，實際上不可能。
為什么不可能啊？我們這里所說的自愈證，不是由少陰傳到厥陰的厥陰病，而是“外寒郁遏”厥陰相火，在人體心腎陰陽不衰的基礎(chǔ)上，厥陰相火它也不衰，只是它被寒邪所郁遏。人體的正氣是要抗邪的，所以陽氣恢復(fù)，相火爆發(fā)，陽氣來復(fù)，祛邪外出，可以有自愈。這種“厥陰被郁遏的相火”，有人也把它叫做“雷火”。
我上學的時候是劉渡舟老師給我講《傷寒論》，講了一大部分，他講到厥陰的時候，他說，滿天烏云，一派陰氣，在烏云中孕育著雷電之火，然后一打雷，相火爆發(fā)，陽氣來復(fù)，云開霧散，天空晴朗，病自愈了，它用這個自然現(xiàn)象來比喻。所以一派陰證怎么陽氣來復(fù)??？是在真陽不衰的基礎(chǔ)上，可以有這種情況。
（2）“陽復(fù)太過” --- 厥陰熱證。
可是人體的生理活動或者機能活動，常常有一種慣性。這個陽氣來復(fù)已經(jīng)恢復(fù)到正常水平了，它還繼續(xù)沿著這個軌跡走，就表現(xiàn)了陽復(fù)太過的臨床表現(xiàn)，陽復(fù)太過，“陽有余便是火”，結(jié)果就導(dǎo)致了以下三種情況：
1）、“熱證，陽熱上傷陽絡(luò)”，這就可能出現(xiàn)“汗出，喉痹，熱迫津液外越”，就出現(xiàn)了汗出，“陽熱閉塞咽喉”就出現(xiàn)了咽喉疼痛，吞咽呼吸不暢，“閉”就是疼痛而不暢的意思。
2）、“陽熱下傷陰絡(luò)”，這就可能出現(xiàn)了“便膿血”。
這里所說的陽絡(luò)和陰絡(luò)，是傷寒注家習慣的一種說法，上部的經(jīng)絡(luò)就叫“陽絡(luò)”，下部的經(jīng)絡(luò)就叫“陰絡(luò)”。
如果這種陽熱，上傷陽絡(luò)，出現(xiàn)“汗出、喉痹”的，它就不會出現(xiàn)“便膿血”；如果出現(xiàn)“便膿血”，那是陽熱往下走了，它就不會出現(xiàn)“汗出、喉痹”。《傷寒論》就有這種話。
陽復(fù)太過，還可以導(dǎo)致“發(fā)熱不止”和“熱不罷”。怎么由寒證變成陽熱證的？就是“寒極，物極必反”，意味著要衰退，陽郁到極點，意味著陽氣要爆發(fā)，陽氣要恢復(fù)，就這樣“由陰轉(zhuǎn)陽”的。
（3）陽氣時進時退--- 厥陰熱勝復(fù)證。
如果“陽氣時進時退”，就是人體的陽氣恢復(fù)機能，有時候沒有力量那么持續(xù)的發(fā)展，過幾天陽氣恢復(fù)占優(yōu)勢，過幾天陽氣又衰退了，陰寒邪氣又占優(yōu)勢，這個時候就出現(xiàn)了“厥熱勝復(fù)”。有幾天是手足厥冷，下利，陰寒證；又有幾天是發(fā)熱，手足也不涼了，下利也停止了；又有幾天下利厥冷；再有幾天持續(xù)發(fā)熱，這叫“厥陰熱勝復(fù)證”。
（4）厥陰寒熱錯雜證。
有時候這個陽氣的恢復(fù)，它不是整體的，而是局部的，“局部陽復(fù)太過”，那就出現(xiàn)了熱證；而“陰寒未盡退卻”，下部的陰寒并沒有退干凈。你看在一個人身上就出現(xiàn)了“寒熱錯雜，上熱下寒”。這么錯綜復(fù)雜，變化多端的證候，都是因為厥陰相火，被陰寒邪氣所郁以后，相火爆發(fā)，陽氣來復(fù)所誘發(fā)的。
厥陰病錯綜復(fù)雜，變化多端，或死或活，或熱或寒，或寒熱錯雜，或厥熱進退。所以路淵雷說：“厥陰病篇竟是千古疑案?！?/p>
4、“厥陰病篇”所涉及的“厥證”
除此之外，在厥陰病篇，涉及到許多“厥證”。我們剛才說了，在我們今天所看到的趙開美翻刻宋版《傷寒論》的“辨厥陰病脈證并治”這個題目之下，有“厥利嘔噦附”這樣一句話，因此我們知道這個“厥證”，它不一定全是厥陰病，它是“厥利嘔噦病脈證并治”這一篇的內(nèi)容，附到厥陰病篇里了，但是我們也把它當作厥陰病篇的一個內(nèi)容來討論。
“厥陰病篇”涉及到的“厥證”：
有“蛔厥”；“臟厥”；“寒厥”（在少陰病“手足厥冷，下利清谷”的時候講的就是寒厥）；有“熱厥”（在太陽病篇“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”講的就是一個熱厥，“熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)郁，使陽氣不能外達”，那講的也是熱厥）；還有“水飲致厥”；有“痰阻胸陽致厥”；有“血虛寒厥”（就是剛才的那個【當歸四逆湯】證，也屬于厥證之一）；（如果把少陰病篇的【四逆散】證也結(jié)合起來的話）還有“氣郁作厥”。
因此這些厥證的病機，這些厥證的治療，在厥陰病篇來說，也是我們應(yīng)當學習的內(nèi)容。
厥陰，厥者，盡也，極也。它意味著陰寒盛到了極點，或者意味著陽氣衰到了極點。物極必反，這是個自然現(xiàn)象，黎明最黑暗的時候，就意味著黎明即將到來，中午最熱的時候就意味著太陽要偏西了，那么天氣就要變得涼爽了。所以陰寒極盛的時候，就意味著陽氣要恢復(fù)，陰寒要退卻。寒邪郁遏厥陰相火，厥陰病就表現(xiàn)了一種“兩極轉(zhuǎn)化”。這個思想，我們剛才已經(jīng)提到了，或寒或熱，或死或活，或厥熱進退，或寒熱錯雜，這不就是兩極轉(zhuǎn)化的特征嗎。因此厥陰病篇就常常有這種“兩極轉(zhuǎn)化”的特征。
5、厥陰病篇還有“嘔噦下利”的證候.
厥陰病所附入的“嘔噦下利”有：“嘔證”、“噦證”、“下利”。它們的證候都是“有寒有熱，有虛有實”。
應(yīng)當說以上就是厥陰病篇的大體的內(nèi)容。
6、六經(jīng)病各篇的特色
“太陽病”，主要證候是表證。
在治法上是汗法，我們學太陽病的時候，要重點學汗法的應(yīng)用，學“麻黃湯”的發(fā)汗散寒，兼宣肺平喘；學“桂枝湯”的解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)；學“小青龍湯”的發(fā)汗散寒，兼以化飲定喘，溫化水飲以平喘；學“大青龍湯”的發(fā)汗散寒，兼以清熱除煩；學“葛根湯”的發(fā)汗散寒，兼以疏通經(jīng)脈。這是學汗法。
在治法上，它是清法和下法，我們學陽明病篇的時候，就要學清法的應(yīng)用，下法的應(yīng)用。
清法：上焦的熱怎么清？清宣。中焦的熱怎么清？辛寒折熱。下焦的熱怎么辦？清利，利小便，給邪氣以出路。
下法：有瀉熱法，有通便法，有瀉熱通便并重法，有潤下法，有導(dǎo)下法，有瀉熱逐瘀法。這是學陽明病的下法。
我們學少陽病的治法，重點在學和解法。在和解的基礎(chǔ)上，兼以解表；在和解的基礎(chǔ)上，兼以清里；和解的基礎(chǔ)上，兼以補脾；和解的基礎(chǔ)上，兼以寧神。
我們學太陰病，重點學溫補法，也就是《傷寒論》第 277 條所說的“自利不渴者，屬太陰，以其臟又寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，用四逆輩來溫中補虛。
對于寒化證，就以扶陽氣為主。對熱化證，我們或者滋陰清火，或滋陰、利尿、清熱。
因此，前五經(jīng)病在治療上都有它的特色。
厥陰病的大概情況我們就介紹這么多。 問題在于
六經(jīng)病各篇的提綱：
“太陽病”，主要是表證，所以我們可以用“脈浮，頭項強痛而惡寒”作為它的提綱；
“陽明病”，是以里實證為主，我們可以用 “胃家實”來作它的提綱；
“少陽病”，是膽熱氣郁的證候，我們可以用“口苦，咽干，目?！眮碜魉奶峋V；
“太陰病”，是臟虛寒證，脾陽虛，脾氣虛，臟虛寒證為主，我們就可以用“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”作它的提綱；
“少陰病”，以心腎陰陽虛衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰微的證候，我們就可以以“脈微細，但欲寐”
“厥陰病”，（用什么條文作為它的提綱？用寒證的條文行么？它代表不了厥陰病的特點。用熱證的條文行不行？也不行，那怎么才能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化，錯綜復(fù)雜的特點呢？）只有用一個“寒熱錯雜證”的條文，才能夠代表厥陰病“錯綜復(fù)雜，兩極轉(zhuǎn)化”的臨床特點。
厥陰病概說 小結(jié)：
厥陰病原文一共有 56條。從我們現(xiàn)在看到的《傷寒論》原書來看，這 56條證候“錯綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)崱保?/b>有許多根本就不是病在厥陰肝和心包的證候，所以經(jīng)方大家路淵雷曾經(jīng)有過一句話叫做“厥陰病篇竟是千古疑案，無可研索”。在趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證并治這個題目下，有幾個小字，“厥利嘔噦附”，所以我們現(xiàn)在基本可以認定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》的時候，等編到厥陰病篇的時候，他發(fā)現(xiàn)厥陰病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能夠匹配，于是他就把“厥、利、嘔、噦”另外一篇治療雜病的內(nèi)容，附到了厥陰病篇。
為什么“厥利嘔噦”可以附到厥陰病篇？除了我們剛才所說的，王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外，“厥證”盡管可以是各種各樣的原因所造成的，但“厥證”本身無論是陰陽氣的不足，還是有形病理產(chǎn)物的阻滯，還是氣機的郁遏，之所以造成手腳發(fā)涼，那都和“陰陽氣不能順結(jié)于手足”有關(guān)。那么“陰陽氣不能順結(jié)于手足”，這和肝的疏泄機能也有一定的關(guān)系，所以把厥證附在了厥陰病篇有它一定的道理。
肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑氣機就調(diào)暢，該升的升，該降的降，而“嘔、噦、下利”這些證候，都是人體氣機升降紊亂的一些表現(xiàn)。氣機升降紊亂自然也應(yīng)當和肝的疏泄功能不調(diào)有一定的關(guān)系，所以把“嘔、噦、下利”這些證候，附在厥陰病篇也可以沾邊兒。
那么厥陰病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥陰病篇也涉及到血證，像出血的證候，像血虛的證候等等。厥陰病從六經(jīng)病來看，它是六經(jīng)病發(fā)展到最后階段的證候。
如果厥陰病是由少陰病發(fā)展而來的，那就是在心腎真陽衰微的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了厥陰相火的衰竭。在這種情況下，人體五臟六腑的真陽都虛衰，《傷寒論》中把它叫做臟厥，這個病的預(yù)后是很差的，進一步發(fā)展就是死證，所以厥陰有死證。
如果厥陰病不是在心腎真陽衰微的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的， 而是厥陰經(jīng)、厥陰臟直接感受了外寒，這個情況就不同了。
當血虛經(jīng)寒的時候，那就出現(xiàn)“手足厥寒，脈細欲絕”，用【當歸四逆湯】來治療；
當寒邪傷厥陰之臟的時候，出現(xiàn)“干嘔，吐涎沫，頭痛”，就用【吳茱萸湯】治療；
當“經(jīng)臟兩寒”時，就用【當歸四逆湯】加【吳茱萸生姜湯】來治療。
以上是厥陰的寒證。
當“外寒郁遏厥陰相火”，相火郁到一定程度，“郁極乃發(fā)，相火爆發(fā)，陽氣來復(fù)”，如果陽復(fù)而陰寒邪氣退卻了，人體出現(xiàn)了陰陽和調(diào)，病就可以自愈，所以厥陰病有自愈證；
如果“相火爆發(fā)，陽復(fù)太過，陽盛則熱”，這就出現(xiàn)了熱證。對于厥陰相火爆發(fā)，陽盛則熱的這種熱證，在厥陰病篇，提到了“陽熱上傷陽絡(luò)”的汗出喉痹證；“陽熱下傷陰絡(luò)”的大便膿血證；“陽熱泛溢肌膚”的身發(fā)癰膿證。既然是陽復(fù)太過，陽有余便是火，所以它可以出現(xiàn)“身熱不罷，熱不罷，熱不止，熱不退”這樣的臨床表現(xiàn)。所以這四個證候，或者“汗出、喉痹”，或者“大便膿血”，或者“身發(fā)癰膿”，或者“熱不罷”，“熱不止”，“熱不退”，這都屬于厥陰陽復(fù)太過而形成的熱證。因此厥陰病有熱證。
在陽氣的恢復(fù)過程中，“陽氣的時進時退”，陽氣進就發(fā)熱，陽氣退就“厥冷”和“下利”，于是就出現(xiàn)了發(fā)熱、厥冷下利交替發(fā)生的情況，這叫“厥熱進退證”。
如果“局部陽復(fù)太過”，出現(xiàn)了熱象，常常是陽復(fù)太過以后火熱上擾，出現(xiàn)了上熱的證候，而陰寒沒有完全退卻，常常是下寒，這就造成了“上熱下寒，寒熱錯雜”的臨床表現(xiàn)。
這樣來看，厥陰病真是“或寒或熱，或死或愈，或寒熱錯雜，或厥熱進退”，可以說是變化多端，錯綜復(fù)雜。
我們在上面已經(jīng)提到了前五經(jīng)病，每一經(jīng)病都有它的特色：太陽病主要是表證；陽明病主要是里熱、里實證；少陽病主要是少陽經(jīng)腑受邪，樞機不利的證候；太陰病主要是臟虛寒證；而少陰病主要是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候。
可是到了厥陰病，它沒有特色。
有特色的前五經(jīng)的證候，都具有特色的治法：太陽病用汗法；陽明病用清法和下法；少陽病用和解法；太陰病用溫補法；少陰病的寒化證用溫補法，熱化證用滋陰清熱法。
而厥陰病，或寒或熱，或寒熱錯雜，或厥熱進退，這個寒是真寒，這個熱是真熱，所以對厥陰病來說，它沒有特色的證候，也沒有特色的治療方法，那么就采取了“寒者熱之，熱著寒之，虛者補之，實者瀉之，寒熱錯雜者則寒熱兼治”，常常是“隨證施治，并無定法”。
第一節(jié)厥陰病辨證綱要
厥陰病既然具有“或寒或熱，或虛或?qū)崳蛩阑蚧睢?/u>，這樣兩極轉(zhuǎn)化的特征，那么我們用一個什么樣的條文來作為它的提綱呢？用單純的熱證不行，用單純的寒證也不行，所以只有用“寒熱錯雜”的這樣一個條文作為厥陰病的提綱，才能夠代表厥陰病這種“兩極轉(zhuǎn)化、錯綜復(fù)雜”的特點。下面我們就看厥陰病的提綱證原文：
成因：“寒邪郁遏厥陰相火”。它不是由于少陰病發(fā)展而來的，心腎真陽沒有衰微，只是外來的寒邪郁遏了厥陰的相火，“相火郁極乃發(fā)”，這個時候出現(xiàn)了“郁火上沖”。這是講它的成因。
主證和病機：
“心中疼熱”，“氣上撞心”，這是“厥陰郁火上沖”的表現(xiàn)，病人感到心中有一種灼痛樣的感覺，而且有氣上沖，這叫“氣上撞心”，“心中疼熱”。
“消渴”，這里的“消渴”是一個癥狀，就是“口渴能飲”，消耗了大量的水液而不解渴，這種“消渴”的病機是因為“厥陰郁火消灼津液”。少陽病有口苦咽干，那個咽干是“少陽郁火傷津”的表現(xiàn)。而到了厥陰呢，它有“消渴”，實際上是少陽病咽干的加重，它是厥陰相火消灼津液。
“饑而不欲食”，“饑”是饑餓，是“厥陰郁火犯胃”，“胃有熱則消谷善饑”。可是他為什么“不欲食”呢？這是“厥陰寒邪未退”。這個“熱”是“厥陰郁火暴發(fā)”而來的，這個“寒”是原來有“寒邪郁遏厥陰相火”，原來就有寒邪，他為什么“不欲食”？這是厥陰寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主運化的，脾的運化功能好，胃才能夠很好的受納，現(xiàn)在寒邪犯脾，脾寒不運，所以“不欲食”，就是有一種嘈雜煩餓的感覺。這就是覺得餓，但是不能吃。所以這就體現(xiàn)了，他是一個“上熱下寒”的特征，這個“上熱”是“厥陰相火暴發(fā)”所造成的；這個“下寒”是原本的“外來的寒邪”沒有完全退卻所遺留下來的。
他不是“不欲食”嗎？如果勉強給他進食，“食則吐蚘”，“蟲”字右邊加一個“尤”字，是蛔蟲的“蛔”的古體字，注意這個字不能讀“尤”，應(yīng)讀蛔。我在這里就寫通用的簡化字“蛔”，即“吐蛔”。蛔蟲有一個特性，它是“喜溫避寒”的，這是一個特性，還有一個特性是“喜歡鉆孔”。當病人體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化的時候，比方說，現(xiàn)在厥陰郁火上沖，出現(xiàn)了上熱，而陰寒沒有完全退卻，表現(xiàn)了下寒，蛔蟲就感覺到它原來所生活的那個環(huán)境不太適合它，它就容易往上跑，它不是喜溫避寒嗎？原來它在小腸寄生，由于人體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了上熱下寒的變化，蛔蟲就喜溫避寒而上行，往上走，就離開了小腸，一旦離開小腸，上行跑到胃的時候，那么只要一吃飯就會嘔吐，一嘔吐就把蛔蟲給吐出來了，所以“吐蛔”這個癥狀本身就是“上熱下寒”的表現(xiàn)。
當然如果他能吐蛔的話，這個人必須有寄生蟲，有蛔蟲他才能夠吐蛔蟲，如果這個人沒有蛔蟲的寄生，他即使是發(fā)生“上熱下寒”也不會發(fā)生吐蛔這個現(xiàn)象。一個寄生蟲在體內(nèi)的生活狀況，提示了這個人的體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的狀況。
我好像是不是給大家舉過這個例子啊，兩個小孩打架，其中一個小男孩用一個三棱刮刀，把那個小男孩從左脅下給他扎進去了，然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左腎，穿透了腸和胃。在我們東直門醫(yī)院的外科手術(shù)室里頭，開腹之后把脾和左腎切除，然后胃腸修補，氣胸引流。不斷的輸血，血壓還是零，測不到。請董建華老師會診的時候，那是第二天了，董老說：“這個孩子有沒有大便？有沒有小便？”護士長說：“小便量很少，大便有一次，是柏油樣便，消化道有血，還拉出一條蛔蟲。”董老說：“這個蛔蟲是活的還是死的？”那個護士長說：“我看了，這個蛔蟲是死的。”然后董老說：“那我就不開方兒了。”我陪著董老下樓的時候，就問董老，“您為什么不給他開方啊？”他說，“他連一條蛔蟲都養(yǎng)不活，他人自己還能活嗎？”我們會診完的第二天，這個小伙子18歲就死了。所以這就給我們很大的一個啟發(fā)。
有時候我們?nèi)ベI菜的時候，一看洋白菜上有蟲子眼兒，我就不要這棵菜，結(jié)果那個小販兒說：“這說明沒有農(nóng)藥的污染，蟲子都能活著，這叫環(huán)保菜”。
一個蛔蟲在小腸正常的寄生，說明這個人沒有“上熱下寒”的這種病理狀態(tài)，它只要不能夠在小腸正常的寄生，它被吐出來了，說明這個病人本身就有“上熱下寒”，因為蛔蟲它非常非常敏感。它是喜溫避寒的，我們?nèi)俗约哼€不知道，已經(jīng)出現(xiàn)了“上熱下寒”的這種病理變化的時候，它就已經(jīng)感覺到了。所以在臨床上，只要看到吐蛔的，這絕對是“上熱下寒”。所以見到吐蛔，我們也可以把它作為一個判斷“上熱下寒”的一個客觀癥狀。
“上熱下寒”這樣一個證候，熱是真熱，寒是真寒，應(yīng)當清上溫下，寒熱同治，而不能把它當成實熱邪氣（虛實的“實”），不能用下法。如用苦寒攻下，必然會更助下寒而造成下利不止。
原文我們做了這么多分析。那么到底仲景描述的是個什么證候？神乎其神，“心中疼熱；氣上撞心”。原文是“氣上撞心”在前頭，“心中疼熱”在后頭，我現(xiàn)在把它反過來了，因為病人持續(xù)有胃脘部的，上腹部的一種火辣辣的熱痛的感覺，發(fā)作性的出現(xiàn)“氣上撞心”，這是個什么證候？我覺得我們在臨床上所看到的膽道蛔蟲證，膽絞痛發(fā)作的時候，它有“鉆頂樣疼痛”，疼得讓你輾轉(zhuǎn)反側(cè)。
我遇到一個膽道蛔蟲證的病人，他說：“大夫，我這個胃這個地方，胸口這個地方，火熱火熱的”。這不就是“心中疼熱”嗎？疼痛而伴有熱感。一陣一陣的，像個大木頭棍子一樣往上杵，這不就是“氣上撞心”嗎？西醫(yī)把它描述成“鉆頂樣疼痛”，是個膽道蛔蟲證的膽絞痛。那么大家捉摸捉摸，這種病人他開始就有“上熱下寒”的病理基礎(chǔ)，因此蛔蟲不安其處，不能夠非常安靜的生活在它原來生活的地方，它才上竄?；紫x第二個特點是喜歡鉆孔，所以鉆到膽道里頭，從膽總管奧迪氏括約肌那個地方鉆進去，那就形成了膽道蛔蟲證。一旦形成膽道蛔蟲以后，蛔蟲把腸道的細菌帶入膽道，那從西醫(yī)的角度來說，這不是就合并了感染嗎，合并了感染從中醫(yī)的角度來說，不就出現(xiàn)了明顯的上熱的現(xiàn)象嗎？所以就加重了上熱。而膽絞痛的病人，在膽絞痛發(fā)作的時候，常常有口干口渴，膽絞痛發(fā)作緩解了，口渴的癥狀就減輕一些。膽絞痛發(fā)作的時候，常常有口干口渴。當然有時候有膽絞痛，常常給他用一些阿托品這類的藥，這就更加重了那種口干口渴的這種臨床癥狀。
