晚期非小細胞肺癌的中西醫(yī)結合治療進展
非小細胞肺癌(Non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)是除外小細胞肺癌的肺部惡性腫瘤總稱，包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等，是當今世界最常見的惡性腫瘤之一。在全部肺癌患者中，約85％為非小細胞肺癌(NSCLC)，對于可切除的NSCLC應首選手術，然而70～80％的患者在確診時已超越根治性切除的范圍，失去了手術的機會，造成NSCLC的5年生存率不足15％。中醫(yī)治療肺癌強調(diào)辨證論治、整體觀念、扶正祛邪，結合手術、放療、化療、介入治療、生物治療等西醫(yī)療法取得了一定療效，為晚期NSCLC患者的治療開辟了新的途徑?，F(xiàn)將我國近年來運用中西醫(yī)結合治療晚期NSCIC進展綜述如下。
中醫(yī)藥治療晚期非小細胞肺癌的現(xiàn)狀
中醫(yī)藥治療腫瘤的歷史由來已久，在腫瘤的綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。大量的臨床和實驗研究顯示，中醫(yī)藥扶正培本治療在增強機體免疫功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)各臟腑生理平衡方面有獨到優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的治療效果。研究者Meta分析單純中醫(yī)藥治療NSCLC，并以化療為對照組的研究文獻進行對照分析，結果顯示中醫(yī)藥治療在提高中位生存期方面優(yōu)于單純化療。
l.中醫(yī)對晚期非小細胞肺癌病機的認識
中醫(yī)學認為，肺癌是在機體氣血陰陽等物質失調(diào)的基礎上，在各種致病因素作用下。臟腑經(jīng)絡功能失調(diào)，肺失宣降，氣機不利，血行瘀滯，津液不布，生成瘀血痰濁等病理產(chǎn)物，聚于肺部而成此病，病久化熱致虛，故肺癌病機特點為“痰、瘀、熱、虛”。老年人正氣虧虛，臟腑經(jīng)絡功能下降，易受邪致癌。正如明代申斗恒謂“癌發(fā)四十歲以上，血氣虧虛，厚味過多所生”。目前，眾多中醫(yī)學者對肺癌的中醫(yī)分型目前尚未統(tǒng)一，但多以氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、陰陽兩虛、肺脾氣虛、脾虛痰濕、痰毒壅滯、氣滯血瘀等分類，早期肺癌以氣滯血瘀痰凝型為多。中、晚期肺癌以虛證(虛中夾實)為多。脾虛痰濕型，治以益氣健脾、宣肺化痰；陰虛內(nèi)熱型，治以滋陰清肺、清熱解毒；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰、清化痰熱；陰陽兩虛型，治以滋陰溫腎、消腫散結；氣滯血瘀型，治以理氣化痰、軟堅散結。肺癌發(fā)病是一漸進過程，因虛致實，實致更虛，虛實夾雜，將肺癌證型總結為“虛”、“痰”、“瘀”、“毒”4型，治宜益氣養(yǎng)陰、補腎益肺、化痰祛濕、理氣活血、清熱解毒、軟堅散結等?；虬逊伟┓譃榉斡籼叼鲂?，治以宣肺理氣、化瘀除痰；脾虛痰濕型，治以補中健脾、潤肺除痰；陰虛痰熱型，治以滋腎清肺、化痰散結；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰、扶正祛積。
2.辨病與辨證結合
