中醫(yī)師承：一燈燃百千燈
中國(guó)中醫(yī)藥出版社 劉觀濤
被譽(yù)為“中國(guó)近代醫(yī)學(xué)第一人”的張錫純，曾這樣評(píng)說(shuō)：“人生有大愿力，而后有大建樹”：
老安友信少懷，孔子之愿力也；
當(dāng)令一切眾生皆成佛，如來(lái)之愿力之。
醫(yī)雖小道，實(shí)濟(jì)世活人之一端。故學(xué)醫(yī)者，為身家溫飽計(jì)則愿力小；為濟(jì)世活人計(jì)則愿力大。
那么，作為中國(guó)中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)師承學(xué)堂》叢書，以及“中醫(yī)師承學(xué)堂”微信訂閱號(hào)，承載著什么樣的“愿力”呢？
我們的愿力：能夠?qū)⒅袊?guó)當(dāng)代最優(yōu)秀臨床家的學(xué)術(shù)體系，如李士懋教授的“平脈辨證體系”、馮世綸教授的“六經(jīng)八綱方證體系”、熊繼柏教授的“四大經(jīng)典融會(huì)貫通體系”等等，通過(guò)圖書專著傳承給每個(gè)中醫(yī)臨床者、學(xué)習(xí)者、研究者。
我們的愿力：能夠聯(lián)合全國(guó)各地中醫(yī)臨床專家，將“謹(jǐn)守病機(jī)”的具體細(xì)節(jié)、方證藥證的使用指征，融合為以“實(shí)用有效”為宗旨的“臨床家辨證指南”，讓天下醫(yī)者都能夠共享、互利。
我們的愿力：建立中醫(yī)師承的“試驗(yàn)田”、“創(chuàng)新園”，貫通中醫(yī)師承“教育、實(shí)踐、評(píng)價(jià)、論壇、出版”全程環(huán)節(jié)，策劃、操作、出版“全國(guó)中醫(yī)師承示范項(xiàng)目”系列，讓每位讀者通過(guò)圖書，走進(jìn)臨床家親自執(zhí)教的“沒有圍墻的大學(xué)”。
《中醫(yī)師承學(xué)堂》，是為中醫(yī)讀者奉上的“一盞心燈”。
我們期待著：“一燈燃百千燈，冥者皆明，明明無(wú)盡”。
傳承經(jīng)方本真，完善方證對(duì)應(yīng)
（中國(guó)）中日友好醫(yī)院教授 馮世綸
馮世綸，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院教授，主任醫(yī)師。曾先后任職于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院、中日友好醫(yī)院。師承于胡希恕等老中醫(yī)，而專注于經(jīng)方研究。出版了《經(jīng)方傳真》、《百年百名中醫(yī)臨床家-胡希恕》、《胡希恕病位類方解》等專著。
一、討論一則經(jīng)方醫(yī)案。
李某，男，29歲。2010年4月5日初診。主訴盜汗6年，每晚皆有，有時(shí)一晚上盜汗數(shù)次。伴見入睡困難，入睡后夢(mèng)多，持續(xù)性耳鳴，時(shí)有頭痛，口苦，咽干，精神欠佳。舌苔白膩浮黃，脈細(xì)。曾多處診治，效果欠佳。前醫(yī)所開方藥有當(dāng)歸六黃湯、龍膽瀉肝湯、六味地黃湯、知柏地黃湯、血府逐瘀湯等方。
辨六經(jīng)屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃、鉛丹，加炙甘草、蒼術(shù)、生石膏證。處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，桂枝10g，茯苓15g，生龍、牡（同煎）各15g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，蒼術(shù)15g，生姜15g，大棗20g。7劑水煎服。
2010年4月12日二診：上方服1劑，盜汗即明顯減輕。7劑服完，盜汗已止。仍眠差、耳鳴，舌苔轉(zhuǎn)薄白，上方加棗仁15g，繼服7劑。之后繼續(xù)治療耳鳴、失眠，盜汗未發(fā)。
討論：
對(duì)本案的辨證論治，我們可以做如下假設(shè)。
1、用臟腑辨證：
患者以盜汗為主癥，盜汗多屬陰虛。治療陰虛盜汗，歷代醫(yī)家多推崇當(dāng)歸六黃湯，所謂“治盜汗之圣藥也”。如此推理，首方可選用當(dāng)歸六黃湯加減。
盜汗，如被“陰虛”二字先入為主，加之病變?nèi)站茫职橐姸Q，自然會(huì)想到腎陰虛，進(jìn)而選用六味地黃湯加減治療。如注意到口苦、咽干等“上熱”癥狀，會(huì)辨為陰虛火旺，進(jìn)而選用知柏地黃湯加減治療。
如著眼于口苦、咽干、頭痛、耳鳴，可以考慮到肝膽火旺，結(jié)合舌苔近于黃膩，可選用龍膽瀉肝湯加減治療。
久病，久治不愈，盜汗發(fā)于晚上，有無(wú)久病入絡(luò)而致瘀熱之可能？于是，臨證也有學(xué)者會(huì)使用血府逐瘀湯加減治療。
也許，前醫(yī)是用這樣的思路處方的。
2、用六經(jīng)辨證：
部分傷寒學(xué)者認(rèn)為“傷寒盜汗是由于半表半里之邪未盡”。結(jié)合案中口苦、咽干、耳鳴，可辨為少陽(yáng)病，選用小柴胡湯加減治療。如果著眼于夢(mèng)多、失眠，也可選用小柴胡湯加龍骨、牡蠣，或柴胡加龍骨、牡蠣湯加減治療。
3、用方證對(duì)應(yīng)：
口苦、咽干、目眩、耳鳴，提示熱郁于半表半里。沒有惡寒，除外太陽(yáng)??；沒有“脈微細(xì)、但欲寐”，除外少陰病；沒有“自利不渴”，除外太陰??；沒有明顯寒象及“四逆”，除外厥陰病。盡管沒有典型“胃家實(shí)”見證，但案中熱象明顯，盜汗較甚，舌苔白膩浮黃，考慮里有壅熱。綜合分析，病位在里和半表半里，病性屬熱、屬陽(yáng)，辨證為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證為柴胡加龍骨、牡蠣湯去大黃、鉛丹，加炙甘草、蒼術(shù)、生石膏證。
