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2、兼嘔利證：
原文32、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。
參考原文33、太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。
提要：太陽(yáng)傷寒兼邪犯胃腸致嘔利的證治。
語(yǔ)譯：太陽(yáng)傷寒表郁不解，影響到陽(yáng)明，而致下利，當(dāng)以解表為主，同時(shí)兼顧陽(yáng)明，用葛根湯主之。若不下利但嘔者，用葛根加半夏湯治療。
本證的典型表現(xiàn)為太陽(yáng)傷寒癥狀兼下利，或不下利而但見(jiàn)嘔吐。
分析：太陽(yáng)陽(yáng)明合病——指既有發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗之表證，又有下利或嘔吐之里證。
        下利——主要為寒性下利，其因有二：A表郁太過(guò)，胃中津液不能布達(dá)，郁而為水濕，下注為瀉。B表寒太甚，傷于太陽(yáng)陽(yáng)明，寒凝津停，下注為泄。
        但嘔——外邪不解，內(nèi)迫陽(yáng)明，上逆于胃，胃失和降。
病機(jī)：外邪不解,內(nèi)迫陽(yáng)明,傷及胃與大腸，使腸失傳導(dǎo)（利），胃失和降（嘔）。
治法：辛溫發(fā)汗，升津止利。嘔者辛溫發(fā)汗，降逆止嘔。
方藥：葛根湯，嘔者用葛根加半夏湯。
        葛根加半夏湯方：
葛根四兩，麻黃三兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），生姜二兩（切），甘草二兩（炙），芍藥二兩，半夏半升（洗），大棗十二枚。
        上八味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。覆取微似汗。
現(xiàn)代用法用量：葛根20g，麻黃15g，桂枝10g，生姜15g，炙草10g，芍藥10g，半夏20g，大棗4枚。
上藥先煎麻黃、葛根去白沫，后下諸藥，水煎取汁，分3次溫服，覆取微似汗。
方解：葛根湯——發(fā)汗解表
        加半夏——降逆止嘔。原文40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
語(yǔ)譯：太陽(yáng)傷寒外有表證不解，可出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，無(wú)汗等證；內(nèi)有飲停心下，可出現(xiàn)背寒冷如掌大，心下悸、干嘔、咳嗽等表現(xiàn)。水飲為病，臨床表現(xiàn)變異性大，可出現(xiàn)或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘等不同表現(xiàn)，提示正氣尚有向外抗邪之勢(shì)，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，在辛溫解表的同時(shí)，重用溫散以化水飲，用小青龍湯主之。
參考原文41、傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去已解也，小青龍湯主之。
本條為倒裝文法，“小青龍湯主之”應(yīng)在“咳而微喘，發(fā)熱不渴”后。
解詞：心下有水氣——即胃脘有水氣停留。
噎——指咽喉有氣逆阻塞感。
提要：風(fēng)寒表實(shí)兼水飲內(nèi)停的證治。
本證的典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗，咳嗽，氣喘，干嘔。
分析：傷寒表不解——即發(fā)熱惡寒，無(wú)汗等證不解。本證無(wú)汗是水飲阻滯津液不能布散，并非表閉太甚。
        咳喘——A、寒邪外束，肺氣不宣；B飲邪內(nèi)停，肺失宣降。這樣的咳喘，常見(jiàn)咳吐大量白色泡沫樣稀痰，落盂成水，或吐冷痰。
