中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 姜儻 董秀清
血尿即為尿中排出大量紅細(xì)胞，是一種常見臨床表現(xiàn)。血尿的出現(xiàn)常常被認(rèn)為是泌尿系統(tǒng)疾患的重要訊號(hào)，即便是輕微、間歇或無癥狀性血尿，臨床上也常予以高度重視，以便盡早發(fā)現(xiàn)病因，及時(shí)給予正確診斷和施治。
血尿的發(fā)生，病變可涉及從腎臟、腎盂到遠(yuǎn)端尿道等一系列解剖結(jié)構(gòu)，或起源于全身性疾患對(duì)腎臟和/或泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)影響。從病因?qū)W上看，血尿產(chǎn)生的因素更是多種多樣。因此在臨床上既要做到早期、正確的診斷，又要避免一些不必要的、創(chuàng)傷性檢查，血尿的定位檢查是成功診斷的關(guān)鍵。
一、 血尿產(chǎn)生的原因
血尿產(chǎn)生的原因多種多樣。有來源于腎實(shí)質(zhì)、尿道或全身性凝血障礙等。
臨床上若伴有明顯的表現(xiàn)及體征，在診斷時(shí)極有價(jià)值。如病史中伴有不能解釋的體重減輕，B超或CT發(fā)現(xiàn)占位性病變時(shí)，血尿的產(chǎn)生可能由于惡性腫瘤所致；如患者持續(xù)低熱、進(jìn)行性消瘦伴肺部陰影，血尿的形成可能與結(jié)核病有關(guān)；其它如出現(xiàn)浮腫（腎炎或腎病綜合癥？），發(fā)熱（感染？），腹痛、腰痛、腎絞痛（結(jié)石？），尿頻、尿急、尿痛（泌尿道感染？），面部紅斑、關(guān)節(jié)痛（系統(tǒng)性紅斑狼瘡？），聽覺喪失（Alport''s綜合征？），出血傾向、咳血（肺出血-腎炎綜合征？），近期咽喉或皮膚感染（鏈球菌感染后腎小球腎炎？）等病史、體征以及用藥史、家族史對(duì)診斷均有很大幫助。
無癥狀性血尿在臨床診斷上有一定難度。正確鑒別尿紅細(xì)胞的來源，或者明確尿紅細(xì)胞起源于腎臟本身抑或腎臟以外的泌尿道，對(duì)臨床極富意義。
二、 血尿的定位診斷
血尿的定位診斷除緊密結(jié)合臨床病史、體征和X線、B超等輔助診斷手段外，尿液的實(shí)驗(yàn)室檢查是一項(xiàng)非常重要的方法。
尿常規(guī)分析是血尿定位診斷的基礎(chǔ)。血尿標(biāo)本中若有明顯的尿蛋白，尤其是腎小球性蛋白尿則提示尿中紅細(xì)胞的起源可能來自于腎小球。腎小球性蛋白尿常以白蛋白及一些大分子的蛋白為主，而腎小管性蛋白尿則以溶菌酶、?2-微球蛋白等小分子蛋白為主。尿中由紅細(xì)胞破裂釋放血紅蛋白所致的蛋白尿在蛋白電泳時(shí)常以?-球蛋白為主。另外，新鮮尿標(biāo)本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會(huì)很高，大量蛋白尿時(shí)常提示為腎小球性血尿。
非腎小球性血尿的尿液標(biāo)本中一般不會(huì)出現(xiàn)管型。一旦尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)有管型存在，尤其是紅細(xì)胞管型的出現(xiàn)，常高度提示為腎小球性血尿。因此在尿液常規(guī)分析時(shí)需重視對(duì)尿液沉渣的顯微鏡檢。
尿三杯試驗(yàn)是一種延用已久的定位診斷方法。試驗(yàn)時(shí)僅在起初的10-15ml尿中發(fā)現(xiàn)有明顯血尿，提示病變?cè)谀虻啦课?；若在最?0-30 ml尿中發(fā)現(xiàn)有血尿（終末血尿），則提示血尿可能來自于膀胱；倘若三杯尿中均有血尿，即全程血尿，提示為上尿路出血；出血在十分末端的尿液中可高度提示埃及血吸蟲病感染。但尿三杯試驗(yàn)操作時(shí)不易標(biāo)準(zhǔn)化，手續(xù)較為復(fù)雜，血尿不明顯時(shí)其臨床診斷意義常不十分明確。
尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是近十幾年來臨床應(yīng)用較為廣泛的方法。其基本原理在于腎小球來源的紅細(xì)胞因受腎小球基底膜的機(jī)械損傷及/或腎內(nèi)滲透壓梯度變化等影響，形態(tài)常發(fā)生畸變，而非腎小球性血尿的尿紅細(xì)胞形態(tài)一般無上述變化發(fā)生，表現(xiàn)出均一的正形性。籍此可以幫助區(qū)分腎小球性血尿及非腎小球性血尿。目前臨床在利用尿紅細(xì)胞形態(tài)變化進(jìn)行診斷方面已取得了不少的經(jīng)驗(yàn)，本文在后面的章節(jié)將簡要述之。
三、 尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化
早在八十年代，人們便采用相差顯微鏡對(duì)尿液中的紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行了觀察和分析。由于觀察者和觀察方法的不同，目前在臨床上有幾種分型標(biāo)準(zhǔn)。早期的分型標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：尿液中的紅細(xì)胞形態(tài)可分為三型，即（1）均一型：紅細(xì)胞形態(tài)基本正常，血紅蛋白含量一致，細(xì)胞膜正常，可以出現(xiàn)大小、形態(tài)相同的影子紅細(xì)胞及棘細(xì)胞；（2）多形型：紅細(xì)胞發(fā)生變形，有呈氣泡型、偽足型、靶型、膜內(nèi)空泡、花環(huán)狀等各種形態(tài)，胞質(zhì)不均勻、大小不等，血紅蛋白含量不一，細(xì)胞可出現(xiàn)胞膜顆粒狀聚集、破裂、細(xì)胞殘余，并可出現(xiàn)大小、形態(tài)各異的影紅細(xì)胞及棘形細(xì)胞；（3）混合型：均一型及多形型紅細(xì)胞同時(shí)存在。
均一型紅細(xì)胞血尿
均一型紅細(xì)胞血尿
非均一型紅細(xì)胞血尿
也有人將尿畸形紅細(xì)胞的形態(tài)描述成以下幾種類型：（1）位相致密皰，從細(xì)胞膜突出；（2）濃縮的紅細(xì)胞；（3）芽孢狀紅細(xì)胞；（4）紅細(xì)胞碎片；（5）大型紅細(xì)胞；（6）古錢樣細(xì)胞樣有芽孢狀突出；（7）細(xì)胞膜有間斷的位相致密物呈顆粒樣沉著；（8）紅細(xì)胞的細(xì)胞膜不明顯。此后人們又對(duì)尿液中的紅細(xì)胞形態(tài)作過多種形態(tài)學(xué)分類。
目前經(jīng)常采用的是Chu等人的分類法，他們將尿紅細(xì)胞分為腎小球性紅細(xì)胞（G類紅細(xì)胞）|非腎小球性紅細(xì)胞（N類紅細(xì)胞）和未能分類紅細(xì)胞。G類紅細(xì)胞的共同特征是細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白有逸出現(xiàn)象，形成芽孢或胞膜皺縮，細(xì)胞變小。其中包括G1、G2、G3、G4、G5五種類型。G1細(xì)胞呈炸面包圈樣，帶有1個(gè)以上的芽孢，少數(shù)為帶芽孢的雙圈狀淡影；G2細(xì)胞呈球形，帶1個(gè)以上的芽孢，少數(shù)為周邊不規(guī)則或花邊狀的淡影；G3細(xì)胞為炸面包圈樣紅細(xì)胞。表面凹凸不規(guī)則，少數(shù)呈雙圈狀淡影；G4細(xì)胞呈酵母樣；G5細(xì)胞為明顯縮小的紅細(xì)胞，少數(shù)為脫落的芽孢。N類細(xì)胞共同特征是胞體正?；蚱螅t蛋白豐富，細(xì)胞膜完整。其形態(tài)包括有N1、N2、N3、N4、N5五種類型。N1為正常大小的雙凹盤圓形紅細(xì)胞，表面光整，少數(shù)為圓的淡影；N2為正常大小的球形紅細(xì)胞，表面光滑；N3細(xì)胞扁平腫脹，直徑較大，表面光滑或不規(guī)則；N4細(xì)胞多為雙凹盤圓形，唯凹陷較N1為深，少數(shù)呈輪胎狀，表面均光滑而與G3細(xì)胞不同；N5細(xì)胞為扁平或球形，表面呈多棘突，棘皮盤狀或純齒形，細(xì)胞表面亦較光滑。某些紅細(xì)胞形態(tài)未能歸入上述10種類型時(shí)，則歸入未能分類欄。事實(shí)上，這些對(duì)尿紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)觀察及描述有一定的主觀性，很大程度上取決于觀察者的經(jīng)驗(yàn)。因此在臨床分析判斷中，應(yīng)結(jié)合病情綜合考慮。