我們從上述討論可以看出，臟腑辨證具有明顯的不確定性，病機(jī)的不確定性，選方的不具體性。甚至明顯有“猜證”而非“辨證”之嫌。
六經(jīng)辨證，辨在了少陽(yáng)，但具有用方的不確定性，療效不免會(huì)打折扣。
方證對(duì)應(yīng)，是經(jīng)方長(zhǎng)期臨床以方證治病過(guò)程中產(chǎn)生的愈病理念。方證對(duì)應(yīng)是辨證論治的尖端。
方證對(duì)應(yīng)的長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生了六經(jīng)辨證
胡希恕先生明確提出：“《傷寒論》的六經(jīng)來(lái)自八綱”。八綱怎樣發(fā)展成六經(jīng)？半表半里是產(chǎn)生六經(jīng)的關(guān)鍵?？甲C《神農(nóng)本草經(jīng)》、《漢書·藝文志》、《傷寒論》可見確切軌跡。半表半里概念仍是八綱概念，產(chǎn)生于《傷寒論》，如第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”；第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，(陽(yáng))微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)”。仔細(xì)讀這些條文，可知漢代經(jīng)方家從應(yīng)用方證對(duì)應(yīng)實(shí)踐中，先認(rèn)識(shí)到病在表不解，多傳于里；漸漸又認(rèn)識(shí)到病在表不解，尚有不少由表傳于半表半里者，這是與漢前的經(jīng)方家認(rèn)識(shí)的主要不同，即漢前《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》的病位概念只有表和里理念，即“量疾病之淺深”，即病不在表，則在里；發(fā)展至東漢，由于應(yīng)用方證對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)而體會(huì)到病位還有半表半里。
對(duì)此，楊紹伊以特殊考證表明：以上有關(guān)半表半里諸條文，在漢前的《湯液經(jīng)法》中尚無(wú)記載，恰是張仲景及其弟子論廣后加入的(見《解讀伊尹湯液經(jīng)》)，這說(shuō)明，經(jīng)方醫(yī)學(xué)，自神農(nóng)時(shí)代至東漢，在應(yīng)用方證對(duì)應(yīng)治病過(guò)程中，起始用八綱辨證，其病位(量疾病之淺深)只有表和里，漸漸認(rèn)識(shí)到表里之間還有半表半里，這樣病位由二變?yōu)槿?，因而由八綱辨證發(fā)展為六經(jīng)辨證。因此，可以說(shuō)，是方證對(duì)應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生了六經(jīng)辨證理論體系，而六經(jīng)辨證理論的形成，則更能正確指導(dǎo)辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)。而經(jīng)方治病是先辨六經(jīng)、八綱，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病，故其理既涵八綱，又括六經(jīng)。
方證對(duì)應(yīng)非簡(jiǎn)單的“對(duì)號(hào)入座”
方證對(duì)應(yīng)并非簡(jiǎn)單的“對(duì)號(hào)入座”，涉及到方藥與證的對(duì)應(yīng)、藥量與病情的對(duì)應(yīng)、煎服法與病情的對(duì)應(yīng)。
其實(shí)《傷寒論》397條(法)、112方證，加上《金匱要略》約合260余方證，都是在講方證對(duì)應(yīng)之道。每個(gè)方證的應(yīng)用，都是長(zhǎng)期臨床實(shí)驗(yàn)觀察記錄，有的是記錄方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病者，如《傷寒論》第54條“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。亦有的是記錄方證不對(duì)應(yīng)而無(wú)效，改用其他方藥者，如第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”；第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解、脈洪大者，白虎加人參湯主之”，等等。眾多的條文都是記錄臨床實(shí)驗(yàn)總結(jié)，記錄凡是方證對(duì)應(yīng)者皆有效，凡不是方證對(duì)應(yīng)者皆無(wú)效，而進(jìn)一步辨證用藥求得方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病。
仲景書所載260余方證是臨床實(shí)驗(yàn)記錄，但要知這只是醫(yī)學(xué)的階段總結(jié)，只是所示凡例，按圖索驥雖亦能取效，但臨床病情多變，其用方藥亦必隨著變化，以求方證對(duì)應(yīng)。《傷寒論》有不少記載，臨床癥狀很相似，治療卻用不同的方藥，如第23條和第27條都見“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，但前者尚見“身必癢”而用桂枝麻黃各半湯，而后者因見“脈微弱”而用桂枝二越婢一湯。