        干嘔——水停心下，干犯胃腑，胃失和降。
        發(fā)熱——是表證的互詞。
        或然證：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘——由于水飲之邪變動(dòng)不居，常隨三焦氣機(jī)的升降出入，而隨處為患，或雍于上，或積于中，或滯于下。因此就有了或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M等諸多見(jiàn)癥。這些癥狀在一個(gè)病人身上，不一定都出現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)，也都反映了水寒邪氣為患的基本病機(jī)。
        或渴或不渴——水飲內(nèi)停，一般不渴；但飲停不化，津液缺乏，或可有口渴，但為渴喜熱飲，飲量不多。
        或利——水飲走腸道，清濁不分則下利。
        或噎——水飲內(nèi)停，雍塞于上，阻礙氣機(jī)。
        或小便不利、少腹?jié)M——水飲蓄于下焦，氣化失職。
        服湯已，渴——服小青龍湯后寒去飲化，津尚未生。
注：劉渡舟教授對(duì)本證領(lǐng)悟很深，獨(dú)創(chuàng)臨床五辯，可錄而用之。
1辯氣色：本證為心下內(nèi)伏寒飲，水寒射肺。寒飲為陰邪，必傷陽(yáng)氣，而使心胸之陽(yáng)不溫，營(yíng)衛(wèi)澀而不行，不能上華于面。故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，稱之為“水色”；或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈，互相對(duì)稱，稱為“水環(huán)”；或在患者的頭額、鼻柱、兩頰、頦下的皮里肉外顯現(xiàn)黑斑（如同婦女妊蝶斑），稱之為“水斑”。
2辯脈：本證為寒飲之邪，故其脈為弦，弦主飲?。灰只蛎}浮緊，則為表寒里飲俱在之征；如果寒飲內(nèi)伏，浸循日久，其脈則沉。沉主水病。然須注意的是，凡尺脈遲，或尺脈微，抑或兩寸濡弱不力，是為心腎先虛，營(yíng)氣不足，血少故也。這樣就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。
3辯舌：本證為水濕凝滯不化，肺寒津凝，故舌苔多見(jiàn)水滑，舌質(zhì)一般變化不大，惟陽(yáng)氣受傷以后，則舌質(zhì)淡嫩，此時(shí)用小青龍湯必須加減化裁，而不能原方照搬不變。
4辯痰涎：本證為肺寒金冷、津凝氣阻之證，故咳嗽必然多痰，咯痰較爽。因系寒性水飲，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地則頃刻化水。然亦有咳出之痰明亮晶徹，形同雞蛋清狀，痰冷如涼粉，觸舌覺(jué)涼為辯。
5辯兼證：如水寒上犯，陽(yáng)氣受阻，則兼噎；水寒中阻，胃氣不和則兼嘔；水寒滯下，膀胱氣化不利，則兼少腹?jié)M而小便不利；若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等證。
辯證要點(diǎn)：寒熱咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脈弦緊。
病機(jī)：風(fēng)寒襲表，寒飲內(nèi)停。
治法：辛溫解表，溫化水飲。
方藥：小青龍湯。
麻黃（去節(jié)），芍藥，細(xì)辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。
上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語(yǔ)反之，疑非仲景意。
解詞：熬——指炒、烘、焙?！墩f(shuō)文解字》：“熬，干煎也”。西漢．楊雄《方言》：“凡以熱干五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬；關(guān)西隴冀以往謂之焙”。仲景居南陽(yáng)是楚人，故熬為楚之方言。
