杏林論壇
經(jīng)方治療老年呼吸病
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 朱建貴
《傷寒雜病論》用方凡252首，其中《傷寒論》112首，《金匱要略》140首，兩書合計(jì)用藥166味。（呂志杰主編.張仲景方劑學(xué).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005）以其組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精煉，療效卓著，為眾方之祖，后世稱為“經(jīng)方”。
一、經(jīng)方小識(shí)
（一）傷寒雜病論的核心是方證
《傷寒論》第317條論述通脈四逆湯加減時(shí)曰：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！睆?qiáng)調(diào)理法方藥一貫到底，方藥與證候的一致性，即方證相應(yīng)，也叫方證相符，方證對(duì)應(yīng)。臨床上，證候變則治法變，方藥亦隨之變。效不更方，效必更方，無效更方等診療方式都是以證候?yàn)橐罁?jù)，以方證相應(yīng)為準(zhǔn)繩。傷寒論的精髓是辨證論治，辨證論治的程序是理、法、方、藥，方證處于核心地位。傷寒論112方，每一方有一證，雖文字簡(jiǎn)練，卻全面體現(xiàn)證候、治法、方劑、藥物及劑量、加減、服藥注意等。方劑應(yīng)用有主之、宜、與、可與、不可與、隨證治之等不同形式。
（二）經(jīng)方可治今病
“經(jīng)方”是與后世的“時(shí)方”相對(duì)而言。最早的含義是屬經(jīng)驗(yàn)之方，如《漢書·藝文志》所言：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平?！?/p>
在當(dāng)時(shí)記載經(jīng)驗(yàn)方的許多文獻(xiàn)均已散失，只有《傷寒雜病論》比較完整的保存下來，經(jīng)醫(yī)家整理、注釋、反復(fù)驗(yàn)證，療效確切，《傷寒雜病論》就視為醫(yī)家必讀之書，在唐宋以后就成為經(jīng)論方。《傷寒雜病論》被稱為經(jīng)典著作，經(jīng)方又有經(jīng)典方的含義。
不管是經(jīng)驗(yàn)方、經(jīng)論方或經(jīng)典方，經(jīng)方是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證、檢驗(yàn)的方劑。
由于后世中醫(yī)各家學(xué)派的興起，尤其是西醫(yī)學(xué)的傳入，中醫(yī)要現(xiàn)代化和與世界接軌的呼聲一浪高過一浪，于是便產(chǎn)生了“經(jīng)方不能治今病”的觀點(diǎn)。致使中醫(yī)臨床醫(yī)生不研讀《傷寒雜病論》，一些中醫(yī)院校只作為選修課，經(jīng)方被擱置不用。
實(shí)踐證明，《傷寒雜病論》的方劑可治療內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，麻黃湯治療疾病達(dá)9種，桂枝湯19種，大承氣湯16種，小柴胡湯32種，半夏瀉心湯17種，腎氣丸17種，麻杏甘石湯22種，均是西醫(yī)明確診斷之病。經(jīng)方可治今病，關(guān)鍵是要毫無疑慮、堅(jiān)持不懈地應(yīng)用經(jīng)方，才能體會(huì)其中的奧妙。
茲援引曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》炙甘草湯證案例1則以證之。其云：“昔與章次公診廣益醫(yī)院庖丁某，病下利，脈結(jié)代，次公疏炙甘草湯去麻仁方與之。當(dāng)時(shí)鄭璞容會(huì)計(jì)之戚陳某適在旁，見曰：此古方也，安能療今?。看喂珚^與之爭(zhēng)。僅服一劑，即利止脈和。蓋病起已四十余日，庸工延誤，遂至于此。此次設(shè)無次公之明眼，則病者所受苦痛，不知伊于胡底也?！?/p>
（三）經(jīng)方充分體現(xiàn)治法