由于臨床癥狀的多變，其適應(yīng)方藥亦多變，亦因此產(chǎn)生了六經(jīng)辨證，以更正確指導(dǎo)辨方證。許多經(jīng)方臨床家多遵六經(jīng)辨證、辨方證之道，臨床治病，或用《傷寒論》原方、或用合方、或用原方加減，是在力求方證對(duì)應(yīng)治愈疾病。如不顧臨床癥狀變化，簡(jiǎn)單機(jī)械套用《傷寒論》原方不加減，是達(dá)不到方證對(duì)應(yīng)的。故胡希恕先生深切體悟到：經(jīng)方的辨方證，是辨證的尖端。
方證對(duì)應(yīng)還體現(xiàn)在必須藥量與病情對(duì)應(yīng)。近日治一患者劉某，男，65歲，2010年11月13日初診。雙膝關(guān)節(jié)痛，左膝為重，無(wú)四逆，口中和，無(wú)汗出，多年耳鳴，大便日2行，苔白根膩，脈細(xì)弦。六經(jīng)辨證為少陰太陰合病，辨方證為桂枝加苓術(shù)附湯方證，初診川附子用10克，服一周未見變化，二診川附子用15克，服一周仍未見變化；三診增川附子18克、四診增川附子為25克，皆無(wú)明顯變化，當(dāng)五診川附子用30克時(shí)，則關(guān)節(jié)痛全然消失。此治驗(yàn)使筆者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到方證對(duì)應(yīng)的科學(xué)內(nèi)涵。初診、二診、三診、四診可以說(shuō)辨六經(jīng)、辨方證是正確的，但治療無(wú)效，是因附子用量不足，即虛實(shí)不對(duì)應(yīng)，不能恰好適應(yīng)病情，即未達(dá)到方證對(duì)應(yīng)，當(dāng)附子用至30克，恰好與病情相合，即達(dá)到方證對(duì)應(yīng)，故使病愈。
類似治驗(yàn)在臨床屢見不鮮，實(shí)際歷代前輩有深刻體會(huì)，此在《傷寒論》亦有詳細(xì)說(shuō)明。如第225條“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，用藥：甘草炙，二兩，干姜一兩半，附子生用，去皮，破八片，一枚；第317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”，用藥：甘草炙，二兩，干姜三兩，強(qiáng)人可四兩，附子生用，去皮，破八片，大者一枚。上述四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的，但卻用了兩個(gè)不同的方名，這是因適應(yīng)證不同，通脈四逆湯比四逆湯病情更重，即更虛寒，故附子、干姜用量皆大。
《傷寒論》的煎服法，亦體現(xiàn)了方證對(duì)應(yīng)豐富的科學(xué)內(nèi)涵，如桂枝湯的煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑”。如此詳細(xì)的煎服法在告訴我們什么呢？很顯然是在表明，臨床根據(jù)癥狀辨明了桂枝湯方證，但適用的劑量和方法必須恰到好處。
綜上所述，方證對(duì)應(yīng)不是簡(jiǎn)單的方和證的“對(duì)號(hào)”，而是涵蓋了方與證、藥與病情的嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，即寒、熱、虛、實(shí)、表、里等的對(duì)應(yīng)，有著深刻的科學(xué)內(nèi)涵。
方證對(duì)應(yīng)是辨證論治的尖端
六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，但滿足不了臨床實(shí)際的應(yīng)用。例如太陽(yáng)病當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方藥很多，是否任取一種發(fā)汗藥即可用呢？答案是否定的。中醫(yī)辨證不只是辨六經(jīng)和八綱，還要再辨方藥的適應(yīng)證。太陽(yáng)病須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。太陽(yáng)病若出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，則宜與桂枝湯；若出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗而喘者，則宜與麻黃湯；若出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無(wú)汗、惡風(fēng)者，則宜與葛根湯；若出現(xiàn)脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯等等。
以上諸方雖均用太陽(yáng)病的發(fā)汗法，但各有不同的適應(yīng)證，用之不當(dāng)反而有害。方劑的適應(yīng)證簡(jiǎn)稱為方證，某方的適應(yīng)證即稱之為某方證。如桂枝湯證、麻黃湯證、柴胡湯證、白虎湯證、承氣湯證等。辨方證是六經(jīng)、八綱辨證的延續(xù)，治病有無(wú)療效關(guān)鍵在于方證是否正確，后世及日本經(jīng)方家常稱之為“方證相應(yīng)”或“方證對(duì)應(yīng)”。是說(shuō)方證相應(yīng)，猶如百鈞之弩，矢尖應(yīng)的，一舉貫革；如方證不相應(yīng)，雖弓勁矢疾，去的彌遠(yuǎn)。因此，方證對(duì)應(yīng)是臨床治病取效的前提。經(jīng)方家胡希恕先生把辨方證稱之為“辨證的尖端”。