現(xiàn)代用法用量：麻黃15g，芍藥15g，細(xì)辛15g，干姜15g，甘草（炙）15g，桂枝15g，五味子8g，半夏20g。
上藥先煎麻黃去沫，后下諸藥，水煎取汁，分3次溫服。
方解：麻黃配桂枝——發(fā)汗平喘，通陽(yáng)利水
        桂枝配芍藥——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
        干姜配細(xì)辛——散寒溫肺，化痰滌飲
        五味子——斂肺止咳
        半夏——降逆止嘔，燥濕祛痰
        炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用則解表滌飲，表里雙解。
注意事項(xiàng)：
(1)本方煎服法與桂枝湯類似，若用麻黃，則麻黃先煎。
(2)傷寒論原書加減：
A、渴者，去半夏，加花粉，至于半夏，有化飲之用，可以不去；
B、若微利去麻黃，加蕘花，蕘花功效類似芫花而力緩，今已不用，可用芍藥、（重用）、郁李仁、二丑、皂莢代之；
C、噎者去麻黃之升散，加附子之溫陽(yáng)化水；
D、小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃之升散，加茯苓之健脾利水；
E、喘者，去麻黃（可不去），加杏仁以降氣平喘。
加減歌：
小便不利少腹?jié)M，下利除麻共入苓，噎麻易附喘加杏，渴加花粉減半平。
臨床體會(huì)：刑錫波認(rèn)為：本方臨床上一般用于兩種疾患：一為表不解而內(nèi)有停飲；一為風(fēng)寒性喘促及哮喘病，尤以治哮喘者更多。本方治支氣管哮喘效果很好，但應(yīng)辯證準(zhǔn)確，如遇挾熱而煩躁者，可加生石膏以清熱。若脈滑數(shù)而痰雍盛不能平臥的，為熱哮，也可用小青龍湯加石膏、葶藶子、蔞仁之類。
郝萬(wàn)山說(shuō)：本方麻、桂、姜、辛并用，雖有芍藥、五味養(yǎng)血護(hù)陰，但畢竟偏于辛溫燥烈，久服則易傷陰動(dòng)陽(yáng)，所以僅適用于水寒射肺的咳喘急性發(fā)作時(shí)救急應(yīng)用，服用3-5劑，急性咳喘平息后，水飲邪氣不可能化盡，還當(dāng)用溫中健脾，化飲祛痰的平和之劑善后，一般可選苓桂劑。
案14——哮喘：
內(nèi)子周某，50歲，2005年11月20日診。
自幼罹患哮喘，每遇感冒、氣侯突變、冬季而發(fā)作。疊用西藥抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、激素等，雖可暫緩病情，但屢發(fā)不止。近因氣侯變化感寒而咳喘痰鳴，夜間加重，動(dòng)則尤甚，不能平臥，咯大量清稀痰涎，伴無(wú)汗形寒怕冷，腰膝酸冷，脘悶納差，舌淡苔白滑，脈弦緊。聽診雙肺滿布哮鳴音及少量濕羅音。辯為外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲，肺失宣降，兼腎陽(yáng)虛衰，攝納失常之本虛標(biāo)實(shí)證。治以散寒宣肺，化痰蠲飲，佐以溫腎納氣平喘。方用小青龍湯合參蛤散加減。
炙麻黃10g，白芍藥12g，細(xì)辛12g，干姜15g，附片15g，仙靈脾15g，甘草10g，桂枝12g，五味子9g，炒故子20g，胡桃仁15g，炙冬花15g，白果仁（連殼打碎）15g，紅參6g（沖），蛤蚧6g（沖），半夏15g。3劑，水煎服。
服完三劑咳喘明顯好轉(zhuǎn)，形寒怕冷消失，痰量減少。二診去附子，減麻黃量，加龍牡、赭石、熟地。繼服3劑，咳止喘平，以培元固本散善后，致今哮喘穩(wěn)定。
按：筆者體會(huì)：小青龍湯對(duì)風(fēng)寒外襲，水飲內(nèi)停之咳喘取效甚捷，但必是正盛邪實(shí)者方可。若病久正虛，或正虛邪實(shí)者，雖有是證，選用本方時(shí)必須加入扶正固本之劑，以防汗出后突發(fā)喘脫之變。（余澤運(yùn)醫(yī)案）
案15——小兒暴喘：
