New Endoscopic In-office Surgical Therapies for Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review

Tzeng M, Basourakos SP, Lewicki PJ, Hu JC, Lee RK. New Endoscopic In-office Surgical Therapies for Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review. Eur Urol Focus. 2022 Mar;8(2):522-531. doi: 10.1016/j.euf.2021.02.013. Epub 2021 Mar 2. PMID: 33663982.

良性前列腺增生的新型內(nèi)窺鏡手術(shù)治療：系統(tǒng)評價

近年來，已經(jīng)開發(fā)出新技術(shù)來治療良性前列腺肥大（BPE）。其中三個設(shè)備可以在辦公室使用，并且是有希望的補充。系統(tǒng)評價所有研究前列腺尿道提升術(shù) (PUL)、水蒸氣熱療 (WVTT) 和臨時植入式鎳鈦合金裝置 (TIND) 的臨床試驗，重點關(guān)注臨床療效和并發(fā)癥。我們于 2020 年 11 月根據(jù)系統(tǒng)評價和 Meta 分析指南的首選報告項目對 PubMed/Medline 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了系統(tǒng)評價。證據(jù)綜合 在確定的 168 篇文章中，有 18 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)包括少數(shù)隨機(jī)對照試驗和多項單臂前瞻性和回顧性研究。在這三種方式中，PUL 表現(xiàn)出罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，但在短期和長期隨訪中的再治療率較高。WVTT 提供較低的再治療率和類似的安全性。TIND 研究報告了不同的再治療率和并發(fā)癥發(fā)生率。盡管 WVTT 的風(fēng)險似乎最高（<10.8%），但所有技術(shù)的勃起和射精功能障礙發(fā)生率都較低。結(jié)論 在引入治療 BPE 的新興技術(shù)中，辦公室內(nèi) PUL、WVTT 和 TIND 系統(tǒng)是對當(dāng)前手術(shù)選擇的寶貴補充。這些系統(tǒng)提供了在共享決策過程中應(yīng)考慮的獨特優(yōu)勢?；颊呖偨Y(jié) 在本報告中，我們確定了所有報告辦公室內(nèi)前列腺尿道提升術(shù) (PUL)、水蒸氣熱療 (WVTT) 和臨時植入式鎳鈦諾裝置 (TIND) 系統(tǒng)治療良性前列腺的療效和安全性的臨床試驗放大。我們發(fā)現(xiàn) PUL 和 WVTT 在功能改善、再治療和并發(fā)癥方面表現(xiàn)出可接受的結(jié)果。需要更多數(shù)據(jù)和更長的隨訪時間來進(jìn)一步評估 TIND，但早期結(jié)果是有希望的。

與下尿路癥狀(LUTS) 相關(guān)的良性前列腺增生(BPH)是影響男性的最常見疾病之一，據(jù)估計，50 歲以上的患病率高達(dá) 50%，70 歲以上的患病率高達(dá) 80%[1]。當(dāng)組織學(xué)診斷 BPH 進(jìn)一步導(dǎo)致良性前列腺增大 (BPE) 和令人煩惱的 LUTS 時，它就成為一種臨床實體。此外，BPE 是 50 歲以上男性 LUTS 的主要原因。與 BPH 相關(guān)的嚴(yán)重 LUTS 與抑郁癥風(fēng)險增加、工作和日?；顒邮軗p以及醫(yī)療保健成本增加有關(guān)[2]。BPH 的治療是一個慢性過程，其最終目標(biāo)是緩解煩人的 LUTS 和提高生活質(zhì)量 (QoL)。美國泌尿外科協(xié)會 (AUA) 和歐洲泌尿外科協(xié)會 (EAU) 均建議注意等待有 (1) 輕度癥狀或 (2) 中度至重度癥狀且無并發(fā)癥且 QoL 損害最小的患者[3]、[4] . 使用 α-腎上腺素能阻滯劑、5-α-還原酶抑制劑或聯(lián)合治療的藥物治療可用于緩解癥狀[5]. 然而，大約 25% 的 50 歲以上發(fā)生 BPH 相關(guān) LUTS 的男性需要手術(shù)干預(yù)，這通常是由于藥物治療難以治愈的持續(xù)癥狀[6]。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP) 仍然是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式， 1 年后的再手術(shù)率可達(dá)到 2.9%，5 年后為 5.8%，8 年后為 7.4%[7]。然而，TURP 通常與術(shù)后早期并發(fā)癥有關(guān)，如尿潴留、術(shù)后出血伴或不伴凝塊潴留，以及尿路感染。術(shù)后晚期并發(fā)癥包括尿道狹窄(3.8%)、膀胱頸攣縮(4.7%)、勃起功能障礙(6.5%) 和逆行射精(65.4%) [8]。