這里要進(jìn)一步說(shuō)明的是，不但是經(jīng)方以六經(jīng)辨證治病如此，中醫(yī)辨證有八綱、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、病因等諸多辨證方法和理論，但其核心，皆離不開一個(gè)“證”字。辨證論治必須達(dá)到的最終目的，則要落實(shí)到一個(gè)“治”字，而治愈疾病必是藥與證對(duì)應(yīng)恰到好處，如同一把鑰匙開一把鎖一樣，即達(dá)到方證相對(duì)。無(wú)論是經(jīng)方派，還是時(shí)方派，最終都要把辨證論治落實(shí)到“方證相對(duì)”。“證候→方藥”乃是中醫(yī)所有辨證方法的最終目的，換言之，方證對(duì)應(yīng)是中醫(yī)所有辨證方法的尖端。雖然對(duì)于同一證候組合，“經(jīng)方派”和“時(shí)方派”所選擇的方藥并不相同，但如果治病有效，則必是用藥對(duì)應(yīng)證候。
順便說(shuō)一下，近代我國(guó)盛行臟腑經(jīng)絡(luò)辨證而疏于方證辨證，又加上近代日本的漢方資料多有“方證對(duì)應(yīng)”觀點(diǎn)，一些人就認(rèn)為“方證對(duì)應(yīng)”、“方證相應(yīng)”是日本人首先提出的，這不符合歷史事實(shí)。劉渡舟老師認(rèn)為是唐代孫思邈首先提出的。不過(guò)應(yīng)當(dāng)明了，這只是從文字、文句的記載來(lái)判斷，而從實(shí)際內(nèi)容看，辨方證、方證對(duì)應(yīng)形成于《湯液經(jīng)法》而成熟于《傷寒論》，如《傷寒論》317條提出“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。
方證對(duì)應(yīng)案例實(shí)錄。
（一）、高燒案
李某某，男，4歲。2010年3月6日初診?；純鹤猿錾?0月左右開始反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。家長(zhǎng)苦訴：“隔三、五天就發(fā)燒，可以沒有任何原因。一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制?！苯?jīng)多家三甲醫(yī)院門診及住院檢查，仍考慮呼吸道炎癥性病變。昨晚無(wú)明顯誘因，患兒又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃,自服“退熱藥”汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃,遂慕名就診于馮老門診。診見：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四逆。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。
辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。處方：生麻黃18g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，敗醬草18g，生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。1劑水煎服。囑當(dāng)晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被，使其見微汗。如汗出后，停后服。如無(wú)汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。
2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃）。繼服第二次、第三次皆未見汗，于是其父第四次給患兒服下剩下的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復(fù)正常?；純喊菜?，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開始上升，達(dá)38.8℃，未服退熱藥，今日來(lái)診。診見：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調(diào)，鼻流濁涕，精神欠佳。舌質(zhì)紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細(xì)滑數(shù)。
辨六經(jīng)屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。處方：柴胡24g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏60g，生姜15g，大棗4枚。1劑水煎服。服法同前。
2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉(zhuǎn)黃，脈浮弦數(shù)。
辨六經(jīng)屬三陽(yáng)合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。處方：柴胡24g，黃芩12g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，生白芍10g，生石膏100g，知母12g，生山藥10g，黨參10g，桔梗10g。1劑水煎服。