所以張仲景所描述的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食?！比绻覀冊谂R床觀察的話，很像是個膽絞痛病人，當然，除了很像是個膽道蛔蟲證，膽絞痛的病人。那么除了這個病，其他的什么證候，還能夠見到這種臨床表現(xiàn)呢？我現(xiàn)在在臨床上還沒有觀察到，因此我也不能說除了膽道蛔蟲證之外，其他證候沒有，這需要大家今后在臨床繼續(xù)觀察。
這樣的一個證候，用什么方子治療？用我們下面要提到的【烏
梅丸】,適當?shù)募由弦恍?qū)蛔蟲的藥，比方說加使君子，加苦楝根
皮。用【烏梅丸】來治療膽道蛔蟲證，這在臨床上報導(dǎo)很多，而且我們自己也在臨床上用過。不過這些年來，在城里蛔蟲病幾乎見不到，這也許是人們注意了衛(wèi)生，也許是由于農(nóng)藥的大量應(yīng)用，蛔蟲也活不成了，但是在農(nóng)村，蛔蟲病還可以見得到。
可見，在《傷寒論》中，張仲景以一個“上熱下寒”的證候來作為厥陰病的提綱的，以“上熱下寒”來代表厥陰病“寒熱錯雜、兩極轉(zhuǎn)化”這樣一個病理特點。
我們來回憶一下：三陰病的提綱。
太陰病，他是用“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”這樣一個太陰臟虛寒的證候，來說明太陰病的主要證候是脾臟虛寒，它的臨床表現(xiàn)就是這個原文中所說的臨床表現(xiàn)，所以太陰病的提綱講的是臨床表現(xiàn)。
少陰病，是“脈微細，但欲寐”，你看起來它也是個臨床癥狀，臨床表現(xiàn)，但是少陰病主要是寒化證，寒化證的眾多的臨床特征，像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”等等，這些癥狀他都沒有去描述，他用了個“脈微細”，用了個“但欲寐”，一個脈象，一個精神癥狀，就結(jié)識了這個病人陰陽兩虛，而又以陽虛為主，這樣一個全身性正氣虛衰的證候。陰經(jīng)陽氣虛衰，連正常的精神活動都出現(xiàn)了障礙，出現(xiàn)了精神萎靡不振，所以“脈微細，但欲寐”實際上是揭示少陰病的病機的。
厥陰病，它的提綱只用了一個“寒熱錯雜”的這種證候，來提示厥陰病具有的“兩極轉(zhuǎn)化，錯綜復(fù)雜”的這樣一個特點。
所以三陰病提綱在寫作方法上，也是一個講現(xiàn)象，一個講病機、本質(zhì)，一個講特點。這與三陽病提綱的寫作方式是一樣的：太陽病講表證的現(xiàn)象；陽明病講陽明病里熱實證的基本病機“胃家實”；少陽病以“口苦、咽干、目眩”來揭示少陽病容易氣郁，容易化火的特點。從這個角度看第326 條，作厥陰病的提綱是完全可以的。
我為什么這么說呢？是因為后世醫(yī)家說：厥陰病的提綱稱不上是提綱，要給它補充許多癥狀。我之所以在這里說了這么多話，是仲景在寫六經(jīng)病的提綱的時候，他有意的寫表象，寫病機，寫特點。這就提示我們在學《傷寒論》每一個條文的時候都要透過臨床的表面現(xiàn)象，進一步抓住它的疾病的病機本質(zhì)，再把握它病變的特點，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，進而把握其特點，這是我們在臨床上對任何一個病應(yīng)當所做到的。
第二節(jié)厥陰病證——上熱下寒證（厥陰寒熱錯雜證）
一、烏梅丸 –P9
二、干姜黃芩黃連人參湯-P16
三、麻黃升麻湯證-P 17
一、烏梅丸、湯證
下面我們看厥陰病的“上熱下寒證”，第 338 條前半部分：
“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也?！?/b>
這一條本來是講“蛔厥”，但原文在講“蛔厥”之前先講了“臟厥”，以便和“蛔厥”相鑒別。
“臟厥”這個證候我們在概說曾經(jīng)提到過，它是由“少陰心腎，陰陽俱衰，真陽衰竭”的證候進一步發(fā)展到“厥陰”，造成了肝和心包的相火也衰竭。所以“脈微而厥”，“微”主陽虛，內(nèi)臟陽虛。這個厥冷是“真陽虛衰，四末失溫”。進一步發(fā)展，“至七八日”，到七、八天的時候，又是一個自然病程，不僅手腳發(fā)涼沒有恢復(fù)，“膚冷”，全身皮膚都涼了?！捌淙嗽隉o暫安時者”，正是我們以前曾經(jīng)提到過的，那個弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝，或者說正不勝邪的那種躁動不寧的臨床表現(xiàn)。所以，“此為藏厥”，這就叫“臟厥”。（臟厥證--- 厥陰危重證）“非蛔厥也”，這不是蛔厥。
我們講義上在注釋“臟厥”的時候他說“因腎臟真陽極虛，而致的四肢厥冷”。如果把“臟厥”和“腎臟真陽極虛”所造成的“厥冷”等同起來的話，那還叫“厥陰病”嗎？所以這個“臟厥”是放在厥陰病篇來討論的，因此這個“腎臟”應(yīng)當改成“內(nèi)臟”。就是整個內(nèi)臟的，五臟六腑的真陽都衰竭，這才叫“臟厥”。如果光是“腎陽虛”的話，那是“少陰病”，不是“厥陰病”。
所以“臟厥”是整個內(nèi)臟（五臟六腑）的真陽和相火都衰竭所造成的厥冷，因此這種厥冷不僅是四肢厥冷，全身皮膚都涼了。
仲景對于“臟厥”沒有提出治法，后世醫(yī)家有的主張用大劑量的【通脈四逆湯】，破陰回陽。事實上這種五臟六腑內(nèi)臟的真陽衰竭的證候，常常提示了生機的泯滅，預(yù)后不良，進一步發(fā)展就是“厥陰死證”。所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我們就具體談“蛔厥”，它具備什么樣的臨床特點？看第 338條后半部分：
“蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利?！?/b>
“蚘厥者，其人當吐蚘?！?b>診斷“蛔厥”的第一個指標：“吐蛔史”，也就是他有蛔蟲寄生。沒有蛔蟲寄生，不能夠把他診斷成“蛔厥”。這是第一個診斷指標。而且有吐蛔的這個病史的話，就說明他體內(nèi)有了“上熱下寒”的內(nèi)環(huán)境的異常變化。
“臟厥證”是“躁無暫安時”，持續(xù)的處于一種肢體躁動不寧的狀態(tài)。“蛔厥證”，也有煩躁，它這個煩躁的特點是“今病者靜，而復(fù)時煩”，病人現(xiàn)在是安靜的，過上一會兒他就又會煩。什么時候靜，什么時候煩呢？他說，“得食而嘔，又煩”，仲景怎么解釋這種煩的？“此為藏寒”，他內(nèi)臟有寒。“蚘上入其膈”，蛔蟲是喜溫避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔蟲擾動，“故煩，須臾復(fù)止”。過一會兒呢，就不煩了，“得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利?！彼晕覀儦w納他的診斷“蛔厥”的第二個指標：應(yīng)當是“時煩時止，得食而煩，須臾復(fù)止”，具備這兩個特征，就可以診斷為“蛔厥”。
那么既然診斷為“蛔厥”的話，它應(yīng)當有“手足厥冷”吧？所以診斷“蛔厥”的第三個指標：既然叫“厥”，應(yīng)當有“手足厥冷”。
對于“時煩時止，得食而煩，須臾復(fù)止”的這種臨床表現(xiàn)，張仲景是怎么解釋的呢？
張仲景是說，當人一吃飯的時候，“蚘聞食臭出”，蛔蟲聞到了飲食的香味，這個“臭”在這里是作“香味”來解釋的。這個“臭”字本身是從“自”從“犬”，“犬”不就是狗嗎？“自”是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《說文解字》的時候，他怎么注這個“臭”字呢？說后面這個狗，可以追蹤“前犬之所至”，前面那個狗走到什么地方，后面這個狗就是看不見它，也能夠找得到它，它憑的是什么呢？憑的是氣味，憑的是嗅覺來找前面那個狗?！俺簟弊值谋玖x就是這么個意思， 所以 “臭”字本身就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭。我以前曾經(jīng)舉過古書的例子，“其臭如蘭”，說它的味道像蘭花一樣香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。
有一個人叫申生，是古代的一個人，這個人做了許多壞事，所以他死了以后，別的人隨便就把他埋了，后來申生的這些親戚回來之后，“改葬申生”，又把他的尸體挖出來，然后再重新隆重的安葬，結(jié)果“臭徹于外”，尸體的臭味從那個房間里一直飄到外頭，那個“臭”字呢，就當臭味來講。
所以“臭”字，一個詞在古代就有相反的兩個意思。這在《傷寒論》中像那個“頗”，有時候當“很、甚”來講，有時候又當“稍微，稍稍”來講，也是一詞具有相反兩義。
我好像覺得在 20多年前吧，我曾經(jīng)把《傷寒論》中的具有相反兩義的這種現(xiàn)象寫過幾篇文章，然后在一個雜志上發(fā)表，我在這幾篇文章的最后說，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象，在現(xiàn)代漢語中基本消失了，可是過了不久呢，我又有點后悔，我覺得說這句話不大對頭，因為我發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代漢語中，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象仍然存在。
有一回，一個俄羅斯的一個留學生，他跟著我既學中文也學中醫(yī)，我們經(jīng)常在一起。我和他一起逛馬路，前面有一對年輕的男孩女孩，這個女孩兒，啪，打了這個男孩兒屁股一巴掌，“該死的”，他（留學生）說“老師，該死的，他們兩個那么好，為什么還罵他該死的？”我說“'該死的’在這種情況下，就好像是小寶貝兒的意思?！彼f，“這怎么能和小寶貝兒聯(lián)系起來呢？”我說，“這就是在特殊情況下，這個'該死的’就是'親愛的’的意思。”他說“那老師，我能叫你該死的嗎？”我說，“不可以”。后來我?guī)磻?，看《白蛇傳》，這個許仙被法海和尚給關(guān)起來進行許多的教育，白娘子呢，好長時間沒看見許仙，非常想念他，也非常惦記他，后來一見面的時候就喊了一句話“冤家”，這個留學生就很奇怪，“冤家”，他馬上把這兩個字寫出來，冤家不是仇敵嗎？他們倆不是情人嗎？怎么能是仇敵??？我說，“冤家在這里，也是那個是'親愛的’的意思?！彼f，“那老師，我能叫你'冤家’嗎？”我說，“不可以?！彼f，哎呀，漢語很難學。所以在現(xiàn)代漢語里，似乎一詞具有相反兩義的現(xiàn)象仍然存在。
張仲景說在吃飯的時候，人為什么會煩呢？這是蛔蟲聞到了飲食的香味，在擾動，所以就煩。我覺得蛔蟲有沒有嗅覺，我沒有細心去查寄生蟲病那個書，我覺得，他并不是直接吃我們?nèi)顺缘娘垼撬芽谄?、吸盤吸在小腸系膜上，吸小腸內(nèi)膜的營養(yǎng)。但是張仲景這么解釋了，我們不管他。
我今天是怎么理解這個蛔蟲“擾動”這個人，“得食而煩，須臾復(fù)止”的呢？我覺得這是這個人“上熱下寒”之后，胃腸蠕動功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。我們一個正常人，當坐在飯桌旁，看到桌子上擺著豐盛的菜的時候，我們的唾液就開始分泌，我們的胃腸就開始蠕動，我們的消化液就開始分泌，那么這一系列的自動化的活動，我們每個人并沒有注意到它。我在飯館兒里不能點菜譜，當我一念這個菜譜的名字的時候，我的唾液就開始分泌了，如果不小心，唾液就可能滴出口來，那么我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動，甚至可以隱隱地聽到了胃腸蠕動的“哎呀，我要吃飯了”，咕嚕咕嚕響的聲音。而這種“上熱下寒”的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發(fā)生之后，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動失調(diào)，或者太激烈，所以人就感到心里有些難受。因此我覺得這種“得食而煩，須臾復(fù)止”是在外感病之后，所出現(xiàn)的胃腸功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。由于他看到飯以后，出現(xiàn)了這種條件反射。
關(guān)于“蛔厥證”其實一直是個謎。有一次開全國的仲景學說研究會，有四川的一個老醫(yī)生，叫江爾遜。江先生在這次學術(shù)交流會上，發(fā)表了一篇文章，專門談“蛔厥”。他說有一年他遇到一個病人，這個病人是一個五、六歲的兒童，得麻疹并發(fā)肺炎高燒住院，住院之后就一陣一陣的煩躁，西醫(yī)大夫說，這是高熱以后遺留下來的腦病，用鎮(zhèn)靜藥沒有效。醫(yī)院的中醫(yī)大夫說，這是高熱以后傷了陰液，傷了肝腎陰，陰虛動風的表現(xiàn)。用益陰、潛陽、鎮(zhèn)驚的藥沒有效果。家長一看，孩子發(fā)燒也退了，吃飯也可以，在醫(yī)院住著也沒有什么意義，而這種一陣一陣地煩躁，又不能治好，就接回家了。這個江老先生和這個病孩住得不是太遠，所以他媽媽說咱們回來了，就請江爺爺給看看吧。江先生到病孩的院子里，他們住的是平房四合院，這個孩子正在院子里玩得非常專心，他媽媽說。“哎，回來回來，江爺爺給你看看?！边@小孩有時候他不聽話，他媽媽就只好拿出一片桃片糕來哄這個孩子，這孩子一看有吃的東西，過來就搶這個桃片糕，剛剛拿起這個桃片糕，這個孩子就煩躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地上了，哎，過了一會兒又爬起來，檢起這個桃片糕又要吃。你想，四、五歲的小男孩兒，他媽媽說，已經(jīng)臟了，再換一片吧。再換一片它就可以吃了，不煩躁了。江先生一看這種情況，“得食而煩，須臾復(fù)止，此非蛔厥乎？”說這難道不是蛔厥嗎？他沒有見到過這種病人啊，他對《傷寒論》原文很熟，好，就給他開了【烏梅丸】，當然開的【烏梅湯】了，又加了一些驅(qū)蛔蟲的藥。第二天瀉下蛔蟲無數(shù)，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作。哎呀，江先生心里特別的高興，原來這就是蛔厥?。磕憧?，一看到桃片糕，唾液就開始分泌，胃腸就開始蠕動，這個孩子這種蠕動失調(diào)他受不了，就開始煩，過了一會兒，這種特殊的蠕動狀況緩解了，這就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接著就可以吃飯了。
又過了幾年，江先生被一個醫(yī)院請去會診，所看到的這個病孩也是個兒童，十二、三歲，也是麻疹并發(fā)肺炎，燒退了之后一陣一陣煩躁。這個孩子煩躁的特點是咬手，手上纏著一塊一塊的紗布，因為咬破了就化膿，就感染，所以家長有時候一看他煩躁，咬手，家長就用手抓著這個孩子的手。你想十二三歲的小男孩兒，有時候不小心就把她媽媽的手給咬了，所以他媽媽手上也經(jīng)常是傷。就在醫(yī)院住著，中藥西藥都沒有什么辦法。請江先生去會診，江先生說，“這個孩子什么時候煩躁？”他媽媽說，“每到吃飯的時候煩躁”，江先生一看這種情況就是“得食而煩，須臾復(fù)止，此蛔厥也”，肯定了，然后【烏梅湯】適當?shù)丶訙p化裁。第二天、第三天連續(xù)兩天瀉下蛔蟲無數(shù)，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作。
所以江先生在那次學術(shù)交流會上，深有感情地說，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎么能夠?qū)懙眠@么形象，這么準確，這么生動呢？
當然后世醫(yī)家說，既然是有蛔蟲病，那還一定會有腹痛啊，所以還有人給他補充腹痛的這個癥狀，我在這不補充了，有的病人雖然有蛔蟲，他不一定有腹痛，而《傷寒論》原文也沒有說。因此我們診斷“蛔厥證”，最主要的是兩個特點：一個是有吐蛔史，一個是“時煩時止，得食而煩，須臾復(fù)止”。在他煩的時候可能會有“手足厥寒”，憑這兩點我們就可以診斷為“蛔厥”。
可是，現(xiàn)在在臨床上，有些病人并不一定有“蛔厥”，可是在熱病之后，他胃腸功能失調(diào)，也有可能一見到飯就出現(xiàn)一陣一陣心煩的這種表現(xiàn)，那我們可以不可用【烏梅丸】來治療呢？
我就遇到一個高燒好些日子之后，燒退了的病人，一見到飯，他就一陣兒的噪雜，一陣兒的難受，過上一會兒，他歇一會兒，他能夠吃飯了。所以有一次我們在一起吃飯，大家都開始動筷子吃的時候，他就捂著這個地方難受起來了，我說你怎么回事兒？他說，“我這個毛病有一段時間了，就是那一次重感冒以后，發(fā)燒以后，等我再一見到飯，我就有這種難受的感覺”。好在他是個成人，沒有在地上打滾，也沒有咬自己的手。哎，我說，在城里的這種成年人，他不可能有蛔蟲的寄生，沒有蛔蟲的寄生他只要有“得食而煩，須臾復(fù)止”的話，你也可以按照“上熱下寒”給他治療，我就給他開了一付【烏梅湯】，吃了三付，從此這種嘈雜的感覺就沒有了。
所以我想，用【烏梅湯】來治療“得食而煩，須臾復(fù)止”這個證候，有蛔蟲的你把它叫做“蛔厥”，沒有蛔蟲的，你就把它看成是“上熱下寒”就是了。
【烏梅丸】
烏梅 三百枚，細辛 六兩，干姜十兩，黃連 十六兩，
附子 六兩（炮，去皮），當歸 四兩，黃柏 六兩，
桂枝 六兩（去皮），人參 六兩，蜀椒四兩（出汗）。
這張方子，有“滋陰瀉熱，溫陽通降，安蛔止痛”的效果。
這里干姜和附子同用，但附子用的是去皮、炮附子。在《傷寒論》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情況下都是為了“回陽救逆”的，用的都是生附子，但只有一個方子例外，那就是【烏梅丸】。這里用“干姜”和“附子”，是為了“溫里散寒”，而不是為了“回陽救逆”，所以用的是“炮附子”。
“當歸四兩”，前面五經(jīng)病都沒有用到過當歸，而在治療厥陰病的【烏梅丸】，他用到了，這提示了肝主藏血，所以用到了養(yǎng)肝血的當歸。
“蜀椒四兩（出汗）”。蜀椒即川椒，就是花椒，“出汗”就是炒到油質(zhì)滲出。
“上十味，異搗篩、合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜，杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。”
“上十味，異搗篩”，這十味藥分別搗細，過篩。
“合治之，以苦酒漬烏梅一宿”，苦酒是米醋，名詞解釋如果有苦酒的話，那你就寫一個字：“醋”，就可以了，用醋來浸泡烏梅一宿。烏梅本來就是酸的，再加上醋來浸泡，酸上加酸。
“去核，蒸之五斗米下”，還要用米，“飯熟搗成泥”，就是連米飯和丸藥混合在一起，
“和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜，杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服?！敝傅氖?u>飯前，不要把它理解成先吃飯后吃藥，“先食”是先于食進，在飯前。
“稍加至二十丸?！薄墩f文解字》說“稍，出物有漸也”，是指的小苗出土，慢慢的往上出。因此“稍加至二十丸” 是指的慢慢，漸漸加到 20丸，你比方說，第一次吃 10 丸，第二次吃 12 丸，第三次吃 14 丸，這就叫“稍”，漸漸的加。
“禁生冷、滑物、臭食等?！?b>“生冷”是傷害胃陽的，傷害脾陽的。本來他已經(jīng)是“上熱下寒“，下面有脾寒，所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的，本來他是個胃腸的疾患，就是“上熱下寒，蛔蟲上擾”，一見到吃飯，就引發(fā)了這種腸胃蠕動的嚴重失調(diào)，就見到了“煩”。所以在這種情況下，對于不好消化的食物，增加胃腸負擔的食物要禁用。“臭食”，這個“臭”是指的香味濃烈的飲食，和【桂枝湯】方后的那個“臭惡”，就是氣味不良的飲食不同。這是指的煎、炸、烹、烤，香味濃烈的油膩飲食。