在過去的十年中，與標(biāo)準(zhǔn)方法相比，用于 BPH 管理的手術(shù)設(shè)備中添加的新技術(shù)已經(jīng)證明了可接受的功能結(jié)果和更少的副作用[9]。此外，這些技術(shù)似乎比標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)療法更好地保留了射精功能。這些也可以在辦公室及時進(jìn)行，為患者和醫(yī)生提供更多便利[10]、[11]、[12]。

隨著研究這些技術(shù)的研究量穩(wěn)步增加，研究設(shè)計和報告結(jié)果的異質(zhì)性自然同時增加。因此，我們對三種有前途的辦公室模式進(jìn)行了系統(tǒng)評價：前列腺尿道提升術(shù) (PUL)、水蒸氣熱療 (WVTT) 和臨時植入式鎳鈦合金裝置 (TIND)。我們的目標(biāo)是評估它們的有效性和安全性以進(jìn)行比較。對于每種方式，我們提供了對現(xiàn)有臨床證據(jù)的更新審查，重點是功能結(jié)果和不良事件。

2 . 取證

進(jìn)行了系統(tǒng)搜索，以確定2020 年 11 月 1 日之前在 PubMed/Medline 數(shù)據(jù)庫中發(fā)布的調(diào)查 PUL、WVTT 或TIND的臨床試驗。根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析指南的首選報告項目，研究選擇遵循人群、干預(yù)、比較器、結(jié)果和研究 (PICOS) 設(shè)計[13]. 如果 BPH/LUTS（人群）患者接受 PUL、WVTT 或 TIND（干預(yù)）治療，并評估術(shù)后排尿結(jié)果和不良事件，則認(rèn)為研究符合條件。確定研究后，對標(biāo)題和摘要進(jìn)行資格篩選。非英文文章、評論文章、回復(fù)文章和無關(guān)文章被排除在外。其余的研究隨后進(jìn)行了全文分析，那些報告非原始數(shù)據(jù)、在別處報告的具有較長隨訪時間的過時結(jié)果或隨訪時間少于 6 個月的結(jié)果的研究被排除在外。

3 . 證據(jù)綜合

使用圖 1中描述的系統(tǒng)搜索策略共確定了 168 篇文章。在篩選標(biāo)題和摘要后，排除非英語文章（n= 18）、評論（n= 57）、回復(fù)（n= 11）或不相關(guān)的文章（n= 44）。其余 38 篇全文文章進(jìn)行了資格評估，并刪除了報告非原始數(shù)據(jù) (n= 3)、過時結(jié)果 (n= 13) 或隨訪不足 (n= 4) 的文章。共有18篇文章符合研究標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行了分析（表1，表2）。

圖 1。系統(tǒng)評價和薈萃分析流程圖的首選報告項目。搜索字符串：(("前列腺增生"[Mesh]) OR (良性前列腺增生) OR (BPH) OR ("下尿路癥狀"[Mesh]) OR (下尿路癥狀) OR (LUTS)) AND (( Rezum）或（水蒸氣熱療法）或（對流射頻熱療法）或（水蒸氣療法）或（Urolift）或（前列腺尿道提升）或（itind）或（鎳鈦諾裝置））和（結(jié)果或結(jié)果）。

3.1 . 結(jié)果

3.1.1 . 前列腺尿道提升術(shù)

