活血化瘀法在治療慢性心力衰竭中的應用近況
活血化瘀法是治療慢性心衰的基本大法，本文從益氣活血、溫陽活血、化痰活血、理氣活血4個方面進行探討活血化瘀法在防治慢性心衰中的應用。
1.益氣活血法
此法主要適用于各種原因所致心氣不足、鼓動無力，心脈瘀阻者。王清任云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣。必停留而瘀”。故益氣活血法可針對心衰發(fā)病之病機氣虛為本，血瘀為標而應用。
1.1臨床研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加服益氣活血類中藥，能明顯改善患者的心功能、緩解臨床癥狀、提高生活質量、治療效率和降低復發(fā)率。王辰等 應用強心通脈顆粒治療慢性心力衰竭患者96例，在改善中醫(yī)證候和心功能方面效果顯著。向遠彩等給予益氣活血膠囊治療慢性心衰患者，觀察臨床癥狀及體征變化。結果有效率可達92.5％?？登f等對參芪心衰方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭患者進行臨床療效觀察，結果其能改善血清sICAM-1、IL-6水平。
1.2實驗研究大量研究顯示，益氣活血類中藥能抑制神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的激活、調控細胞因子進而改善心功能.逆轉心室重塑。李志會等觀察益氣活血化瘀湯對慢性心力衰竭大鼠血清BNP、AngⅡ的影響，結果表明此方能降低血清BNP、AngⅡ水平。宮麗鴻等通過觀察益氣活血復方對慢性心力衰竭大鼠心肌組織MMP-1、I型膠原、BNP的作用，發(fā)現(xiàn)其具有降低血清BNP、抑制MMP-1、升高I型膠原的作用。徐厚謙等 觀察當歸補血湯對慢性心衰模型大鼠心功能、血漿TNF-c~及IL-6的影響。結果提示西藥常規(guī)治療的基礎上加用當歸補血湯能夠進一步改善模型大鼠的心功能，降低血漿TNF-cx、IL-6含量。
1.3名醫(yī)經(jīng)驗 陳可冀認為此證宜用加味保元湯，保元湯由人參、黃芪、甘草、肉桂4味組成，為臨床常用補氣方劑之一。在原方基礎上加用丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯，再結合引起心衰之原發(fā)病的不同及兼癥之區(qū)別加減應用，療效確切。周端指出心衰不離乎心，亦不止于心。本病病位與五臟相關，以心為本，他臟為標。病機為本虛標實，心氣虧虛為本，血瘀水停為標。并據(jù)此病機采用分期論治，以補益心氣、活血利水等作為基本治療法則，臨證取得了良好的療效。
2.溫陽活血法
溫陽活血法主要用于心陽虧虛、寒凝血脈者，其病機為“陽微陰弦”。血的正常運行有賴于陽氣的溫照鼓舞，心陽虛衰則溫運失司，血凝脈中而成血瘀。故此法為臨床治療陽虛血瘀之心衰的常用之法。
2.1臨床研究 傳小文等通過觀察參附益心湯加味治療慢性頑固性心力衰竭患者的療效，結果表明此方可以改善心衰患者心功能。田俊等將100例慢性心衰患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)療，治療組在常規(guī)治療基礎上加用溫陽益氣活血湯，結果顯示溫陽益氣活血湯能有效改善心臟的SV、CO、CI、LVEF、LVEDD、BNP。王建湘等觀察溫陽活血類中藥對心衰患者心功能及NT-proBNP的影響，結果其能降低BNP，改善心功能。眾多研究表明，溫陽活血藥能增強心肌收縮力及機體免疫力，可達提高患者生活質量和延長壽命，降低死亡率和住院率的效果。
2.2實驗研究有研究指出溫陽活血藥能調控心衰模型大鼠的神經(jīng)內分泌和炎癥因子水平及改善心肌結構，且治療陽虛型心衰溫陽活血法作用優(yōu)于行氣活血法。楊冬花等研究顯示復方益氣溫陽活血方在心衰早期可降低ET-1及升高NO和NOS，從而防止心室重塑，改善心臟功能。卞震炯等研究表明益氣溫陽活血方可降低心衰患者血清MMP-2、MMP~9、TNF-c~、IL-6含量和升高TIMP-1、TIMP-2含量，防止心室重塑。由此可見.溫陽活血藥能通過降低機體血清基質金屬蛋白酶的活性、減輕氧化應激及改善血流動力學等方面抑制心肌重塑，而達到治療心衰的目的。
