作者：陸為民、徐丹
導讀：本文是國醫(yī)大師徐景藩的臨證心法，短短32字，融匯對中醫(yī)一生的體會。供諸位朋友學習和參考。
徐景藩教授，全國白求恩獎獲得者，國家中醫(yī)藥管理局首批500名全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，從醫(yī)60余年，秉承家傳，通曉古今，學貫中西。筆者有幸參加國家中醫(yī)藥管理局第三批“全國名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作”，師從徐老，侍診左右，獲益良多，茲將徐景藩教授臨證心法概要介紹如下，以饗同道。
一、首明醫(yī)理
徐老認為作一名稱職的臨床醫(yī)生，首先要“明理”。“理”字含意甚廣，泛指一切醫(yī)理。包括生理、病理、舌理、脈理，以及病家之心理。對醫(yī)理一定要精通，且能熟練掌握，若要明理非得下苦功。治病不外乎理，推理及病，因病施治，這是祖國醫(yī)學的主要精神，“明理”就是要領會和掌握祖國醫(yī)學的理論付諸實踐，接受實踐的檢驗，不斷提高醫(yī)技水平。
二、識病宜細
中醫(yī)識病主要是通過四診所得來判斷，也是一個醫(yī)生臨床經(jīng)驗的體現(xiàn)，徐老之所以能深得病家歡迎和信賴，就是因為他具有豐富的臨床經(jīng)驗以及超群的醫(yī)療技術，識病精準，辨證用藥靈活，療效顯著。為彌補經(jīng)驗上的不足，徐老強調(diào)臨證時一定要開動腦筋，多看、多聽、多問，要將書本上的理論與臨床實踐相結合。做到融會貫通，切忌照搬照抄，只有不斷深化對疾病本質(zhì)的認識，才能不斷地提高診治疾病的本領。（看靠譜的健康資訊加1172962730）
臨證識病，徐老認為問診非常重要，其中“十問歌”要牢牢記于心頭，如《景岳全書·十問》云：“十問者，乃診治之要領，臨證之首務也。明此十問。則六變俱存。而萬病形情俱在吾目中矣……”。問診宜細，指在臨床實踐采集病史、四診時，要仔細認真，一絲不茍，注意到癥狀自身的特點和患者描述這些癥狀特點所應用語言之間的差異。只有這樣，才能察微索隱，為辨證分析提供可靠的臨床資料，否則將可能遺漏關鍵的癥狀或癥狀特點，得出不適當?shù)谋孀C結論。
三、析證宜精
析證宜精，指在對臨床中通過四診收集的癥狀體征及臨床資料進行分析的時候，要選用合適的理論來解釋錯綜復雜的臨床表現(xiàn)。只有醫(yī)理與臨床資料相一致，才能使辨證結果符合臨床實際，否則將可能得出不適當?shù)慕Y論。
辨證求因是中醫(yī)治病的關鍵所在，掌握不易，中醫(yī)學將人看成是一個有機的整體，某個臟器發(fā)生病變可累及全身或其它臟器，而全身的狀況，又能影響到局部病理的變化過程，只有全面地、辨證地認識和妥善處理這種局部與整體的關系，透過現(xiàn)象，抓住本質(zhì)，方能正確認識疾病。有時臨床上碰到的病人，癥候往往錯綜復雜，并非象書本上所羅列的癥狀那樣典型，故給辨證求因帶來一定的困難，此時要巧思善辨，重點在望診、舌診，然后結合病史，四診合參，如辨證不清必誤治，后果不堪設想。
四、守法守方
徐老臨證十分重視理法方藥的一致性，“法”上以應證，下以統(tǒng)方，故對“法”頗為重視，他認為“法”有活法與守法兩端。所謂“活法”，即法隨證轉(zhuǎn)；所謂“守法”，即治療原則相對恒定，它適用于病程較長，病情較穩(wěn)定者，此類患者，病邪或深入臟腑，入于經(jīng)絡；或陰陽乖違，氣血虧損。對其治療，若頻改法度，雜施妄投，必欲速不達。只有謹守病機，持續(xù)給藥，俾藥力漸增，病邪日挫，氣血得復，陰陽獲調(diào)，沉疴痼疾始可拔除。
“守法”是對治療原則的堅持，但非一成不變，甚至不排除分階段診治。“守法”可法同方異，而“守方”則可一方到底。方具體體現(xiàn)了法，因而對證更具針對性。堅持守方，意義有二：一是病邪膠著，難以速圖，需要持續(xù)給藥。以積漸收功。二是防止藥品毒副作用。輕量久施，以揚藥之長。如仲景用葵子茯苓散治妊娠氣化受阻。冬葵子利竅，與茯苓同用可通竅利水，使陽氣布散，小便通利。而該藥有滑胎之弊，不可重用，只可輕量持續(xù)服用。
當然，徐老強調(diào)守法守方俱以辨證為前提，若病情已逆變而不知改弦更張，則會釀成大禍。并強調(diào)選方擇藥要慎之又慎，使方藥與病證相對應，保持理法方藥的一致性，不能隨意加入與病證無關的藥物。只有這樣，才能取得預期的臨床療效，否則可能畫蛇添足，適得其反。
五、重視素體