PUL 采用前列腺內(nèi)植入物將組織從尿道縮回前列腺囊，從而形成專利的前列腺尿道腔[14]。所需植入物的數(shù)量與前列腺大小[12]相關(guān)，但也需要對尿道通暢進(jìn)行實時評估[15] 。在 BPH 的新微創(chuàng)療法中，PUL 仍然是研究最充分的方式之一。2011 年，Woo 等人[16]報告了 PUL 的單中心經(jīng)驗，并在 19 名患者中證明了國際前列腺癥狀評分(IPSS) 和生活質(zhì)量在 1 年后的持續(xù)改善。三名患者需要手術(shù)再治療. 不良事件通常在 1 個月內(nèi)自行解決，最常見的是血尿、排尿困難和刺激癥狀。第二年，在澳大利亞進(jìn)行的一項針對 64 名接受 PUL 的患者的多中心研究證實，IPSS、IPSS QoL 以及 BPH 影響指數(shù) (BPHII) 和 Qmax 的改善可持續(xù)長達(dá) 2 年[17] 。觀察到 20% 的再治療率，盡管作者將此歸因于學(xué)習(xí)曲線，為經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生提供了 8% 的真實率。根據(jù)男性性健康問卷 (SHIM) 和男性性健康問卷-射精功能障礙 (MSHQ-EjD) 測量，沒有勃起或射精功能障礙的證據(jù)，也沒有與性功能障礙相關(guān)的不良事件. 大多數(shù)不良事件是 Clavien-Dindo I 級刺激癥狀。Clavien-Dindo II 級并發(fā)癥包括附睪睪丸炎、寒戰(zhàn)、前列腺炎和尿路感染。

目前存在的最長隨訪來自一項前瞻性、多中心、雙盲隨機(jī)對照試驗 (RCT)，即 LIFT 研究，其中 140 名患者接受了 PUL，66 名患者接受了假硬性膀胱鏡檢查。5 年后，意向治療分析報告 IPSS 從 22.3 到 14.5、IPSS QoL 從 4.6 到 2.5、BPHII從 6.9 到 3.5 和 Qmax 從 7.9 到 11.1 ml/s 顯著改善，具有類似的顯著改善在按協(xié)議分析中。然而，在 5 年內(nèi)觀察到 IPSS 改善的適度下降[18] 。雖然 MSHQ-EjD 煩惱評分略有下降，但沒有持續(xù)的、重新出現(xiàn)射精或勃起功能障礙的報告. 共有 13 名患者需要移除暴露于膀胱腔的植入物。復(fù)治率為13.6%。不良事件大多限于前 3 個月，包括輕度至中度排尿困難和血尿[19] 。然而，第 1 年的嚴(yán)重相關(guān)不良事件包括與重新開始華法林治療相關(guān)的凝塊滯留過夜，以及在基線時檢測到由膀胱礫石形成的膀胱結(jié)石。在涉及 53 名患者的交叉研究中，2 年的隨訪報告顯示，IPSS、IPSS QoL、BPHII 和 Qmax 有類似的顯著改善，再治療率為 10%，種植體移除率為 7.5% [20]. 盡管術(shù)后 3 個月內(nèi)發(fā)生了兩起 Clavien-Dindo III 級尿潴留事件，但未發(fā)現(xiàn)射精或勃起功能障礙的新發(fā)病例[21]。

2017 年，BPH6 研究首次在 RCT 中比較了TURP和 PUL [22]。在 2 年時，兩組均取得了顯著的癥狀改善。盡管 TURP 組在 IPSS 和 Qmax 方面取得了顯著改善，但 PUL 組在恢復(fù)和保持射精功能的時間上得分更高。此外，TURP 患者在排尿后殘留 (PVR) 方面有所改善，而 PUL 患者則沒有。TURP 和 PUL 的再治療率分別為 5.7% 和 13.6%。

PUL 的小型回顧性研究進(jìn)一步支持其療效。一項針對 102 名患者的多國分析表明，IPSS、IPSS QoL、BPHII 和 Qmax 均有改善，1 年后的再治療率為 6.5% [14]。在土耳其的 17 名患者和韓國的 32 名患者中觀察到 1 年癥狀顯著改善和手術(shù)再治療率為零[23]、[24]。在這三項研究中的任何一項中都沒有觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥或射精功能障礙的報告。

最近的研究在先前試驗中使用的嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)之外檢查了 PUL。一項跨越五個德國中心的前瞻性單臂研究，其中 86 名符合 TURP 條件的患者接受了 PUL，包括 33 名患有嚴(yán)重梗阻的患者，這些患者的定義為尿潴留、高 PVR 或前列腺肥大的病史。唯一的排除標(biāo)準(zhǔn)是存在阻塞性正中葉。該隊列的 IPSS、IPSS QoL 和 Qmax 有顯著改善，2 年復(fù)治率為 12.8% [12]. 一項子分析顯示，嚴(yán)重阻塞的患者也有顯著改善。不良事件僅限于 Clavien-Dindo I/II 級，沒有勃起或射精功能障礙的報告。除此之外，MedLift 研究證實，阻塞性正中葉患者可以看到 IPSS、IPSS QoL、BPHII 和 Qmax 的持久改善，并且在 1 年時再治療率低至 2% [25]。本研究中的不良事件通常為輕度至中度和短暫性，最常見的是血尿和排尿困難。

