3例經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理
[摘要]目的：探計(jì)經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的圍術(shù)期護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：采用經(jīng)皮腎鏡及目前國(guó)際最為先進(jìn)的瑞士第四代氣壓彈道超聲碎石機(jī)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，以整體護(hù)理形式對(duì)3例病人進(jìn)行觀(guān)察及護(hù)理。結(jié)果：3例病人均期手術(shù)成功，結(jié)石殘留率為3%，3個(gè)月結(jié)石排凈率為100%；術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院11d～-3d。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理能提高治療成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。
關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；腎結(jié)石
泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病。泌尿系結(jié)石的治療方法很多，如中藥排石、體外震波碎石、開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取石等。經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，并能在較大程度上替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。2009年1月--2010年2月，我科采用瑞士EMS第四代碎石機(jī)對(duì)3例腎結(jié)石病人進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后均取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組病人3例，3例均為男性病人，年齡35歲～59歲，平均44.6歲；腎多發(fā)結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石1例。手術(shù)操作及原理：全身麻醉下，先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，造成人]一腎盂積水。在B超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置，腎穿針進(jìn)入腎臟并置人斑馬導(dǎo)絲，先后用筋膜擴(kuò)張器和金屬擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張皮腎通道，再將經(jīng)皮腎鏡鏡鞘(F20.8)置入腎集合系統(tǒng)，然后將腎鏡通過(guò)鏡鞘進(jìn)入腎內(nèi)探查結(jié)石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將EMS碎石探針抵住結(jié)石，直接進(jìn)行碎石，再利用碎石機(jī)強(qiáng)大的霧化吸附功能，將結(jié)石擊碎并吸出體外。若結(jié)石較硬，可利用超聲和氣壓彈道兩種能量同時(shí)作用于結(jié)石，快速把結(jié)石擊碎，并吸出體外。碎石結(jié)束，撤出輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置人雙“J”導(dǎo)管，再經(jīng)腎鏡鏡鞘置入腎造瘺管。撤出皮鞘，周定造瘺管，手術(shù)結(jié)束。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，它具創(chuàng)傷小，療效好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。病人一般樂(lè)于接受，但它又具有費(fèi)用高，療效受病人病情及術(shù)者水平影響較大，可能結(jié)石殘留等特點(diǎn)。病人及家屬難免產(chǎn)生懷疑和恐懼心理。根據(jù)病人不同的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行有效的溝通，詳盡地解釋手術(shù)的特點(diǎn)，說(shuō)明術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不適和應(yīng)注意的問(wèn)題，使病人打消顧慮，做好充分的心理準(zhǔn)備，積極配合治療。
2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d開(kāi)始，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以配合手術(shù)，即：俯臥位從30min開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸延長(zhǎng)至2h，指導(dǎo)病人平穩(wěn)呼吸，以適應(yīng)術(shù)中體位需要。注意尿路感染的控制。做好肝及腎功能、血及尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、x線(xiàn)胸片及腹部平片、靜脈腎盂造影、B超檢查。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石和部分。腎結(jié)石，因其往往在短時(shí)間內(nèi)移動(dòng)，位置變化大，尚需手術(shù)日晨清潔灌腸后再次X線(xiàn)腹部攝片，陰性結(jié)石者B超定位復(fù)查，進(jìn)一步確定結(jié)石位置，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。做好腰腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備工作，注意保暖，防止感冒，術(shù)前禁食12h、禁水4h，術(shù)前晚、術(shù)晨用生理鹽水1000ml灌腸。必要時(shí)術(shù)前晚口服地西泮2mg，保證充足睡眠，術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。摘掉眼鏡、義齒及各種飾物，護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1一般護(hù)理 病人術(shù)后24h臥床制動(dòng)，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征。一般絕對(duì)臥床休息7d，如無(wú)明顯出血可下床輕微活動(dòng)，如有血尿則臥床時(shí)間加長(zhǎng)，可做適量的床上活動(dòng)，平臥期間協(xié)助病人活動(dòng)下肢，以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)1次，連續(xù)6h，平穩(wěn)后改為每2h1次，24h無(wú)異常改為每天2次～3次。給予靜脈補(bǔ)液，以增加尿量，利于碎石排出。