鄭某，男，3歲，1976年10月8日夜半，突然暴喘痰雍，面色烏暗，無(wú)汗，喉間痰鳴漉漉，唇青，四肢欠溫。詢知下午食肥肉兩小塊。癥屬寒喘夾食，予小青龍湯加味：桂枝、白芍、炙甘草、生半夏、云苓、干姜、五味子、麻黃、細(xì)辛、萊菔子、炙紫苑、炙冬花、帶殼白果各5g，白芥子（炒研）10g，鮮生姜5片。
上方服一劑即愈。凡小兒喘癥，喉間痰鳴，服上方立效。若經(jīng)年累月不愈，必腎元不固，加腎四味（兔絲子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、杞果）各10g，胡桃2枚，三服可以除根。（李可醫(yī)案）
證侯鑒別：
（1）大青龍：風(fēng)寒外束，邪熱內(nèi)郁—有風(fēng)寒表實(shí)證，兼有煩躁-發(fā)表散寒，兼清郁熱—以治表為主
小青龍：風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)?！酗L(fēng)寒表實(shí)證，咳喘為主-發(fā)表散寒，溫化水飲—以治里為主
(2)、小青龍湯——喘——表實(shí)兼寒飲喘——無(wú)汗而有水飲內(nèi)停
桂加厚杏湯—喘————表虛兼喘——有汗而無(wú)水飲內(nèi)停。原文73、傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
語(yǔ)譯：傷寒汗出后，出現(xiàn)水液停蓄之證，如果口渴特別突出，當(dāng)用五苓散治療；若口不渴或口渴不甚，當(dāng)用茯苓甘草湯治療。
參考原文127、太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
解詞：苦里急——因小便不暢利，致少腹有急迫不舒之感。
提要：蓄水和水停于胃的鑒別。
成因：太陽(yáng)表證期間，正氣抗邪于表，里氣（尤其胃氣）相對(duì)不足，飲水過(guò)多，不能納化，致水停胃脘（心下）。
分析：飲停心下的典型表現(xiàn)為：心下悸，口不渴，小便利，舌淡苔水滑，或伴見(jiàn)四肢厥冷。
        心下悸——水停于胃，水氣上逆，干擾于心。
        口不渴——胃陽(yáng)不足，水停胃中。必伴心下悸。
        汗出而渴——表邪不解，隨經(jīng)入腑，水停下焦，氣化不利，津不上承。
        必伴小便不利。
        小便利——指飲水后很快出現(xiàn)小便，且量較多。提示：
                A膀胱氣化正常；
        B脾陽(yáng)虛升清能力不足。
        里急——水停蓄于膀胱，氣化失職，故見(jiàn)少腹急迫不舒。
        四肢厥冷——水飲阻遏陽(yáng)氣布達(dá)。
鑒別：
水蓄膀胱—表邪入里,水熱互結(jié)—下焦膀胱—口渴,小便不利—化氣行水—五苓散。
水停于胃—胃陽(yáng)不足,水飲不化—中焦胃腑—不渴,心悸肢厥—溫胃化飲—苓甘湯。
辯證要點(diǎn)：心下胃脘部悸動(dòng)不寧，推按之則水聲漉漉，口不渴，脈弦而舌苔白滑。
病機(jī)：胃陽(yáng)不足，飲停中焦。
治法：溫胃化飲，通陽(yáng)利水。
方藥：茯苓甘草湯。
茯苓二兩，桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），生姜三兩（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
現(xiàn)代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。
水煎取汁，分3次溫服。
方解：桂枝——辛溫通陽(yáng)；
        茯苓——健脾利水
        甘草——補(bǔ)虛和中
        生姜——溫胃散水。
        重在溫中健運(yùn)，而不重利水。
現(xiàn)代應(yīng)用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、產(chǎn)后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不溫，小便不利為辯證要點(diǎn)。