PUL 系統(tǒng)于 2013 年首次獲得美國食品和藥物管理局 (FDA) 批準(zhǔn)，用于治療 50 歲及以上、前列腺體積 <80 cc 且不存在阻塞性正中葉的男性 BPH/LUTS . 截至 2020 年，適應(yīng)癥已擴(kuò)大到包括 45 歲及以上的男性、正中葉增生的男性和前列腺體積 <100 cc 的男性。表 3中描述了使用 PUL 的 AUA 和 EAU 指南。

表 3。美國泌尿外科協(xié)會 (AUA) 和歐洲泌尿外科協(xié)會 (EAU) 關(guān)于使用 PUL、WVTT 和 TIND 的指南

設(shè)備

前列腺尿道提升術(shù)

水蒸氣熱療

臨時植入式鎳鈦諾裝置

BPH = 良性前列腺增生；IPSS = 國際前列腺癥狀評分；LUTS = 下尿路癥狀；PUL = 前列腺尿道提升術(shù)；Qmax = 峰值流量；QoL = 生活質(zhì)量；TIND = 臨時植入式鎳鈦合金裝置；TURP = 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；WVTT = 水蒸氣熱療。

3.1.2 . 水蒸氣熱療

WVTT 通過注入蒸汽向阻塞性前列腺組織輸送射頻能量，導(dǎo)致組織壞死和脫落[26]、[27]。患者需要的注射次數(shù)與前列腺尿道的長度相關(guān)，并且可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定制[28]。2016 年，Dixon 等人率先發(fā)表了一項前瞻性、單臂試驗研究的結(jié)果，該研究對 65 名接受 WVTT 治療的中度至重度 LUTS 男性進(jìn)行了研究。他們報告了 IPSS、IPSS QoL 和 Qmax 的顯著改善，持續(xù)時間長達(dá) 2 年[29]. 此外，沒有患者勃起或射精功能發(fā)生變化。由于癥狀持續(xù)存在，只有一名 (1.5%) 患者需要再次治療。不良事件的嚴(yán)重程度僅限于 Clavien-Dindo I/II 級。

支持 WVTT 安全性和有效性的最高級別證據(jù)來自一項前瞻性、多中心、雙盲 RCT，其中包括 135 名接受 WVTT 的男性和 61 名接受假膀胱鏡檢查的男性。2019 年，McVary 等人[28]發(fā)表了他們 4 年的隨訪結(jié)果，證實 IPSS 從 21.4 到 11.4、IPSS QoL 從 4.3 到 2.3、BPHII 從 6.1 到 2.6 和 Qmax 從 9.5 到13.7 ml/s，手術(shù)復(fù)治率為 4.4%。報告了 4 起 (2.9%) 的射精事件，均在 3 個月內(nèi)發(fā)生[30]。在隨機(jī)分配到對照組的人中，53 人后來參加了交叉協(xié)議，并在 3 年時看到了 IPSS、IPSS QoL、BPHII 和 Qmax 的改善[28]. 在實驗組和交叉組之間，嚴(yán)重的不良事件包括以下之一：尿潴留、需要過夜觀察的惡心和嘔吐、敗血癥、膀胱結(jié)石和攣縮。

兩項大規(guī)模回顧性研究補充了具有里程碑意義的 RCT 的發(fā)現(xiàn)。2017 年，Darson 等[31]發(fā)表了一項多中心分析，對 131 名接受 WVTT 的患者進(jìn)行了多中心分析，并在 1 年內(nèi)實現(xiàn)了 IPSS、IPSS QoL 和 PVR 的改善，再治療率為 3.1%。次年，Mollengarden 等人[10]發(fā)表了 129 名接受 WVTT 后 6 個月隨訪的患者的結(jié)果，這些患者的 IPSS、Qmax 和 PVR 有所改善。他們還報告了 2.3% 的再治療率。觀察到 Clavien-Dindo III/IV 級并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，包括保留、膀胱結(jié)石和攣縮以及狹窄。盡管未評估基線功能，但該隊列的勃起功能障礙和射精功能障礙的發(fā)生率為 3.1%。一項對法國接受 WVTT 治療的 62 名男性的小型回顧性分析證實了其臨床療效，1 年時沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，但射精率為 10.8% [32]。