為什么要禁這些飲食呢？因為仲景有一個認識是：蛔蟲聞到了飲食的香味，它才擾動，所以人就煩。因此仲景就想到，你不要給他吃香味的飲食，不要引誘蛔蟲，這是他當時的思路。那我們今天來看，既然是一個胃腸功能失調(diào)的話，那我們就不要用太油膩的這種飲食，以免增加胃腸的負擔。所以，今天給農(nóng)村有蛔蟲的兒童吃驅(qū)蟲藥的時候，在吃藥這幾天，還要禁忌油膩飲食，這個禁忌是從《傷寒論》中來的。
【烏梅丸】這張方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提綱證中所說的那個“上熱下寒，蛔蟲中阻”的證候。還可以治“久痢”。
小結(jié)：
我們上面主要講到了厥陰病的提綱證。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止?！?/b>這個證候，“寒邪郁遏厥陰相火，是厥陰相火郁極乃發(fā)，相火上沖”，因此就出現(xiàn)了“心中疼熱，氣上撞心”的臨床表現(xiàn)；“消渴”，是厥陰郁火傷津的表現(xiàn)；那個“饑”是厥陰郁火橫逆犯胃，所以他有一種煩餓的感覺，不是胃有熱則消谷善饑嗎？那個“不欲食”是厥陰陰寒未退，陰寒犯脾，脾寒，運化失司，所以不欲食。這個證候，熱是真熱，寒是真寒，所以不能看到他有“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，而當作一個實熱癥狀，用苦寒瀉下藥，用苦寒瀉下藥以后，必然更助下寒，更傷脾陽，而出現(xiàn)“下利不止”的變證。
對于厥陰病來說，因為它是“錯綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱、或虛或?qū)?、或寒熱錯雜、或厥熱進退”，他具有“兩極轉(zhuǎn)化”的特點，因此，用一個“上熱下寒”作為厥陰病的提綱，能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化、錯綜復(fù)雜的特征，這就可以了。我們對一個提綱證不能求其全。
“臟厥”和“蛔厥”它們都有煩躁，既然是“厥”的話，也都有“手足厥冷”，所以要進行鑒別。
在少陰病的對于“臟厥”來說，它的成因是由于“心腎真陽衰微”基礎(chǔ)上，邪氣進一步傳厥陰，而厥陰心包和厥陰肝的相火也衰竭，也就是人體五臟六腑的真陽都虛衰，而造成的厥冷，這才叫厥冷。
臟厥是“內(nèi)臟真陽衰微”造成的厥冷。因此它的臨床癥狀除了手足厥冷之外還有全身皮膚的發(fā)涼，這是一個外感病“寒邪傷陽”或者“真陽衰微”的證候，發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，預(yù)后不良。所以仲景并沒有提出他的治法，正因為真陽衰微，正不勝邪，所以有“躁無暫安時”這種肢體躁動不寧的危重證的臨床特征。仲景在這里講“臟厥”，主要是和“蛔厥”相鑒別的。
所謂“蛔厥”，在診斷上，一個是有“吐蛔史”，第二個是“時煩時止，得食而煩，須臾復(fù)止”，以便和“臟厥”的那個“躁無暫安時”相鑒別。對于蛔厥證來說，病人首先有“上熱下寒”，所以蛔蟲才上擾，按照仲景的解釋，人在吃飯的時候，蛔蟲聞到了飲食的香味就擾動，所以人就煩，隨后蛔蟲安靜了，人就不煩了。照我的分析，這是病人在熱病后，體內(nèi)寒熱失調(diào)，
胃腸蠕動的機能發(fā)生了紊亂，或者異常，當見到飯之后，唾液開始分泌，胃腸開始蠕動，消化液開始分泌，但是因為胃腸蠕動機能有些失調(diào)，所以見到飲食后的這種條件反射就有些紊亂，人就感到一種嘈雜、一種心煩，這么一種感覺。治療用【烏梅丸】，或者【烏梅湯】，清上溫下，對調(diào)整這種胃腸功能的失調(diào)，有很好的療效。
【烏梅丸】既可治“蛔厥”，又可以治我們剛才所提到的 326條的厥陰病提綱所談到的消渴，“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”的證候，又可以治“久利”。
我們現(xiàn)在就來分析分析“烏梅丸”這張方子。講義上【烏梅丸】的方義，從長期的臨床實踐中，體察到蛔蟲有“得酸則靜，得苦則下，得辛則伏”的特性。所以治療蛔蟲病，酸味的藥，苦味的藥，辛味的藥，要并用。
農(nóng)村有些小孩肚子疼，家長認為肯定是蛔蟲，就給孩子熱上一碗醋來喝，把那醋熱溫了，給孩子喝上一碗醋，特別是山西人，家家都備有醋，各種各樣的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸則靜，有的時候呢，小孩有蛔蟲肚子疼，家長就給他煮上一碗花椒水喝，當然麻麻的也不好喝，喝完了肚子不疼了，這就是蛔得辛則伏，當然沒有人用苦藥來給孩子治蛔蟲病，孩子不愛喝，所以用醋的是取它的酸，用花椒來煮水喝的是取它的辛。
【烏梅丸】方子，從祛蛔的角度來說。烏梅和醋是酸的，醋泡烏梅。川椒，桂枝，干姜，附子，細辛，這幾個藥是辣的，辛味的。而黃連 和 黃柏 是苦味的。幾乎涵蓋了治療蛔蟲病的所有的味：酸、苦、辛，他再配合上當歸、人參，這是氣血雙補，米飯，你看他用的那個蒸之五斗米下，最后做這個藥丸的時候，把米飯也和藥混合在一起，作為一個賦形劑，是藥的成分之一，還有蜂蜜。這幾個藥是補養(yǎng)氣血的，從祛蛔的角度來說，它實際上是給蛔蟲一個誘餌，象我們的劉渡舟老師說的，你既然要給他祛蛔的話，你給它個誘餌，就像我們釣魚一樣，你給他個誘餌，才能把魚給釣上來。有蛔蟲病，就會有氣血兩虛，所以我覺得用這些藥是在補益氣血，是扶正的，扶正以祛邪。
【烏梅丸】、【烏梅湯】這張方子又可以治 “久利”。
“久利”是什么情況呢？就是長期的慢性的腹瀉，這種證候，你覺得他有一點輕度的里急，你用一點清熱藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用清熱藥，他拉得更厲害了，你覺得他是虛寒，你用溫補藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用溫補藥，結(jié)果他下重得更厲害，光用涼藥不行，光用熱藥不行，人比較消瘦，你用補藥，他整個肚子都脹，光用補藥不行，你說給他用行氣藥，用行氣藥他也拉，也不行，所以這就提示了這種“久利”是虛實兼見，寒熱混雜的。而【烏梅丸】這張方子，他正是“寒熱同調(diào)，攻補兼施”，它用黃連、黃柏清熱，是針對熱象；它用干姜、附子、細辛、川椒，還有桂枝來散寒，來祛寒，而且這些藥里頭，大多是辛味的，辛還可以疏通氣郁，因為那個慢性腹瀉的病人，常常伴有肝氣的疏泄失調(diào)，而肝氣疏泄失調(diào)，肝氣郁結(jié)，也最容易犯脾，也最容易出現(xiàn)下利，有的人就是一生氣就拉肚子。你說這種腹瀉是寒是熱？其實寒熱都有，虛實都有。在這里頭，他用了疏氣的藥，舒肝的藥，實際上也是防止肝郁克脾土。這慢性腹瀉，寒熱錯雜，虛實兼見，又有氣郁，所以要用一些疏肝解郁的藥，當歸養(yǎng)肝血，人參補陰、補氣，這是針對氣血不足的，烏梅酸收，以養(yǎng)肝之體。實際上許多慢性腹瀉，都有一種過敏的成分，這是我從另外一個角度，而不是從中醫(yī)傳統(tǒng)的角度來談，這種過敏性結(jié)腸炎，你在用烏梅，用防風，用藁本這類的祛風藥，防風和藁本是散的，是祛風的，你光用祛風藥，耗散得太厲害，你要用烏梅的酸收，有收有散，在客觀上它可以對過敏性結(jié)腸炎有很好的調(diào)整作用。在這里是用烏梅酸收來養(yǎng)肝之體。所以對于寒熱錯雜，氣血兩虛，肝郁氣滯所造成的“久利”，用【烏梅丸】常?？梢匀〉茂熜?，當然我們今天沒有【烏梅丸】，就用【烏梅湯】了，常?？梢匀〉茂熜?。
當然我們在用的時候，這些藥并不是全用。你可以根據(jù)具體的病人的情況來選擇應(yīng)用。
如果我們用于治療“蛔厥”，或者治療膽道蛔蟲證，我們在用【烏梅丸】的時候，要加使君子、苦楝根皮這些祛蛔的藥；而治“久利”的時候呢，就不需要用這些藥，只用【烏梅丸】。
【烏梅丸】既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罷，蛔厥也罷，他們的臨床表現(xiàn)完全不同。為什么都可以用【烏梅丸】、【烏梅湯】來治療呢？就是因為他們的病機是一樣的，這就是抓病機，活用經(jīng)方。
這個用方的思路，我以前曾經(jīng)多次提到，我們從講【小建中湯】適應(yīng)證的時候就提到：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄皞?，陽脈澀，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”一個是腹中拘急疼痛，一個是心中悸而煩都可以用【小建中湯】，是因為他們病機是一樣的，都是氣血兩虛，所以用【小建中湯】就可以益氣養(yǎng)血，溫中補虛，這就是抓病機用方。我們現(xiàn)在講的【烏梅丸】，既治蛔厥，又治膽道蛔蟲證，又治久利，也是因為他們在病機上是寒熱錯雜、虛實兼見，所以這個用方思路是我們特別應(yīng)當注意學習的。有許多老大夫，他高明就高明在他會抓病機，把這個古方應(yīng)用的范圍大大的擴大了。
二、干姜黃芩黃連人參湯證
寒熱錯雜證（上熱下寒證）的第二條：
第359條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！?/b>
“傷寒”，一個外感病?！氨尽?，是原來，原來這是個什么證候呢？是個虛寒性的下利，這個病原本來自一個虛寒性的下利。“醫(yī)復(fù)吐下之”，醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，“更逆吐下”，就是“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有嘔吐，下面有下利，是使吐下更逆，也就使吐下更加嚴重。
那么這個時候我們首先想到的是，“下利”肯定是虛寒性的，而這個“嘔吐”呢，也很可能是胃寒的嘔吐。如果是虛寒性的下利，又伴有胃寒的嘔吐的話，那么嘔吐的臨床表現(xiàn)應(yīng)當是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，這就是脾胃皆寒，上下皆寒的證候。這個時候我們用什么方子治療啊？下寒的下利，脾寒的下利，我們用【理中湯】。上面胃寒的嘔吐，我們加丁香和吳茱萸，溫胃散寒，降逆止嘔，這個方子叫〖丁萸理中湯〗，這是《醫(yī)宗金鑒》的一張名方，〖丁萸理中湯〗，用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。“朝食暮吐，暮食朝吐”我們以前多次提到過，這是“胃家虛寒，腐熟無權(quán)”的一種表現(xiàn)。
可是現(xiàn)在看到的這個病人，他是“若食入口即吐”，他是隨吃隨吐，因此這就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利?！盎鹦约保┳⑾缕取?，所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上炎，所以隨吃隨吐。所以現(xiàn)在的 359條，張仲景所描述的這個病例，下面是虛寒性的下利，毫無問題，由于“寒邪阻隔在中焦”，“上熱不得下達”而出現(xiàn)了“胃熱氣逆”的“嘔吐”，這就形成了上熱下寒證，就不能夠用〖丁萸理中湯〗了，應(yīng)該用【干姜黃芩黃連人參湯】來治療。
【干姜黃芩黃連人參湯】
黃芩、黃連、干姜、人參，各三兩。
黃芩、黃連清胃熱，這兩個藥也是苦的，苦可以降；清胃熱，降胃氣，治嘔吐。
干姜和人參，這正是半個【理中湯】，或者說是半個【四君子湯】。不過【四君子湯】是后世的方子，它益脾氣，溫脾陽，散下寒，是個很好的清胃溫脾，清上溫下的一張方子，這又是寒熱并用，攻補兼施的代表方。上四味各三兩組成。
我們說，在《傷寒論》中，寒熱并用，攻補兼施的方劑不少，在這方面張仲景的組方成就也很高。那么多方子都是寒熱并用，攻補兼施，你得把握它的一個特點，我們就從這些方子中的特點來學習他的組方思路。我們回憶一下：
我們已經(jīng)學過的“寒熱并用，攻補兼施”的方子的特點？
1、【瀉心湯類】【半夏瀉心湯】【生姜瀉心湯】【甘草瀉心湯】。他們“寒熱并用，攻補兼施”，但“偏于和中消痞”。-----偏于和。
2、【烏梅丸】，它是“寒熱并用，攻補兼施”，但“偏于酸收，祛蛔”。它有“偏于和”的，有“偏于收”的，實際上是在調(diào)整氣的運動。-----偏于收。
3、【干姜黃芩黃連人參湯】，它是“寒熱并用，攻補兼施”，“偏于苦降止嘔”，因為它的特點是食入口即吐，隨吃隨吐，所以用它來止嘔，它是“偏于降”。------偏于降。
4、【麻黃升麻湯】。他的藥物比較雜，證候比較奇特，現(xiàn)在臨床應(yīng)用極少。我不具體講這條原文，但它的組方，有它的特色。它是“寒熱并用，攻補兼施”，但它“偏于辛散祛邪”。-----偏于散。
“寒熱并用，攻補兼施”，是這類方子的共同特點。但是在這個前提下，上面四類方子的作用傾向，都有特點，第1個是偏于和，第2個是偏于收，第3個是偏于降，第4個是偏于散，你看他的組方，他注重調(diào)整全身的氣機，那你就根據(jù)你的具體病人：
是氣逆的，就寒熱并用，攻補兼之，偏于降；
是氣郁的，就寒熱并用，攻補兼之，偏于散；
是氣耗散而不能內(nèi)收的，就寒熱并用，攻補兼施，你要偏于收；
是清陽不升的，就寒熱并用，攻補兼施，就應(yīng)當偏于升陽。（《傷寒論》中沒有這種方子，李東垣的〖升陽散火湯〗，可不可以屬于這一類啊？大家可以琢磨琢磨）。
三、麻黃升麻湯證
第 357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。
這個證候是屬于“上熱下寒癥”，但不是厥陰肝病，而是肺熱脾寒。這個證候在臨床上很少見，這個方子應(yīng)用的報道也很少。本節(jié)內(nèi)容看看講義第192、193頁第357 條原文及方義解釋就可以了。
【麻黃升麻湯】在治法上，它有“發(fā)越郁陽，清上溫下”的作用，所以它是“偏于散”的。
【麻黃升麻湯】
麻黃 二兩半（去節(jié)），升麻一兩一分，當歸 一兩一分，知母 十八銖，
黃芩 十八銖，萎蕤十八銖(一作菖蒲)，芍藥六銖，天門冬六銖 (去心) ，
桂枝 六銖(去皮)， 茯苓六銖，甘草 六銖(炙)，石膏 六銖(碎，綿裹)，
白術(shù) 六銖，干姜 六銖。
在藥物組成上，我們要注意，他這里用了“分”作衡重單位。
這個“分”在漢代，作為計量單位的話不存在，所以張仲景寫書絕對不會在他的方中用“分”來作為衡重單位的。在晉朝以后，在銖和兩之間，加了一個“分”，怎么加的呢？是：
6 銖等于 1分，
我們以前曾經(jīng)提到過，根據(jù)班固《漢書·律歷制》的記載，也根據(jù)出土文物的實際考察：漢代的 1 斤等于 250克，
斤和兩之間是 16 進制，1 兩等于 15.625克，
銖和兩之間是 24 進制，那就是 1 銖等于 0.65克，
銖和分之間是 6 進制，6 銖為 1 分，因此 1 分等于3.9 克。
所以我們看《傷寒論》和《金匱要略》以“分”作為劑量的時候，千萬不要把它當成是宋朝以后那個斤、兩、錢、分、厘的那個“分”，這兩個概念不是一回事。我們看到唐代以前的著作中，以“分”作為衡重單位來計量的時候，千萬不要和宋代以后的那個斤、兩、錢、分、厘的那個分相混淆，因為我已經(jīng)遇到這個事情了。
有一個信息中心，它統(tǒng)計古代用藥藥量的規(guī)律，就把唐代以前書中的這個“分”，當作后世的那個錢、分、厘的“分”來統(tǒng)計，結(jié)果說怎么古人用藥的藥量怪怪的？不適合實際應(yīng)用。我一看原因，是他把兩個分給混淆了。所以這里的“一分”等于3.9克，這個我在這里特殊的提一下，顯而易見，仲景是不會把“分”作為衡重單位的，在《金匱要略》里，有不少方子出現(xiàn)了以“分”作為衡重單位，那顯然是經(jīng)過晉朝以后的人給改的。
厥陰病的 “寒熱錯雜證” 就談這么多，重點是【烏梅丸】證和【干姜黃芩黃連人參湯】。
現(xiàn)在想問一個問題，【黃連湯】和【黃芩湯】是不是“寒熱并用，攻補兼施”的？【黃芩湯】，它不是寒熱并用，它是清熱的。溫病學家很重視它的組方成就，盡管【黃芩湯】，就是黃芩、芍藥兩個主要藥。【黃連湯】是寒熱并用，攻補兼施，它治療胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐。那是我們在太陽病篇講了【瀉心湯】的適應(yīng)證以后，為了和【瀉心湯】適應(yīng)證的“上熱下寒”相鑒別的時候提到的。所以要把【黃芩湯】和【黃連湯】分別開。
第三節(jié)辨厥熱勝復(fù)（寒邪郁遏厥陰相火諸證）
我們在講厥陰病概說的時候提到了一段話,“厥陰病，寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)，相火爆發(fā)，陽有余便是火”，于是出現(xiàn)了“陽復(fù)太過”的一些熱證；我們也提到了當厥陰陽氣的恢復(fù)，如果是時進時退的話，那就出現(xiàn)了“厥熱勝復(fù)證”，或者叫做“厥熱進退證”，陽氣恢復(fù)占優(yōu)勢，也就是說相火爆發(fā)占優(yōu)勢，病人就出現(xiàn)了“發(fā)熱”；陽氣衰退，病人又出現(xiàn)了“厥冷”和“下利”，因為什么？陽氣衰退的話，陰寒邪氣就占了優(yōu)勢，所以病人又出現(xiàn)了“厥冷”和“下利”，我們下面講的這些條文就是以“厥冷、下利”和“發(fā)熱”天數(shù)的多少來鑒別這個病人是陽氣恢復(fù)占優(yōu)勢呢？還是陽氣衰退占優(yōu)勢？以此來判斷他的預(yù)后。
第331條：“傷寒，先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復(fù)利?！?/b>
這個條文我們應(yīng)當這樣讀，“傷寒，先厥而利者”，這是寒邪勝，陽氣退的表現(xiàn)，所以有“厥而下利”；“后發(fā)熱”，后來出現(xiàn)了“發(fā)熱”，手腳就不涼了，這和少陰病“陰盛格陽”是不同的，這個“發(fā)熱”是厥陰陽氣恢復(fù)，陽熱占優(yōu)勢，所以見到“發(fā)熱”，他手腳就不涼了。手腳不涼了，這種虛寒下利“必自止，見厥復(fù)利”，“見厥”，那是陽氣退，陽氣一退，虛寒下利又出現(xiàn)了，這條就提示了仲景將要用“厥利”和“發(fā)熱”之間，時間長短的比較，來談陽氣的進和退的問題。即：提示“寒利作止”與“厥熱”的關(guān)系。
第336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設(shè)六日，當復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈?！?/b>
第342條：“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也?！?/b>
“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日”，這顯然陽氣的恢復(fù)不占優(yōu)勢，而陰寒邪氣占優(yōu)勢，“其病為進”，這個病是加重了，是發(fā)展了，為什么？“寒多熱少，陽氣退，故為進也?！标枤馑ネ肆?，病情當然加重了。本條提示“厥多于熱為病進”。
“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止”，一個外感病，先有厥冷和下利，這是陽氣虛，陰寒盛，隨后出現(xiàn)了發(fā)熱，這是陽氣復(fù)，所以陽氣恢復(fù)以后，這種虛寒性的下利就會停止，這種厥冷也會消失，“而反汗出，咽中痛者，其喉為痹”，下利停止以后，出現(xiàn)了發(fā)熱，伴隨著發(fā)熱又出現(xiàn)了汗出，又出現(xiàn)了咽痛，仲景把它叫做“喉痹”。
“痹(bì)”是疼痛又伴有不通的證候。在古代，這個痹的含義比較廣泛，比方說，咽喉疼痛，呼吸不利，吞咽困難的，叫“喉痹”；胸痛、呼吸困難的叫“胸痹”；心前區(qū)疼、心慌心跳、有憋氣的，叫“心痹”；脅痛，脅痛氣機不暢的，叫“肝痹”；胃脘脹滿疼痛、肚子脹滿疼痛，可以叫做“腸痹”；少腹疼痛，小便不利的可以叫做“胞痹”；關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動不利的，那叫“風寒濕痹”。所以“痹”字就是疼痛又伴有氣血不利，氣機不暢的證候。