臨床體會(huì)：刑錫波認(rèn)為，本方系扶陽(yáng)溫胃利水之劑。凡屬胃陽(yáng)不足，心下停水之證，不論有無(wú)表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不煩者有效，即心中躁煩不安者亦效如桴鼓。二、蓄血證：
表邪不解入里，結(jié)于下焦血分，稱“蓄血證”。
(一)輕證：
原文106、太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
解詞：(1)如狂——指神志錯(cuò)亂，較發(fā)狂輕。
        (2)少腹急結(jié)——指少腹疼痛、脹滿或拘急不舒。
語(yǔ)譯：太陽(yáng)病不解，邪熱內(nèi)傳，結(jié)聚于膀胱所在的下焦，出現(xiàn)較嚴(yán)重的心神不寧，是為太陽(yáng)蓄血證。證屬初起，若能自行下血，祛除瘀血，使熱邪無(wú)所依附，則病可愈。若不能自行下血，則須治療。因其為蓄血初起，若有表證當(dāng)先解表；表證已解，只有以少腹急結(jié)為典型表現(xiàn)的蓄血證者，可用桃核承氣湯治療。
提要：論述蓄血輕證的證治。
成因：太陽(yáng)表邪不解，循經(jīng)入腑化熱，和血結(jié)于下焦。
分析：太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂——A表邪尚存；B邪熱隨經(jīng)入里，與血相結(jié)于少腹而見(jiàn)少腹急結(jié)；C心藏血，血舍神，血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。邪熱入里，結(jié)于血分，心神被擾，故神志如狂。D病在下焦血分，膀胱氣化正常，故小便通利。
少腹急結(jié)——血、熱互結(jié)于下焦，致少腹拘急。
以上病情，有以下兩種轉(zhuǎn)歸：
(1)血自下,下者愈——邪結(jié)較淺，血熱亦輕，蓄血自下，瘀血隨血泄而自愈。
注：關(guān)于“血自下,下者愈”的機(jī)轉(zhuǎn)：是哪里下血？前賢較少論及。郝萬(wàn)山說(shuō)：“個(gè)人推測(cè)，或病人原有痔瘡，此時(shí)因熱邪所迫而發(fā)生便血；或病人適逢經(jīng)期來(lái)潮，因有熱邪所迫而經(jīng)量增多；或原有泌尿系病變，因熱邪所迫而見(jiàn)尿血。這都可能出現(xiàn)熱隨血泄，病可自愈的機(jī)轉(zhuǎn)”。
(2)血熱互結(jié)較深，血不能自下，蓄血已成，當(dāng)治以活血攻瘀。但需注意：
A、表證不解，不能攻里，恐外邪內(nèi)陷。當(dāng)先解表；
B、表證解，但見(jiàn)少腹急結(jié)，小便自利等里證，可攻下，用桃仁承氣湯。
辯證要點(diǎn)：少腹急結(jié)，小便自利，其人如狂，或發(fā)熱，午后或夜間為甚，舌紅苔黃或有瘀斑，脈沉澀。
病機(jī)：血熱互結(jié)于下焦（注：下焦——泛指膀胱、胞宮、小腸、大腸）
        治法：瀉下瘀熱。
方藥：桃核承氣湯。
桃仁五十個(gè)（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食（先食——即飯前空腹之時(shí)）溫服五合，日三服。當(dāng)微利。
現(xiàn)代用法用量：桃仁7g，大黃20g，桂枝10g，炙甘草10g，芒硝10g。
上藥水煎取汁，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。飯前空腹溫服，日三服。當(dāng)微利。
方解：硝黃草—通下瘀熱
        桃仁——化瘀活血
        桂枝——溫通血脈。
        諸藥合用，通瘀泄熱。
現(xiàn)代應(yīng)用：用于治療周期性精神病、精神分裂癥、腦血管意外、腦外傷后遺癥、糖尿病、高血脂、慢性前列腺炎、盆腔瘀血等，以少腹急結(jié)、神志如狂、小便自利、舌紫暗為辯證要點(diǎn)。
臨床應(yīng)用：
        (1)        正用：太陽(yáng)蓄血證；以小腹急結(jié)，小便自利，至夜發(fā)熱、心煩、譫語(yǔ)，脈沉澀有力為典型表現(xiàn)。