根據(jù)長期的工作實(shí)踐，我們認(rèn)為上述分類方法并不便于檢測者的實(shí)際使用。為此我們提出了自已多年來的使用標(biāo)準(zhǔn)以供參考。尿紅細(xì)胞形態(tài)按腎性紅細(xì)胞（G類紅細(xì)胞）和非腎性紅細(xì)胞（N類紅細(xì)胞）分類。G類紅細(xì)胞的五型（G1-G5）特征如下：G1類—紅細(xì)胞帶有芽孢或偽足突起，可呈大小不等，胞膜破壞，形成炸面包圈、球形、口形、花環(huán)形、戒指形；當(dāng)血紅蛋白丟失后，可形成帶有芽孢、小偽足或小圈的雙圈狀/小環(huán)狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)極易漏檢。G2類—紅細(xì)胞呈小球形、小口形、小環(huán)形；G3類—紅細(xì)胞呈面包圈樣、靶形；G4類—紅細(xì)胞呈花環(huán)形、或細(xì)胞表面有顆粒樣沉積；G5類—紅細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則、破碎、裂形以及脫落的芽孢、細(xì)胞碎片。N類紅細(xì)胞分類及形態(tài)參照Chu的標(biāo)準(zhǔn)。在腎性血尿中，畸形紅細(xì)胞往往為多種形態(tài)（G1-G5）的同時(shí)出現(xiàn)。臨床判斷中常以G1>5%為界，G1>5%時(shí)診斷腎性血尿的特異性可高達(dá)90%左右。
四、 尿畸形紅細(xì)胞發(fā)生機(jī)理及影響因素
目前研究認(rèn)為，尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化受著一系列的因素影響和制約。這些因素主要包括：
腎小球?yàn)V過 曾有人采用體外模擬實(shí)驗(yàn)裝置，設(shè)定一定的滲透壓、pH值范圍及3?m孔徑的濾過膜，然后將“血尿懸液”濾經(jīng)該裝置，出現(xiàn)了類似于腎實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)的畸形紅細(xì)胞。當(dāng)撤去濾過膜時(shí)，即使在相同的滲透壓、pH值條件下，畸形紅細(xì)胞并未產(chǎn)生。因此人們認(rèn)為，腎小球?yàn)V過膜的濾過作用是產(chǎn)生畸形紅細(xì)胞的重要條件。
尿液成分的影響 上述實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生的畸形紅細(xì)胞，在生理性緩沖液中仍可恢復(fù)原狀，說明僅有腎小球的濾過作用尚不足以產(chǎn)生畸形紅細(xì)胞。人們將經(jīng)上述裝置形成的畸形紅細(xì)胞立即與尿液混合后，紅細(xì)胞的畸形發(fā)生率則明顯增加，因此提示尿液中的滲透壓、pH、尿液中的化學(xué)成分如尿酶、尿素等到因素對(duì)畸形紅細(xì)胞的形成也起著重要作用。
（1）尿滲透壓 腎小管的一系列滲透壓變化，是產(chǎn)生畸形紅細(xì)胞的重要影響因素。從腎小球漏出的紅細(xì)胞通過腎小管各部的瞬間，滲透壓環(huán)境急驟改變，紅細(xì)胞在低滲透壓狀態(tài)下將發(fā)生溶血樣改變，紅細(xì)胞中血紅蛋白量從正常到影紅細(xì)胞不等，紅細(xì)胞胞膜可發(fā)生破裂，紅細(xì)胞內(nèi)的成分排出細(xì)胞外，出現(xiàn)芽孢狀突起或空泡；紅細(xì)胞在高滲狀態(tài)下則易發(fā)生縮小、皺縮。尿紅細(xì)胞在腎小管中歷經(jīng)了低滲、等滲、高滲等不同環(huán)境，從而導(dǎo)致細(xì)胞呈現(xiàn)典型的多形性特征。
（2）pH值 腎小管液的pH值變化對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)的影響也頗受重視。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著pH值的下降，紅細(xì)胞逐漸趨于增大、腫脹。當(dāng)pH值小于4.0時(shí)，紅細(xì)胞腫脹明顯，部分呈溶解現(xiàn)象，出現(xiàn)典型的影子紅細(xì)胞；而當(dāng)pH值大于9.0時(shí)，紅細(xì)胞則出現(xiàn)皺縮，出現(xiàn)純鋸齒狀紅細(xì)胞。
