焦樹德教授治療尪痹（類風(fēng)濕）經(jīng)驗(yàn)體會之二（治療部分）。
今天緊接上次焦樹德教授治療尪痹（類風(fēng)濕）經(jīng)驗(yàn)體會之一（概論部分）敬請大家體悟焦老治療尪痹精髓實(shí)質(zhì)。
四、廷痹的辨證論治
(一)痹的臨床特點(diǎn)
尪痹除有關(guān)節(jié)疼痛、腫聚、沉重及游走痛等風(fēng)寒濕癢共有的癥狀外。它還具有病較長，痛之表現(xiàn)為晝輕夜重，痛發(fā)骨內(nèi)，古人稱此為“其病骨如虎之，”關(guān)節(jié)變形骨質(zhì)受損，僵直攣，不能屈伸，重者活動功能受限，生活不能自理。因病邪在里，故脈見沉，因腎虛故常見尺脈弱小，因痛重故脈弦。總之常見脈象沉弦、沉滑、沉弦滑、尺碼等等特點(diǎn)。
(二)廷痹的常見證候
廷痹也和其他疾病一樣，常常因人、因地、因時而出現(xiàn)不同的證候。但歸納起來，我認(rèn)為廷痹最常見的證候，可有以下3種：
1、腎虛寒盛證：臨床表現(xiàn)為腰痠痛，兩腿無力，易疲倦，不耐作勞，喜暖怕涼，膝踝足趾、肘、腕、手指等關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，僵攣?zhàn)冃?，晨起全身關(guān)節(jié)（或最疼痛的關(guān)節(jié)）發(fā)僵，筋攣骨重，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至變形。舌苔多白，脈象多見尺部弱、小、沉、細(xì)，余脈可見沉弦、沉滑、沉細(xì)弦等象。此乃腎虛為本，寒盛為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上最為多見。
2、腎虛標(biāo)熱輕證：此證患夜間關(guān)節(jié)疼痛時，自感把患處放到被外，似乎痛輕些，但疼、處在被外放久后又覺疼痛加重，又趕緊收放入被窩中，手足心也有時感到發(fā)熱，痛劇的關(guān)節(jié)或微有發(fā)熱，但皮膚不紅，肢體乏力，口干便澀，舌質(zhì)微紅，舌苔微黃，脈象沉弦細(xì)略數(shù)。此為腎虛邪實(shí)，寒邪久郁或服熱藥助陽而邪欲化熱之證。此證雖時有所見，但較腎虛寒盛證少見。
3、標(biāo)熱重證：此證關(guān)節(jié)疼痛而熱，腫大變形，用手捫之，腫痛之處，局部可有發(fā)熱，皮膚也略有發(fā)紅，因而喜將患處放到被外，雖然在被外放久宜涼，仍可加重疼痛，但放回被內(nèi)后，不久又放到被外，口干咽燥，五心煩熱，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚而膩。脈象?；瑪?shù)或弦滑數(shù)，尺脈多沉小。本證乍看起來，可診為熱證，但結(jié)合本病的病機(jī)特點(diǎn)和病程來分析，此實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)邪郁久化熱，或服溫腎助陽藥后，陽氣驟旺，邪氣從陽化熱之證，與一般的熱痹不同（熱痹病程短，無關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)疼處紅腫甚劇，皮膚也赤紅灼熱…)。此證臨床上雖也能見到，但較之腎虛寒盛證則屬少見之證。本證有時見于年輕、體壯患者的病情發(fā)展轉(zhuǎn)化過程中，但經(jīng)過治療后，則多漸漸出現(xiàn)腎虛寒盛之證，再經(jīng)補(bǔ)腎祛寒、強(qiáng)壯筋骨、通經(jīng)活絡(luò)等治法而愈。
(三)痹的治則與方藥
1.治療法則：痹的治療大法是補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，養(yǎng)肝榮筋，祛瘀通絡(luò)肝腎同源，補(bǔ)腎亦能養(yǎng)肝、榮筋。祛寒、化濕、散風(fēng)，促使風(fēng)寒濕三氣之邪外出?；铕鐾ńj(luò)可祛瘀生新。腎氣旺，精血足，則髓生骨健，關(guān)節(jié)筋脈得以淖澤榮養(yǎng)，可使已失去正常功能的肢體、關(guān)節(jié)漸漸恢復(fù)功能?？傊谥委煏r要抓住補(bǔ)腎祛寒這一重點(diǎn)，再隨證結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等，標(biāo)本兼顧。若見有邪郁欲化熱之勢時，則須減少
燥熱之品，加用苦堅(jiān)清潤之品，遇有已化熱之證，則宜暫投以補(bǔ)腎清熱法，俟標(biāo)熱得清后再漸漸轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎祛寒之法，以治其本。另外，還須經(jīng)常注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本。
2.方藥：根據(jù)治療法則的要求，擬定了以下3方，隨證加減，進(jìn)行治療。
(1)、補(bǔ)腎祛寒治尪湯
組成：補(bǔ)骨脂9~12克，熟地黃12~24克，川斷12~18克，淫羊藿9~12克，制附片6~12克（用15克時，需先煎10~20鐘），骨碎補(bǔ)10~20克，桂枝9~15克，赤白芍各9~12克，知母9~15克，羌獨(dú)活各10~12克，防風(fēng)10克，麻黃3~6克，蒼術(shù)6~10克，威靈仙12~15克，伸筋草30克，牛膝9~15克，松節(jié)15克，炙山甲6~9克，地鱉蟲6~10克，炙虎骨（或豹骨、熊骨）9~12克（另煎兌入）。如虎、豹、熊三骨均購不到，可用透骨草20克、尋骨風(fēng)15克，自然銅（醋淬、先煎）6~9克，三藥同治，以代虎骨。