經(jīng)方中充分體現(xiàn)汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，如麻黃湯、桂枝湯發(fā)汗，三承氣湯下實(shí)，白虎湯清熱，腎氣丸溫補(bǔ)，是為常法。其中兩類功能不同的藥物常常合并應(yīng)用，謂之變法，乃經(jīng)方配伍的一大特色。常用的有：
1.寒溫并用：如烏梅丸、黃連湯、半夏瀉心湯等，用干姜與黃連配伍，辛開苦降，調(diào)和寒熱。
2.溫涼并用：如大黃附子湯，大黃瀉熱，附子溫里，合用治寒實(shí)。
3.消補(bǔ)并用：如枳術(shù)丸，枳實(shí)消痞，白術(shù)健脾，治心下痞結(jié)。
4.清散并用：如麻杏甘石湯，麻黃辛散，石膏清熱，治寒包火或肺熱。
（四）經(jīng)方配伍一藥多用
《傷寒雜病論》方中大黃的用藥頻次是較高的一種。如在三承氣湯中下燥屎，在大陷胸丸中瀉熱逐水，在抵當(dāng)湯丸中下瘀血，在大黃附子湯中治脅下偏痛，在苓甘五味加姜辛半杏大黃湯中治面熱如醉，在茵陳蒿湯中瀉黃疸，在鱉甲煎丸中治癥瘕，在大黃?蟲丸中治虛勞羸瘦，在大黃牡丹皮湯中治腸癰，在大黃黃連瀉心湯中治氣痞，在己椒藶黃丸中瀉腸間水氣等等。
（五）經(jīng)方配伍相反相成
甘遂半夏湯（甘遂、半夏、芍藥、甘草）以甘遂與違反十八反的甘草相伍，治留飲。
（六）經(jīng)方可與經(jīng)方合用
經(jīng)方大都藥味少，效專力宏，病情復(fù)雜時(shí)宜兩方或多方合用，療效更佳。如治失眠可用黃連阿膠雞子黃湯、酸棗仁湯、百合地黃湯合方。治更年期綜合癥可用甘麥大棗湯與梔子豉湯合方。治頭痛可用吳茱萸湯、芍藥甘草湯、旋覆代赭湯合方。治寒濕痹可用烏頭湯、附子湯、麻杏苡甘湯合方。治前列腺病可用腎氣丸與五苓散合方。
（七）經(jīng)方可與時(shí)方合用
經(jīng)方與時(shí)方合用，可相得益彰。如治更年期綜合癥可用甘麥大棗湯、梔子豉湯與知柏地黃丸合方。浮腫可以腎氣丸、麻黃湯、四逆散分別與五皮飲合用。腰椎病、骨質(zhì)疏松癥可用腎氣丸、芍藥甘草湯與活絡(luò)效靈丹合方。治發(fā)熱可用小柴胡湯與升降散、三仁湯或青蒿鱉甲湯合用。治老年智能減退可用腎氣丸與還少丹合方。
二、經(jīng)方在呼吸道常見病的應(yīng)用
（一）麻黃湯治療急性喉炎
【原文】（引自《傷寒論》）
太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，悪風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）
太陽與陽明合病，喘而胸満者，不可下，宜麻黃湯。（36）
脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）
脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52）
陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。（235）
【病案舉例】
陳某，女，72歲，2006年3月9日初診。聲音嘶啞5天，咽痛咳嗽無痰，吞咽困難，
身酸懶畏寒無汗，自服治感冒中成藥無效，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦小緊。治擬發(fā)散風(fēng)寒、宣肺解表。
處方：麻黃10克，桂枝10克，杏仁10克，甘草6克，僵蠶10克，蟬衣6克，桔梗12克。3劑，水煎服，囑服后溫覆取汗，以助藥力。
3日后（3月13日）復(fù)診，訴藥后小汗，一劑減輕，2劑即能說話，3劑聲音嘶啞完全解除，說話完全恢復(fù)正常，只偶有咽部不適，咳嗽少痰，以止嗽散善后。
【辨治思路】
時(shí)值初春，氣候咋冷咋熱，不慎觸冒風(fēng)寒，風(fēng)寒束表鎖喉，肺氣失宣，咽喉不利，抓住身酸懶畏寒無汗這3個(gè)主證，用麻黃湯取效。
（二）麻杏甘石湯治療肺熱
【原文】（引自《傷寒論》）
發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）
下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（162）
【病案舉例】