2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退，今日已無(wú)發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調(diào)。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。
辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。處方：生麻黃10g，生薏苡仁30g，炒杏仁10g，炙甘草6g，敗醬草30g。1劑水煎服。
藥后諸癥悉退，痊愈。
體會(huì)：本患兒反復(fù)高燒4年，實(shí)屬罕見。用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學(xué)性。四診而愈，實(shí)屬不易。
1、認(rèn)識(shí)治病須先辨六經(jīng)，繼辨方證。
發(fā)熱本屬常見病癥，中醫(yī)治療每每應(yīng)手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無(wú)良方、效方可用。本案患兒百藥遍施，且從治療過(guò)程中可以看出，確屬難治者。四診而愈，誠(chéng)屬不易。從辨六經(jīng)來(lái)看，本案始終以陽(yáng)明病為主，外合太陽(yáng)、少陽(yáng)。在六經(jīng)辨證中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬“太陽(yáng)陽(yáng)明病方證”，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬“正陽(yáng)陽(yáng)明病方證”（見《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書）。本案首方用大青龍湯“解太陽(yáng)表，清陽(yáng)明里熱，并祛在表之水濕”，合用薏苡附子敗醬散去附子“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）”。二方用小柴胡加生石膏湯加桔梗（實(shí)即小柴胡加生石膏湯合小柴胡加桔梗湯），據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，“外感表解而熱不退”多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。三方用白虎湯合小柴胡湯合桂枝湯。因里熱重，生石膏“若不大量用則無(wú)效”，故用至100g。桂枝湯“既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方”，“本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應(yīng)用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅(qū)邪不傷人的?！泵鎸?duì)連續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。四方所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草取其發(fā)越濕氣，清利陽(yáng)明為治（引文出自《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書）。
2、認(rèn)識(shí)方證對(duì)應(yīng)的科學(xué)性內(nèi)涵。
本患兒高燒反復(fù)發(fā)作近4年，造成的原因與治療不當(dāng)不無(wú)關(guān)系。濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對(duì)證，過(guò)用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。本次治療，先辨六經(jīng)，繼辨方證，方藥對(duì)證，因而能使病變速愈。臨證要重視對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，不但要仔細(xì)品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?！秱摗贰半S證治之”即教導(dǎo)后學(xué)者要做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)。不但是證與方對(duì)應(yīng)，更強(qiáng)調(diào)證與藥對(duì)應(yīng)；不但是藥味的對(duì)應(yīng)，更重要的是藥量的對(duì)應(yīng)。本患兒所用大青龍湯，麻黃用18g，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見汗即“止后服”。但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，而服下全劑，方見汗出。也就是說(shuō)，麻黃18克是他的適應(yīng)量，18克才達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。不是每個(gè)人、甚至成人都用到18克，是要看到具體的證。這一用藥規(guī)律法則，不但見于各方證，更詳見于每方后藥物的煎服法。如桂枝湯煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升……若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑?！被純簛?lái)北京后，也曾找過(guò)不少名醫(yī)治療，開始亦見效，后來(lái)就不見效。其中原因之一，一次門診開七劑藥，服一劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對(duì)證，不但無(wú)效，反而有害。上案每診處一方一劑，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務(wù)在做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)，這是使病愈的重要原因。