WVTT 系統(tǒng)于 2015 年獲得 FDA 批準(zhǔn)，用于治療 50 歲及以上前列腺體積 30-80 cc 的男性 BPH/LUTS，包括中央?yún)^(qū)和/或正中葉增生的男性。表 3中描述了使用 WVTT 的 AUA 和 EAU 指南。

3.1.3 . 臨時植入式鎳鈦諾裝置

在第一代 TIND 系統(tǒng)中，包括四個細(xì)長支柱的鎳鈦諾裝置被放置在前列腺尿道管腔中約 5 天，利用壓力誘導(dǎo)的缺血性壞死來重塑前列腺尿道和膀胱頸。放置五天后，通過開放式導(dǎo)管的內(nèi)腔取回該裝置。第二代系統(tǒng)操作類似，但包括在顱端纏繞的三個支柱，這增加了膨脹壓力并防止粘膜損傷[33]。

迄今為止，已有三項試驗報告了這些設(shè)備的臨床安全性和有效性。第一項試驗是對第一代 TIND 進(jìn)行的一項前瞻性、單中心、單臂研究，招募了 32 名平均年齡為 69 歲、平均前列腺體積為 30 ml [11]的患者。IPSS、IPSS QoL 和 Qmax 的顯著改善在第 3 周就被注意到并且持續(xù)長達(dá) 3 年。有 3 種 Clavien-Dindo II 級（前列腺膿腫、尿潴留和尿路感染）和 1 種 III 級（由于需要早期移除的裝置移位引起的暫時性尿失禁）并發(fā)癥。隨訪 3 年無患者需要再次手術(shù)治療。在 19 名性活躍患者中，沒有人通過單問題調(diào)查報告射精功能障礙。

2020 年，Amparore 等人[34]報告了在 81 名男性中使用第二代 TIND 進(jìn)行的一項前瞻性、單臂、國際研究（MT-02 研究）的結(jié)果。意向治療分析顯示，IPSS 從 22.3 到 12.1，IPSS QoL 從 4.0 到 2.2，Qmax 從 7.3 到 13.4 ml/s，PVR 從 78.7 到 42.6 ml，3 年持續(xù)改善。同樣，在符合協(xié)議的分析中也注意到了顯著的改進(jìn)。Clavien-Dindo I/II 級不良事件包括血尿、排尿困難、尿急、疼痛和尿路感染，而 III 級事件包括 8 次 (9.9%) 急性尿潴留。一項包含兩個問題的調(diào)查評估的性功能和射精功能沒有變化。雖然排除了阻塞性正中葉患者，但二次分析發(fā)現(xiàn)該隊列包括 10 名正中葉患者。

最近，De Nunzio 等人[35]在法國和西班牙進(jìn)行的一項前瞻性單臂研究中發(fā)表了 70 名接受第二代 TIND 治療的男性的 6 個月結(jié)果。在這份中期報告中，作者指出了 IPSS、IPSS QoL 和 Qmax 的顯著改善。早在 4 周就注意到了變化，并持續(xù)到 6 個月。Clavien-Dindo I 級并發(fā)癥與之前研究中的相似，僅發(fā)生了 1 次 III 級事件（肉眼血尿）。SHIM 沒有顯著變化，根據(jù) MSHQ-EjD，患者報告性功能有所改善。這是第一個使用經(jīng)過驗證的問卷來評估勃起和射精功能的 TIND 研究。

第二代 TIND 系統(tǒng)于 2020 年獲得 FDA 批準(zhǔn)，用于治療 50 歲及以上男性 BPH/LUTS。表 3中描述了使用 TIND 的 AUA 和 EAU 指南。

3.2 . 討論

近年來，BPH 相關(guān) LUTS 的治療取得了許多進(jìn)展。為了以更有利的安全性實現(xiàn)金標(biāo)準(zhǔn) TURP 的臨床療效，研究人員已轉(zhuǎn)向辦公室內(nèi)微創(chuàng)技術(shù) PUL、WVTT 和 TIND。我們的研究是第一個從結(jié)果和不良事件方面評估這些新技術(shù)的系統(tǒng)評價。