2.3名醫(yī)經(jīng)驗 趙錫武認為本病病機從心氣虛到心血瘀滯.再到心腎陽虛、陽虛水泛甚至到心陽虛脫。提出治療以溫陽活血利水之真武湯為主方.適當配合“治水三法”，即“開鬼門、潔凈府、去菀陳”。以使胸陽溫通，鬼門得開，血水互散，誠為治療心衰的有效方法。顏德馨指出心衰是本虛標實之證，病機關鍵是心氣陽虛、心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機”、“瘀血乃一身之大敵”的觀點。在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治規(guī)律。唐蜀華將心衰的病機概括為“虛”、“瘀”、“水”，臨證可執(zhí)簡馭繁。鄧鐵濤教授研制出暖心膠囊益氣暖心，通陽行瘀，為標本兼顧之劑，臨床療效滿意。
3.化痰活血法
痰瘀互阻為心衰常見病因之一。痰與瘀血均為病理產物，但兩者相互影響，痰濁阻滯則血脈運行不暢而成血瘀，血瘀日久則津液不能正常化生而成痰。
3.1臨床研究 心衰的發(fā)病機制十分復雜.但血瘀是其重要病理環(huán)節(jié)，痰飲水停則是最終的病理產物。以此為據(jù)，臨床上采用化痰活血法治療心衰效果明顯。楊建波在常規(guī)治療基礎上加用活血化痰類中藥治療慢性心力衰竭患者，其能改善臨床癥狀和提高實際生活能力。張信義運用化痰復脈湯治療房顫并心力衰竭51例，結果治療組房顫并發(fā)心衰次數(shù)明顯減少.且優(yōu)于對照組。趙惠等在西藥常規(guī)治療的基礎上加用祛痰通陽湯治療心衰患者，結果治療組在改善心功能、臨床療效方面優(yōu)于對照組。
3.2實驗研究 沈雁通過研究溫陽活血化痰法對充血性心力衰竭模型大鼠心功能及心肌TNF-ot蛋白表達的影響，結果表其能提高心衰模型大鼠dp／dt~.、dp／dt一和LVSP水平，降低LVEDP、心臟質量指數(shù)和抑制TNF-ot蛋白表達。楊小青通過觀察自擬參附活血化痰飲對心衰心功能I、Ⅱ級患者NT-proBNP水平的影響，結果治療組較對照組能顯著降低血清NT-proBNP水平。
3.3名醫(yī)經(jīng)驗李七一指出氣陰兩虛、痰瘀互結是心衰的根本病機，提出益氣滋陰、活血通脈、利水化痰為其常用治法，同時需辨證與辨病相結合，才能取得滿意療效。方顯明認為“喘”、“咳”、“悸”、“腫”是心衰的4大證候，也是心衰不同階段的臨床表現(xiàn)。其病機是機體臟氣虧損，氣、血、津液運行不暢，痰濁、瘀血、水濕停聚，阻滯心脈，抑遏心陽而成。故治應以溫通為要，佐以逐瘀通脈、化痰利水。
4.理氣活血法
理氣活血法主要用于氣機阻滯而血脈瘀滯者.因“氣行則血行，氣滯則血瘀”。臨床常因氣滯而使瘀漸甚，或因血瘀致氣滯，脈絡不通，不通則痛，故此法在心衰的治療過程可達到標本兼治的效果。
4.1臨床研究 病程較長是心衰的特點之一.因此易使患者長期處于緊張焦慮狀態(tài)，抑郁癥狀與心衰癥狀常同時存在，且抑郁易被忽視，往往會加重患者的病情和降低生活質量。有研究證明理氣活血類中藥還具有改善微循環(huán)、降低肺動脈壓、暢通氣道、減輕心臟負荷等作用，故臨床應用療效確切。薛金貴等將60例心力衰竭伴抑郁、辨證為肝郁血瘀證患者隨機分為兩組.治療組在常規(guī)治療的基礎上加服理氣活血類中藥.結果治療組中醫(yī)證候改善總有效率高于對照組。余小平等將肺心病心力衰竭患者76例隨機分為對照組和治療組，兩者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加服理血調氣湯，結果治療組總療效、心功能改善及血氣分析的改善均優(yōu)于對照組。
4.2名醫(yī)經(jīng)驗周炳文認為本病應分標本，標有氣火痰瘀，本以陰陽氣血虛為主。臨床分為氣不化水型和肝郁氣滯型。前者以益氣理脾、溫陽行氣、化水祛濕為主；后者健脾柔肝、宣肺利尿、行氣化瘀為主。倡導運脾轉樞，心病從脾論治，療效可靠。邱保國亦強調衷中參西、病證結合，風心病引起心衰者氣滯血瘀是其發(fā)生心臟瓣膜病的主要病機，治療當佐以行氣活血。
5.結語
慢性心力衰竭是一種進行性的病變，故對其治療主要是以緩解臨床癥狀、降低病死率等為主。大量的臨床和實驗研究表明活血化瘀法治療慢性心衰理論基礎充分，療效顯著，因此受到人們的廣泛重視，臨床應用前景廣闊。但由中醫(yī)辨證和療效標準不統(tǒng)一及大規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)缺乏，使得其研究結果說服力降低.故在今后仍需努力，為中醫(yī)藥防治慢性心衰提供可靠地科學依據(jù)。
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