值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，大劑汗法、清法，治療過(guò)程中并沒有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復(fù)原，這與方證相合、組方合理是分不開的。
（二）淋證案
白某，男，30歲。2010年3月22日初診。患“慢性前列腺炎”1年余，癥見尿頻、尿急、早泄，伴見性欲減退，雙膝痠軟，有汗出，口干，夜尿不多，納食尚可，大便偏稀，每日2—3次，飲食不慎易腹瀉。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。
辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、太陰合病，辨方證屬桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯加金櫻子、韭菜子、蒼術(shù)證。處方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，生龍、牡（同煎）各15g，制附子（同煎）10g，金櫻子10g，韭菜子10g，蒼術(shù)15g，生姜15g，大棗4枚。7劑水煎服。
2010年3月29日二診：尿頻、尿急、早泄俱有減輕。
上方制附子改為12g，加狗脊15g，7劑水煎服。
2010年4月12日三診：服上方7劑，尿頻、尿急漸不明顯，早泄明顯好轉(zhuǎn)，但停藥后又有反復(fù)。大便仍然偏稀，每日2—3次，口干明顯減輕。
上方生姜改炮姜6g，去狗脊，7劑水煎服。
囑服7劑后可在當(dāng)?shù)乩^續(xù)服用上方，無(wú)癥狀時(shí)停藥。
體會(huì)：
1、對(duì)本案辨證論治的梳理。
從臟腑辨證考慮，本案極易辨為脾腎兩虛證，治療以補(bǔ)腎健脾為法，前醫(yī)即如此治療，屢用而效不顯。從六經(jīng)辨證，問(wèn)及“有汗出”（其實(shí)汗出并不多，很多醫(yī)生極易忽略這一癥狀），首先想到太陽(yáng)病桂枝湯證，見患者憂心忡忡，結(jié)合早泄、尿頻，斷為桂枝龍骨牡蠣湯證。上有口干，下有膝軟、性欲減退，故考慮到二加龍骨湯證。二方合用，再加用金櫻子、韭菜子，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)和氣血，補(bǔ)虛澀精，鎮(zhèn)靜安神?？紤]到大便偏稀，易腹瀉，內(nèi)合太陰寒濕，故前用蒼術(shù)，后加炮姜，意在溫化寒濕。
2、關(guān)于桂枝龍骨牡蠣湯方證。
桂枝龍骨牡蠣湯方證見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第8條：“夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目弦發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！北痉揭怨鹬{(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂浮越、收澀固精，是歷代醫(yī)家治療“男子失精，女子夢(mèng)交”的常用方劑。
桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯是臨證治療男性病常用處方之一。對(duì)于這一方證的把握，可從《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中的敘述中體會(huì)：“失精、夢(mèng)交，多由情欲妄動(dòng)，神志不寧，因生夢(mèng)幻所致。其病也基于汗出津傷、榮衛(wèi)不和。龍牡之用，不只為固精，還重在斂神定志而止胸腹動(dòng)悸，合用桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)和氣血，本方是該證的正治。《小品》云：‘虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龍牡湯’，是該證的變治，用此二方適證加減，確有奇效?！薄皦?mèng)遺失精，常見于未婚青壯年男子，也多見于慢性前列腺炎患者。但本方證可見于不論男女老幼慢性病出現(xiàn)的神心癥，男、女的溺閉或遺尿。值得注意的是，本方證又往往被認(rèn)為是虛勞，治用大補(bǔ)而使癥狀加重或長(zhǎng)期不愈，其主要原因是，沒有首先看到其主證是桂枝湯方證。”
日人所著《類聚方廣義》，有如下論述：“稟性薄弱之人，色欲過(guò)多，身體羸廋，面無(wú)血色，身常微熱，小腹弦急，胸腹動(dòng)甚，長(zhǎng)服桂枝加龍牡湯，嚴(yán)慎閨房，可以肉骨回生矣。”可合參，可體會(huì)。
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