中醫(yī)對腫瘤的治療不僅強調(diào)辨證論治，而且重視辨病論治，即根據(jù)腫瘤發(fā)病部位和腫瘤細胞的特性，選擇一些對腫瘤細胞毒性作用比較強的藥物治療。辨證與辨病相結合是治療疾病的關鍵，治療時，辨病是先導，而辨證是法則，二者均不可忽視。目前肺癌尚沒有統(tǒng)一的辨證分型，較為公認的分型為：①肺脾氣虛型，主證有氣促咳喘，痰多清稀，面色蒼白，倦怠無力，自汗，腹脹納少，舌質淡，舌體胖有齒痕，脈濡。治則是健脾益氣，常用黨參、白術、黃芪、豬苓、北沙參、女貞子、生薏苡仁、陳皮、法半夏、雞內(nèi)金、炒麥芽、廣木香等。②肺熱痰濕型，主證有咳嗽夾熱，痰多黏黃，間有血痰，胸悶氣促，納少腹脹，便秘，舌質紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則是宣肺化痰，清熱利濕。常用半枝蓮、白花蛇舌草、山豆根、金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、生薏苡仁、虎杖、全瓜蔞、陳皮、法半夏、前胡、杏仁、甘草等。③肺胃陰虛型，主證有咳嗽痰少，偶有痰帶血絲，口干咽燥，唇干少津，心煩失眠，盜汗潮熱，納少，干嘔或呃逆，大便干結，舌質紅，少苔或光剝無苔，脈細數(shù)。治則是潤肺養(yǎng)胃。常用生地、麥冬、天冬、元參、桔梗、北沙參、玉竹、秦艽、地骨皮、桑白皮、龜板、鱉甲、石斛、烏梅等。④氣滯血瘀型，主證有胸脘滿悶，肺氣壅塞，咳嗽夾喘，痰多氣促，痛有定處，心煩失眠，唇甲紫暗，或兼皮膚紫斑，舌質紫暗，舌下瘀斑，脈細澀或有結代。治則是活血化瘀，行氣止痛。常用當歸、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、蒲黃、元胡、丹參、赤芍、陳皮、枳殼、厚樸、焦榔片、香附、砂仁、廣木香、北沙參、甘草等。在上述4型中，晚期肺癌患者多以肺脾氣虛型較為常見，隨著病情變化、病期、治療情況和并發(fā)癥可能發(fā)生變動，故而臨床上應隨證易方，隨方易藥。
3.強調(diào)“治病留人”重視生存質量
隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物.心理一社會醫(yī)學模式轉變，腫瘤的治療思路也已發(fā)生了轉變，不再是單純地追求消滅或縮小腫瘤實體、殺滅腫瘤細胞，而是同時考慮到改善患者的機體及精神癥狀，提高生存質量。這一新的健康指標日益受到人們的重視。中醫(yī)藥治療癌癥既注重攻邪消瘤，更重視患者整體狀況的改善，治病以人為本，強調(diào)“治病留人”，重視患者生存質量的提高，而臨床實踐中常出現(xiàn)“帶瘤生存”的狀況。經(jīng)過中醫(yī)治療，可改善肺癌患者癥狀，提高其生存質量，延長生存期；改善肺癌術后患者的癥狀，減少術后復發(fā)和轉移；減輕放化療的不良反應。而在肺癌晚期的治療中，中醫(yī)藥多起主導作用。
晚期非小細胞肺癌的西醫(yī)治療
1.化學療法及分子靶向治療
抗癌藥物有抑制癌細胞的生長繁殖和殺滅癌細胞的作用，臨床上可以單獨應用于晚期肺癌病例起姑息治療作用以緩解癥狀。在更多的情況下是與手術或放射等療法綜合應用，防止癌腫轉移、復發(fā)，提高長期生存率。
