顏乾麟教授治療中老年人高血壓病經(jīng)驗(yàn)
高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛、肝風(fēng)等范疇，以中老年人患者居多。全國名老中醫(yī)，全國第4批、第5批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師顏乾麟教授認(rèn)為中老年人高血壓病多由陰陽氣血失衡、風(fēng)火痰瘀等因素引起的，調(diào)理好這些致病因素，有利于患者降低血壓，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，防止其進(jìn)一步發(fā)展成為其他更嚴(yán)重的疾病，這是中醫(yī)治療高血壓的優(yōu)勢?，F(xiàn)將顏師治療中老年人高血壓病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1.病機(jī)認(rèn)識(shí)
顏師認(rèn)為中老年人多陰陽不足，氣血失衡，若情志不通，生活飲食失節(jié)，則易生風(fēng)、火、痰、瘀，而致血壓升高。
1.1 陰陽氣血失衡對高血壓的影響 本病多起于中老年人，是人體生理功能衰退的表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中云“年四十而陰氣自半”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘣?span lang="EN-US">.女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，“六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白”?？梢娺M(jìn)入中年以后人體陰陽氣血逐漸由盈轉(zhuǎn)虧，開始出現(xiàn)衰退現(xiàn)象。中老年高血壓患者臨床常見的四肢或眼瞼浮腫，面赤肢冷，神疲乏力，便溏等癥，即為陽虛陰勝，陽不化陰，津液停滯的典型表現(xiàn)。而頭目脹痛，眩暈，耳鳴，心煩多夢，頭面烘熱等癥，則是陰虛陽亢，陰不制陽的典型表現(xiàn)。陰陽虧損勢必導(dǎo)致氣血失衡，如氣虛推動(dòng)無力，氣機(jī)郁滯，或素有瘀阻，脈道不利，都可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，而使血壓升高。
1.2風(fēng)火痰瘀對高血壓的影響 風(fēng)火痰瘀因陰陽氣血失衡而產(chǎn)生的，其又能進(jìn)一步加重陰陽氣血的失衡?！帮L(fēng)”為內(nèi)風(fēng)。肝腎陰血不足，陰虛風(fēng)動(dòng)，則見眩暈，頭重腳輕，甚者口眼歪斜，四肢拘攣等動(dòng)風(fēng)的癥狀。“火”為肝火、虛火、痰火、郁火。肝腎陰虧，陰虛火旺，或心腎不交，心火上炎，而見腦轉(zhuǎn)耳鳴，面紅耳赤，甚者頭痛如掣?！疤怠睘轱L(fēng)痰、痰濕、痰火。氣血失衡，氣機(jī)郁滯，津液流行失暢，則生痰濕，“痰挾虛火，上沖頭目，邪正相煽，故忽然眼黑生花”，而生眩暈，惡心，胸悶，肢腫等癥狀。“瘀”為血脈瘀滯。氣滯血瘀，瘀滯脈絡(luò)，或心腎陽氣虛弱，溫煦推動(dòng)無力，血液停滯，形成瘀血，使血壓升高。張山雷云“痰涎積于經(jīng)髓則絡(luò)中之血必滯”，唐容川又云“血積既久，亦能化為痰水”，可見痰濁瘀血常相互交結(jié)為病。
2.高血壓病治療
2.1遣方用藥 顏師在治療上提倡陰陽并調(diào)，氣血并治，于陽中求陰，陰中求陽，同時(shí)注重調(diào)理脾胃，固護(hù)心陽，遵循“心病宜溫”的原則，喜用溫陽藥以調(diào)樞機(jī)，使氣血沖和。臨癥遣方用藥有以下特點(diǎn)。
2.1.1 平調(diào)陰陽，陰平陽秘 中老年高血壓患者多有陰陽虧虛。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)注意調(diào)攝陰陽。五臟皆可有陰陽的不足，但腎中陰陽為一身陰陽之根本，《類經(jīng)附翼》云“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。所以調(diào)攝腎陰腎陽為歷代醫(yī)家所重視。王冰“壯水之主，以制陽光”，“益火之源，以消陰翳”，張景岳于陰中求陽.陽中求陰，最得平調(diào)陰陽之意。所以顏師常用六味地黃丸、左歸丸調(diào)攝高血壓見陰虛癥者；用金匱腎氣丸、右歸丸調(diào)攝高血壓見陽虛癥者。