馬某某，女，73歲，2005年3月28日初診?？人粤魈?周余，咳聲重濁，痰多，色黃白灰褐，咽痛，腰骶疼痛，寐尚可，大便干，小便可，舌紅苔薄黃，脈右弦稍大。治擬宣肺平喘，通腑泄熱。
處方：麻黃9克，杏仁10克，生石膏（先下）30克，甘草6克，魚腥草15克，玄參15克，僵蠶9克，桔梗12克，黃芩12克，浙貝12克，桑白皮15克，橘紅15克，徐長(zhǎng)卿15克，羌獨(dú)活各12克，防風(fēng)己各12克，威靈仙15克。7劑，水煎服，日2次。
2005年4月4日二診：藥后咳嗽減輕，咯痰灰白黃褐有減，聲仍重濁，腰膝關(guān)節(jié)仍疼痛，大便干同前，小便可，舌紅苔中根偏黃，脈左沉細(xì)，右稍大。前法再進(jìn)，佐以通腑泄熱。
上方加決明子15克，酒制大黃（后下）3克，7劑，水煎服，日2次。藥后腑氣通，諸癥消失。
【辨治思路】
證屬風(fēng)寒化熱，邪熱壅肺，肺失肅降。肺與大腸相表里，清肺熱與通腑結(jié)合而獲效。
（三）小陷胸湯治療痰熱蘊(yùn)肺
【原文】（引自《傷寒論》）
小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陥胸湯主之。（138）
【病案舉例】
任某某，男，71歲，退休教師，2005年11月30日初診?？人詢蓚€(gè)月余，胸悶咽癢，咯痰量多色白，頭暈，體位變換時(shí)頭暈較明顯，舌暗紅苔薄黃膩，脈弦。血壓：左140/75mmHg，右125/50mmHg。有腦梗塞病史。痰熱蘊(yùn)肺，擬清化。
處方：法夏10克，全瓜蔞15克，黃連6克，橘紅15克，膽南星9克，天竺黃12克，浙貝母12克，杏仁10克，白蔻仁6克（后下），生薏苡仁15克，天麻15克，海浮石15克。7劑，水煎服，日2次。
2005年12月7日二診：藥后咳嗽咯痰明顯減少，胸悶咽癢消除，頭暈減輕，體位變換時(shí)或見。舌暗紅苔薄黃膩，脈弦。血壓：左140/65mmHg，右BP120/65mmHg。
上方去杏仁、白蔻仁、薏苡仁，加葛根20克，白前15克，百部12克，桔梗12克。7劑，水煎服，日2次，以善后。
【辨治思路】
病起于外感，外邪化熱入里，痰熱壅肺，常有胸悶癥狀，用小陷胸湯化痰熱。抑郁患者有胸悶屬痰熱者，也可用用小陷胸湯。
（四）腎氣丸治療老年感冒
【原文】（引自《金匱要略》）
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。[六15]
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。[十三3]
夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。[十二17]
問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。[二十二19]
崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁。[五附方]
【病案舉例】
黃某某，女，83歲，2005年8月22日初診。感冒1周，自服“感冒清熱沖劑”、“銀翹顆?！辈恍?，干咳無痰，流清涕，頭昏脹，畏寒怕冷，無發(fā)熱，失眠，便秘，舌暗龜裂苔黃，脈右寸稍浮，余部沉細(xì)。陽虛外感，擬溫陽解表。
處方：熟地黃12克，山藥12克，山萸肉12克，牡丹皮10克，云茯苓15克，澤瀉10克，附片6克，肉桂2克，杏仁9克，厚樸12克，紫蘇葉12克，淡大云15克，炒棗仁20克，知母12克。10劑，水煎服，日2次。
2005年9月5日二診：感冒已痊愈。近日面浮腫，腹中不適，雙目脹，時(shí)頭暈心悸，納谷可，大便干（自服“麻仁潤(rùn)腸丸”），失眠，小便少，舌淡紅裂紋苔薄黃小剝脫，脈沉細(xì)右寸或浮。
處方：法半夏10克，陳皮12克，云茯苓15克，甘草6克，竹茹12克，枳實(shí)10克，澤瀉12克，天麻12克，鉤藤（后下）12克，菊花12克，車前子（包）15，葛根15克，靈磁石（先煎）30克，珍珠母（先煎）30克，決明子10克。7劑，水煎服，日2次。善后調(diào)理。
【辨治思路】
《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”，并指出“老壯不同氣”，人老腎氣虧虛，衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外能力下降，患病難愈，腎氣丸調(diào)補(bǔ)腎氣以扶助正氣，加少量解表藥以達(dá)邪外出。
