兒童腹瀉病
【概述】
腹瀉病(diarrhea)是一組由多病原、多因素引起的、以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是兒童特別是嬰幼兒最常見疾病之一，以嬰幼兒尤其6月~2 歲發(fā)病率最高，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。
嬰幼兒易患腹瀉，主要與以下易感因素有關(guān)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟；②生長發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重；③機(jī)體防御功能差；④腸道菌群失調(diào)；⑤人工喂養(yǎng)。
【病史要點(diǎn)】
1．起病特點(diǎn)：腹瀉的起病、病程及發(fā)展過程。
2．大便次數(shù)及形狀：腹瀉每日次數(shù)、大便性狀(量、水分多少、粘液膿血)，有無酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或墜脹感)。
3．伴隨癥狀：是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等其他消化系統(tǒng)癥狀；是否伴全身感染中毒癥狀(發(fā)熱、精神萎靡、食欲減少等)，有無其他系統(tǒng)癥狀(如意識障礙、抽搐、皮疹等)。
4．病程中一般情況：進(jìn)食情況，是否伴口渴、喜飲、眼淚較少，尿量減少及其減少的程度，詢問最后一次排尿的時間。
5．入院前治療情況：接受何種治療，補(bǔ)液方式、性質(zhì)和量。
6．有無基礎(chǔ)疾病。
7．詳細(xì)詢問病前喂養(yǎng)史、添加輔食史、腹瀉病人接觸史、不潔飲食史。
8．發(fā)病的季節(jié)，當(dāng)?shù)赜袩o腹瀉病的流行。
9．既往腹瀉史，包括診斷及治療情況。
【體檢要點(diǎn)】
1．有無脫水表現(xiàn)：眼窩及前囟的凹陷程度、皮膚彈性、尿量、有無周圍循環(huán)衰竭等判斷有無脫水以及脫水的程度。注意高滲性脫水表現(xiàn)為高熱、煩渴、煩躁、意識障礙、抽搐等細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)，而脫水體征不明顯。
2．腹部檢查：有無腹脹、腸型、蠕動波、壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腹水征、腸鳴音活躍程度等。
3．有無代謝性酸中毒表現(xiàn)：口唇櫻紅、呼吸深大、精神萎靡、呼出的氣體有丙酮味，注意小嬰兒表現(xiàn)不典型。
4．有無低鉀血癥表現(xiàn)(包括在糾正脫水的過程中)：精神不振、無力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍、心律失常、腱反射減弱等。
5．有無腸道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有無皮疹。
6．有無其他系統(tǒng)體征，如心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等其他腸道外并發(fā)癥，其中尤其注意心臟并發(fā)癥。
7．營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良或病程長的患兒，還需注意有無肛周糜爛、直腸脫垂、維生素A、B族缺乏表現(xiàn)，如角膜混濁、畢脫氏斑、口角炎和口炎等。
【輔助檢查】
1．大便常規(guī)：
①侵襲性細(xì)菌所致感染者大便為黃稀粘液便、粘液血絲便或膿血便，顯微鏡下可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。
②病毒性腹瀉及產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎大便為黃稀水樣便，無粘液及膿血，顯微鏡下無紅白細(xì)胞，或少許白細(xì)胞。
③食餌性腹瀉大便為黃色糊狀大便，有不消化奶塊或食物，鏡下見較多脂肪滴。
2．血清電解質(zhì)(血鈉、鉀、氯、鈣、鎂)及腎功能：有脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)檢測。血鈉可協(xié)助判斷脫水的性質(zhì)。
3．血漿滲透壓：有條件的單位應(yīng)進(jìn)行，判斷脫水的性質(zhì)。
4．血?dú)夥治觯褐卸让撍陨蠎?yīng)進(jìn)行。
5．大便涂片：可查找寄生蟲、霍亂弧菌、真菌菌絲及孢子。
6．大便病毒學(xué)檢查：疑為病毒感染者需進(jìn)行檢測，如大便輪狀病毒抗原檢測。
7．大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：疑為細(xì)菌感染者需進(jìn)行。
8．大便還原糖試驗(yàn)：了解有無乳糖不耐受。
9．食物過敏原檢測。
10．腹部影像學(xué)檢查(腹部X片或腹部B超)：腹脹者、腹痛劇者或有腹部異常體征者，了解有無并發(fā)癥(壞死性小腸結(jié)腸炎等)或外科急腹癥。
11．心電圖：尤其是病毒性腸炎疑并發(fā)心肌炎者。
【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】
(一)診斷依據(jù)