素體即人之體質(zhì)，徐老認為臨床具有重要意義。首先，它與疾病易感性有關，如《醫(yī)理輯要>云：“易風為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必損”。其次，病后傳變受其影響，故陳修園說：“所受之邪，每從其人之臟氣而為寒化熱化”。再次，是機體自和力的基礎。如壯實之人患小恙可不治自愈。故仲景特舉“病發(fā)于陽”和“病發(fā)于陰”兩種不同素體的人，病后的不同治法和轉(zhuǎn)歸加以強調(diào)?；颊咚伢w如何，徐老認為可從以下幾方面加以判別：
(1)飲食習慣：如一貫喜燙惡冷者，常為中寒；好飲酒漿者，每多濕熱。
(2)疾病史：如動輒感冒，多為衛(wèi)陽虛體質(zhì)；常有鼻血者，多陰虛體質(zhì)。
(3)用藥史：如有的重用姜附，并無溫燥反應；有的稍服姜桂，則鼻血不止。
(4)體型：如“肥人多痰，瘦人多火”等。
六、針藥并舉，內(nèi)外兼施
針灸與藥物同為臨床治療手段，各有千秋，協(xié)同使用更有相得益彰之效。因此，古代醫(yī)家多針藥兼通，臨床常針藥并用?！秱摗凡粌H有針藥同用和獨選針灸的條文，在論治壞病時常將藥誤與針誤并提，反映了仲景時代針灸和藥物聯(lián)合運用之普遍。而仲景本身就是既精藥治，又精針治，針藥并重的典范。
徐老認為，針灸作為一種取效迅速，操作簡便的治法，不僅對某些急癥具有十分重要的使用價值，是藥物和其它治法不能代替的，而且許多慢性疾病也可配合針灸，用之得當，提高療效。徐老在診治消化系疾病時，常配合針刺治療，如胃脘疼痛者可選用中脘、足三里等穴位針刺，或結合耳針治療。可惜在分工較細的今天，內(nèi)科醫(yī)生中掌握針灸技術的人是越來越少，失去了一個非常簡便實用的治療手段，也不被年輕醫(yī)生所重視，這是件非常遺憾的事。
外治法，徐老在臨證時也常使用，所謂‘~外治之法，即內(nèi)治之法”，內(nèi)外并施，可提高療效，如胃脘痛，創(chuàng)腹舒膏外敷，或丁桂散加膠布外貼；肝硬化、肝癌患者使用肝舒膏；膽囊炎、胰腺炎急性發(fā)作，用芒硝外敷；肝癌、胃癌、胰頭癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤包塊，自覺疼痛或按之痛者，可用蟾蜍皮外敷；潰瘍性結腸炎用?菖榆煎”灌腸等等。既體現(xiàn)了中醫(yī)治療手段的多樣性，也是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在。
七、西為中用
徐老自幼學習中醫(yī)，又經(jīng)北京醫(yī)學院6年西醫(yī)的系統(tǒng)學習，認識到中西醫(yī)各有所長，當相互取長補短。他認為任何科學都需要不斷吸收外界營養(yǎng)以豐富自己。中醫(yī)也不例外，故在熱情培養(yǎng)西學中用人才的同時，還不斷虛心學習西醫(yī)，并將之同中醫(yī)理論聯(lián)系起來，開拓思路，豐富治法。如徐老所創(chuàng)“糊劑臥位服藥法”治療食管疾病，即是受上消化道鋇餐檢查方法的啟示而來的，臨床應用療效卓著。
徐老常謂，中醫(yī)精于氣化而粗于形質(zhì)，而西醫(yī)則精于形質(zhì)的解剖。參考儀器檢查并非丟掉中醫(yī)特色，反可增加我們“四診”的手段，如B超、CT可以讓我們的望診能有“透視”功能，而胃鏡檢查則讓我們的眼睛可直接看到胃黏膜的表面，這些對辨證用藥治療都有幫助。中醫(yī)學在自己的形成和發(fā)展過程中，歷來都不是固步自封的，它一直在不斷吸取著同時代先進的科技成果，今天更應吸取其他學科(包括西醫(yī))知識，才能不斷豐富、發(fā)展自己。
八、知常達變
“知常達變”，是中醫(yī)辨證論治之要訣，臨證中每一位患者的病情在同類疾病中既有共性，又因其致病原因及體質(zhì)狀況等諸多因素的不同而具有個性，即特殊性。因此，徐老強調(diào)在掌握疾病共性的基礎上，對其特殊性加以細心觀察研究，對一些常法治療乏效的病例，應考慮變通治之。病有寒熱虛實之分，證有陰陽錯雜之變，而有常法之策，更有變法之治，在治療上既要掌握常法，又要隨機應變地運用變法。
若不能見著知微，舉一反三，而執(zhí)一拘泥，則易辨證失誤。如徐老對頑固性失眠久治乏效者，常用王清任血府逐瘀湯加減，活血化瘀而收佳效。因此，臨證之時，只有明辨病證，審證求因，圓機活法，知常達變，才能取得更好的療效。
以上概要介紹了徐老的臨證心法要訣，冀對后學者有所啟迪。
摘自《遼寧中醫(yī)雜志》
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