那么這個汗出、咽痛形成的“喉痹”，是陽復(fù)太過，陽盛則熱，陽熱上傷陽絡(luò)的表現(xiàn)。這是我們在概說中已經(jīng)提到過的。
我們?nèi)梭w的機能活動常常有個慣性。本來寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火祛寒邪外出，厥陰相火爆發(fā)，陰寒退卻了，陽氣來復(fù)，陽氣恢復(fù)到適可而止的地步，這個病就好了。問題是恢復(fù)到適可而止的地步之后，它陽氣的恢復(fù)按照這個慣性繼續(xù)往前發(fā)展，這就導(dǎo)致了陽熱有余，陽有余便是火，反而形成了熱證，這就由一個寒證轉(zhuǎn)成了熱證。當然由寒能夠轉(zhuǎn)熱，這必須是在心腎真陽不衰的基礎(chǔ)上，僅僅是“寒邪郁遏厥陰相火”，才能夠由寒轉(zhuǎn)熱，由陰轉(zhuǎn)陽。如果這個病是由少陰心腎真陽虛衰而傳來的話，那是沒有這種陽復(fù)的機轉(zhuǎn)的。
機體的這種陽復(fù)的慣性，就像我們一個運動員，在參加比賽之前，運動量很大，積極參加訓(xùn)練，所以機體代謝旺盛，飯量也多，吃得也多，吃的質(zhì)量也好，增強體能，比賽完了拿到冠軍了，休息一個月，這一休，不運動了，可是食欲和吸收機能還是那么好，一個月體重一下增加20公斤了。為什么，你說他不運動了，可是他消化機能還是個慣性的旺盛，消化機能還是那么好，所以現(xiàn)在，我們這個病，陽氣恢復(fù)了，恢復(fù)到適可而止的地步，它按照它的慣性發(fā)展，它繼續(xù)恢復(fù)的太過頭了，太過頭就出現(xiàn)了陽熱盛的證候。
接著往下看，“發(fā)熱無汗，而利必自止”，這個“發(fā)熱”是陽氣恢復(fù)，這個“無汗”，它是指的沒有出現(xiàn)陽復(fù)太過，陽熱逼迫津液外越的汗出，和上面的“反汗出”來對照的。而這種虛寒性的下利，它就會停止。“若不止，”如果說已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱，下利還在下利，這個“下利”的性質(zhì)就發(fā)生了變化，原來是虛寒的下利，現(xiàn)在發(fā)熱以后，陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，還在下利，那么這個“下利”就已經(jīng)是熱傷陰絡(luò)，熱迫血行，于是就出現(xiàn)了“必便膿血”，這是陽復(fù)太過，陽熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)?！氨隳撗撸浜聿槐??！比绻枱嵯聜幗j(luò)，出現(xiàn)了大便膿血，那就不會出現(xiàn)汗出和喉痹，為什么呢？這個熱它傷了陰絡(luò)的話，傷了絡(luò)脈的話，它總是有一個趨向，它不能既傷上又傷下，傷了上面不傷下面，傷了下面不傷上面。這是厥陰陽復(fù)太過的第二個證候。第一個是汗出喉痹，第二個是大便膿血。
第341條：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當愈，四日至七日，熱不除者，必便膿血?！?/b>
“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日”，這明顯的是“厥少熱多”，陽氣的恢復(fù)占優(yōu)勢，“其病當愈”，這個病當然會好，“四日至七日，熱不除者”，沒想到從第四天開始到第七天，熱不除，這就是陽復(fù)太過的表現(xiàn)，于是“必便膿血”，這還是陽熱下傷陰絡(luò)，這是陽復(fù)太過所出現(xiàn)的第二個證候。
上兩條提示了“辨陽復(fù)病愈及陽復(fù)太過的兩種變證”；
下一條提示了“辨疑似除中及陽復(fù)太過的變證”?？?332 條：
“傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?？直醽沓龆鴱?fù)去也，后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)。故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！?/b>
“傷寒，始發(fā)熱六日”，記住，開始有六天是發(fā)熱，這是陽氣的恢復(fù)占優(yōu)勢。“厥反九日而利”，厥冷和下利九天，那說明陰寒邪氣盛?！胺藏世?，”凡是見到厥冷和下利的，這是真陽衰微，陰寒內(nèi)盛?！爱敳荒苁?，今反能食者”，結(jié)果病人現(xiàn)在呢，本來是有厥冷有下利的虛寒現(xiàn)象，那應(yīng)當不能夠消化飲食，不能食，反而有食欲，還能夠吃，“恐為除中”，恐怕就是“除中”了。
“除中”是什么證候？我們講義的詞解說，指胃氣垂絕，而反能食的反?，F(xiàn)象。“除”就是消除，“中”就是中氣。“除中”這個癥狀，是指中氣敗絕前，引食自救的回光返照現(xiàn)象。其實一個生命將要終結(jié)的時候，他殘存的能量常常會發(fā)露無疑，我們上次講吃了【白通加豬膽汁湯】以后，脈暴出者死，那就是病人臨終前的回光返照現(xiàn)象，我們現(xiàn)在講的這個“除中”，本來是一派虛寒證的前提下，應(yīng)當食欲低下，吃得很少，結(jié)果他反而出現(xiàn)了能吃，甚至還吃得比較多，這要特別提高警惕，會不會是中氣消除之前回光返照的一種現(xiàn)象。
有些情況下，病人吃上一碗米飯，吃上一碗餃子，幾個小時以后病人就死了。我小時，我三舅媽那時才二十八、九歲，我覺得我三舅媽特漂亮，結(jié)果她得了肺結(jié)核----空洞性肺結(jié)核，大咳血，人逐漸逐漸消瘦，長期臥床不起?！袄吓聜倥掳A”，你想那是五十年前的事情。我三舅有一天突然跑到我家說，“姐姐，她要好了”，我媽媽說：“你憑什么說她要好了??？”因為我媽媽心里有數(shù)，知道這個弟媳婦生命時間不太長了，因為她一直長期臥床，褥瘡都好幾塊，都好不了，她一直不能吃飯。說：“她一直都不能夠吃飯”，“她現(xiàn)在要吃餃子，要吃羊肉餃子”。我媽媽說，老三你給她包餃子吃了嗎？他說：“吃了?！蔽覌屨f：“她吃了多少？”三舅說：“她吃了一碗”。我媽說：“你趕快給她準備后事吧”。我那個三舅當時目瞪口呆，給我的印象特別深刻，他說：“她已經(jīng)能坐起來了，又說話了，又能吃飯了，怎么要準備后事啊？”我媽媽當時說了一句話，這句話我怎么也想不起來，她是說得當?shù)氐囊环N民間的話，實際上就是“除中”。第二天的晚上，我三舅媽就去世了，留下兩個小男孩。等我后來學醫(yī)，學到“除中”這個詞的時候，我一下就想到了那個非常典型的病例，其實我們在病房看到的臨終的病人，不管哪個病人臨終前都有回光返照的現(xiàn)象，這個現(xiàn)象有的是多言多語，有的是食欲突然旺盛，有的是一直臥床不起，突然有了精神了，能夠下地了。遇到這種情況，在全身癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)的情況下，突然有一些多言多語，有了食欲，我們要提高警惕，不要說病人好了，讓你們外地的家屬都走，他們剛離開，病人就沒了，所以這種情況我們要特別注意。
這樣一個虛寒性的厥冷和下利的病人，你怕他是“除中”，怎么辦呢？“食以索餅”。
食就是給他吃，索就是條索，餅是什么意思呢？餅的意思，“餅，并也，溲面使合并也?！憋炇菑摹扳弧睆摹安ⅰ?，合并的意思，溲就是把那個面粉，松散的面粉和在一起，所以溲面使合并也，就是把松散的面粉加上水以后，揉成面團，這就叫餅。我們今天，餅成了一個專指的把面食做成片狀的食品叫餅，什么餅干、烙餅，實際上古代不是，你只要把面合成面團，這就叫餅，合成面團以后怎么吃呢？蒸著吃的叫蒸餅，那不就是我們的饅頭嗎？饅頭古代叫蒸餅，煮著吃的叫湯餅，那是煮在湯里面，那不就是我們今天的面片湯嗎？古代叫湯餅，“索餅”是什么意思？那就是做成條索狀的面食，那不就是面條嘛。像今天的北方的炒餅，這樣一個危重病人，你怕他是“除中”，你給他吃今天北方的炒餅，炒餅不好消化啊，那病人一吃完馬上就死了，那人家病人家屬還不找你算賬，所以這里的“索餅”是稀軟的面條湯，給他吃完稀軟的面條湯后，看看他的反應(yīng)怎么樣？你千萬不要給他吃不好消化的食物，所以我那個三舅就犯了個大錯誤，我那個三舅媽臨終前回光返照，出現(xiàn)了“除中”，你不要給他吃羊肉餃子，吃碗羊肉餃子她絕對不能消化，唯一的一點正氣，來消化那點羊肉餃子，那肯定是促進她死亡，所以我媽媽說趕快給她準備后事，你要是給她吃一點稀稀的面條湯，也許給她調(diào)養(yǎng)調(diào)養(yǎng)胃氣還能多活半天。
所以“食以索餅”，給他吃一點兒稀軟的面條湯，看看他的反應(yīng)，“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”，這個“不發(fā)熱”是指的沒有出現(xiàn)突然的發(fā)熱，而是慢慢慢慢的發(fā)熱，這提示了這個能食是胃氣在的反應(yīng)，而不是“除中”，是陽氣恢復(fù)的反應(yīng)，“必愈”，這就會好了。在一派陰寒證的前提下，出現(xiàn)了能食，給他稍稍的吃一點稀面條湯，這給病人沒有出現(xiàn)暴熱，而是熱慢慢慢慢的出現(xiàn)了，這提示了這個能食是胃陽的恢復(fù)，是陽氣的恢復(fù)，那這個病就會好。
“恐暴熱來出而復(fù)去也”，怕的是吃完這碗面條湯以后，突然發(fā)熱，這個熱也突然退掉，那正是真陽發(fā)露無疑，真陽在消亡之前的回光返照的反應(yīng)，這就像我們在講【白通加豬膽汁湯】的時候提到，“脈暴出者死”，意思是一樣的。
“后三日脈之”，這個“脈之”是指的檢查病人。吃完這碗稀面條湯以后，又過了三天，你去檢查他?！捌錈崂m(xù)在者”，你看這個熱呢，吃完這碗稀面條湯以后，不是指的那個暴熱來而復(fù)去，而是慢慢慢慢出現(xiàn)這種熱，持續(xù)又存在了三天，“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，這個病人就好了，為什么這樣呢？“所以然者”，之所以是這樣，“然”就是這樣，“本發(fā)熱六日”，“本”就是原來，原來有六天發(fā)熱，“厥反九日”，結(jié)果后來厥冷和下利有九天，現(xiàn)在吃完這碗稀面條湯以后，“復(fù)發(fā)熱三日”，這三天，“并前六日”，合起來“亦為九日”，“與厥相應(yīng)”，發(fā)熱的天數(shù)和厥冷的天數(shù)是一樣的，“故期之旦日夜半愈”，就是這個發(fā)熱持續(xù)到第九天結(jié)束的時候，沒有再出現(xiàn)厥冷，沒有再出現(xiàn)下利，那這就是陰陽相平衡了，陽復(fù)而陰退了，病就會好了。
“后三日脈之而脈數(shù)”，結(jié)果吃完這碗稀面條湯以后，又過了三天，你去檢查他，不僅脈數(shù)，“其熱不罷”，我們在講陽復(fù)太過的時候，不是提到第四個證候，有熱不罷，熱不止嗎？這就是這個“其熱不罷”，持續(xù)高熱，持續(xù)熱不退，“此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！边@正是陽復(fù)太過，熱氣有余的表現(xiàn)，“必發(fā)癰膿”，陽熱泛溢肌膚，而導(dǎo)致了身發(fā)癰膿。
到此為止，關(guān)于“厥陰陽復(fù)太過”的四種表現(xiàn)，我們都談到了。
“厥陰陽復(fù)太過”的四種表現(xiàn)，
1、陽熱上傷陽絡(luò)，出現(xiàn)汗出，咽中痛，喉痹；
2、陽熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)了大便膿血；
3、陽熱泛溢肌膚，而出現(xiàn)身發(fā)癰膿，全身皮膚有多處化膿性的感染病灶；
仲景怕讀者不知道“除中”是什么，所以在 333 條舉了一個“除中”的例子：
“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當不能食，今反能食，此名除中。必死?！?/b>
本條是：“除中”的成因、特征及其預(yù)后。
“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒”，你看這里的“脈遲”是主寒，“今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當不能食，今反能食，此名除中。必死?！北緛砻}遲是寒盛的證候，用了【黃芩湯】來清熱，這就是寒上加寒，一派陰寒內(nèi)盛的證候，他不能夠消谷飲食，所以“當不能食”，結(jié)果他反常的出現(xiàn)了能食，這正是胃氣敗絕之前回光返照的一種現(xiàn)象，那這個病絕對預(yù)后不好。所以他舉了這么個例子，來說明了“除中”的預(yù)后之差，同時也提示對傷寒病來說，用寒涼的藥，一定要特別特別的謹慎，也反過來對溫熱病來說，用溫熱的藥一定要特別特別的謹慎。
“厥熱勝復(fù)”是仲景客觀觀察到的證候呢？還是只不過舉熱和厥的天數(shù)的對比來說明陽氣時進時退呢？到現(xiàn)在沒有定論。因為現(xiàn)在臨床上看不到什么病能發(fā)燒幾天，厥冷下利幾天，又發(fā)燒幾天，又厥冷下利幾天的。所以有人說這是在古代的，今天已經(jīng)消亡的一種傳染病，但是我們沒有更多的依據(jù)。有人還說，這是仲景在理論上，用厥熱天數(shù)的對比，來描述人體陽氣的時進時退?？墒俏覀冇幸粋€習慣認識，就是仲景這些事情都來自于臨床，它不是假設(shè)的東西，而是一個真實的東西。所以對于厥陰病的“厥熱勝復(fù)證”，“厥熱進退證”到底是怎么回事，還有待于我們在座的今后去繼續(xù)研究和探討。
六經(jīng)病“發(fā)熱”的特點：
太陽病的發(fā)熱，是發(fā)熱、惡寒同時并見，它的熱性特征是什么呢？“翕翕發(fā)熱惡風寒”，這是太陽病的發(fā)熱的特征；
陽明病的發(fā)熱，一旦邪入陽明，是“但熱不寒”，這是個前提，這是陽明病的發(fā)熱。如果是“胃熱彌漫”的話，它是熱結(jié)在里，表里俱熱，這是陽明病的熱型：但熱不寒，胃熱彌漫者，熱結(jié)在里，表里俱熱。【調(diào)胃承氣湯】的適應(yīng)證是“蒸蒸發(fā)熱”，【大承氣湯】證是“日晡所發(fā)潮熱”；
少陽病的發(fā)熱，也以發(fā)熱為主要特征，它的熱型有兩個，“邪在經(jīng)，則往來寒熱”，“邪在腑”，就是發(fā)熱，或者是嘔吐而發(fā)熱，或者是偏頭疼而發(fā)熱；
對于太陰病來說，太陰，中陽不足，邪入太陰，不能出現(xiàn)全身的發(fā)熱，充其量只能出現(xiàn)手足自溫，所以才有“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰”這樣的話，所以太陰病沒有全身的發(fā)熱，因為中陽不足，抗邪無力，他表現(xiàn)不了全身的發(fā)熱；
對于少陰病來說，他是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰微的證候，在一般情況下，他沒有發(fā)熱，一旦發(fā)展到真陽衰微，陰盛格陽的時候，他在一派陽衰陰盛證前提下，出現(xiàn)“身熱反不惡寒”，因此這個發(fā)熱是“真寒假熱，里寒外熱”。 原文是“里寒外熱”，我們后世說真寒假熱，這是少陰發(fā)熱的特征；
對于厥陰病來說，它的熱型是“厥熱進退，厥熱勝復(fù)”。
六經(jīng)病是辨外感病的，外感病就以“發(fā)熱”為主要特征，這就是我歸納的六經(jīng)病發(fā)熱的特點。
厥陰病篇我們談了厥陰病的寒熱錯雜證，其中【烏梅丸】的適應(yīng)證、【干姜黃芩黃連人參湯】的適應(yīng)證是我們應(yīng)當掌握的重點。
我們也談了厥陰的厥熱勝復(fù)證。所謂厥熱勝復(fù)證從臨床癥狀上來看，發(fā)熱和厥冷、下利交替發(fā)生。發(fā)熱提示了陽氣占優(yōu)勢，厥冷和下利提示了陽氣衰退。在厥陰病篇，就以厥利和發(fā)熱天數(shù)多少的對比來判斷這個病人是陽氣占優(yōu)勢呢，還是陽氣衰退占優(yōu)勢，以此來判斷病是往好的方面轉(zhuǎn)化還是往壞的方面轉(zhuǎn)化。這到底是一個什么病證。我們到今天還沒有一個定論，留給大家今后去做研究。
第四節(jié)辨厥逆證
1、熱厥的特點與禁忌
2、熱厥輕證
3、熱厥重證
2、血虛寒厥
3、厥陰經(jīng)臟兩寒證（血虛寒厥兼里寒的證治）
4、冷結(jié)膀胱關(guān)元至厥的證治
5、寒厥可灸
6、痰阻胸陽至厥
7、水阻胃陽致厥
厥證小結(jié)
下面講厥逆證的證治。我們說過，趙開美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證并治這個題目下附了“厥利嘔噦附”，因此在厥陰病篇就有以“手腳發(fā)涼”為主證的這樣一組證候。
“厥”字在《傷寒論》中，如果是指癥狀的話，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣：或者是陰精或陽氣的不足，四末失溫、四末失養(yǎng)可以造成手足厥冷；或者是病理產(chǎn)物的阻滯，使陰陽氣不能運行于手足，也可以造成手足厥冷；或者氣機疏泄的失調(diào)，陽氣被郁在體內(nèi)而不能外達，也可以造成手足厥冷。
一、厥證的提綱（厥逆的病機與證候表現(xiàn)）
厥陰病篇的第 337 條，我們可以把這句話看成是厥證的提綱：
人在正常的情況下應(yīng)當是“陰陽氣相順接”。這么一個籠統(tǒng)的話，注家有許多不同的解釋，實際上是一個非常簡單的概念。人體的陰血和陽氣運行周身，在外溫養(yǎng)和營養(yǎng)四肢末梢，在里溫養(yǎng)和營養(yǎng)五臟六腑。陰精和陽氣運行周身，如環(huán)無端，這就叫“陰陽氣相順接”。陰精和陽氣運行周身，如環(huán)無端，就像一個圓環(huán)，哪個是開始，哪個是終結(jié)，區(qū)別不出來。陽氣也是這樣運行，陰血陰精也是這樣運行，這樣的正常運行就叫陰陽氣相順接。
那么什么叫“陰陽氣不相順接”呢，實際上剛才我們已經(jīng)做了解釋，不管是什么樣的原因，或者是陰精陽氣的不足，或者是病理產(chǎn)物的阻滯，或者是氣機的郁遏，使陰精、陰血或者陽氣不能外達手足，就會造成手腳發(fā)涼，這就形成了厥證。所以“陰陽氣不相順接”可以看作是導(dǎo)致厥證的總的病機。
作為一個“厥”，他的癥狀表現(xiàn)是什么？在《傷寒論》中的這個“厥”作為一個臨床癥狀，就是指手腳發(fā)涼?！笆肿阖世涫且病本褪侵傅氖帜_發(fā)涼。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，這個“厥”有時候是指手足厥冷，有時候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時的意識的喪失、暈厥。而《傷寒論》里的“厥”就是專指手足厥冷，不包括暈厥在內(nèi)。所以我們可以把337 條，把它當成“厥”證的總病機，或者把它當成“厥”證的提綱。這條是我們要求背誦一百多條文之一。下面就具體地討論常見的厥證。
二、厥逆證治
（一）熱 厥
1、熱厥的特點與禁忌
首先是“熱厥”。其基本病機是熱邪內(nèi)伏，使陽氣內(nèi)郁而不能外達。因為是熱邪內(nèi)伏，使陽氣內(nèi)郁而不能外達，它的病因是因為熱邪，所以把它叫做熱厥。怎么判斷厥冷是熱厥？看335 條：
“傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”
這一條提供了診斷“熱厥”的依據(jù)。要診斷“熱厥”的話：
第一個指標：先熱后厥，見厥而熱不退?！柏收弑匕l(fā)熱，前熱者后必厥”，這個病先有發(fā)熱，提示了這是個熱證，隨后熱邪內(nèi)閉、內(nèi)郁，使陽氣內(nèi)郁而不能外達，出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。但這個時候發(fā)熱仍然是持續(xù)存在。從病史上來看，這種厥才是“熱厥”。
為什么要這樣來分析呢？“陰盛格陽證”有“手足厥冷”?！跋吕骞?，自利而渴，畏寒踡臥，四肢厥逆”，這是“陽衰陰盛證”。等發(fā)展到“陰盛格陽”的時候，有“身熱反不惡寒”，有“身熱”，這個時候“畏寒踡臥”雖然沒有了，但是“下利清谷，自利而渴，手足厥冷”的癥狀仍然存在，這個厥我們把它叫做“寒厥”。