2.1.2調(diào)氣活血，氣通血活 對于高血壓病，調(diào)氣活血兩者不可偏廢。顏師常用血府逐瘀湯加減治療高血壓、面色晦暗、舌有瘀點(diǎn)瘀斑或經(jīng)西醫(yī)檢查有明顯動(dòng)脈斑塊者；或用黃芪赤風(fēng)湯(黃芪、赤芍、防風(fēng))，益氣通絡(luò)，治療氣虛血絡(luò)瘀滯者，《醫(yī)林改錯(cuò)》云其“能使周身之氣通而不滯，血活而不凝”，有顯著的療效。臨癥時(shí)，可于方中加丹參配葛根，丹參“活血，通心包絡(luò)”，“養(yǎng)神定志，通利關(guān)節(jié)”；葛根“解肌，發(fā)表，出汗，開腠理”，“散郁火”.兩藥合用既活血通絡(luò)。又解高血壓患者項(xiàng)背拘急之癥。川芎配黃芩，川芎善達(dá)頭巔，為治頭痛之要藥，能“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，為血中氣藥；黃芩清中上焦之火?！澳芙祷鹣滦小保瑑伤幭嗯鋭t行氣血而無溫燥之性。
2.1.3陰陽相配，升降相因顏師臨癥時(shí)常根據(jù)患者血壓的高低，將溫陽藥附子、桂枝、肉桂與平肝潛陽藥鉤藤、懷牛膝、羚羊角等相互組成藥對加入方中以提高療效。如血壓高于140／80mmHg低于160／90mmHg者.用桂枝配懷牛膝：高于160／90mmHg低于180／100mmHg用附子配鉤藤：高于180／100 mmHg用附子配羚羊角粉加牛膝等。附子、桂枝、肉桂溫通辛散，可使心之陽氣充沛，氣機(jī)暢達(dá)，同時(shí)羚羊角、鉤藤、懷牛膝等咸寒潛降，以涼血息風(fēng)，平肝潛陽，引血下行。如此陰陽相配，升降相因，既可潛攝妄動(dòng)的陽氣，又可固護(hù)心陽，溫通心脈。用藥當(dāng)順臟腑之性，心為火臟，稍用溫陽藥以助心中少火，則離照當(dāng)空，陰霾自散，在治療高血壓病時(shí)少少加之，非但不助火反能引火歸元。懷牛膝為平肝潛陽，引血下行之要藥，又有活血利尿的功效，用量宜大。而附子、桂枝、肉桂的用量一般為2-5g，其中陽氣明顯不足者可酌情加大用量。
2.1.4調(diào)攝脾胃，化痰祛濕脾胃為氣血生化之源，升降之樞。中老年高血壓患者多兼有脾胃虛弱、痰濕阻滯的問題，所以健運(yùn)脾胃十分重要。顏師喜用李氏清暑益氣湯益氣祛濕，補(bǔ)中益氣湯升補(bǔ)中氣.或歸脾湯補(bǔ)養(yǎng)氣血。常于方中加蒼白術(shù)或枳實(shí)丸.以健脾燥濕行氣，助脾胃運(yùn)化；或用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散，調(diào)肝脾，以暢脾胃氣機(jī)。痰濕之癥輕者，用二陳湯，苓桂術(shù)甘湯；重者用滌痰湯，五苓散；亦可加白豆蔻、砂仁、佩蘭等芳香化濁，行氣祛濕；車前子利水滲濕；羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥，以風(fēng)能勝濕。痰熱者，用黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯辛開苦降，化痰清熱，并常于方中加黃柏一味，以其走至陰，而有瀉火補(bǔ)陰之功。
2.1.5通暢大便，上病下治顏師在治療中老年人高血壓病的過程中尤其注重通調(diào)大便，認(rèn)為保持大便通暢是改善和緩解高血壓病的一個(gè)重要措施。如便秘輕者，而兼心神不寧、夜寐不安者，可用酸棗仁、柏子仁，養(yǎng)心安神兼通便；腸燥津虧者，可用麻子仁、杏仁、桃仁，潤燥通便；或用生地黃、赤白芍、石斛，養(yǎng)陰通便，陰虛便秘者尤宜；或用紫菀、牛蒡子等。以肺與大腸相表里，提壺揭蓋，而通大便；陽虛便秘者，用肉蓯蓉、鎖陽，溫脾腎陽氣以通便；便秘甚者，于大黃、蘆薈、番瀉葉等中擇一二味用之，宜從小劑量開始用，不效再酌情加大劑量。用法亦十分重要.患者如長期用同樣的通便藥易對藥物產(chǎn)生耐受性。所以用藥時(shí)宜靈活搭配，交替使用；而大黃、蘆薈之類瀉下克伐之品，長期服用易損傷脾胃，宜中病即止。
2.2審機(jī)論治 顏師在臨床上針對中老年人高血壓病陰陽氣血失衡，風(fēng)火痰瘀交結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，常用補(bǔ)益肝腎，調(diào)理氣血，化痰息風(fēng)等方法治療，取得了滿意的療效。