總體而言，PUL、WVTT 和 TIND 為患者和醫(yī)生提供了有吸引力且方便的體驗。PUL 的總平均手術(shù)時間為 29 至 57 分鐘，而 WVTT 和 TIND 的平均治療時間分別為 2-6 和 5.8 分鐘[10]、[11]、[12]、[14]、[23]、[32] 。所有方法都可以在辦公室使用靜脈鎮(zhèn)靜和局部麻醉進(jìn)行；另外還描述了 PUL 和 WVTT 的口服鎮(zhèn)靜劑，以及 WVTT 的前列腺阻滯[10]、[11]、[14]、[25]、[28]，[34]。PUL 平均 6.5-11 天后恢復(fù)正?；顒?，而 TIND 檢索后恢復(fù)正常活動早在 4.3 天[18]、[21]、[35]、[36] 。然而，在取出之前，接受 TIND 的患者平均要經(jīng)歷 4.3-5.7 天的植入期。尚未報告 WVTT 恢復(fù)正?；顒拥念A(yù)計時間。PUL 和 WVTT的術(shù)后導(dǎo)管插入率因方案而異，32-68% 的 PUL 和 55-100% 的 WVTT 患者在出院前接受了導(dǎo)管。平均而言，PUL 患者在 0.9-1.2 天返回導(dǎo)管拔除，而 WVTT 患者在較晚的時間返回（平均 3.6-4.1 天）[10]、[16]、[18]、[25]、[27]、[37]。接受 TIND 的患者不需要術(shù)后導(dǎo)尿，因此在此期間可能會受益于改善的舒適度；此外，整個植入期間的疼痛是最小的，并且隨著時間的推移而改善[11]，[34]。相比之下，TURP 需要 46-77 分鐘的手術(shù)室時間來執(zhí)行，然后平均住院 2.1 天。此外，所有患者都需要術(shù)后導(dǎo)管，28.6% 的患者需要在出院后繼續(xù)插管[38]、[39]。

關(guān)于結(jié)果，所有技術(shù)通常在 IPSS、IPSS QoL 和 Qmax 方面實現(xiàn)了相當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，這些改進(jìn)在 1 個月時顯著，在 3-6 個月達(dá)到峰值[10]、[18]、[21]、[28]、[34]、[35]，[36]。PUL 早在 2 周就顯示出可靠的改善，盡管這在 WVTT 和 TIND 的研究中很少評估，其中最早的隨訪通常是 1 個月。報告的 PVR 改進(jìn)尚無定論；在報告 PVR 的研究中，僅七項 PUL 研究中的兩項、五項 WVTT 研究中的三項和兩項 TIND 研究中的一項觀察到顯著改善[10]、[12]、[23]，[31]，[34]。也許更相關(guān)的是手術(shù)再治療率的差異。PUL 在 2 年的手術(shù)再治療率從 7% 到 20% 不等，LIFT 研究報告的 5 年率為 13.6% [12]、[17]、[18]、[22]、[25] . 對于 WVTT，第 1 年的比率為 2.3-3.1%，第 2 年為 1.5-3.7%，第 4 年為 4.4% [10]、[27]、[28]、[31]、[37]。第一代和第二代 TIND 設(shè)備的三年手術(shù)再治療率分別為 0% 和 8.6% [11]、[34]. 需要更多隨訪時間更長的研究來比較 TIND 與 PUL 和 WVTT 后的再治療率；但是，在復(fù)治方面，WVTT 似乎優(yōu)于 PUL。然而，必須在參與者輟學(xué)率差異的背景下解釋再治療率。例如，在 4 年時，LIFT 研究的失訪率為 9%，而 WVTT RCT 的失訪率為 19% [40]。與辦公室程序相比，TURP 的優(yōu)勢在于它不僅在 IPSS 和 Qmax 以及 PVR [8]方面都可靠地提供了顯著的改進(jìn)。TURP 還實現(xiàn)了 5 年 5.8% 和 8 年 7.4% 的低再治療率，盡管需要 RCT 與辦公室內(nèi)程序進(jìn)行直接比較[7]. 只有一項這樣的研究存在，其中 TURP 在 2 年的再治療方面優(yōu)于 PUL [22]。