根據(jù)美國的CALGB9633和加拿大的BRl02項研究顯示早期患者、第三代化療方案、足夠的周期數(shù)和按時完成化療是非小細胞肺癌完全性切除術后輔助化療成功的重要關鍵因素。手術前新輔助化療可降低腫瘤分期和提高手術切除率，并可改善III期NSCLC病人的長期生存率。研究者進行了大量臨床研究并進行meta分析顯示，化療與最佳支持治療相比能明顯改善生存期及其生活質量。鉑類在化療中一直處于主導地位，鉑類聯(lián)合新的化療藥是目前治療晚期NSCLC的首選方案。這些新的化療藥包括吉西他濱(gemcitabine)、長春瑞濱(vinorelbine)、紫杉醇(pa.clitaxel)等及分別為GP、NP、PC方案。據(jù)文獻報道，這些化療方案比傳統(tǒng)的常用方案CAP(CTX、ADM、PDD)方案、EP(VP-16、PDD)方案療效要高，均可以作為治療晚期非小細胞肺癌的一線化療方案。吉西他濱具有細胞周期特異性，是抗代謝類抗癌藥物，主要作用于DNA合成期(s期)，在一定條件下，可以阻止G1期向S期進展，在體外細胞毒作用是劑量及時相均依賴。長春瑞濱的作用機制是阻滯微管蛋白的聚合形成微管和誘導微管解聚，使細胞生長停止于有絲分裂中期。紫杉醇是干擾微管系統(tǒng)的分裂過程，阻止腫瘤細胞有絲分裂。培美曲塞是葉酸類似物，通過抑制TS而阻止脫氧尿苷酸轉變?yōu)槊撗跣剀账?，從而妨礙胸腺嘧啶的合成。對一線含鉑方案化療后進展又有合適行為狀態(tài)的局部晚期或轉移性NSCLC，推薦進行多西紫杉醇、培美曲塞的二線治療；兩項大規(guī)模多中心的Ⅲ期隨機對照研究均表明，吉非替尼(Gefitinib)聯(lián)合化療并不能提高晚期非小細胞肺癌的療效。但專家仍建議吉非替尼作為二線或三線治療，單藥用于鉑類和紫杉醇化療后失敗的非小細胞癌，劉紅旗等應用西妥昔單抗聯(lián)合TP與TP治療80例晚期非小細胞肺癌，顯示西妥昔單抗可安全、有效地用于非小細胞肺癌患者的治療，臨床應用呈現(xiàn)出高臨床受益率、高抗腫瘤活性和高安全性的特點。
這些治療方案的主要副作用為骨髓抑制、手足綜合征、神經(jīng)毒性。療程過長會導致毒性積蓄，引起其他的治療相關癥狀和體征。這使得非小細胞肺癌化療的最適合療程是目前一個十分突出的問題，資料顯示，大多數(shù)病人經(jīng)3—4個周期化療后，再出現(xiàn)不斷增長的治療益處十分有限。
2.放射治療
放射治療是局部殺傷癌腫病灶的一種有效手段。75％局部晚期NSCLC患者確診時已喪失手術機會，主要采用以放射治療為主的綜合治療或單純放療。單純常規(guī)分割放射治療的效果很不理想，晚期非小細胞肺癌常規(guī)放療的5年生存率為3％～10％，中位生存時間為6—11個月。根據(jù)惡性腫瘤在放療過程中出現(xiàn)加速再增殖的新理論而提出的后程超分割放療取得了令人滿意的效果。研究者認為由于加速超分割放療縮短了總治療時間，相對提高了生物劑量效應，從而提高了療效。立體定向伽瑪射線全身放射治療系統(tǒng)(全身瑞y刀)采用伽瑪射線幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量伽瑪射線集中射于預照靶點，一次性、致死性的摧毀靶點內(nèi)的組織，以達到外科手術切除或損毀的效果。治療中與治療后發(fā)生的副反應及放射性損傷均較小。
3.其他治療的進展
①基因治療：就是將特定克隆基因片段導人腫瘤細胞，產(chǎn)生抑制或殺傷效應，以改變腫瘤細胞的行為或誘導腫瘤細胞的死亡。代表有單克隆抗體：何塞停(Her-ceptin)。綜合Herceptin聯(lián)合健擇+順鉑化療用于晚期NSCLC的治療結果顯示：Herceptin聯(lián)合化療對化療療效無明顯增加，但在HER-2／neu(+++)的患者中，可能存在一定的益處。血管生成抑制劑：羥基它里寧，它是從華蟾素原料中分離并合成出能夠靶向徹底殺死人體內(nèi)腫瘤細胞和抑制腫瘤血管生成的單體成分。②免疫治療：就是通過提高機體的免疫識別能力和免疫反應，解除免疫耐藥或免疫抑制狀態(tài)。主要為0K432(沙培林)、高聚金葡素、干擾素(IFN)、白細胞介素、2、集落細胞刺激因子。隨著日新月異的分子生物技術的發(fā)展，肺癌疫苗的主動特異性免疫治療，成為了抗肺癌治療有前景的治療方法。新型疫苗試驗已經(jīng)獲得肯定臨床效果。但如何選擇合適的治療對象是下一步研究的方向。