所以“寒厥”發(fā)展到最后，出現(xiàn)“陰盛格陽”的時候，病人有“厥冷”、有“發(fā)熱”。而“熱厥”也有“寒冷”，也有“發(fā)熱”。那這兩個你在臨床上判斷它是“寒厥”呢還是“熱厥”呢？這必須從病史上來判斷。如果這個人是先厥后熱，見熱而下利清谷不止，這是“寒厥”的“陰盛格陽”。所以判斷“熱厥”和“寒厥”這兩個證候，一個是真寒，一個是真熱，那你要判斷錯的話，用藥那是南轅北轍，必然造成不良后果。所以我們診斷“熱厥”的時候，它應(yīng)當先有熱證，隨后發(fā)展到邪熱內(nèi)閉而見到厥，雖然見到厥冷了，但是仍然是高熱不退，這才是診斷“熱厥”的指征，而且也是和“寒厥”相鑒別的。
第二個指標，是“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說，對于熱厥來說，熱厥內(nèi)閉、熱厥內(nèi)伏的程度是成正比的。熱厥，手腳越?jīng)?，說明它熱邪內(nèi)閉的程度也越重。
熱厥證今天我們臨床上見于什么證候，兒童比較多見，因為兒童的這種神經(jīng)調(diào)節(jié)功能比較差，一發(fā)熱就容易導(dǎo)致熱邪內(nèi)郁，熱邪內(nèi)閉，出現(xiàn)手腳發(fā)涼。對于成年人來說，出現(xiàn)熱厥，病情常常比較重，比方說感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周圍循環(huán)不良，手腳必然是冷的、涼的。原來有一個感染、有發(fā)熱，后來出現(xiàn)了手腳發(fā)涼，作為一個臨床醫(yī)生來說，就要高度警惕感染中毒性休克的發(fā)生。所以對成年人見到熱厥，病情相對來說就比較重一些。
“熱厥”，里熱沒有成實的，在治療上用“清法”；
“熱厥”，里熱已經(jīng)成實的，用“下法”，但禁用發(fā)汗。
用清法用哪個方子？下面我們學習 350 條的時候會提到?，F(xiàn)在 335條說“厥應(yīng)下之”指的是熱厥里熱已經(jīng)成實的，可以瀉下。我想請問大家，瀉下用哪個方子合適一些？有說【承氣湯】的，有說【大柴胡湯】的，哪個更合適？應(yīng)當說熱厥有熱邪內(nèi)閉，氣機失調(diào)的問題，又有實熱阻滯于體內(nèi)的問題，所以【大柴胡湯】相對來說更為合適，最恰當。因為【大柴胡湯】既可以清泄在里的濕熱邪氣，又可以疏通氣郁。
所以有人遇到感染中毒性休克前期的病人，有高燒、有周圍循環(huán)不良的傾向，就是還沒有發(fā)生休克，休克前期的一些表現(xiàn)時，就及早的用【大柴胡湯】。所以有人居然說，【大柴胡湯】有抗感染中毒性休克的作用。我們今天雖然不能這么說，但是他對熱邪有內(nèi)閉的傾向，已經(jīng)出現(xiàn)手腳發(fā)涼的時候，用【大柴胡湯】，特別是里熱已經(jīng)成實的用【大柴胡湯】應(yīng)當有良好的療效。
“而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”，一個熱厥的病人，你見到發(fā)熱，不要想到只有發(fā)汗才能退熱，如果你見到發(fā)熱，想用發(fā)汗的方式來退這種熱，而誤用辛溫發(fā)汗法的話，那不就是“以熱助熱”嗎，特別是里熱已經(jīng)成實的，你有用辛散的藥就傷津液，用辛溫的藥助里熱，里熱上攻，就出現(xiàn)了口傷爛赤、口腔潰瘍等這樣的火熱上炎的病變。
這一條提示了診斷“熱厥”的兩條指征，先熱后厥，見厥而熱不退；另外厥和熱的程度是成正比的，手腳越?jīng)觥嵝皟?nèi)閉也越嚴重。治療上，里熱成實的，可以用下法，而禁用發(fā)汗。
2、熱厥輕證
339條：“傷寒熱少厥微，指頭寒，嘿嘿不欲飲食，煩燥。數(shù)日，小便利，色白者，刺熱除也。欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便膿血。”
“傷寒熱少厥微”，這是個“熱厥”非常輕的證候，只是一個熱郁在體內(nèi)，熱也不多，厥也不重。“指頭寒”就是手腳末梢，稍稍涼。“嘿嘿不欲飲食”這是氣機郁結(jié)的表現(xiàn)，既然這一條是放在厥陰病篇來講，這顯然是肝氣內(nèi)郁，情志不爽。
“嘿嘿不欲飲食”這個癥狀我們在少陽病篇遇到過，肝和膽都是主疏泄的，肝膽疏泄的功能，能調(diào)暢人的情志，能促進脾胃的消化?，F(xiàn)在熱郁厥陰，肝氣內(nèi)郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感覺，“嘿嘿[mòmò]”是心中不爽快的一種感覺，病人主訴：“大夫，我老高興不起來，心里頭不痛快，或者心里有種委屈的感覺”，這正是厥陰肝氣郁結(jié)，情志不爽的表現(xiàn)。那個“不欲飲食”呢，在這里是肝氣郁結(jié)，胃氣失和的表現(xiàn)。人的情志對消化系統(tǒng)機能的影響是非常明顯的，甚至是立竿見影的。把飯都擺在桌子上，從菜來看，色香味俱全，正要吃的時候，突然有人送來一封信，說你最喜歡的人他出了車禍，琢磨琢磨，你這頓飯還吃不吃了。所以精神情志對飲食的影響，肝膽之氣郁結(jié)對脾胃的影響，都是立竿見影，都是非常明顯的。
少陽病有“嘿嘿不欲飲食”，厥陰氣郁、陽郁也有“嘿嘿不欲飲食”，可見厥陰和少陽，在某些證候上是非常類似的。少陽有邪，可以有“往來寒熱”；厥陰有邪，可以有“厥陰勝復(fù)”。“往來寒熱”是寒時不熱，熱時不寒，寒熱交作，發(fā)無定時，在一天之中反復(fù)發(fā)作多少次。而厥陰的“厥陰勝復(fù)”是熱幾天、冷幾天，冷幾天、熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過它是以幾天為一個周期，所以厥陰和少陽在許多地方的臨床表現(xiàn)有相類似的地方。
“煩燥”，這個煩燥是郁熱擾心的表現(xiàn)。
因此這是一個熱郁體內(nèi)、肝失疏泄，陽氣不能外達造成的一個熱厥，只不過這是個熱厥的輕證，僅僅是手指頭涼一點。這個輕證，它可以自愈，也可以發(fā)生新的變化。
“數(shù)日”，用不了幾天，“小便利，色白者，刺熱除也。欲得食，其病為愈”，“小便利，色白”來看，原來應(yīng)當是小便短赤，因為它有熱郁呀，里有熱郁，熱傷津液，他有小便短赤，現(xiàn)在由小便短赤的熱像變成小便白，小便正常了，那這是熱邪已經(jīng)得到疏達，已經(jīng)得到排泄的一種表現(xiàn)，已經(jīng)得到解除的一種表現(xiàn)。由“嘿嘿不欲飲食”變成了“欲得食”，這是肝氣已經(jīng)疏達，胃氣已經(jīng)調(diào)和的一種特征。所以這時病也好了，那你就不要用藥物來治療了。
“若厥而嘔”，“厥”是陽氣內(nèi)郁加重的表現(xiàn)，因為由“指頭寒”，變成“手足厥冷”，厥冷的程度加重了，這個“嘔”是熱郁，肝熱犯胃的表現(xiàn)，由“嘿嘿不欲飲食”，食欲不好，現(xiàn)在干脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，是熱郁更加嚴重的表現(xiàn)。
“胸脅煩滿”，是肝經(jīng)氣郁的特征，因為肝經(jīng)也是通過胸脅的。少陽經(jīng)有邪，有“胸脅苦滿”；足厥陰肝經(jīng)有邪，有“胸脅煩滿”。
“其后必便膿血”，由于熱郁體內(nèi)，肝經(jīng)郁熱下迫大腸，就可能出現(xiàn)大便膿血的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)“大便膿血”，那我們用什么方子來治療呢，可以考慮用【白頭翁湯】來治療。
這是熱厥輕證的兩種轉(zhuǎn)歸，一種是自己好了，一種是加重了。
3、熱厥重證
第 350條，“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。
一個外感病，“脈滑”這是里熱的表現(xiàn)，有里熱又出現(xiàn)了“手足厥冷”，這正是熱厥的特征，是熱邪內(nèi)伏，熱邪內(nèi)郁，使陽氣郁而不能外達。從脈滑來看，這個熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，也就是說里熱沒有成實。我們說這個“實”，不是指的《內(nèi)經(jīng)》所說的“邪氣盛則實”的實，而是指的有形的病理產(chǎn)物，痰、飲、水、濕、瘀血、食積、蟲積等等，這些有形的病理產(chǎn)物，在傷寒論中把它叫做“實”。這個脈滑提示了，熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，因為它不是脈沉實。既然是里熱，就用【白虎湯】來辛寒折熱，來清熱，這是用白虎湯來治療熱厥。
我們學這一條，要注意和陽明病篇【白虎湯】適應(yīng)證的“傷寒、脈浮滑，此表無寒，里有熱、白虎湯主之?！边@一條相聯(lián)系，這個“表無寒，里有熱”是我們根據(jù)張紹祖的桂林古本《傷寒雜病論》改的。在《傷寒論》中的【白虎湯】適應(yīng)證，它的脈象就在這兩條中，一個是脈浮滑，一個是脈滑。所以《傷寒論》中，【白虎湯】適應(yīng)證的脈象，沒有脈洪大，這是我們在講陽明病篇的時候就已經(jīng)提到的。
從原文涉及到的“熱厥”的癥狀來看，熱邪內(nèi)郁、熱邪內(nèi)閉，顯然也涉及到了肝氣的內(nèi)郁，因為他有“嘿嘿不欲飲食”，有“胸脅煩滿”，有“厥而嘔”，顯然也涉及到了肝氣的內(nèi)郁，肝氣內(nèi)郁也涉及到肝氣的犯胃，也涉及到氣郁之后的情志不爽，這也體現(xiàn)了厥陰病在情志上的聯(lián)系，厥陰病影響了消化系統(tǒng)的機能的臨床特征。
（二）寒 厥
1、陽虛陰盛寒厥
“寒厥”的證候?qū)嶋H上我們在少陰病篇都談了，應(yīng)當說它不是厥陰病，是少陰病，是少陰陽衰，四末失溫?？?/p>
“大汗出”是腎陽虛，陽不攝陰。“熱不去”是陰盛格陽。“內(nèi)拘急”是腹中疼痛?！八闹邸笔撬闹弁?。里面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽虛寒凝所造成的。陽虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，就出現(xiàn)疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。
“又下利厥逆而惡寒者”，這個“下利”就是“下利清谷”，它的病機就是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)。這個“厥逆”顯然就是“少陰陽衰，四末失溫”。正因為它是陽衰寒盛所造成的厥冷，所以我們把它叫做“寒厥”，用【四逆湯】來治療。這些癥狀我們在講少陰病的“陽衰陰盛證”時給大家都歸納過了。這條是陽虛陰盛寒厥的證治。
第 354 條，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之?！?/b>
這個“大汗”還是陽不攝陰?！按笙吕边€是腎陽虛衰，火不暖土，出現(xiàn)了“下利清谷、完谷不化”的臨床表現(xiàn)。這個“厥冷”是腎陽虛衰，四末失溫，當然于【四逆湯】來治療了。所以第353、354 條，都是寒厥。這條是誤治傷陽而至厥冷的治法。
2、血虛寒厥
血虛寒凝至厥，是厥陰經(jīng)寒證，我們把它叫做“血虛寒厥”。
第 351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！?/b>
所謂“手足厥寒”就是手腳偏涼。那么這個手腳涼是屬于陽虛呢，還是屬于血虛呢？看脈象，“脈細欲絕”，細者，小也，細如發(fā)絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈。肝是藏血的，這一條放到了厥陰病篇來討論，所以一般認為這是肝血不足、四末失養(yǎng)。我們在討論“厥”的總病機的時候，談到“陰陽氣不相順接便為厥”。陰是包括陰精，包括陰血。陽是指的陽氣。陽氣不能運行于四末，會手腳發(fā)涼；陰血不能運行于四末，也會手腳發(fā)涼。血虛的病人，四末失養(yǎng)的病人，也會手腳發(fā)涼。
既然是血虛寒厥，在治療上就應(yīng)當養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈，用【當歸四逆湯】。
當歸 三兩、桂枝三兩（去皮）、芍藥 三兩、細辛 三兩、
甘草二兩（炙）、通草二兩、大棗二十五枚（擘，一法十二枚）
它的藥物組成是：【桂枝湯】去掉“生姜”，加上“通草、細辛、當歸”三個藥?！竟鹬勘旧硎且粋€疏通經(jīng)脈的，加上當歸來養(yǎng)血，加上通草來通絡(luò)，加上細辛來散寒。
特別說明：用雞血藤代替通草（木通）。通草這個藥它實際上是木通?！?u>傷寒論》中的通草、漢代所說的通草指的都是木通。但是我們今天在這樣一個血虛有寒，末梢發(fā)涼的這種證候中，我們用木通顯然是不合適的，更何況北方藥店中的木通都是關(guān)木通，那我們更在使用上要有所忌諱，所以我們在用【當歸四逆湯】的時候都不用木通，要取養(yǎng)血通經(jīng)的效果，我們選什么呢？選雞血藤，不用木通，我的習慣是用雞血藤，既養(yǎng)血又通經(jīng)，而且量不要太少，一般用都用30 克。
我們在臨床用【當歸四逆湯】的時候，要抓三個主證。
第一個，血虛，這是個病機，以病機代癥狀，讓血虛的那些主證，唇爪不華、面色蒼白、目澀頭暈等等這些都應(yīng)當存在。
第二個，抓一個冷的癥狀，涼。
第三個，抓痛的癥狀，
只要是有涼、冷、有痛、又有血虛，就用【當歸四逆湯】治療。
在臨床上：我們抓住血虛，冷，痛這樣三個關(guān)鍵。
比方說凍瘡，手腳到深秋就開始長凍瘡，你用【當歸四逆湯】口服，用藥渣子煮水給他泡洗手腳，只要凍瘡沒有破潰，那就改善微循環(huán)的這個機能非常好。許多人吃完以后，他就覺得身上暖烘烘的，手腳自己就轉(zhuǎn)熱了，對改善周圍末梢循環(huán)的這種療效是非常明顯的。
我后來用這個方子治療雷諾氏綜合證，雷諾氏綜合證是肢端動脈痙攣證，一受涼風吹，一沾涼水，末梢動脈痙攣，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虛的指征，那你用【當歸四逆湯】，有一定的療效。這個病很難治，我只是說有一定的療效，不像治療凍瘡效果那么好。
治療痛經(jīng)，少腹冷痛。你看，少腹部是肝經(jīng)所過的部位，痛經(jīng)少腹冷痛，如果又伴有血虛，當【歸四逆湯】和其它的養(yǎng)血通經(jīng)的藥物合用，也有一定的療效。
治療男性的疝氣痛，少腹部墜痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部這也是肝經(jīng)所過的部位，也可以用【當歸四逆湯】配合【天臺烏藥散】這類的方子，也有一定的療效。
（ 【天臺烏藥散】出《醫(yī)學發(fā)明》卷五方。
天臺烏藥、木香、茴香（炒）、青皮（去白）、良姜（炒）各半兩，檳榔（剉）二個，川楝子十個，巴豆 七十粒。
先以巴豆微打破，同楝子用麩炒，候黑色，豆，麩不用，余為細末。每服一錢，溫酒送下。痛甚者，炒生姜，熱酒送下亦得。
【主治】小腸疝氣，少腹引控睪丸而痛，偏墜腫脹。或少腹疼痛，苔白，脈弦。
【功用】 行氣疏肝，散寒止痛。
【病機】 由寒侵肝脈，氣機阻滯所致。
【方義】方中天臺烏藥，木香，小茴香，青皮，高良姜行氣疏肝，散寒止痛。檳榔下氣導(dǎo)滯，川楝子行氣止痛，與巴豆同炒，去巴豆而用川楝子，既可減少川楝子寒性，又能加強行氣散結(jié)之力。
【注意事項】濕熱下注之疝痛不宜用。）
所以【當歸四逆湯】治療血虛經(jīng)寒在臨床癥狀你抓三點，有冷、有痛、又有血虛，你就可以用，是肝經(jīng)循行部位的也可以用，不是肝經(jīng)循行部位的也可以用，是個很好的方子。
3、厥陰經(jīng)臟兩寒證（血虛寒厥兼里寒的證治）
352條，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。”
這里所說的“內(nèi)”應(yīng)當是與上面的第 351 條的“外”相對而言的。血虛寒厥的第351條，因為它是在厥陰病篇里叫做血虛經(jīng)寒，哪一經(jīng)有寒呢？肝經(jīng)有寒——“外”。“內(nèi)有久寒”是指的肝臟有久寒，肝臟有沉寒痼冷——“內(nèi)”。肝有寒，肝寒就會犯胃，肝寒犯胃就會出現(xiàn)“嘔吐”。就是說“內(nèi)有久寒”，在經(jīng)寒的基礎(chǔ)上，臟有寒，這就是“經(jīng)臟兩寒”。
厥陰經(jīng)臟兩寒，用什么方子來治療?。拷?jīng)寒的用【當歸四逆湯】，臟寒的用【吳茱萸湯】，經(jīng)臟兩寒我們就把兩個方子結(jié)合起來，這就叫【當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯】，就是在【當歸四逆湯】的基礎(chǔ)上加吳茱萸和生姜兩味藥，這就能夠起到經(jīng)臟同溫的作用。
（關(guān)于【吳茱萸湯】用于厥陰臟寒證的內(nèi)容，可參看P36。）
【當歸四逆加吳茱萸生姜湯】
當歸 三兩、桂枝三兩（去皮）、芍藥 三兩、細辛 三兩、
甘草 二兩（炙）、通草二兩、大棗 二十五枚（擘）
茱萸 二升、生姜 半斤（切）
【當歸四逆加吳茱萸生姜湯】在服藥的方法上有一點特別要求，
“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。（一方，水、酒各四升）”
首先這個方子要分五次吃，以前的方子不是分三次吃就是分兩次吃，很少有分五次的，所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個方子需要用“清酒”，就是清純的陳米酒，和水每樣都六升，1200毫升，共同來煮這個藥，以增強“溫經(jīng)、通陽、復(fù)脈”的效果。
在《傷寒論》中，有兩個方子用到了“清酒”來煮這個藥：
【炙甘草湯】（也叫【復(fù)脈湯】）和【當歸四逆加吳茱萸生姜湯】，它們用清酒來煮藥，其共同的作用是“益氣血、通陽氣、通經(jīng)脈”。
而在【炙甘草湯】里頭，用清酒還有行藥滯的作用，因為【炙甘草湯】里頭，用了那么多養(yǎng)陰的、滋膩的藥，熟地、麥冬、阿膠等等，所以用清酒除了通陽續(xù)脈之外，還有行藥滯，以免這些養(yǎng)陰藥滯膩脾胃。
我們今天沒有清酒，其實在煮藥的時候，可以用少量的“黃酒”來代替，或者就直接用醪糟（laozao）那個清水，醪糟那個液體，不要放米來代替這個清酒，可以提高療效。血虛寒厥和經(jīng)脈兩寒的【當歸四逆加吳茱萸生姜湯】證，我們就談完了。
4、冷結(jié)膀胱關(guān)元至厥的證治
第 340條是“冷結(jié)膀胱關(guān)元致厥”，這一條也是厥陰經(jīng)寒證，也應(yīng)當歸屬于寒厥的范疇。
5、寒厥可灸
關(guān)于厥證的第 349條：“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之?！?/b>因為在《傷寒論》上灸法常常用于虛寒證，而這個證候又有“手足厥逆”，所以對這個“脈促”來說，注家一般認為這是個“虛數(shù)無力”的脈象?！按佟本褪强欤莻€虛數(shù)無力的脈象，它主陽虛，促脈主陽虛。我們在太陽病篇曾經(jīng)提到“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！币驗樗切貪M，那提示了胸陽不振，心陽不足，所以在治療上用【桂枝湯去掉芍藥】，留下純辛甘化陽的藥物來溫振胸陽，袪邪達表，所以那個脈促就是脈快而無力的、陽虛的，一種虛性的、代償性的脈促。我們在這里遇到這個“脈促”那就可以看成是一個陽虛的一個虛性的代償。當然對陽虛的寒厥，可以用灸法。好，這一條也不是重點，我們了解就可以了。
6、痰阻胸陽至厥
其他的厥證，第 355 條：
“病人手足厥冷，脈乍緊者邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散?！?/b>
是“痰阻胸陽致厥”，這是【瓜蒂散】證，由于（痰涎壅塞，）“痰濁”這個有形邪氣阻滯胸中，（或因食積停滯，胸陽被遏，）使胸陽不能外達（四肢），出現(xiàn)了“手足厥冷”。（“心下滿而煩，飢不能食者，”痰食之邪阻滯于里，氣血運行不暢，則“脈乍緊”，這是邪結(jié)之征，并非寒像。本病邪實結(jié)于胸中，因病位偏高，病勢向上，因勢利導(dǎo)，涌吐胸中之邪）所以在治療上就用涌吐痰實的方法，用【瓜蒂散】。這個條文在《金匱要略》里還會詳細談到，所以原文的每一個癥狀的病機，我就不在這里多說了，我們講義上的釋義也寫得非常清楚，留給大家自學。（括號內(nèi)為據(jù)講義P202補充內(nèi)容）