功能：補(bǔ)腎祛寒，化濕疏風(fēng)，活瘀通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨
主治：痹，腎虛寒盛證。其中包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等有肢體關(guān)節(jié)疼痛、變形、骨質(zhì)損害的疾病。
方解：本方以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減化裁而成。方中以川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽、壯筋骨，制附片壯腎陽，祛寒邪，熟地補(bǔ)腎填精，養(yǎng)肝益血共為主藥。以骨碎補(bǔ)活瘀祛骨風(fēng)，淫關(guān)藿補(bǔ)腎陽、祛腎風(fēng)，虎骨祛風(fēng)壯骨，桂枝、羌獨(dú)活、威靈仙搜散少陰、太陽經(jīng)及肢體風(fēng)寒濕邪，白芍養(yǎng)血榮筋，緩急舒攣共為輔藥。又以防風(fēng)散寒，配熟地可溫肌腠，蒼術(shù)化濕，赤芍活瘀清熱，知母滋腎清熱，穿山甲通經(jīng)散絡(luò)，松節(jié)通利關(guān)節(jié)共為佐藥。其中赤芍、知母、地鱉蟲兼具反佐之用，以防溫藥化熱。牛膝益腎并能引藥入腎為使藥。
加減法：上肢病重者，加片姜黃10克。瘀血明顯者加紅花10克，乳香、沒藥各6克，皂刺6克。腰腿痛明顯者，可去松節(jié)、蒼術(shù)，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川斷、補(bǔ)骨脂用量，吃藥時再嚼服胡桃肉（炙）1~2個。肢體僵屈者，可去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)，加生苡米30~40克，木瓜9~12克，茯苓12克，白僵蠶9~12克。脊柱僵直，彎曲變形者，可去蒼術(shù)、牛膝，加金狗脊40克，鹿角膠9克（鹿角片、鹿角霜亦可），白僵蠶12克，羌
活改為12克。關(guān)節(jié)疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草烏9克，七厘散（每次1克)隨湯藥沖服。舌苔白厚膩者，可去熟地，加砂仁5克，藿香10克，中運(yùn)不健、脘脹納呆者，可加陳皮、焦麥芽、焦神曲各10克。
注意事項(xiàng)
①本方以治本為主，往往需服4~6周才出現(xiàn)療效。②顯效后，可將此方研末，每次服3克，長期服用。
(2)加減補(bǔ)腎治尪湯：生地15~20克，川續(xù)斷15~18克，骨碎補(bǔ)15克，桑寄生30克，補(bǔ)骨脂6克，桂枝6~9克，白芍15克，知母12克，酒炒黃柏12克，威靈仙12~15克，炙山甲9克，羌、獨(dú)活各9克，紅花9克，制附片3~5克，忍冬藤30克，絡(luò)石藤20~30
克，地別蟲9克，伸筋草30克，生苡米30克。本方仍以上方減去溫燥之品，加入苦以堅(jiān)腎、活絡(luò)疏清之品，但未完全去掉羌、獨(dú)活、桂枝、附片等祛風(fēng)寒濕之藥。在臨床上，本方雖較補(bǔ)腎祛寒治框湯稍為少用，但較之下方尚屬多用。本方主用于治療腎虛標(biāo)熱輕證。
(3)補(bǔ)腎清熱治尪湯：生地15~20克，川斷15克，地骨皮10克，骨碎補(bǔ)15克，桑枝30克，赤芍12克，秦艽20~30克，知母12克，炒黃柏12克，威靈仙15克，羌獨(dú)活各6~9克，制乳沒各6克，地別蟲9克，白僵蠶9克，蠶砂10克，紅花10克，忍冬藤30克，透骨草20克，絡(luò)石藤30克。本方較以上兩方均為少用。恒冠邪已化熱者，須先用本方治療放木方專主重證。標(biāo)熱證消除后、仍需根據(jù)辨證論治的源則。漸漸轉(zhuǎn)入以補(bǔ)腎祛寒法為主、以治*本收功。1986至190年，“痹的臨床機(jī)理與實(shí)驗(yàn)研究”、被列為國家“七五”攻關(guān)課題。再組織中日友好醫(yī)院痹科研組與本溪市第三制藥廠協(xié)作，在各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，開形了近5年的臨床科研工作。把上述3個藥方，經(jīng)過細(xì)心精選，簡練成2個藥方，研制“廷痹復(fù)康1、Ⅱ號”沖劑。I號主治腎虛寒盛證，Ⅱ號主治腎虛標(biāo)熱重證，如遇腎虛標(biāo)輕證，則把、Ⅱ號合起來應(yīng)用。這樣既便于臨床醫(yī)師掌握，惠者服用方便，又突出了中醫(yī)藥辨證論治的特點(diǎn)。
五、注意事項(xiàng)
1.廷痹病情深重，病程長久，故服藥亦須較長時間，才能漸漸見效。萬勿操之過急，昨方今改。只要辨證準(zhǔn)確，服藥無不良反應(yīng)，則應(yīng)堅(jiān)持服50~100劑左右，觀察效果。如有效，還可以繼續(xù)服用，以再度提高效果。
2在服用較長時間的湯藥，病情明顯減輕后，還須把湯藥（第一方為主）4~5劑，共研細(xì)末，一日3次，每次2~3克，用溫黃酒或酒水各半送服，不能飲酒者，溫開水送服以便于長期服用，加強(qiáng)療效。冀使腎強(qiáng)骨壯，治愈疾病。
3.虎骨奇缺，我常用透骨草15~20克，尋骨風(fēng)15克，自然銅6~9克，三藥同用而代(杜甫云整理)。
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