1．大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便等。
2．大便次數(shù)較平時增多。
(二)根據(jù)病程分類
1．急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。
2．遷延性腹瀉：病程為2周~2月。
3．慢性腹瀉：病程在2月以上。
(二)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型
1．輕型：腹瀉不劇烈，不伴脫水，無中毒癥狀。多因飲食不當(dāng)或腸道外感染所致。
2．中型：腹瀉較劇烈，伴輕或中度脫水或有輕度中毒癥狀。
3．重型：腹瀉嚴(yán)重，伴有重度脫水或明顯中毒癥狀，嚴(yán)重者可死亡。
(三)根據(jù)病因分類
1．感染性腹瀉：病原體感染腸道而引起的腹瀉。如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸桿菌性腸炎等。
2．非感染性腹瀉：進(jìn)一步分為食餌性腹瀉、過敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、乳糖不耐受等。
(四)各類腹瀉的診斷要點(diǎn)
1．輪狀病毒性腸炎：
⑴四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月~次年2月，好發(fā)年齡為6月~2歲；
⑵起病急，以發(fā)熱、腹瀉伴輕度嘔吐為主要癥狀，嘔吐常發(fā)生在發(fā)病頭1-2天內(nèi)，大便次數(shù)多，為蛋花湯樣或稀水樣便；
⑶腹瀉嚴(yán)重者伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；
⑷可伴流涕、輕咳等上呼吸道炎表現(xiàn)；
⑸少數(shù)可并發(fā)肺炎、心肌炎或腦炎等；
⑹自然病程為3~8天；
⑺大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少，大便輪狀病毒抗原檢測陽性可確診。
2.諾如病毒性腸炎：
⑴各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見病原，秋冬、冬春季節(jié)發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時~3天；
⑵起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)與形狀與輪狀病毒性腸炎相似；
⑶可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀；
⑷病程2~7天；
⑸大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少；
⑹大便諾如病毒抗原檢測陽性或RT-PCR檢測到諾如病毒則確診。
3.產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎：
⑴5~8月份為多，潛伏期1~2天；
⑵臨床表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣腹瀉
⑶可伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；
⑷該菌現(xiàn)在可用PCR法檢測。
4.侵襲性大腸桿菌腸炎：臨床表現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾，臨床表現(xiàn)為全身不適、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉呈粘液膿血便。也可引起爆發(fā)流行，且可引起類似中毒性菌痢的嚴(yán)重病例。
5.出血性大腸桿菌腸炎：有三個血清型，其中O157：H7占絕大部分，主要臨床表現(xiàn)為特發(fā)性痙攣性腹痛，血水便或膿血便，低熱或不發(fā)熱，嚴(yán)重可導(dǎo)致溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜兩大并發(fā)癥。本病呈自限型，一般病程5-7天。
6.空腸彎曲菌腸炎：
⑴3歲以下嬰幼兒發(fā)病率較高；
⑵臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適；大便初為水樣，很快變?yōu)檎骋罕慊蛘骋耗撗?，有惡臭味；大便鏡檢見較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞，確診需要細(xì)菌培養(yǎng)。
7.鼠傷寒沙門菌腸炎：
⑴1 歲內(nèi)發(fā)病較多見；全年發(fā)病，消化道傳播；常在院內(nèi)交叉感染流行；
⑵特點(diǎn)：病情重、合并癥多、病死率高。
8.金黃色葡萄球菌腸炎：高熱中毒癥狀嚴(yán)重，糞便浠水帶粘液，量極多呈海藍(lán)色，可見脫落的腸粘膜，常合并敗血癥。初檢大便涂片可見大量革蘭氏陽性球菌，確診需糞便或血培養(yǎng)葡萄球菌陽性。
9.偽膜性腸炎：病原難辨梭狀芽孢桿菌，臨床表現(xiàn)為高熱、中毒癥狀重、黃色稀水便或水樣粘液便，可有偽膜脫落，少數(shù)為血便，可伴有痙攣性腹痛，需與急腹癥進(jìn)行鑒別。
10.真菌性腸炎：以白色假絲酵母菌所致最常見。