（五）小青龍湯治療鼻炎、咽炎、暑月咳嗽、變異性哮喘、肺心病等。
【原文】（引自《傷寒論》）
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹満，或喘者，小青龍湯主之。（40）
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）
【病案舉例】
1.過敏性鼻炎案
劉某某，男，62歲，退休公司職員，北京人，2014年3月23日初診?；歼^敏性鼻炎10余年，每逢春秋氣候變涼，或入冬和春日無暖氣時(shí)最易發(fā)作。此次時(shí)值暖氣停后，鼻塞不通暢，噴嚏頻頻，只要聞到稍微異味就涕淚直下。夜里更是鼻塞加重，張口呼吸，打呼嚕，口干舌燥，翌日伴頭痛，精神不集中，痛苦難忍。服過抗過敏西藥，鼻塞時(shí)用滴鼻劑，小有緩解。某醫(yī)院耳鼻喉科勸其做微創(chuàng)手術(shù)，患者不愿接受，尋求中醫(yī)藥治療。舌體偏胖，質(zhì)紅偏暗，苔薄白，脈細(xì)弦。
處方：麻黃9克，桂枝9克，法半夏9克，白芍12克，干姜9克，細(xì)辛3克，五味子9克，甘草9克，生黃芪15克，防風(fēng)10克，炒白術(shù)12克，蒼耳子10克，辛夷花12克。七劑，水煎服，每日一劑，并囑咐注意保暖，盡可能避免異味刺激。
藥后1劑，鼻塞減，鼻涕減；3劑鼻涕大減。一周后復(fù)診，鼻塞通，鼻涕完全停止，伴隨癥狀消失。續(xù)服3周以鞏固療效。
【辨治思路】
本病相當(dāng)于“鼽衄”，鼻涕亦屬飲，患者進(jìn)入老年，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣不固，寒邪外侵，引動(dòng)內(nèi)飲，所以用小青龍湯與玉屏風(fēng)散合方。
2.慢性咽炎案
李某某，男，90歲，軍隊(duì)干部，2006年3月17日初診?；悸匝恃?年，?？﹫D清稀痰涎，頻頻不斷，夜尿7～8次，每起床小便1次必咯吐清稀痰，在解放軍總醫(yī)院及多家醫(yī)院診療，服中西藥均無效。就診時(shí)，立即咯出許多清稀痰于手絹上。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。證屬痰飲為患，處以苓桂術(shù)甘湯合玄麥甘桔湯加山慈菇。7劑，水煎服，每日1劑。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院老年病科朱建貴
2006年3月24日二診：患者訴服藥無效，仍咯清稀痰不斷，舌脈如前?？紤]辨證為痰飲無疑，治痰應(yīng)求其本，脾為生痰之源，遂用六君子湯與苓桂術(shù)甘湯合方化裁進(jìn)治。7劑，水煎服。
2006年3月31日三診：仍頻頻咯吐清稀痰不斷，舌脈如前。于健脾化痰方內(nèi)加干姜、細(xì)辛、五味子、海浮石、明礬，7劑，水煎服。
2006年4月7日四診：患者訴服藥仍無效，舌脈證如前。遂改用小青龍湯加附片、茯苓。
處方：麻黃9克，桂枝12克，細(xì)辛3克，干姜12克，五味子10克，白芍12克，法夏12克，甘草6克，茯苓20克，附片9克（先下）。7劑，水煎服。4月10日，保健醫(yī)生電話告訴，服藥3劑后咯痰減少約30%，唯有腹瀉，問是否藥物所致，回答非此藥副作用，乃消化功能紊亂所致。
2006年4月14日五診：自訴藥后咯痰已減少大半，診病半小時(shí)余，未咯一口痰，口干。藥已中的，上方減其制，加沙參、麥冬。
處方：麻黃6克，細(xì)辛3克，干姜9克，五味子10克，白芍12克，法半夏9克，甘草6克，茯苓20克，附片9克(先下)，沙參15克，麥冬15克。因要去解放軍總醫(yī)院作全面體檢，不能來診，開藥14劑，每日1劑，水煎服。
【辨治思路】
患者雖病在咽部，卻表現(xiàn)為頻頻咯大量清稀痰，即為痰飲。高齡老人，雖無明顯外寒，是陽氣不足而寒從內(nèi)生。附子不反半夏，合用無疑，烏頭反半夏。
3.暑月咳嗽案