        (2)借用：用本方的活血化瘀作用治療各種瘀血證。如用本方治療婦女血瘀痛經(jīng)，瘀血頭痛，失眠等神經(jīng)精神疾病。
臨床體會(huì)：刑錫波說(shuō)：“傷寒熱邪陷入下焦，常見(jiàn)的有兩種證侯：一為熱結(jié)膀胱，一為熱入血室。從條文的敘述，可以看出論中的熱結(jié)膀胱，即熱入血室的變文。膀胱之部位，與血室同屬下焦。如熱結(jié)膀胱其人小腹痞硬，小便不利。今患者小便通利，其人如狂，如狂之侯與《傷寒論》145條之暮則譫語(yǔ),如見(jiàn)鬼狀相似。凡如狂、譫語(yǔ)、如見(jiàn)鬼狀等，都屬于熱入血室。熱血凝滯而成死血，方產(chǎn)生這種精神錯(cuò)亂的癥狀，故用桃仁承氣湯以活血破瘀，即可霍然而愈。如果熱血結(jié)瘀膀胱，小腹蓄水，決不會(huì)有神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。因此，熱結(jié)膀胱，其人如狂，乃熱入血室之變文。從臨床實(shí)踐中，可以證明這個(gè)問(wèn)題”。
本法除此以外，尚能治跌打損傷，內(nèi)有瘀血停留，以及一切因瘀血而造成之疾患，用此方加減施治，都有較好的療效。
案18——腰扭傷后便秘
戴某，男，70歲，2007年2月診。
因不慎摔倒，扭傷腰部，疼痛難忍，在五里川醫(yī)院X光攝片腰椎正常，經(jīng)常規(guī)治療后疼痛減輕出院。一天后感小腹拘急脹滿，大便秘結(jié)。在本地輸液、服藥（藥不祥）3天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，其女邀余診治。
刻診：大便3日未行，小腹拘急脹滿，夜尿次頻而量不多，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦滑。辯證為腰扭傷后瘀、熱互結(jié)于下焦，大腸傳導(dǎo)失職。治以通下瘀熱。方用桃仁承氣湯。
桃仁10g，大黃10g（后下），桂枝12g，甘草10g，芒硝（分2次沖服）10g，地鱉蟲10g。水煎服，2劑。
服1劑大便得通，夜尿減少，小腹脹滿減輕。2劑服完，證若失。
余澤潤(rùn)按：急性腰扭傷后突現(xiàn)便秘、少腹?jié)M、夜尿頻多，舌暗紅苔黃。為腰扭傷后瘀、熱互結(jié)于下焦，瘀阻氣機(jī)，影響大腸傳導(dǎo)則便秘；前列腺充血增生，壓迫尿道則夜尿頻多。用桃仁承氣湯通下瘀熱，使下焦蓄血除而諸證皆愈。（門生曹建朝醫(yī)案）
案19——肩周炎
李某，男，64歲，2013年8月2日診。
主訴：左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限一天。
患者自訴：“一天前干活后，突感左肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛，上臂不能抬舉，晚上翻身都感到困難”。詢其既往沒(méi)有類似病史，平素體健無(wú)病，飲食、二便正常。
刻診：型體健壯，膚色黑黃，肌肉堅(jiān)緊，語(yǔ)音洪亮。左肩部紅腫，疼痛，活動(dòng)受限，局部肌肉緊張有壓痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈和緩。
診斷：肩凝癥。
先用西藥治療。
強(qiáng)的松龍針2ml，局部封閉一次。
龍血竭膠囊4粒，3次/日，用4天。
芬必得膠囊2粒，2次/日，用2天。
伸筋丹5粒，    3次/日，用7天。
8月4日二診：患者訴疼痛難忍，稍一活動(dòng)即喊叫疼痛，上臂僅能抬25度左右。因用西藥不能控制，要求用中藥治療。
余根據(jù)其勞動(dòng)后肩部疼痛，病起突然，局部紅腫有壓痛、肌肉緊張，辯證為：肩關(guān)節(jié)周圍紉帶損傷，瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通。治宜化瘀瀉熱，通絡(luò)止痛。方選桃核承氣湯化裁治之。
桃仁12g，桂枝15g，赤芍12g，大黃15g，甘草12g，芒硝（烊化）10g，當(dāng)歸12g。3劑，水煎服。每日1劑。
