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編者按：尿紅細胞增加（血尿）是一個危險的信號,可能是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的唯一臨床表現(xiàn)。因此,對血尿患者必須及早診斷其基礎疾病。而血尿的診斷首先要鑒別其是腎小球性血尿,還是非腎小球性血尿。腎小球性血尿常見于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎,非腎小球性血尿則常見于腎結(jié)石、腎腫瘤等。如果是腎小球性血尿,需要做有關檢查排除繼發(fā)性腎炎后,才能診斷為原發(fā)性腎炎。最好做腎臟病理檢查。如果是非腎小球性血尿,需要進行B超、IVP檢查,必要時做CT、核磁共振檢查以盡早明確其病因。

1．尿紅細胞形態(tài)學 

正常形態(tài)的尿紅細胞具有末梢血涂片所見的紅細胞同樣的形態(tài),即中央凹陷、圓盤狀,呈淡黃色。尿紅細胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態(tài)稱為尿畸形紅細胞。

（1）畸形紅細胞標準

Birech報告畸形紅細胞分類　紅細胞大小不等，形態(tài)異常多樣，歸為以下7種：①酵母菌樣紅細胞：在紅細胞外膜有小泡突出或細胞呈霉菌孢子樣改變。②炸面包卷樣紅細胞：紅細胞膜呈明顯的內(nèi)外兩圈、四周肥厚、形似炸面包卷。③古錢樣紅細胞：形似中國古錢幣。④膜缺損紅細胞：紅細胞膜不完整，部分血紅蛋白（Hb）丟失。⑤大紅細胞：細胞體增大，中心淡，無雙盤凹陷感。⑥小紅細胞：胞體小，外膜增厚，折光增強。⑦手鐲樣紅細胞：胞體較大，呈明顯內(nèi)外兩層膜改變。

黃鋒先等關于畸形紅細胞分類：①面包圈樣紅細胞。②古錢樣紅細胞。③紅細胞膜呈顆粒樣、串珠樣。④紅細胞大小不等，大者為正常的1～2倍，小者為其1/2，顏色變淺。⑤殘碎紅細胞。⑥芽孢樣紅細胞。⑦棘狀樣紅細胞。⑧其他形狀，如細胞膜破裂成各種形狀，馬蹄形、月牙型等。其他如紅細胞呈鋸齒型、固縮型、大小一致的均稱均一型。

（2）均一型紅細胞標準

紅細胞大小一致，變化均一，圖相在兩種以內(nèi)，多數(shù)為正常及桑椹樣紅細胞，部分可出現(xiàn)影子紅細胞。此型多屬于非腎小球性血尿。

（3）混合型紅細胞標準

根據(jù)畸形和均一型紅細胞所占比例的不同，可分為畸形為主的混合型紅細胞血尿（畸形紅細胞>50%）和以均一型紅細胞為主的混合型紅細胞血尿（均一型紅細胞所占>50%）兩種。

（4）判定界限

尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)的80%以上,可診斷為腎小球性血尿;尿紅細胞表面光滑、大小和形態(tài)均一,且畸形紅細胞20%以下提示非腎小球性血尿;若尿中畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)20%以上,但小于80%則為混合性血尿。以上畸形紅細胞、均一型紅細胞和混合型紅細胞3型結(jié)果均有趨向性，不存在可逆行，結(jié)合臨床癥狀觀察更為客觀。

2．尿畸形紅細胞產(chǎn)生的機制

目前認為尿畸形紅細胞的產(chǎn)生主要是由于:①尿紅細胞通過病變的腎小球濾過膜時受到物理性損傷；②尿紅細胞在流經(jīng)腎小管時受到尿pH、滲透壓及尿酶、尿素等化學因素的影響。

3．尿紅細胞形態(tài)檢查時應注意的問題

（1）尿中畸形紅細胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿

單純尿pH、滲透壓的變化也可引起尿紅細胞畸形,但此時尿畸形紅細胞為單一形態(tài)。尿紅細胞在酸性尿液中腫脹呈現(xiàn)球狀、口形;在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現(xiàn)鋸齒性、影形;尿紅細胞在高滲環(huán)境下細胞漿粘滯性增加、順應性下降,呈皺縮形;在低滲環(huán)境中細胞表面積與體積比上升,濾過阻力下降,稀釋的血紅蛋白漏出細胞外而呈現(xiàn)環(huán)形、戒形。因此,尿中畸形紅細胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿;腎小球性血尿的特征是尿中出現(xiàn)多種形態(tài)的畸形紅細胞,且畸形紅細胞數(shù)目明顯增多。

（2）尿畸形紅細胞并非腎小球性疾病所特有

尿畸形紅細胞不只出現(xiàn)于腎小球性疾病,健康人尿中的紅細胞均為畸形紅細胞,但其數(shù)量小于5×106/L。因此,腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細胞數(shù)量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿紅細胞體積分布曲線也可呈現(xiàn)腎小球性分布。

（3）腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿

在嚴重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴重破壞,尿紅細胞可為正常形態(tài)。

（4）尿中紅細胞數(shù)量要充足

尿中紅細胞每高倍(400倍)視野少于30～40個,將影響尿紅細胞形態(tài)檢測對血尿定位診斷的可靠性。

因此，雖然尿紅細胞形態(tài)檢測在血尿的定位診斷上具有重要臨床意義，然而血尿的定位診斷不能完全依賴尿紅細胞形態(tài)檢測 ,應結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、尿蛋白情況和影像學檢查結(jié)果進行綜合分析、判斷。

參考文獻：

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