⑴多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒；
⑵腹瀉為主要癥狀，大便為黃色稀便、有泡沫及粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊；
⑶常伴鵝口瘡；
⑷病程遷延；
⑸大便鏡檢有真菌孢子及菌絲；
⑹大便真菌培養(yǎng)陽性可確診。
(五)鑒別診斷
急性腹瀉需與外科急腹癥(腸套疊、急性闌尾炎及穿孔等)、壞死性小腸結(jié)腸炎等相鑒別。
遷延性慢性腹瀉應(yīng)與生理性腹瀉、炎癥性腸病、腸結(jié)核等相鑒別。
【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】
1．觀察脫水、代謝性酸中毒糾正情況，并隨時調(diào)節(jié)輸液方案。在液體治療過程中，必須防治低鉀血癥，佝僂病或營養(yǎng)不良兒童還需警惕低鈣血癥的發(fā)生。
2．復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觥?/p>
3．密切觀察腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量及性狀，以準(zhǔn)確評估體液丟失量，同時掌握進(jìn)食情況及液體總攝入量，以正確估計每日水和電解質(zhì)的繼續(xù)損失量、判斷治療效果，制定進(jìn)一步液體治療方案。
4．注意發(fā)熱等全身癥狀、呼吸道表現(xiàn)、心臟體征、肛周皮炎等。
5．大便性狀改變情況，腹瀉與進(jìn)食某種食物的關(guān)系。
【治療】
(一)急性腹瀉
1．調(diào)整飲食：
⑴母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。
(2)牛奶喂養(yǎng)者，可以等量米湯或稀釋牛奶。
(3)病毒性腹瀉合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆類或淀粉類代乳品。
(4)嘔吐劇烈者，可暫禁食4~6小時(不禁水)。
(5)腹瀉停止后，逐步恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。
2．糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒(見液體治療)
3．合理用藥
(1)控制感染：
①水樣便腹瀉多為病毒感染所致(70%)，一般不用抗生素；伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀，不能用脫水解釋時，應(yīng)選用抗生素。
②粘液便、粘液血絲便或膿血便多由侵襲性細(xì)菌所致，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。
③癥狀性腹瀉應(yīng)積極治療原發(fā)感染。
(2)微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌等，有助于腸道正常菌群的恢復(fù)，抑制病原菌定植和侵襲。
(3)粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。
(4)抗分泌治療：消旋卡多曲可用于腸毒素性腹瀉。
(5)補(bǔ)鋅治療：6月齡以下兒，補(bǔ)元素鋅10mg/d；6月齡以上者，補(bǔ)元素鋅20mg/d；共10~14天。
(6)避免用止瀉劑。
(二)遷延性和慢性腹瀉
多伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病因復(fù)雜，在積極尋找病因的同時，采取綜合治療。
(1)預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。
(2)營養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，牛奶喂養(yǎng)者調(diào)整飲食，保證足夠熱能；②乳糖不耐受者，采用去雙糖飲食，可選用豆?jié){、酸奶或去乳糖配方奶；③過敏性腹瀉者，避免食用含過敏原的食物；④要素飲食是腸粘膜受損患兒最理想的食物；⑤靜脈營養(yǎng)，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者可采用。
(3)藥物治療：①抗生素：勿濫用，避免頑固性的腸道菌群失調(diào)，僅用于培養(yǎng)分離出特異病原者，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；②補(bǔ)充維生素及微量元素，鐵、鋅、維生素A、C、B族、葉酸等；③微生態(tài)制劑；④粘膜保護(hù)劑。
【預(yù)防】
1．合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時、逐步過渡添加輔食。2．養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和乳具的清潔。
3．感染性腹瀉患兒，應(yīng)做好消毒隔離以避免交叉感染。
4．避免長期濫用廣譜抗生素，以免引起腸道菌群紊亂。
5．接種輪狀病毒減毒活疫苗以預(yù)防該病毒引起的腹瀉。
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