8月7日患者找我治療胃病，余問(wèn)及其“肩凝癥”，患者喜形于色說(shuō)：“上次的藥真是神效，服2劑就減輕大半，3劑服完疼痛全失，就是服藥后每天拉稀便3次”。
按：桃核承氣湯治療肩凝癥不是我的經(jīng)驗(yàn)，是當(dāng)時(shí)看了《經(jīng)方論劍錄》里的驗(yàn)案才知道本方能治療肩凝癥。本案患者因病起突然，無(wú)證可辯。余據(jù)其劇痛，體健，病程短，應(yīng)為干活時(shí)用力不當(dāng)，使肩關(guān)節(jié)周圍紉帶損傷，致局部瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通所致。因其與桃核承氣湯病機(jī)相類似，不妨用桃核承氣湯用來(lái)一試，果收意外之效。分析本方對(duì)肩凝癥出現(xiàn)奇效的原因，個(gè)中道理，余不得而知?？赡苷缰R床家余國(guó)俊先生所說(shuō)的“無(wú)論經(jīng)方時(shí)方屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合，化合協(xié)同之妙處，尚屬于必然王國(guó)，現(xiàn)在還難以徹底窺見(jiàn)其奧秘”。這也許這就是經(jīng)方的神奇吧？還望同行高人予以分析點(diǎn)評(píng)。
              （學(xué)友余傳廣醫(yī)案）(二)重證：
原文124、太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。
解詞：太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里——即外邪隨太陽(yáng)經(jīng)深入于里。
提要：蓄血重證的證治。
語(yǔ)譯：太陽(yáng)病六七日表證未解，脈象微沉，患者出現(xiàn)發(fā)狂，又可排除結(jié)胸等中焦病證，當(dāng)考慮為熱邪內(nèi)陷下焦之證。太陽(yáng)表熱隨經(jīng)入里，與瘀熱交結(jié)，出現(xiàn)小腹硬滿，小便自利的典型表現(xiàn)，當(dāng)以攻逐瘀血為治療重點(diǎn)，用抵當(dāng)湯治療。
成因：太陽(yáng)表邪未解，邪氣隨經(jīng)入里化熱，熱與血結(jié)于下焦。
分析：本條為倒裝文法，“抵當(dāng)湯主之”，應(yīng)接在“下血乃愈”后。
蓄血重證典型表現(xiàn)為：發(fā)狂，少腹硬滿，黃疸，脈沉結(jié)或沉伏不顯。也可半出血。
太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸——A尚有表證；B表邪雖入里，但無(wú)心下及胸滿硬痛，說(shuō)明不是結(jié)胸；C雖未經(jīng)誤下，表邪亦入里。
脈微而沉——表邪未解而內(nèi)陷，與血相結(jié)，氣血受阻，故脈沉滯有力。
其人發(fā)狂——邪熱亢盛，與血相結(jié)，神明被擾。
少腹硬滿——少腹硬（觸之腹硬，是有形瘀血已成）少腹?jié)M（是患者自覺(jué)癥狀，為氣血瘀滯所致）血熱互結(jié)于下焦，以形礙虛則滿。
小便自利——膀胱無(wú)邪，氣化不受影響，故小便正常。
參考原文125、太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。
解詞：諦——確實(shí)之意。
提要：補(bǔ)述蓄血的脈證及蓄血發(fā)黃與濕熱發(fā)黃的鑒別。
分析：脈沉結(jié)——沉主里，結(jié)為氣血受阻。
身黃——瘀熱內(nèi)結(jié)，肝失疏泄，膽汁不循常道，溢于肌膚所致。
濕熱發(fā)黃—小便不利，小腹硬滿——————濕熱蘊(yùn)蒸,肝膽疏泄失?！砟啃”憔泓S。
瘀血發(fā)黃—小便自利，小腹硬滿,脈沉結(jié),發(fā)狂—血熱互結(jié)，血不榮肌表—身暗黃,目及小便不黃。
治法：濕熱發(fā)黃——清熱利濕，茵陳蒿湯類。
        瘀血發(fā)黃——破血逐瘀，抵當(dāng)湯類。