2.2.2飲食指導(dǎo) 術(shù)后一般禁食，待病人肛門(mén)排氣、胃腸道功能恢復(fù)后，給予流質(zhì)飲食，并逐漸改為普食，飲食量由少量逐漸到正常。禁辛辣刺激食物，多食新鮮水果、蔬菜，防止便秘，少飲濃茶，少食深綠色蔬菜，囑病人多飲水，每天2000mL～3000mL。
2.2.3留置尿管的護(hù)理 留置尿管期問(wèn)保持尿管通暢，妥善固定導(dǎo)尿管，經(jīng)常檢查管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓，如血塊或碎石堵塞，可由上到下，擠捏管道，若無(wú)效時(shí)，可用20mL無(wú)菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反復(fù)沖洗導(dǎo)管，以保持通暢[1]，引流液要及時(shí)清倒，引流袋每周更換2次，不可超過(guò)恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染，持續(xù)開(kāi)放尿管，若無(wú)出血術(shù)后5d～7d拔除導(dǎo)尿管，拔管前閉管訓(xùn)練1d或2d。夾閉時(shí)觀(guān)察尿管引流量及顏色，注意術(shù)側(cè)腰腎區(qū)脹痛情況。
2.2.4造瘺口護(hù)理 觀(guān)察造瘺口有無(wú)滲出，判斷有無(wú)新的出血，保持切口敷料清潔干燥。如有滲出應(yīng)及時(shí)給予更換，以防感染的發(fā)生。
2.2.5腎盂造瘺管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡后腎造瘺管夾閉24h后放開(kāi)，放開(kāi)后腎盂造瘺管有阻塞時(shí)，應(yīng)隨時(shí)沖洗，抽出血塊直至通暢，每次沖洗量不超過(guò)5mL，壓力要低，以免引起疼痛。一般腎造瘺管在術(shù)后2d～4d拔除，如術(shù)后持續(xù)血尿，或有殘留結(jié)石則適當(dāng)延長(zhǎng)留管時(shí)間。
2.2.6雙J管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到引流、支撐作用，小結(jié)石還可沿管下滑，有利于結(jié)石排出，一般術(shù)后留置1周～4周。留置雙J管，常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開(kāi)口抗反流機(jī)制消失，尿液反流水平增高等因素有關(guān)。應(yīng)做好解釋工作，消除病人緊張情緒。
2.3并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理
2.3.1出血 術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血[2]。表現(xiàn)為肉眼血尿，腎造瘺管內(nèi)流血或造瘺管周?chē)鷿B血。術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察造瘺管、尿管引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后一般有不同程度的血尿，在術(shù)后12h-24h后逐漸轉(zhuǎn)清，無(wú)需處理。如血尿逐漸增多，呈鮮紅色，提示并發(fā)術(shù)后出血，立即通知醫(yī)生協(xié)助處理，可夾閉腎造瘺管5min～10min，便腎內(nèi)壓力升高而達(dá)到止血目的。
2.3.2尿漏 多由造瘺管引流不通暢所致，應(yīng)注意保持引流通暢，觀(guān)察有無(wú)血塊、碎石堵塞，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)腰部脹痛等不適等。如造瘺管引流不通暢，可擠捏管道，調(diào)整造瘺管的位置等方式處理。
2.3.3發(fā)熱 與感染術(shù)后病人出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，可能是術(shù)前。感染控制不徹底，術(shù)中逆行插管，沖洗及受傷時(shí)間長(zhǎng)，腎盞內(nèi)壓力高有關(guān)，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)抗生素治療，保持各引流管通暢，控制感染，必要時(shí)給予物理降溫或藥物降溫措施。
2.3.4腎功能衰竭 表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，電解質(zhì)紊亂，孤立腎病人尤應(yīng)注意，嚴(yán)格記錄24 h出入量，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。
2.4出院指導(dǎo) 術(shù)后1個(gè)月避免體力勞動(dòng)，特別是帶雙J管的病人，避免劇烈腰部活動(dòng)，防止雙J管脫落或移位，指導(dǎo)病人注意觀(guān)察尿量、尿色，不憋尿，術(shù)后1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查B超，確認(rèn)雙J管位置后拔出，囑病人多飲水，每日2000mL～3000mL，少吃菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類(lèi)、酒類(lèi)等食物，防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，適當(dāng)增加活動(dòng)量，定期復(fù)查。
3體會(huì)
經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石，可明顯提高碎石、清石率，縮短手術(shù)時(shí)間，具有高效、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。嚴(yán)密觀(guān)察及準(zhǔn)確及時(shí)的處理是預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的有效手段?，F(xiàn)代技術(shù)已經(jīng)將氣壓彈道碎石與超聲碎石合二為一，取二者之長(zhǎng)，能夠快速擊碎并清除碎石，適宜的功率既減小了機(jī)體的損傷又減少設(shè)備的損耗，相應(yīng)的負(fù)壓既保證術(shù)野的清晰又減少了沖洗液的吸收和結(jié)石的及時(shí)清除。避免傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。一次性成功率為98%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，大大提高了手術(shù)的安全性，且可一個(gè)通道多次手術(shù)，是治療上尿路結(jié)石尤其是復(fù)雜腎結(jié)石的重要手段。