不良事件以嚴(yán)重程度（輕度至中度與重度）或 Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)來描述。在接受 PUL 和 WVTT 的患者中報告了可接受的罕見嚴(yán)重和 Clavien-Dindo III/IV 級事件發(fā)生率，在事件發(fā)生率或類型方面沒有明顯差異或模式[10]、[19]、[21]、[ 27]、[28]、[36]、[37]。TIND 上的數(shù)據(jù)是可變的；例如，MT-02 研究報告 Clavien-Dindo III 級尿潴留率為 9.9%，而在其他現(xiàn)有臨床試驗中未觀察到這種并發(fā)癥[34]. 雖然罕見，但 TIND 患者在植入期間可能會出現(xiàn)需要治療流產(chǎn)的并發(fā)癥[11] 。相比之下，TURP 與需要矯正手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥可靠相關(guān)，例如尿道狹窄(3.8%) 和膀胱頸攣縮(4.7%) [8]。

盡管方法范圍從非正式評估到使用經(jīng)過驗證的問卷，但所有研究都評估了勃起和射精功能。在接受 PUL 和 TIND [11]、[12]、[14]、[18]、[34]、[35]的患者中沒有報告勃起或射精功能障礙病例。大多數(shù)接受 WVTT 的患者同樣可以保留勃起功能[27]、[31]、[37]。然而，在他們對 129 名接受 WVTT 的患者的回顧性研究中，Mollengarden 等人[10]報告勃起和射精功能障礙的發(fā)生率為 3.1%。盡管他們無法評估這些事件是否是從頭發(fā)生的，但射精功能障礙的發(fā)生率與 McVary 等人[30]報告的 RCT 中觀察到的 2.9% 發(fā)生率相似。最近，一項對法國 62 名接受 WVTT 治療的患者的回顧性研究報告顯示，射精率更高，達(dá)到 10.8% [32] 。因此，WVTT 提供比 PUL 和 TIND 更高的性功能障礙風(fēng)險。然而，與TURP 后逆行射精的男性相比，這種風(fēng)險相對較低[8]為 65.4% 。

這些技術(shù)還有其他重要的考慮因素。例如，就研究數(shù)量、受試者招募和 RCT 數(shù)據(jù)的成熟度而言，PUL 是研究最充分的模式。然而，對于患有阻塞性正中葉的男性，WVTT 仍然是一種更可靠的治療選擇。迄今為止，與一項 PUL 試驗相比，該亞組的可行性已在所有 WVTT 試驗中得到證實[25]。此外，患有阻塞性正中葉的患者更有可能對 TIND 沒有反應(yīng)[34]。另一個感興趣的亞組包括患有慢性保留的男性，他們可能代表了手術(shù)禁忌的老年人和合并癥人群。盡管這些患者在臨床試驗中經(jīng)常被排除在外，但一些證據(jù)表明 PUL [12]和 WVTT [32]可能非常有效。最后，從付款人的角度進(jìn)行的成本分析表明，WVTT 比 PUL [41]、[42]更實惠。

我們的研究并非沒有局限性。重要的是，納入的研究在外科手術(shù)和研究設(shè)計方面存在異質(zhì)性。例如，盡管所有技術(shù)都可以在辦公室執(zhí)行，但在 PUL [36]、WVTT [32]和 TIND [11]的研究中已經(jīng)描述了手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)化使用。此外，針對 PUL [12]、[23]、[36]和 TIND [43]的某些研究術(shù)后常規(guī)住院治療。盡管所有研究都報告了類似的結(jié)果測量，但明顯缺乏手術(shù)再治療的既定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)再治療的標(biāo)準(zhǔn)化報告。醫(yī)師經(jīng)驗的差異可能會進(jìn)一步混淆再治療[17]。每種治療方式中的不良事件也存在相當(dāng)大的差異，這可能反映了報告的主觀性。這可能適用于未根據(jù) Clavien-Dindo 分類報告或制定裁決程序的研究。最后，我們在直接比較門診方式與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療的能力方面受到限制，因為只有一項比較 TURP 和 PUL 的 RCT [22]。

4 . 結(jié)論

BPH 是男性 LUTS 的主要原因，可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。在用于治療 BPH 的新興技術(shù)中，辦公室內(nèi) PUL、WVTT 和 TIND 系統(tǒng)對于那些對保持性功能的微創(chuàng)、耐受性良好的療法感興趣的男性來說是很有前途的選擇。盡管標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法可能更有效，但這些優(yōu)勢對某些患者群體很有價值。辦公室治療和手術(shù)治療之間的頭對頭比較將有助于進(jìn)一步確定 BPH 的治療前景。