7、水阻胃陽致厥
第 356 條講的是“水阻胃陽致厥”，原文：
“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，去治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！?/b>
這是由于胃虛水停胃脘，中陽被阻，不能外達，其實人體的陽氣是循環(huán)周身、貫通一氣的，任何一個局部受到了阻滯，都會造成整體的陽氣運行失調(diào)。痰阻胸陽的，胸中陽氣不能外達，也就影響了周身陽氣的運行，可以出現(xiàn)手腳發(fā)涼；水停胃脘，中陽被阻，整個陽氣的循環(huán)受到影響，它也會造成手腳發(fā)涼。所以我們把這種證候叫做“水阻胃陽致厥”。
這個證候臨床表現(xiàn)主要有這么幾個特征：一個是“手腳發(fā)涼”。一個是有“心下悸”，“傷寒，厥而心下悸”。這是胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的表現(xiàn)。一個是病人自己覺得上腹部在跳動，如果醫(yī)生推按他的上腹部的話，可以聽到振水聲。（這個問題我在講【五苓散】的時候，曾經(jīng)提到過，【五苓散】證是太陽蓄水，水蓄下焦）。而胃虛水停中焦的證候，你推按他的上腹部，可以聽到振水聲，就好像一個塑料口袋裹著一口袋水一樣。“手腳發(fā)涼、心下悸、上腹部有振水聲”，這是水停胃脘證候的三個主證。
【五苓散】證是下焦蓄水，現(xiàn)在我們講的是中焦停水。中焦停水和下焦停水進行鑒別的關(guān)鍵是“口不渴、小便利”是中焦停水，言外之意是說【五苓散】證它有口渴，有消渴、有渴欲飲水，【五苓散】證它有小便不利。“口渴、小便不利”是下焦停水，
所以第 356 條應(yīng)當和太陽病篇的第 73 條、第 127 條結(jié)合起來看。73條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之?！蹦蔷褪且钥屎筒豢蕘韰^(qū)別中焦停水還是下焦停水。127條說“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也?！边@就是以“小便利”和“小便不利”來區(qū)別中焦停水和下焦停水。因為水停中焦，它沒有影響全身的氣化，膀胱氣化機能正常，所以廢水的排出功能不受影響。小便正常，膀胱氣化機能正常，津液能夠輸布上承，所以它不會有口渴。中焦停水，不僅不會有口渴，而且還因為水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就覺得胃脘更加脹滿。對于中焦停水的證候，治療用【茯苓甘草湯】。如果不及時治療這個胃中的水的話，水邪浸入腸道就會造成“下利”。
治療中焦停水，用【茯苓甘草湯】，這張方子我們在太陽病篇已經(jīng)學過了，這是【苓桂姜甘湯】（它是苓桂劑的一張方子）這個方子重用生姜來溫胃化飲消水。
這種病容易反復(fù)發(fā)作。其實我們這個胃負擔很重，我們每個人都有各種欲望，一會想吃點冷的，一會想吃點熱的，一會想吃點辣的，一會想吃點甜的，除了正頓飯之外，還吃許多零食，增加它的負擔，所以胃虛停水的證候治療好了之后，常常容易復(fù)發(fā)。為什么？就是控制不住我們這個嘴，所以我們治療這種病人，你就要告訴他，吃藥的同時，你要注意節(jié)制飲食，不要使胃負擔增加太多，這樣才能夠鞏固療效。
厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到：熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽致厥、水阻胃陽致厥。
三、厥證治禁
下面有一個厥證的治療禁忌。
第 330 條：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！?/b>
這里所說的“諸四逆厥者”是指那些眾多的虛寒厥證，不可以瀉下?！疤摷摇保瑢τ谔撟C的病人，也是同樣的不可以“瀉下”。
第 347條：“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死?！?/b>
現(xiàn)在一個外感病五六天，沒有出現(xiàn)結(jié)胸證，肚子是軟的，“脈虛”按之沒有力量，又出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。這是怎么回事？仲景說“此亡血”，說這是血虛所造成的，所以這里描述的是個血虛的寒厥。當然陽虛的寒厥不可下，血虛的寒厥也不可以下。血虛寒厥怎么治療？那就用【當歸四逆湯】來治療。
厥證小結(jié)：
1、熱厥是熱邪內(nèi)閉，使陽氣內(nèi)郁而不能外達造成的“手足厥冷”，它以先熱后厥，見厥而熱不退，“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”為特點。治療應(yīng)當治病求本，里熱未成實的，我們用清法，里熱已成實的，我們用下法。清法用【白虎湯】，下法《傷寒論》沒有提供方子，我們主張用【大柴胡湯】。
2、寒厥實際上是少陰病，是少陰真陽衰微，四末失溫的證候，用【四逆湯】、【通腑四逆湯】來治療?！?b>白通湯】也是治療寒厥的。
3、血虛寒厥是指的肝血不足，復(fù)受外寒，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，治療用【當歸四逆湯】，養(yǎng)血通經(jīng)散寒。
4、水阻胃陽致厥，是胃虛水停中焦，水邪阻遏中陽所造成的厥冷，治療用【茯苓甘草湯】，溫胃化飲消水。
5、痰阻胸陽致厥，是有形痰濁阻遏胸中陽氣，使陽氣不能外達，治療用【瓜蒂散】涌吐痰實。
6、氣郁作厥。我們是在少陰病篇的靠后部分談到的，那就是【四逆散】證，是少陰陽氣內(nèi)郁而不能外達。治療用【四逆散】，通過疏通氣機的方法，來疏達少陰的陽郁（疏肝解郁，疏達郁陽）。
7、臟厥證是五臟六腑的真陽相火衰竭，不僅“手足厥冷”，而且全身皮膚都涼，其人躁無暫安時，出現(xiàn)了一派陽衰陰盛，真陽亡絕，正不勝邪的表現(xiàn)，預(yù)后不良。
8、蛔厥，是上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽氣不相順接造成的厥冷，它的臨床表現(xiàn)以時煩時止，得食而煩，須臾復(fù)止為特征。在煩的時候可能會見到“手足厥冷”，治療用【烏梅丸】或者【烏梅湯】。
上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽致厥、氣郁作厥，再加上厥證的提綱是我們必須掌握的，這些情況臨床多見。痰阻胸陽致厥，現(xiàn)在幾乎看不到。厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關(guān)，有的和肝關(guān)系不大，但是既然造成了厥，那么它總有氣機疏泄失司的因素在內(nèi)，所以后人把這個厥證附入到厥陰病篇，應(yīng)當說有一定的道理。我們說厥陰篇附入了“厥、利、嘔、噦”這么多內(nèi)容，其中厥證我們講完了，下面我們看“嘔噦下利證”
第五節(jié)
厥陰病篇 小結(jié)
一、辨下利證
（一）下利的先兆
“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”。
這是第 358條：其實這就是“下利”的先兆。講義上說，欲作自利的先兆，不如把這個“欲”去掉，就是自利的先兆，就是描述要拉肚子之前的一個自我感覺。“趣”同“趨”，趨勢的趨。一感到肚子痛，同時感到肚子咕嚕咕嚕響有氣往下走，那不就得上衛(wèi)生間嗎，就這么簡單的一個條文。虛寒下利是這樣，濕熱下注的下利也是這樣，就是所有的“下利”的先兆表現(xiàn)，都有氣下趨少腹。這一條簡單了解就可以了。
（二）
第 371 條：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！?/b>
第 373條：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！?/b>
這兩條原文提到了【白頭翁湯】。其實它的適應(yīng)證放到厥陰病篇來討論，注家一般認為，這是一個肝經(jīng)濕熱下迫大腸。
那么既然有濕熱下迫大腸，所以它的特點應(yīng)是：“里急后重、大便膿血、腹中疼痛、渴欲飲水”這四個癥狀。其中“里急后重”是典型的濕熱下注的表現(xiàn)。
這個癥狀我們前面已經(jīng)說過幾次。火性急，暴注下迫，所以有里急。一有便意，他就控制不住，這叫里急。由于它是濕熱下迫大腸，濕為陰邪，重濁粘滯，所以它又下重難通，更何況濕邪容易壅遏氣機，氣機不暢也是造成下重的一個原因?！坝幸环掷锛本陀幸环譄?，有一分下重就有一分濕?！边@是后世醫(yī)家的認識。后世醫(yī)家治濕熱下利時要加上木香這些行氣的藥。
為什么有大便膿血，濕熱腐破血絡(luò)，所以他有大便膿血。
濕熱凝滯氣機，所以他可以有“腹中疼痛”。在《傷寒論》第371、373 條都沒有提到“腹中疼痛”這個癥狀，但實際上濕熱下利都有腹痛，這是濕熱凝滯氣機所造成的。
還有個癥狀，就是“欲飲水”。我在這里把它變成了 4個字：“渴欲飲水”。在《傷寒論》的原文這個“欲飲水”的病機，一個是因為濕熱互結(jié)，津液不化；再一個因為有熱，熱盛傷津，所以他有口渴。
“三陰”都有“下利”，“三陰下利”它們的特點和區(qū)別。
1、大便稀溏，自利不渴的屬太陰。大便的性狀是大便稀溏，它伴隨的癥狀是不渴。大便稀溏，自利不渴的屬太陰，治療用【理中湯】、【附子理中湯】、【四逆湯】一類的方子。我們是用大便的性狀和渴與不渴來區(qū)別三陰下利。
2、下利清谷，自利而渴的屬少陰。大便的性狀是下利清谷，伴隨的渴和不渴的問題是自利而渴。下利清谷，自利而渴的屬少陰，治療用【四逆湯】，補命火、補腎陽來暖脾土。
3、里急后重，大便膿血，渴欲飲水的屬厥陰下利。大便的性狀是膿血便，是里急后重便膿血。這個渴欲飲水，和少陰病的自利而渴相比較，這個口渴就會嚴重得多，不象少陰病的口渴，是喜熱飲，不多飲，那畢竟是陽虛，氣化失司，津液不生嘛。津液不化，濕熱下注的下利渴欲飲水，甚至可以喜冷飲，它有熱。
肝經(jīng)濕熱下迫大腸的這個下利，注家之所以強調(diào)這是肝經(jīng)濕熱下迫大腸，是因為這兩條放在了厥陰病篇來討論，實際上這兩條，我們在臨床上所見的它就是個大腸濕熱，不一定涉及到肝。所以當我們臨床上遇到急性細菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便膿血，你就直接可以用【白頭翁湯】來清利大腸的濕熱，不一定要和肝經(jīng)來聯(lián)系。
我們臨床上用【白頭翁湯】的時候，不管它是急慢性的細菌性痢疾也罷，它是阿米巴性痢疾也罷，它還是潰瘍性結(jié)腸炎也罷，只要有“里急后重、大便膿血、腹中疼痛、渴欲飲水”這四個主證，你就可以用它。臨床用的時候可以口服，也可以做成煎劑，過濾以后溫度合適的時候來灌腸。比方有的人不愿意口服，那就灌腸?；蛘?u>病情比較重，上面口服，下面灌腸，都有很好的療效。
【白頭翁湯】
白頭翁 二兩、黃連三兩、黃柏 三兩、秦皮 三兩。
“上四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服一升，不愈，更服一升。”
【白頭翁湯】是治療濕熱下利的一張名方。白頭翁是治療濕熱下利的要藥（重要的要）。黃連、黃柏，清熱燥濕，也是治療熱利的重要的藥。秦皮，苦寒入肝，有清濕熱、涼血的功效。秦皮略有一點澀性。
我在臨床用這個方子治療濕熱下利時，常常要加馬齒莧(xiàn )
30 - 50克。這個馬齒莧，還有我以前提到的蒲公英，清熱解毒、清熱利濕，它不傷胃。這個馬齒莧我們可以讓病人采新鮮的，開水焯完了，伴上佐料當菜吃。治療慢性痢疾，光用馬齒莧一味就有很好的效果。有外地的一位縣委書記，每年到了夏季，他這個慢性痢疾就復(fù)發(fā)，反反復(fù)復(fù)有五六年的歷史。后來他來北京說，你看能不能給我弄個東西，讓我很方便的長期的吃一段，讓那痢疾不要再發(fā)。我說很簡單，到了春天、夏天的時候，你就發(fā)動一些人去給你采馬齒莧，放在背陰通風的地方陰干了，你把它做成粗粉。這個東西很難打成細粉，因為它纖維素比較多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，從秋天開始吃，就吃這個粉子，一次用上3 - 5 克，一直吃到第二年夏天看怎么樣。這么吃了半年多以后，痢疾從此不再發(fā)作。
這個馬齒莧是一個治療痢疾的很好的藥。我在用【白頭翁湯】治療痢疾的時候，總要加馬齒莧。藥房的馬齒莧是干的，我們最少用30 克。如果是急性痢疾的話，可以用到 50 克。
我們綜合調(diào)查了一下，關(guān)于【白頭翁湯】臨床應(yīng)用的文獻，我們發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢，有人用【白頭翁湯】來治療眼睛的病，如“急性結(jié)膜炎、目赤腫痛”，你說目赤腫痛和濕熱下利那差到哪去了；有人用他來治療“頸淋巴結(jié)核”或者“頸淋巴結(jié)炎”；有的用它來治療“急性乳腺炎”；有人用它治療“肋軟骨炎”；還有人用它治療“帶狀皰疹”；也有人用它治療“肝炎”；還有人用它治療“泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎”。這是對【白頭翁湯】臨床的擴大應(yīng)用。
這些證侯沒有一個是里急后重、便膿血的。它是通過什么途徑、什么思路可以用于這些證侯呢？這就是肝經(jīng)或者肝臟的問題。這些部位都是肝經(jīng)所過，肝經(jīng)連目系，肝經(jīng)過頸部，肝經(jīng)布胸肋，肝經(jīng)抵少腹絡(luò)陰器。這些病證，你只要辨證屬于肝經(jīng)濕熱的，都可以用【白頭翁湯】來治療。這又是抓病機，擴大經(jīng)方應(yīng)用范圍的思路的臨床應(yīng)用。
當然治療這些病證的時候，你比方說目赤腫痛，急性結(jié)膜炎，那你要適當?shù)募由弦恍┲委熝劭频膶Ｋ?。急性頸淋巴結(jié)炎，你也要適當?shù)募由弦恍┸泩陨⒔Y(jié)的藥，要適當?shù)募訙p。這個思路是我們臨床常用的擴大古方臨床使用范圍的一種臨床思路和方法。
（三） 實熱下利證
第 374 條：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”。
這個下利是燥熱下迫所造成的，燥熱阻結(jié)可以有不大便，燥熱下迫可以有下利。就是燥熱內(nèi)盛，逼迫腸液大量的分泌，這就出現(xiàn)了下利。燥熱下迫所造成的。既然是有燥屎，那就用【小承氣湯】來瀉下，來通便。
題庫里有一道題：下述哪個方子可以治下利。作為一個 K型題，我們列了【小承氣湯】，有的同學就不認為【小承氣湯】可以治療下利，他說【小承氣湯】是通便的，怎么能治療下利呢？
實際上【小承氣湯】治療下利是指的燥熱逼迫腸液下泄的這種下利?！白d語”是陽明燥熱內(nèi)盛，陽明燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主語言的功能失常所造成的，這個我們在陽明病篇已經(jīng)講了很多了。也就是【小承氣湯】的適應(yīng)證，也可以有“下利”。
（四）虛寒下利證
關(guān)于濕熱利和熱利我們就談完了。下面的虛寒下利實際上就是少陰陽虛，火不暖土，腐熟無權(quán)的那種下利清谷。
第 366條，“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清榖者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也”。
你看中間的“身有微熱，下利清谷”，這個下利清谷，就是火不暖土造成的。而這個病人有點陰盛格陽，陰盛戴陽的表現(xiàn)。這一條大家自己看看就可以了。
第 370條，“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥著，通脈四逆湯主之”。
這也是個陰盛格陽證。這個下利顯然也是一個火不暖土的下利。
第 372條，“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宣四逆湯，攻表宜桂枝湯?！?/b>
這是一個里虛寒的下利，又兼有太陽表證。表證的特點是身疼痛。我們本著虛人傷寒建其中的原則，應(yīng)當先補里，后解表，這是很重要的。
第 364 條，“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”。
這實際上是說，里有下利清谷的虛寒證，外又有表證，你不能先解表，強調(diào)不能先解表。我們了解到這個程度就可以了。
這樣的話，我們發(fā)現(xiàn)下利有熱利，有寒利，有實證的下利，有虛證的下利，是兩極轉(zhuǎn)化?；蚝驘?，或虛或?qū)?，這正符合厥陰的特點：兩極轉(zhuǎn)化。
二、辯嘔證
下面我們看辯嘔噦。原文 378 條：
“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?nbsp;
這應(yīng)是厥陰臟寒證。這里講的是肝寒犯胃、濁陰上逆的證治。（這一條也是一個要求背的一級重點條文）。
這個“干嘔”是肝寒犯胃，肝胃兩寒，胃氣上逆。這個“吐涎沫”是肝胃兩寒，飲邪不化（水飲的飲）。這個涎沫不是從胃里吐出來的，而是從口腔中自己生的。所以有的人說，他既然干嘔怎么還能吐出涎呢？這個涎沫不是從胃里吐出來的，而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。
有一次，我的一個小學同學，在 301醫(yī)院作完食道癌的手術(shù)之后，他出院了來找我。他就手頭拿了一個喝水的杯子，但是他不是喝水，一會兒就吐唾沫，一會兒就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的唾沫不斷的吐。我說，“唾液”在中醫(yī)里把它叫做“神池水”，神仙的神，水池子的池。神池水、“上池水”，上下的上。把它叫做“金津”，把它叫做“玉液”，是多么珍貴的東西，你怎么全吐掉，太浪費了，說這是人體的津液所化。當時我這么給他說。他說那怎么辦。我說我告訴你，在古代的傳統(tǒng)的養(yǎng)陰的
功夫里，有叩齒、攪舌、咽津液，長期練這個吞津功夫，這是一個養(yǎng)陰的功夫，真是灌溉臟腑，濡潤四肢，清神補腦，面色紅潤。所以想美容，你就練這個功夫。
我給我的同學談完了金津、玉液的好處之后，他說這么珍貴的東西啊，那我別吐出來，回去咽吧。兩天以后他來找我了。他說你說的這個方法不行啊。我說怎么了，他說我咽了一天前后心冰冰涼，前后心就象一個大冰砣子一樣。這時候我恍然大悟，對于我這個同學，食道癌手術(shù)之后的這個同學，他分泌大量的清稀的唾液，這不是金津，不是玉液，不是神池水，不是上池水，而是什么呢？是寒飲不化，是病理產(chǎn)物，是肝胃兩寒，飲邪
不化，他才分泌了這樣的東西。陽不攝陰，他才分泌了這樣的大量的寒飲。你看看有時侯你不遇到這種事情，你真以為所有的唾液都是好的。
我說既然這樣的話就別咽了。我就給他開【吳茱萸湯】。吃了一個星期，唾液分泌減少，不用再隨身帶這個碗吐唾沫。吃了兩個星期不吐唾沫了。當然治得了病，救不了命，他這個飲邪不化的證侯雖然緩解了，他畢竟是食道的腫瘤，大概過了半年，我這位同學，因腫瘤多處轉(zhuǎn)移，就走了。
后來我發(fā)現(xiàn)一個很重要的問題，一個人在焦慮緊張的時候，他唾液分泌減少。一個人在講課，表演的時候，說兩句話就要端起杯子喝一口水，說明他沒有放松，身心沒有放松，唾液分泌減少。但他并不承認他緊張，說我放松了，其實他老是喝水，就說明他唾液分泌減少，只有在情緒緊張的時候，唾液分泌才減少。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是這個人是不是真正做到心身放松的一個客觀指標。我們有時侯自己不知道，是不是放松，那你就看看你是不是?？诟?。像我們一念菜譜就哈拉子滿口，一講課弄不好就唾沫星子亂飛，那這個老師是放松了。