2.2.1 陰虧陽亢證 陰虧陽亢者，癥見高血壓。眩暈，腰膝酸軟，口干，便干，舌瘦而紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜平肝潛陽，養(yǎng)陰息風(fēng)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。藥用懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、龜板、赤白芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳蒿、甘草。血壓過高者，加羚羊角粉吞服。兼痰熱者，加全瓜蔞、竹茹、膽南星、黃連。大便秘結(jié)者，加生地黃、麥冬。
2.2.2 陽氣虧虛證 陽氣虧虛者，癥見四肢不溫.倦怠乏力，面赤肢冷，腰膝酸軟，小便清長，舌紫暗。治宜溫補(bǔ)脾腎，方用保元湯合右歸丸加減。藥用黨參、黃芪、肉桂、炙甘草、熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、川續(xù)斷、當(dāng)歸、炮附子、牛膝。兼便溏者，加蒼白術(shù)、補(bǔ)骨脂。便秘者，加肉蓯蓉、當(dāng)歸。夜尿多者，加萆解、烏藥、益智仁、石菖蒲。
2.2.3氣虛濕熱證氣虛濕熱者，癥見眩暈，胸悶，體倦乏力，四肢困重，勞則加重，舌胖苔厚膩略黃。治宜益氣健脾、祛濕清熱.方用李氏清暑益氣湯加減。藥用黃芪、蒼白術(shù)、升麻、黨參、澤蘭瀉、青陳皮、麥冬、當(dāng)歸、炙甘草、黃柏、葛根、五味子。濕重肢腫者，加五苓散。
2.2.4痰濁風(fēng)動(dòng)證痰濁風(fēng)動(dòng)者，癥見頭暈，頭重如裹，口中黏膩，苔白膩，脈濡滑。治宜益氣、祛痰、降逆，方用半夏白術(shù)天麻湯合滌痰湯加減。藥用半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、黨參、膽星、竹茹、枳實(shí)、菖蒲、川芎、黃芩、炙甘草。痰濕化熱者，用黃連溫膽湯。
2.2.5氣滯血瘀證氣滯血瘀者，癥見頭暈、頭痛經(jīng)久不愈，心悸，面色晦暗，四肢麻木，乏力，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑。脈澀或結(jié)代。治宜活血化瘀通絡(luò)，方用血府逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤白芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、葛根、丹參。兼氣虛者，加黃芪、黨參、防風(fēng)。痰瘀交阻者，加半夏瀉心湯。
3.驗(yàn)案舉隅
張某，男性，78歲。2012年9月13日就診。患高血壓病10余年，有腦梗死病史，長期服用絡(luò)活喜等西藥降壓，但血壓仍時(shí)有波動(dòng)，最高時(shí)達(dá)180／100mmHg?，F(xiàn)癥頭暈?zāi)垦?，下肢浮腫，胸悶，氣短乏力，汗出不多，胃納一般，入夜少眠，小便淋漓，夜尿多，便秘，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈、水腫。辨證為氣虛濕熱證。治療以益氣通絡(luò)，清熱利濕。處方：生黃芪30g，防風(fēng)6g，赤、白芍(各)15g，決明子30g，桂枝5g，豬苓、茯苓各15g，澤蘭、澤瀉各15g，陳皮6g，丹參15g，川芎15g，懷牛膝30g，車前子18g(包煎)，黃芩6g，生薏苡仁15g，黃柏5g，炙甘草5g，14劑。二診：血壓145／85 mmHg，頭暈，下肢浮腫漸退，胸悶減輕，入暮神疲肢軟，胃納一般，入夜少寐，大便日解而不暢，夜尿減少，舌苔膩微黃，脈左關(guān)弦滑。以上方去陳皮、丹參、生薏苡仁、黃柏，加積實(shí)10g，厚樸10g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，升麻6g繼續(xù)治療，14劑。三診：下肢浮腫已退，頭暈，胸悶等癥明顯減輕，大便通暢，續(xù)用上方出入治療，囑咐可逐漸減少降壓藥的用量。處方：生黃芪30g，防風(fēng)6g，赤芍、白芍各15g，柴胡10g，黃芩10g，川芎15g，決明子30g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，澤瀉15g，法半夏10g，天麻15g，肉桂3g，懷牛膝30g，杏仁、桃仁各10g，車前子18g(包煎)，炙甘草3g。以上方加減調(diào)理，至2012年11月22日，血壓降至135／80 mmHg，諸癥明顯緩解，并且降壓藥已由每天服用兩片減為每天服用半片，繼續(xù)以上方出入調(diào)理，以茲鞏固。
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