出血——瘀血內(nèi)結(jié)，損傷脈絡(luò)所致。主要為下部出血。出血特點(diǎn)為反復(fù)不止，色澤紫暗，中夾瘀塊。
辯證要點(diǎn)：少腹硬滿，其人如狂，小便自利，脈沉澀或沉結(jié)，舌質(zhì)紫或有瘀斑。
病機(jī)：瘀熱互結(jié)于下焦。
治法：破瘀瀉熱。
方藥：抵當(dāng)湯。
水蛭（熬），虻蟲各三十個(gè)（去翅足，熬），桃仁二十個(gè)（去皮尖），大黃三兩（酒洗）。
上四味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服一升。不下，更服。
現(xiàn)代用法用量：水蛭（熬），虻蟲各十個(gè)（去翅足，熬），桃仁4g，酒大黃15g。
水煎取汁，分溫3服。
方解：桃仁——活血化瘀
        大黃——通下瘀熱
        蛭虻——破血消徵
        合用，破血逐瘀。
現(xiàn)代應(yīng)用：用治頑固的瘀血證，如徵瘕積聚，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、痛經(jīng)、證見(jiàn)少腹?jié)M，甚則疼痛，喜忘煩躁者；瘀血或瘀熱互結(jié)所引起的精神分裂癥，癲癇，頑固性偏頭痛案，腦外傷后遺癥，跌打損傷后瘀血凝滯等。以少腹急結(jié)或硬滿疼痛，其人如狂發(fā)狂或健忘，小便自利，脈沉澀或沉結(jié)，舌質(zhì)紫或有瘀斑為辯證要點(diǎn)。
證、方鑒別：蓄血：
表邪循經(jīng)入里,結(jié)于下焦血分-輕-少腹急結(jié),其人如狂—里證未急—新瘀淺而輕-當(dāng)先解表,表解攻里-逐輕-桃
表邪循經(jīng)入里,結(jié)于下焦血分-重-少腹硬滿,其人發(fā)狂—里證已急—久瘀深而重-雖有表證,但先攻里-逐重-抵
使用注意：本方破血作用強(qiáng)烈，應(yīng)中病即止。且年老、體弱、孕婦及潰瘍病者慎用。
臨床體會(huì)：刑錫波說(shuō)：“抵當(dāng)湯之破血化瘀，不論在機(jī)體何部用之皆效。而于婦女經(jīng)閉用之效果更著。水蛭的用法，大都生用軋成細(xì)面，藥汁送服1.5g較煎服效好，若水蛭服后胃中不適，可佐以和胃之品”。
19——癃閉（前列腺增生）
2012年10月22日。
本人年輕時(shí)患有慢性前列腺炎，近十年來(lái)漸感夜尿頻多，尿等待，尿股變細(xì)，排尿困難，會(huì)陰部脹痛，小腹部有拘急感，平時(shí)常伴足部怕冷，陽(yáng)萎早泄等表現(xiàn)。因患有糖尿病，對(duì)此病并不在意，最近常有尿不出之感，擔(dān)心發(fā)展為癃閉，于半年前在南陽(yáng)市中心醫(yī)院B超檢查診為重度前列腺增生。因畏懼手術(shù)痛苦，決定用中藥治療?？紤]既有前列腺增生之有形實(shí)積壓迫尿道致排尿困難，小腹部拘急感等下焦蓄血癥；又有夜尿頻多，足部怕冷，陽(yáng)萎早泄等腎陽(yáng)不足之象，病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)。擬以抵當(dāng)湯（桃仁、大黃、水蛭、虻蟲）、三七、甲珠、蜈蚣攻其下焦蓄血，化鐵丸（威靈仙、楮實(shí)子）協(xié)助之以消其有形之積；五子衍宗（構(gòu)杞子、覆盆子、兔絲子、五味子、車前子）、腎四味（仙靈脾、兔絲子、構(gòu)杞子、炒故子）、鹿茸、蟲草、紫河車溫補(bǔ)下焦真元，參、芪補(bǔ)脾益肺培其水之上源，合用肺脾腎通補(bǔ)以扶正固本；并以滋腎通關(guān)丸（黃柏、肉桂）以助膀胱之氣化。制丸以緩圖之，使徐徐生效，以攻頑克堅(jiān)，期其頑疾得除，而免于手術(shù)之苦矣。
桃仁50，大黃50，水蛭50，虻蟲30，土元50，山甲10，肉桂30，黃柏30，黨參100，黃芪180，威靈仙60，楮實(shí)子60，三七粉30，構(gòu)杞子100，覆盆子100，兔絲子100，五味子60，車前子60，仙靈脾60，炒故子60，沙菀子60，鹿茸30，冬蟲草50，紫河車100，蜈蚣20條。
上藥制成水丸，每服6g，每天2次，開水沖服。
上藥用完，排尿通暢，夜尿減少，足寒怕冷、陽(yáng)萎早泄等疾俱愈。