其它因素對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響 畸形紅細(xì)胞的形成與否尚受著其它因素的影響，尤其在臨床檢測及診斷時(shí)要注意綜合分析。
（1）尿中溶質(zhì)張力 尿中溶質(zhì)張力可影響尿紅細(xì)胞的形態(tài)。體外試驗(yàn)表明尿溶液滲透壓不變，但氯化鈉含量增高時(shí)，紅細(xì)胞的形態(tài)可趨于正常。
（2）腎小管功能 影響尿紅細(xì)胞形態(tài)的關(guān)鍵部位是腎小管髓袢升支粗段的低滲區(qū)，如果低滲區(qū)受到損害或腎小管功能缺陷時(shí)，將影響尿畸形紅細(xì)胞的產(chǎn)生。
（3）袢利尿劑 一般情況下由腎小球逸出的紅細(xì)胞流經(jīng)髓袢升支時(shí)，此處的低滲透壓將使紅細(xì)胞胞膜破壞而產(chǎn)生變形。當(dāng)采用袢利尿劑后，髓袢升支粗段氯離子的吸收受到阻斷，低滲透環(huán)境形成受到障礙，流經(jīng)腎小管的紅細(xì)胞可能出現(xiàn)正常的形態(tài)。
（4）年齡 患者年齡越大，形成尿畸形紅細(xì)胞的機(jī)率就越大，兩者成正相關(guān)關(guān)系。人們研究認(rèn)為，其可能是由于年齡較小的患者腎小管相對(duì)較短之故。如新生兒近曲小管長度僅為3.37mm，6歲時(shí)腎小管長度為9.5mm，成人的腎小管長度則為17.8mm。腎小管長徑較短時(shí)，所形成的滲透壓變化較小，尿紅細(xì)胞受滲透濃度作用的時(shí)間也較少。
（5）高血壓和運(yùn)動(dòng) 高血壓和運(yùn)動(dòng)會(huì)明顯影響患者的血液動(dòng)力學(xué)，增加腎血流量及壓力。導(dǎo)致由腎小球逸出的紅細(xì)胞數(shù)目明顯增多。
（6）尿路感染 尿路感染時(shí)，尿液中畸形紅細(xì)胞的形成機(jī)率增加，其可能是由于尿液pH值改變導(dǎo)致紅細(xì)胞變形所致。
（7）腎小管-間質(zhì)損害 有研究表明當(dāng)患者伴有嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害時(shí)，正常的滲壓梯度不能形成，此時(shí)所產(chǎn)生的尿紅細(xì)胞形態(tài)反而不至于變形，呈現(xiàn)均一的正形形態(tài)。
五、 尿畸形紅細(xì)胞的評(píng)價(jià)
尿畸形紅細(xì)胞作為一種非創(chuàng)傷性檢查在臨床上已經(jīng)廣為應(yīng)用。根據(jù)這一理論而發(fā)展而來的檢測方法包括：采用相差顯微鏡檢、普通光鏡檢、普通光鏡染色檢查、掃描電鏡檢查、尿紅細(xì)胞容積分布曲線和尿紅細(xì)胞平均體積、尿紅細(xì)胞電泳、Tamm-horsfall蛋白包裹尿紅細(xì)胞檢查等。
正確的臨床評(píng)價(jià)，首先要建立在對(duì)尿沉渣進(jìn)行十分仔細(xì)的顯微鏡觀察基礎(chǔ)上。目前已發(fā)展有根據(jù)流式細(xì)胞原理進(jìn)行尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的儀器，其在診斷尿畸形紅細(xì)胞，尤其是對(duì)一些破碎紅細(xì)胞、影紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞的正確估計(jì)中有較大價(jià)值。
此外，要結(jié)合其它尿液檢查結(jié)果及一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，如血象、血紅細(xì)胞沉降率、血清肌酐及血尿素氮水平、血生化等。尿液檢查中尤其是尿蛋白及尿液管型的發(fā)現(xiàn)對(duì)幫助診斷是否腎實(shí)質(zhì)性疾病極有意義。
最終，病史的完善和全面，體檢及物理檢查的仔細(xì)和精確，對(duì)血尿的定位診斷均有不可估量的價(jià)值。
來源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
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