如果遇到一個吐涎沫的人，就可以判斷他是肝胃兩寒、飲邪不化。實際上“吐涎沫”，可以是少陰腎陽虛--飲邪不化，可以是脾陽虛--飲邪不化，可以是肝胃兩寒--飲邪不化。就吐清稀的涎沫來說，這在《傷寒論》都有描述。我們在前面少陰病篇講【四逆湯】適應(yīng)證的時候，曾經(jīng)提到【四逆湯】的另外一個適應(yīng)證，可以溫化胸中的寒飲。你怎么知道胸中有寒飲呢。那個病人也可以經(jīng)常吐清稀的唾液。那你怎么知道吐唾液是腎陽虛啊？從全身癥狀來看。而我們378條，這種吐涎沫，你怎么知道是肝胃兩寒呢？也是從其他癥狀來看，特別其中有一個“頭痛”的癥狀。厥陰肝經(jīng)的頭痛，它的疼痛部位是在顛頂。為什么是顛頂痛?。恳驗槭?u>足厥陰肝經(jīng)和督脈交于顛頂。
頭痛
其他陰經(jīng)都不到頭。所以太陰病沒有頭痛，少陰病沒有頭痛。在諸多的陰經(jīng)中，在諸多的陰經(jīng)中，只有足厥陰肝經(jīng)和督脈交于顛頂，所以當足厥陰肝經(jīng)的寒邪、濁陰邪氣循經(jīng)上擾清竅的時候，可以出現(xiàn)頭痛。頭痛的部位是在顛頂，頭痛的發(fā)作時間常常在深夜。因為這肝寒、陰寒的證侯，常常夜間發(fā)作，血分的證侯常常夜間加重。這是我們要注意的。
北京宣武中醫(yī)院有個很有特色的科室——脈管炎科。脈管炎，是動脈血栓形成以后，造成的末端的壞死，這種證侯的疼痛。這個病房收了這樣一個病人，夜里其它病人就別想睡覺，夜里痛得他叫，打杜冷丁來止痛。到了白天他倒是睡得呼嚕呼嚕的。為什么夜間重，就是因為病變在血分，病變在陰分。
我們現(xiàn)在談到的【吳茱萸湯】的適應(yīng)證，它是肝胃兩寒，濁陰邪氣循經(jīng)上擾清竅。自然界陰氣最盛的時候，他最容易發(fā)病，所以夜間疼。
我遇到一個病人，他的床頭放著一個木頭箱子，那個箱子上一大片漆沒有啦。他的孩子告訴我，這是他爸爸夜里頭痛，拿腦袋撞這個箱子，這一大片漆都給撞得脫落了，那個箱子就給撞了一個坑。十來年的頭痛，用【吳茱萸湯】，也就前前后后吃了一個月，他這個頭痛就好了。
所以上述三個癥狀，單有干嘔可以用【吳茱萸湯】，單有吐涎沫可以用【吳茱萸湯】，單有顛頂痛、夜間重，可以用【吳茱萸湯】。見到其中任何一個癥狀，我們就可以用【吳茱萸湯】來治療。
【吳茱萸湯】的適應(yīng)證，在《傷寒論》里遇到了三次：
第一次是在陽明病篇：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！笔顷柮魑讣姨摵?，受納無權(quán)。受納無權(quán)，他一吃就想吐，但是他沒有吐出來，如果他隨口吐出來的話，那是胃熱了。所以受納無權(quán)，食谷欲嘔。
第二次是在少陰病篇：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！痹谥v它病機時，說它是胃家虛寒，胃寒氣逆，劇烈嘔吐造成的人體升降逆亂。升降逆亂以后，就導(dǎo)致了陰陽氣不相順接，而一時出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。在劇烈嘔吐的同時，出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。由于劇烈嘔吐，氣機逆亂，所以這個人痛苦難耐，表
現(xiàn)了煩躁欲死。你看那個小孩子，得了“急性胃腸炎”的時候，在嘔吐的時候，那不是在輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧嗎？家長拿手拍一拍后背，一方面告訴他家長在旁邊，你不要緊張，不要害怕，實際上是對他這種痛苦難耐進行一種安慰。
第三次是現(xiàn)在厥陰病篇的 378 條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”這是肝胃兩寒，濁陰上逆。
所以說【吳茱萸湯】的適應(yīng)證，病位主要在肝胃，病性主要是虛寒。對于“寒性的嘔吐”，這是“肝寒犯胃”。
也有少陰寒邪犯胃的，這是“寒嘔”。那就是第 377 條：
“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之”。
“嘔而脈弱”，這個脈弱是正虛?！靶”銖?fù)利”，這是陽不攝陰?！吧碛形帷?，如果這個“身有微熱”是陽氣來復(fù)的話，應(yīng)當出現(xiàn)手腳轉(zhuǎn)溫，而現(xiàn)在“身有微熱”反而見到“厥冷”這不是陽氣恢復(fù)，而是虛陽外浮，或者是陰盛格陽。因此張仲景說“難治”。那么這個“嘔”吐，顯然就是少陰寒邪上逆，胃失和降所造成的，治療用【四逆湯】。肝寒犯胃可以吐，少陰寒邪犯胃也可以吐。
下面我們看 379 條，這是“熱嘔”。
第379 條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。
嘔吐又伴有發(fā)熱的，用【小柴胡湯】來治療。這一條曾似相識，太陽病篇第 149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。……”（此149條是論少陽病、大結(jié)胸證及痞證的因果關(guān)系）見到嘔吐和發(fā)熱，一般公認這是少陽病，膽熱犯胃就出現(xiàn)喜嘔、多嘔、善嘔，而這個379條的“發(fā)熱”是膽腑郁熱。少陽病的熱型有兩個：邪在經(jīng)的時候，正邪相爭，互有進退，表現(xiàn)是“往來寒熱”。熱郁膽腑的時候，它就表現(xiàn)的是“持續(xù)發(fā)熱”。當然膽腑郁熱，膽熱犯胃，用【小柴胡湯】是正治之法。
這一條放到了劂陰病篇。怎么把一個少陽的病證，放到了厥陰病篇呢，所以后世醫(yī)家就認為，這正是厥陰臟邪還腑，陰病出陽的表現(xiàn)。在太陰病篇第187條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也。”這是太陰濕濁不化，日久從陽明燥化而外出陽明，我們把它叫做“太陰外薄陽明證”，也把它叫做“太陰病臟邪還腑，陰病出陽”。
在少陰病篇第 293條：“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”。一個少陰病過了八九天，少陰病不應(yīng)當有一身手足盡熱，結(jié)果他卻出現(xiàn)了一身手足盡熱，因為少陰病要發(fā)熱的話，它是發(fā)熱的同時伴有手足厥冷，那是陰盛格陽啊，現(xiàn)在出現(xiàn)一身手足盡熱，而不是手足厥冷，那就不是陰證，而是陽證。這是少陰外薄太陽，少陰外出太陽，不是太陽經(jīng)，而是太陽腑。太陽腑有熱，熱迫血妄行，就可能出現(xiàn)尿血“便血”就是尿血。
所以少陰病有外出太陽的，太陰病有外出陽明的，難道厥陰病就沒有外出少陽的嗎？所以就把“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”看成是厥陰臟邪還腑，陰病出陽，以此來體現(xiàn)三陰三陽之間病證的相互轉(zhuǎn)化。三陰三陽之間，相表里兩經(jīng)之間在發(fā)病和病理上的聯(lián)系。這是我們從陰陽兩經(jīng)之間關(guān)系的角度來講379 條。
我們從另外一個角度來講 379條。我們說厥陰病，不管哪一個證侯，它都是兩極轉(zhuǎn)化，下利，有寒有熱，有虛有實。嘔吐也應(yīng)當有寒、有熱、有虛、有實。我們剛才講的【吳茱萸湯】證，是肝寒犯胃，這是寒；講的【四逆湯】證是少陰寒邪犯胃，也是寒；那么我們現(xiàn)在講379條，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”可不可以把它當成肝熱犯胃，胃氣上逆。肝有熱，它也發(fā)熱，肝熱犯胃它也會嘔吐。肝熱犯胃，胃氣上逆，同樣也可以用【小柴胡湯】。
所以“嘔而發(fā)熱者”我們既可以把它當作厥陰臟邪還腑，陰病出陽，也可以把它當作肝熱犯胃，這樣就使厥陰病篇嘔吐的證侯，有寒有熱，有虛有實，體現(xiàn)了厥陰病兩極轉(zhuǎn)化的這種特點。
第 376 條：“嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈”。
“嘔家”，就是平素就經(jīng)常有嘔吐的病人。
“有癰膿者”“癰膿”就是體內(nèi)有化膿性的病灶，這顯然是毒熱內(nèi)盛所造成的。當它出現(xiàn)吐膿血的時候，提示了癰膿破潰。癰膿破潰的吐膿血實際是機體排膿，給膿毒以出路的一種方式。內(nèi)臟化膿性的、感染性的病灶化膿了，破潰了，通過嘔吐排出體外，這是排膿、排毒的一種方式。這種嘔吐，“不可治嘔”，你不要用和胃降逆止嘔的藥來制止他吐膿。
“膿盡自愈”把這個癰膿中的膿血吐干凈了，它就不再吐了。
這一條是告訴你，有時侯嘔吐是機體排邪的一種表現(xiàn)，你不要強行的止吐。就象太陰病、少陰病，當他們自愈的時候，象太陰病“雖暴煩下利，日十余行，必自止，此脾家實，腐穢當去故也”，那個下利，你不要去止下利，那是陽氣恢復(fù)以后，排泄體內(nèi)的濕濁邪氣的一種表現(xiàn)，是給邪氣以出路的一種表現(xiàn)，你不要用止瀉的方法治療。少陰病也有自利而愈的條文，那種自利也是少陰陽氣恢復(fù)以后，排泄體內(nèi)的寒濕邪氣的一種表現(xiàn)，那種下利，也不要用止瀉的方法來治療。
關(guān)于厥陰病篇所附的下利的證侯、嘔吐的證侯，我們就都談完了。無論下利還是嘔吐，都體現(xiàn)了或寒或熱或虛或?qū)嵾@樣兩極轉(zhuǎn)化的特點。我還應(yīng)當說明的是，這些證候，它有的根本就沒有涉及到肝，沒有涉及到心包，沒有涉及到厥陰經(jīng)，它不應(yīng)當是厥陰病。不是厥陰病為什么附到厥陰病篇呢？這就是后世的人，或者是王叔和在整理《傷寒雜病論》的時候，他看到厥陰病篇的原文比較少，所以他就把“厥利嘔噦”一篇。但是我們驚奇的看到，他附到厥陰病篇的這些“厥利嘔噦”的內(nèi)容附到了“厥陰病篇”，同樣具有“或寒或熱，或虛或?qū)崱钡淖C候，這種兩極轉(zhuǎn)化的特征，因此呢，它和厥陰病的特點有相吻合的地方，所以附在厥陰病篇，也有它的一定的內(nèi)在的聯(lián)系。而在這里非常重點的方證有【白頭翁湯】證，有【吳茱萸湯】證，這都是我們必須掌握的。
三、辯噦證
“噦[yǔe]”這個字我們以前遇到過，“噦”在宋代以前的中醫(yī)書籍中，它作為一個癥狀，指的是“呃逆、呃忒[tè]”，也可以把它叫做“吃逆”，也就是我們今天所說的膈肌痙攣。所以《傷寒論》、《脈經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金翼方》、《千金要方》、《外臺秘要》，這個“噦”就是指“膈肌痙攣”。宋朝以后，這個詞義發(fā)生了變化，“噦”指“干嘔”，現(xiàn)代漢語里有“干噦”這個詞，就是指“干嘔”。“膈肌痙攣”有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素，情況就比較復(fù)雜。它不僅僅是一個胃氣上逆。
我們現(xiàn)在所談到的 380條，講的是一個“胃中虛寒”所造成的呃逆，因為仲景說，“所以然者，胃中寒冷故也”。這個胃中寒冷就是胃家虛寒，這個病是怎么造成的呢？從他寫的這個病歷來看，傷寒，一個外感病，醫(yī)生用了劇烈的吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了“極虛”，即中氣極度虛衰。這么虛的病人，醫(yī)生還要給他用強烈的汗法，“復(fù)”就是又。為什么用強烈的汗法呢？“其人外氣怫[fèi]郁”，發(fā)現(xiàn)這個人還有些臉紅，身上輕度的發(fā)熱，好象是表氣閉郁的一種現(xiàn)象，（體表無汗而有郁熱感）所以又用了強烈的發(fā)汗的方法，那么發(fā)汗用的什么方法呢？“復(fù)與之水，以發(fā)其汗”，用的是“水療”法。
“火療”我們以前介紹過，有火針，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治療“沉汗痼冷”的“虛寒證”的。
所謂“水療”，一個是飲水療法，一個是用水來洗浴的方法。
還有一種“水療”，就是“用水來澆浴”療法，用水來澆浴達到退熱的效果?；蛘哂盟畞頋苍∽屗?/u>出汗，有類似于今天我們通過洗澡的方式來出汗，來退熱。這也屬于水療。
那么現(xiàn)在這個病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛，雖然有一點表氣的怫郁，那也應(yīng)當本著“虛人傷寒建其中”的原則，先補里后解表。也常常有時候當里氣恢復(fù)了，表邪自然解除，因為里氣恢復(fù)了，營衛(wèi)暢達了，正氣自我祛邪，人體自我康復(fù)的機能發(fā)揮作用，常常表邪就解除了。如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲。現(xiàn)在一個里氣“極虛”的證候，你還用水澆浴的方法來洗澡，這就更會傷里氣。所以仲景說了“中焦虛寒，虛氣上逆”，就出現(xiàn)了呃逆不止。
治療“中焦虛寒，虛氣上逆”出現(xiàn)的是“呃逆”，我們要抓病機，哪個方子可以治療“胃家虛寒”？當然是【吳茱萸湯】。
1、陽明病篇：“食谷欲嘔，屬陽明”，“胃家虛寒，受納無權(quán)”；
2、少陰病篇：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。是“胃寒氣逆，劇烈嘔吐”，結(jié)果造成陰陽氣一時不能相順接于手足，出現(xiàn)了“手腳發(fā)涼，劇烈嘔吐，升降逆亂”，病人痛苦難耐，所以出現(xiàn)了“煩躁欲死”。這些癥狀非常類似于少陰的“陽衰陰盛證”，應(yīng)當說它不是少陰病，而是少陰病的類似證，用【吳茱萸湯】，“溫胃散寒，降逆止嘔”；
3、厥陰病篇：“干嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”。是“肝寒犯胃”，又有“肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂”，又有“肝胃兩寒，飲邪不化”也用【吳茱萸湯】，“暖肝胃，降濁陰”。
這三條方證都以“嘔吐”為主，它們的病機是“胃家虛寒”。
第 380條，它的主證是“呃逆不止”，對于一個“呃逆”的證候，我們也應(yīng)當辨證。
在太陽病篇曾提到過【旋復(fù)代赭湯】，在《傷寒論》中它所治療的不是“呃逆”，而是“噫[aì]氣”。這個證候是“胃虛痰濁中阻”。痰濁中阻，用【旋復(fù)代赭湯】“化痰，鎮(zhèn)逆，補中”，來治療“噫氣不除”。
可是我們說，【旋復(fù)代赭湯】這張方子，在現(xiàn)代臨床上又常常用于“胃虛痰阻”的“呃逆不止”，那是【旋復(fù)代赭湯】在臨床上擴大應(yīng)用范圍。這個呃逆，只要是“胃虛而痰濁中阻，胃氣和膈氣上逆”的，我們就可以用【旋復(fù)代赭湯】來治療。而治“呃逆不止”的時候，代赭石要適當?shù)闹赜?/u>。
我們現(xiàn)在遇到的一個“呃逆”，為什么不用【旋復(fù)代赭湯】呢？因為它的病機不是“胃虛痰阻”，而是“胃家虛寒，無力以降”，沒有力量降，所以虛氣上逆，導(dǎo)致的“呃逆不止”、“膈氣上逆”。那么既然抓病機，它是屬于“胃家虛寒，虛氣上逆”的話，那我們用【吳茱萸湯】“暖胃降逆”，完全是可以的，盡管【吳茱萸湯】的適應(yīng)證在《傷寒論》中有三條講的都不是“呃逆”，而講的是“嘔吐”，抓病機我們就可以用它來治療“胃家虛寒”的“呃逆不止”。
381條：“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”。
“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！边@是一個實證造成的“呃逆”。實證，常常是 “有形邪氣”的阻滯使“膈氣不降，膈氣上逆”而出現(xiàn)了“呃逆”。有形邪氣阻滯于腹部，那么這個邪氣是屬于水濕類的邪氣呢？還是屬于燥熱類的邪氣？水濕類的邪氣阻滯氣機可以有腹?jié)M；燥熱類的有形邪氣阻滯氣機，也可以有腹?jié)M，怎么鑒別？那就看看大小便。所以叫“視其前后”看看他的小便和大便。
“知何部不利，利之即愈”。如果是“小便不利”的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機不暢就出現(xiàn)了腹?jié)M，然后膈氣不能降而膈氣上逆，就出現(xiàn)了“呃逆不止”，這時就用利尿的方法。
如果沒有明顯的寒，沒有明顯的熱，就用【五苓散】；
如果有明顯的寒的，用【真武湯】，利尿、溫陽散寒。
如果明顯有熱的，用【豬苓湯】。
【五苓散】、【真武湯】、【豬苓湯】可以治療“水邪阻滯，水結(jié)”所造成的“膈氣上逆”的“呃逆”；
如果“大便干結(jié)，大便不通”，病人又有腹脹滿，又有“呃逆不止”，這顯然是燥實內(nèi)結(jié)，用【小承氣湯】。因為它沒有全身的那么多的毒熱癥狀，就是一個肚子脹，我們選【小承氣湯】通便，調(diào)暢腹部氣機，膈氣可以降了，“呃逆”就可以停止了。
我們在陽明病篇的末尾，談到了“實則譫語，虛則鄭聲”?？墒窃谙旅嬗钟幸粭l談到了“陽虛，心神失充，心神失養(yǎng)”也可以有“譫語”，所以“譫語”有實證、有虛證。我們在講“鄭聲”的時候，說“鄭聲者，重語也”，那是“正氣虛衰，精神失養(yǎng)”所造成的，所以“鄭聲”的臨床表現(xiàn)，是語言反復(fù)重復(fù)一句話，而且聲低息微，所以“鄭聲”只有虛證而沒有實證。
我們現(xiàn)在講到了“呃逆”，“膈肌痙攣”多是虛證，而在這里講到的“膈肌痙攣”也有實證，就實證來說，有水結(jié)的也有火結(jié)的，這個燥實內(nèi)結(jié)實際上是火結(jié)，所以就“呃逆”這個證候來說，也體現(xiàn)了“或寒或熱，或虛或?qū)崱保@種“兩極轉(zhuǎn)化”的特征。
四、厥陰病的預(yù)后
（一）正復(fù)可愈證
第 329 條：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”。
“厥陰病，渴欲飲水”，我們在厥陰病的提綱 326條里曾經(jīng)遇到過：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”。那個“消渴”是大渴，飲水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所說的消渴病概念不是一回事。
《傷寒論》中的“消渴”，只是一個“渴而能飲”，消耗了大量的水而“口渴不解”的一個臨床癥狀。現(xiàn)在“渴欲飲水”，而不是消渴，脫水不嚴重，而且并沒有“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”這樣一些陽熱癥狀。所以這個“渴欲飲水”它應(yīng)當是在一個寒盛傷陽證的基礎(chǔ)上，寒邪傷厥陰陽氣這個證候的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了邪退陽復(fù)，寒邪退了，陽氣恢復(fù)了，所以陽氣通達，陽氣恢復(fù)以后，機體就需要水液的滋潤，這樣的一個氣化恢復(fù)正常的現(xiàn)象，他想喝水，同樣的道理，和我們在太陽病篇講的那個陽明胃中津液不足的時候，引水自救，在引水自救的情況下，我們所用的飲水療法是“少少與飲之”，是一樣的。所以329條，對于一個厥陰陰寒退卻，陽氣恢復(fù)，陽氣通達了，他要水了，這個時候你給他慢慢的喝少量的溫水，以恢復(fù)體內(nèi)的陰液，這也屬于飲水療法。
第 360 條和第 361條兩條應(yīng)當合起來讀，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”。對于這個“脈弱”我們怎么理解，只能借著第 361條來理解：“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)復(fù)緊為未解”。由此知道，這個“下利”開始的階段，它所伴有的脈象不是脈微弱而是“脈緊”?！懊}緊”提示了寒邪盛，因此這是個“寒盛傷陽”的證候。所以第360條的這個“下利”，應(yīng)當是陽氣恢復(fù)以后，祛除寒濕濁邪外排的一種表現(xiàn)。這在少陰病篇、在太陰病篇都遇到過這種情況。