李某，女，59歲，干部，因咳嗽月余，于2013年7月24日初診。患慢性氣管炎多年?；颊咭辉虑耙驓夂蜓谉?，在空調(diào)中辦公，感冒引發(fā)咳嗽，某醫(yī)院按肺部感染用西藥抗生素點(diǎn)滴1周，口服西藥及中成藥3周，病未愈?，F(xiàn)癥：咳嗽痰多色白清稀，量多，咯痰不暢，且咳嗽夜甚，影響睡眠，咳嗽甚時(shí)胸悶不適。舌暗紅苔薄白，脈細(xì)緩。
處方：麻黃9克，桂枝9克，法半夏9克，白芍12克，干姜9克，細(xì)辛3克，五味子9克，甘草9克，厚樸12克，杏仁9克，紫蘇子15克，白芥子10克，炒萊菔子12克。7劑，水煎服，每日1劑，日服2次。
一周后復(fù)診，咳嗽止，偶有咯痰，原方麻黃改為炙麻黃續(xù)服兩周以肅肺化痰。一月后服用固表調(diào)營(yíng)衛(wèi)，健脾益腎氣膏方調(diào)理一個(gè)月。三年后其家人來診，告知一直未發(fā)病。
【辨治思路】
患者雖病逾月余，然寒邪未除，肺氣不宣，痰飲仍在，用小青龍湯與三子養(yǎng)親湯合方。雖正值盛暑，外受空調(diào)寒邪，與冬日感寒無異，麻黃不屬禁忌，當(dāng)用無疑。
4.變異性哮喘案
岳某某，女，72歲，湖南人，移居北京10余年，因環(huán)境變化水土不服而患變異性哮喘10余年，于2013年6月17日初診?，F(xiàn)癥：咳嗽頻頻，咯痰量多色白，夜里咳喘較甚，受涼后明顯，一年四季均可發(fā)作，伴冷汗，大便可，舌質(zhì)黯紅，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。有高血壓病、冠心病、糖尿病、腦梗塞病史，服藥控制尚可。
處方：炙麻黃9克，杏仁9克，甘草9克，法半夏9克，橘紅15克，茯苓15克，白芥子12克，川貝粉（分沖）3克，炒萊菔子12克，桂枝9克，白芍12克，細(xì)辛3克，五味子12克，干姜10克，厚樸12克。7劑，每日1劑，水煎，日服2次。
2013年6月24日復(fù)診：咳嗽咯痰減少，大便較暢，夜里時(shí)喘，舌脈如前。上方川貝粉加至6克（分沖），另加炙紫菀15克、款冬花12克。14劑，每日1劑，水煎服。
2015年1月5日來診，告知兩次診療后，兩年來咳喘未發(fā)作，并送感謝信，感謝治愈多年頑疾。
【辨治思路】
患者年過七旬，并患多種老年病，體質(zhì)下降，加以移居水土不服而患病，病屬痰飲，寒從內(nèi)生，用小青龍湯、三子養(yǎng)親湯、桂枝加厚樸杏子湯合方化裁。
5.肺心病案
張某某，女，79歲，退休公司職員，2005年9月20日初診?；贾夤苎?0年，近5年咳喘加重，行走平道感到氣短，近2年常感心悸并出現(xiàn)下肢浮腫，經(jīng)醫(yī)院住院檢查已確診為慢性氣管炎、肺氣腫、肺心病、慢性心衰、腦梗塞、冠心病，還有結(jié)腸癌術(shù)后等病史，常年服用地高辛及其他藥物。近日心悸氣喘氣短，咳嗽咯白痰，雙小腿足面凹陷性浮腫，小便少，舌質(zhì)暗紅苔薄白微膩，脈弦時(shí)結(jié)代。
處方：麻黃9克，桂枝9克，法半夏9克，白芍12克，干姜9克，細(xì)辛3克，五味子9克，甘草9克，太子參15克，麥冬12克，生黃芪15克，葶藶子12克，大棗10克，黑附片（先煎）12克，懷牛膝15克，香加皮6克。7劑，水煎服，每日一劑，日服2次。
一周后復(fù)診，咳喘心悸減，浮腫消減，小便量有增。再續(xù)服2周，浮腫全消，心悸氣喘大減。將方中麻黃改為炙麻黃再續(xù)服2周鞏固療效。10余年來，只要心衰發(fā)作，氣喘浮腫，服此方2周即可腫消氣定。
【辨治思路】
高齡老人罹患多種老年疾病，尤其是肺心病，本虛標(biāo)實(shí)，心陽不足，痰濕內(nèi)生，水飲內(nèi)停，用小青龍湯、生脈散、四逆湯、葶藶大棗瀉肺湯合方化裁。
【小青龍湯應(yīng)用要領(lǐng)】
（1）正確理解《傷寒論》原文40條“傷寒表不解，心下有水氣”和41條“傷寒，心下有水氣”。
（2）用于內(nèi)傷雜病主要抓住咳喘和痰飲：以咳喘痰為主要表現(xiàn)的是呼吸??；以痰飲為主要表現(xiàn)的可見于其他病，如反流性胃炎、反流性食管炎、冠心病、先天性心臟病等。
（3）無汗用生麻黃，有汗可改為炙麻黃，暑天只要無汗，但用不妨。
（4）干姜、細(xì)辛、五味子3藥必須同時(shí)用，一溫一潤(rùn)，一散一收，相輔相成。
校核 | 虞勝清
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