中西醫(yī)結合的必要性和優(yōu)勢
1.中醫(yī)藥聯(lián)合化療在晚期非小細胞肺癌中的應用
對于ⅢA—IV期的NScLC患者，化療應作為首選?；煂τ诳s小瘤體有肯定的療效，但對人體免疫功能損傷較大，降低生存質量，且遠期療效有限。中醫(yī)藥輔助治療在遠期療效方面有一定優(yōu)勢。中醫(yī)藥與化療相配合，其療效優(yōu)于單純化療組，尤其在改善癥狀、提高生存質量、延長生存期等方面。
2.中醫(yī)藥在晚期非小細胞肺癌放療中的應用
晚期非小細胞肺癌放療主要用于局部晚期不能手術，有遠處轉移或適于手術但由于其他原因不能手術的患者。由于其肯定的療效成為肺癌治療中的一個重要手段。但其毒副反應不僅影響患者生活質量，甚至危及生命。中醫(yī)認為：放療屬毒熱之邪侵襲人體，易耗氣傷陰，放療所并發(fā)的急性放射性食管炎和肺炎，服用益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱藥物可以減輕不良反應；某些活血化瘀藥能擴張毛細血管、改善微循環(huán)、增強射線對癌細胞的敏感性、有放療增敏作用；一些健脾益腎中藥有放射防護作用，能保護骨髓和免疫功能，提升白細胞及血小板。
3.中醫(yī)藥與生物治療相結合治療晚期非小細胞肺癌
晚期非小細胞肺癌的生物治療包括分子靶向治療和基因治療。近年來分子靶向治療由于其高度選擇性和非細胞毒性而逐漸受到重視，治療策略及藥物不斷出現(xiàn)。肺癌分子靶向治療藥物主要有吉非替尼、厄洛替尼、恩度、貝伐單抗、西妥昔單抗等。在肺癌的分子靶向治療中聯(lián)合中藥治療可減少靶向治療藥物的副作用?，F(xiàn)有的基因治療主要有以下幾個方面：①細胞因子；②自殺基因；③抗血管生成基因；④抑制癌基因表達；⑤免疫基因治療。
結論
中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性，正如劉力紅所著《思考中醫(yī)藥對自然與生命的時間解讀》中提到：傳統(tǒng)醫(yī)學里存在很細微、很精深的內(nèi)證實驗，內(nèi)視反觀是典型的內(nèi)證實驗，正是因為內(nèi)視反觀和理性思考的結合，才構建了中醫(yī)理論。因此應借鑒循證醫(yī)學方法及現(xiàn)代循證實驗，確立中醫(yī)腫瘤臨床指引，根據(jù)癌瘤的生物學特性和病程特點，將整合醫(yī)學的理念和方法引入臨床治療，創(chuàng)造優(yōu)于任何單一療法或醫(yī)學體系的新醫(yī)學模式，提高癌癥患者的生活質量和生存時間。惡性腫瘤的中醫(yī)療效評價應包括三個要素：生活質量、生存時間及腫瘤緩解率，晚期肺癌二線研究已明確指出：不再尋求腫瘤的縮小，最終目標在于延長生存期。在生存時間、生活質量和毒副反應間尋求最佳平衡點是選擇治療的重要指導思想。中國多中心應用中醫(yī)藥治療原發(fā)性非小細胞肺癌病例，認為中醫(yī)藥的療效特點是近期有效率偏低，但遠期穩(wěn)定率較高，而單純化療的效果則正相反，化療近期有效率的提高，并沒有改善和提高病人的遠期生存，二者結合定有所裨益。
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