你看太陰病篇第 278條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！彼阅莻€“下利”呢，它不是太陰脾虛寒的下利，而是脾陽、脾氣恢復(fù)以后，祛除體內(nèi)的濕濁、穢濁邪氣的一種表現(xiàn)；在少陰病篇：“少陰病，八九日”，（應(yīng)該是第287條：少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈。）隨后出現(xiàn)了這種下利，那也是少陰病的一個祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自愈的表現(xiàn)。
所以這個第 360 、361條的“下利”，都應(yīng)當這樣來理解，它不是個虛寒下利。所以下利有“微熱而渴”，這個“微熱”顯然它不是陰盛格陽，而是陽氣恢復(fù)。陽氣恢復(fù)，陽氣通達以后，它就需要補充人體的津液，它就會有輕度的口渴。那么這個“脈弱”，是動態(tài)觀察它的脈象，脈由緊而轉(zhuǎn)弱，這不正好提示了邪氣退嘛。這是動態(tài)觀察脈象的變化，“緊主寒邪盛”，由“緊”轉(zhuǎn)“弱”提示了寒邪退，這就是《皇帝內(nèi)經(jīng)》所說的“大則病進，小則平”，因此第360 條說：“今自愈”，就是將要好了。
第 361條的“下利”，我們剛才說了這不是“真陽衰微，火不暖土”的下利，更不是“肝寒內(nèi)迫胃腸”的下利，而是陽氣恢復(fù)以后，祛除體內(nèi)寒濕濁邪的表現(xiàn)。這個“脈數(shù)”是陽氣恢復(fù)，脈由“緊”變“數(shù)”是陽氣的恢復(fù)，有“微熱”也是陽復(fù)，有“汗出”是營衛(wèi)通達，它既不是陽不攝陰，又不是里熱逼迫津液外越，而是陽氣通達，“身濈[jí]然汗出而解”，所以“今自愈”。
我們這三條談的都是放到厥陰病篇的“陽復(fù)寒退”的自愈證，所以在自愈的過程中，有陽氣恢復(fù)的征兆，或者有“口渴”，或者有“微熱”，或者有“脈數(shù)”，在一個陰寒證候中見到這些征兆，而這些征兆是慢慢慢慢出現(xiàn)的，這都是好的兆頭，這就是陰病見陽證的，或者是陰病見陽脈，“陰病見陽脈者生，陰病見陽證者生”。
（二）正衰危重證（預(yù)后不良證）
第 343條：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！?/b>
“傷寒六七日，脈微”，這是真陽衰微。“手足逆冷”，這是陽衰四末失溫。“煩躁”，嚴格的說，應(yīng)該是“燥煩”，肢體躁動不寧。這是我們多次說過的真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，在臨床癥狀上表現(xiàn)了一種肢體躁動不寧而不自知的一種表現(xiàn)。它和那個熱勝，熱擾心神的煩躁不同，那種煩躁是自己心里煩才躁動。就象有時，老師講課講不好的時候，學生心里聽著煩，煩他就不安寧，因為煩他才動。而我們現(xiàn)在看到的這種真陽衰微的證候，你問他要干什么，他心里已經(jīng)沒有那個能力來感覺了，他就是肢體躁動不寧，再嚴重的，正不勝邪，出現(xiàn)了“撮空理線、循衣摸床”，那常常是極其危重的一種表現(xiàn)。
那本條這樣一個證候，仲景用的什么方法來治療呢，“灸厥陰”，因為這條是在厥陰病篇，所以灸厥陰經(jīng)的穴位。
我們臨床如果用灸法的話，少陰、厥陰都應(yīng)當灸，因為少陰是人體陰陽之根本，真陽衰微的證候，特別是發(fā)展到厥陰病的時候，還一定伴有心腎真陽的虛衰，所以臨床我們可以灸厥陰，灸少陰。至于灸哪一個穴位，那我們根據(jù)臨床常用的末段的穴位。有的人主張灸章門，其實章門這個穴不好灸，正在兩肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我們還是灸末端的穴位效果較好。
植物的生長有頂端優(yōu)勢，我們?nèi)嗽卺樉闹委熒嫌心┒藘?yōu)勢，實際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了。為什么是這個樣子？主要是末端神經(jīng)末梢豐富，機體反映敏感，所以經(jīng)絡(luò)所接受的這個信息也強烈，因此無論是針或灸，我們多采取針刺肘膝以下的穴位，療效相對來說要好。
第 344 條，“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，燥不得臥者，死”。
發(fā)熱有三種情況。一個外感病有發(fā)熱，那么這個發(fā)熱是熱證呢？還是寒證？還是陽氣恢復(fù)??？熱證可以有發(fā)熱，寒證的陰盛格陽可以有發(fā)熱，寒證的陽氣逐漸逐漸恢復(fù)也可以有發(fā)熱。
辨別就看它伴隨的什么癥狀，這個發(fā)熱伴隨的卻是“下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動不寧，這是“真陽衰微，陰盛格陽”的表現(xiàn)，甚至“虛陽外亡”的特征，所以這個預(yù)后不好。這實際上就是我們厥陰病篇開頭所講的“臟厥”，內(nèi)臟真陽虛衰，燥不得臥寐，手足發(fā)冷，皮膚發(fā)涼。
第 345 條，“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。”
一個外感病的發(fā)熱，它伴隨著特別嚴重的下利，又伴隨著厥逆不回，厥逆不止，這顯然是“陰盛格陽”?！跋吕辽酢本蜁?，就會導(dǎo)致陰竭，陰脫?！柏什恢埂碧崾玖?u>陽絕。所以我們講義上的提要說，是“陰竭陽絕”的危證，當然預(yù)后不良。
第 346條，“傷寒，六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也”。
一個外感病發(fā)展到六七天的時候，病情突然發(fā)生了新的變化，發(fā)熱伴隨著下利，那么這個有可能是陽氣的恢復(fù)，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽氣的衰退，那就要看看其它癥狀?！捌淙撕钩霾恢埂?，這是個陽不攝陰，真陽外亡的表現(xiàn)。因此推測，前面的發(fā)熱是“陽氣外亡，陰盛格陽”。這個“下利”是個“寒濕下注”，所以“有陰無陽故也”，就是有陰寒邪氣，陰寒邪氣重而沒有陽氣了。一個純陰無陽的人，那就不是陽世間的人，那是陰世間的人，陰世間的人不就是死人嗎，所以他的預(yù)后不良。
第 362條，“下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負趺陽者為順也”。
在下利的過程中伴有手足厥冷，又伴有沒有脈，那這可能是陰陽兩傷所造成的，特別是下利以后，陰液大傷，一直脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個證候，存在陰陽兩傷。“不溫”，是指的手足不溫，因為前面寫的“手足厥冷”嘛，這個不溫就是手足不溫，這樣一個手足厥冷沒有脈的病人，用過灸法以后，如果手腳還不轉(zhuǎn)暖，如果脈還不能夠出現(xiàn)，反而出現(xiàn)了“微喘”，這是“腎氣虛于下，肺氣脫于上”的表現(xiàn)，預(yù)后不好。
下面講了另外一個問題，“少陰負趺陽者，為順也”，一個虛寒下利的證候，要判斷它的預(yù)后的話，要特別注意它的中氣是不是已經(jīng)消亡。
“少陰脈”是指的“太溪脈”，也就是足跟動脈，我們能摸得到的，在太溪穴那個地方，是足少陰腎經(jīng)所過的部位，它是候少陰正氣的強弱的。“趺[die]陽脈”就是足背動脈，我們在足背摸到的那個動脈的搏動點，相當于足陽明胃經(jīng)沖陽穴的部位，它是候脾胃之氣的盛衰的。
對于一個下利，陰陽兩傷的病人，他還有沒有生機，我們就看看當時這個寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時候，我們要判斷他有沒有生機，重點是看胃氣。后世特別強調(diào)，“有胃氣則生，無胃氣則死”，我們在診斷的時候就特別強調(diào)這一點。盡管其它臟器的正氣已經(jīng)虛衰了，只要胃氣不衰，后天化源沒有枯竭，這個人還有一線希望。所以在第362條，寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時候，他強調(diào)了趺陽脈，對判斷這個人的生死預(yù)后的重要性，所謂“少陰負趺陽者”，就是說，太溪脈不如趺陽脈強，也就是說，趺陽脈有力量，而太溪脈沒有力量，趺陽脈大于太溪脈。那就提示了胃氣沒有衰，胃氣尚存，留得胃氣在，就留得一線生機，這也體現(xiàn)了張仲景保胃氣的思想。
趺陽脈，張仲景《傷寒論》原序中所說的“三部”脈之一，“三部”是指“人迎”（結(jié)喉旁頸總動脈）“寸口”（腕部橈動脈） 和“趺陽脈”（足背部脛前動脈）。
第 368條，“下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。”
“晬時”就是周時，24小時，即一晝夜。“晬[zuì]”字的本義是指小孩滿一周，那叫晬日，這里沒用“晬日”這個詞，而是用“晬時”，就是12時辰。
“下利后脈絕，手足厥冷”，下利以后摸不到脈，這既是陽脫，也是陰傷。陽脫陰傷，手足當然會厥冷，他的預(yù)后怎么樣？你在積極治療的過程中，助陽滋陰，“晬時脈還”，觀察他24小時，脈漸漸的恢復(fù)了，這是真陰已經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)，“手足溫”，這是陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，陰陽二氣逐漸恢復(fù)，那這個病人還可以好?！懊}不還者死”，觀察24 小時，仍然是沒有脈，那這個預(yù)后就很差了。
第 369 條：“傷寒，下利，日十余行，脈反實者，死?！?/b>
這樣一個虛寒下利，胃氣應(yīng)當比較虛衰，結(jié)果脈反而摸上去是沉實有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是“真臟脈見”，應(yīng)當說在這里主要是真臟脈出現(xiàn)了的一種表現(xiàn)，它沒有那種柔和的現(xiàn)象，仲景說這種情況預(yù)后不良。
最后還有厥陰虛寒下利轉(zhuǎn)歸的辨別，看
第 363條：“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血?！?/b>
這是一個陽復(fù)太過的表現(xiàn)。“寸脈反浮數(shù)”是陽熱上擾，陽復(fù)太過?！俺咧凶詽?，”這是陰血被傷，所以這種下利，它不是個虛寒的下利，是陽復(fù)太過以后，陽熱下傷陰絡(luò)的下利。要是虛寒下利的話，它不應(yīng)當是“寸脈浮數(shù)，尺脈自澀”。既然是一個陽復(fù)太過以后熱邪下注的下利，因此“必清膿血”，即進一步發(fā)展，它會導(dǎo)致便膿血的，“清膿血”就是便膿血。那么出現(xiàn)便膿血了，我們就可以用【白頭翁湯】來治療。
第 365條：“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。”
沉主病在里，弦主氣郁。這一條放在厥陰病篇，病在里，肝氣郁，氣機不暢，肝氣郁結(jié)之后，可以導(dǎo)致五臟六腑的氣機失暢，導(dǎo)致大腸氣機不暢的，就會出現(xiàn)“下重”。“下重”有的是濕邪阻滯，有的就是氣機不暢，實際上濕邪阻滯出現(xiàn)“下重”，本身也是濕邪重濁粘滯，最容易阻滯氣機所造成的，所以治療“里急后重”的時候，都要加一個有行氣作用的木香。這樣一個證候怎么判斷它的預(yù)后呢，“脈大者，為未止”，這就是“大則病進”，“大則邪至”。“脈微弱數(shù)者”，脈微弱是邪退了，脈數(shù)是陽氣的恢復(fù)，陽氣恢復(fù)了，而邪氣也退了，這個病就要好。“雖發(fā)熱，不死”，雖然它有一點發(fā)熱，這是陽氣恢復(fù)的發(fā)熱，而不是“陰盛格陽，虛陽外越”的發(fā)熱，所以雖然見到這種發(fā)熱的，因為它是陽氣恢復(fù)的發(fā)熱，不會有亡陽的死證。
厥陰病篇 小結(jié)
厥陰病篇一共 56條，你要看《傷寒論》原文話，真是錯綜復(fù)雜，變化多端，后世醫(yī)家對厥陰病實質(zhì)的爭議，到現(xiàn)在也沒有終止，所以我在給本科班做教學的時候，關(guān)于后世醫(yī)家對厥陰病篇的研究的這個爭議，我們沒有更多的時間來做介紹，如果大家以后專門研究《傷寒論》的話，你可以去看這些后世的研究者的一些說法。我們現(xiàn)在把厥陰病篇的一些大概情況，再做一個總結(jié)。
我們說厥陰病的預(yù)后的好壞，主要和邪氣的來路，和全身的狀況有關(guān)，厥陰應(yīng)當有寒證，因為它叫厥陰，就有陰寒證。
當外來的寒邪侵犯了厥陰之經(jīng)，這個經(jīng)是指的淺表，而厥陰肝臟又有血虛的時候，我們把它叫做血虛經(jīng)寒，它的臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)“手足厥寒，脈細欲絕”，這就用【當歸四逆湯】就可以了。所以后世醫(yī)家，有人把【當歸四逆湯】證叫做“厥陰的經(jīng)證”。我強調(diào)這個經(jīng)是廣義的，是指的邪傷比較淺，而不是專指厥陰的經(jīng)脈。
寒傷厥陰之臟，肝寒就容易犯胃，那么厥陰臟寒，或者說肝胃兩寒，它的臨床表現(xiàn)就是，“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，用【吳茱萸湯】來治療，這是厥陰寒證的第二個證候。
在臨床上也常常有“經(jīng)臟兩寒”的，既然經(jīng)寒用【當歸四逆】，臟寒用【吳茱萸湯】，所以經(jīng)臟兩寒的，我們就把這兩個方子合起來，這就是臨床根據(jù)證候，有是證用是方，靈活用方的具體體現(xiàn)，那就是【當歸四逆加吳茱萸生姜湯】，治療“經(jīng)臟兩寒”，經(jīng)臟同溫。這是厥陰寒證，這個寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經(jīng)，直接侵犯厥陰之臟而來的，因為它不是在心腎真陽虛衰的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，心腎真陽沒有泯滅，所以這個證候預(yù)后比較好。
如果厥陰病是由少陰傳來的，在心腎真陽虛衰的基礎(chǔ)上，又導(dǎo)致了厥陰肝和心包的陽氣的衰竭，那么五臟六腑的真陽都衰竭了，《傷寒論》中把它叫臟厥，不僅見到“手足厥冷”，也有皮膚發(fā)涼，還有陽不勝陰，正不勝邪的“其人躁無暫安時”，《傷寒論》把它叫做臟厥，沒有提出具體的治法，后世醫(yī)家雖然提到了用大劑的【通脈四逆湯】來治療，那從我們今天的角度來看，對這樣一個全身功能衰竭的證候，那是相當危重的，治療不及時，就會導(dǎo)致死亡，所以傳經(jīng)之邪倒是最重的。
另外一種情況，外來的寒邪郁遏厥陰的相火，我們在少陰病篇曾提到，少陰病的寒化證有兩種情況，一種是以真陽衰微為主的，這個證候預(yù)后不好，一種是寒盛傷陽為主的，出現(xiàn)那個脈“陰陽俱緊”，又有“咽痛”，又有“吐利”的，那個病的預(yù)后好，等陽氣恢復(fù)之后，寒邪退卻了，預(yù)后倒是不錯的。而厥陰病，我剛才所說的外寒郁遏厥陰相火，這屬于寒盛傷陽，相火被郁，郁極乃發(fā)，陽氣恢復(fù)，陽氣恢復(fù)，它本身就有驅(qū)除陰寒邪氣外出的這種機能，當陽復(fù)陰退的時候，重新出現(xiàn)了陰陽自和，那這個厥陰病可以自愈。
可是人體的許多機能活動，都是具有慣性的，慣性這個詞，在《傷寒論》注家里也沒有用過，我在這里用，那么常常陽氣沿著恢復(fù)的這個路子，就出現(xiàn)了陽復(fù)太過的這種傾向，陽復(fù)太過，陽有余就是熱，所以厥陰病陽復(fù)太過以后，造成的熱癥，有4種臨床表現(xiàn)，一種是陽熱上傷陽絡(luò)，出現(xiàn)了汗出，咽中痛而喉痹；一種是陽熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)便膿血；一種是陽熱泛溢肌膚，出現(xiàn)了身發(fā)癰膿；一種是陽復(fù)太過以后，它可以表現(xiàn)了熱不退，熱不止，熱不罷。這是厥陰的熱證。
陽氣時進時退，這就出現(xiàn)了厥熱的進退證，厥熱進退證我們在前兩次的課中已經(jīng)都提到了，我們在這里不再做小結(jié)了，張仲景以發(fā)熱的天數(shù)的多少，和厥冷下利天數(shù)的多少進行對比，發(fā)熱天數(shù)多，是陽氣進，發(fā)冷和下利天數(shù)多，是陽氣退，以此來判斷這個病的預(yù)后如何，這叫厥熱勝復(fù)證，也叫厥熱進退證。這個證候，臨床我們今天沒有見到，到底是怎么回事，還有待于進一步深入研究。
如果陽氣局部的恢復(fù)是太過的，而陰寒沒有完全退卻，這就出現(xiàn)了厥陰的寒熱錯雜證，對寒熱錯雜證來說，我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證，上熱下寒、寒熱錯雜的那個提綱證，這都是上熱下寒，那么大家說了，我們那個蛔厥證不就是“時煩時止，得食而煩，須臾復(fù)止”嗎？什么地方表現(xiàn)了上熱下寒的臨床特征呀，因為他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了這個病人的體內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了失調(diào)，已經(jīng)發(fā)生了上熱下寒，蛔蟲不安其處，才上逆出現(xiàn)了吐蛔，所以吐蛔這個特征，就是上熱下寒的一個表現(xiàn)，這個問題我在講蛔厥證的時候已經(jīng)提到過了，提綱證我說今天我們在膽道蛔蟲癥中曾經(jīng)見到過，所以厥陰病提綱證所說的，“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，這個證候也是由于上熱下寒之后，蛔蟲才上擾的，這兩個證候治療都用烏梅湯。
在厥陰病篇所附的上熱下寒證，還有一個【干姜黃芩黃連人參湯】證，那是一個胃熱脾寒，上面有食入口即吐，下面有虛寒的下利，治療用【黃芩黃連干姜人參湯】，清上溫下。
在厥陰病篇，附入了厥、利、嘔、噦的證候，厥證我們上次課做過小結(jié)，“陰陽氣不相順接便為厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥證的提綱，其中熱厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虛寒厥，其中的痰阻胸陽致厥，水阻胃陽致厥，我們把以前講過的氣郁作厥，這七個厥都是我們應(yīng)當掌握的，掌握它的臨床表現(xiàn)，掌握導(dǎo)致厥冷的基本病機，掌握治法和用方。
至于嘔、噦、下、利的證候，它們有寒有熱，有虛有實，治療的時候觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
這樣的話，厥陰病篇 56條，仔細想起來，還是有條理的。盡管它錯綜復(fù)雜，但體現(xiàn)了兩極轉(zhuǎn)化，錯綜復(fù)雜的特點。本來六經(jīng)病到最后，就應(yīng)當陰極而陽生，由陰而轉(zhuǎn)陽，在陰極而陽生，由陰而轉(zhuǎn)陽的過程中，當然就會出現(xiàn)各種錯綜復(fù)雜的情況，所以這正是厥陰病的特點。好，六經(jīng)病證的最后一經(jīng)病是厥陰病，到此就談完了。
上面我們把六經(jīng)病篇講完了。在我們講義里的六經(jīng)病篇之后，附了兩篇內(nèi)容。一篇是辨霍亂病脈證并治，另外一篇是辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治。為什么把霍亂病放到了六經(jīng)病篇之后，因為霍亂病在起病之初，它也有表證。正因為它起病之初有表證，放到了六經(jīng)病篇之后，來和傷寒病相鑒別。
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