重癥醫(yī)學(xué)中的ABCDEF集束化方案
邊毓堯，高菲，周凌峰，陳濤 翻譯
邊毓堯 校對(duì)
中國(guó)石油中心醫(yī)院EICU
重癥行者翻譯組
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.ABCDEF集束化方案是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中臨床醫(yī)生處理多學(xué)科患者的循證指南。
. 疼痛評(píng)估是實(shí)施疼痛緩解之前的第一步。行為疼痛量表（BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）是ICU無(wú)法溝通的患者最有效的和可靠痛量表。
. 自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)（SAT）與自發(fā)呼吸試驗(yàn)的協(xié)調(diào)（SBT）與鎮(zhèn)靜劑使用減少，譫妄，機(jī)械通氣時(shí)間減少以及ICU和醫(yī)院的住院時(shí)間相關(guān)。
. 譫妄的監(jiān)測(cè)和管理是至關(guān)重要的，因?yàn)樗且粋€(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素，可以增加機(jī)械通氣時(shí)間，ICU和住院時(shí)間，住院花費(fèi)、長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙和死亡率。
. 早期活動(dòng)是目前唯一已知的干預(yù)與減少譫妄持續(xù)時(shí)間的方法。ICU的物理治療是安全可行的，即使在機(jī)械通氣、腎臟替代治療和/或循環(huán)支持的患者。
在美國(guó)，每年有超過(guò)400萬(wàn)的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院患者。人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到 ICU 治療對(duì)患者身心健康的長(zhǎng)期影響。急性和危重病住院有明顯的認(rèn)知下降、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁。我們的一個(gè)多中心的隊(duì)列研究證實(shí)，在821名患有呼吸衰竭或休克的危重患者中，四名ICU患者中有一名在危重病后12個(gè)月后出現(xiàn)認(rèn)知障礙，其嚴(yán)重程度與輕度阿茲海默病和中度創(chuàng)傷性腦損傷患者相似。這種 ICU 相關(guān)認(rèn)知障礙的最大危險(xiǎn)因素是譫妄。很不幸，老年人中與 ICU 治療和住院相關(guān)的殘疾在普遍發(fā)生，對(duì)患者和治療人員有重大影響。（表1）
ICU 存活率已成為一個(gè)重要問(wèn)題，對(duì)于健康提供者、家庭和研究人員，優(yōu)化患者恢復(fù)和結(jié)果的方法是重要的目標(biāo)。2013年，美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)合作，更新了《成人重癥監(jiān)護(hù)室疼痛、激動(dòng)和譫妄的臨床實(shí)踐指南》(ICU PAD 指南) ，為臨床醫(yī)生更好地管理重癥患者提供建議。以癥狀為基礎(chǔ)的 ICU PAD 指南的許多要素是使用一個(gè)相互依賴的、多成分的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南來(lái)實(shí)施的，用于協(xié)調(diào)多學(xué)科 ICU 護(hù)理，即 ABCDEF bundle。ABCDEF bundle包括: 評(píng)估、預(yù)防和管理疼痛; 自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)(SAT)和自發(fā)呼吸試驗(yàn)(SBT) ; 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的選擇; 譫妄: 評(píng)估、預(yù)防和管理; 早期活動(dòng)和鍛煉; 以及家庭參與和賦權(quán)。
評(píng)估、預(yù)防和疼痛管理
ICU患者通常會(huì)經(jīng)歷各種疼痛，外科和內(nèi)科患者的發(fā)生率高達(dá)50%。它是一種需要系統(tǒng)診斷和治療的主要臨床癥狀。
在一項(xiàng)前瞻性、橫斷面、多中心、多國(guó)的12個(gè)手術(shù)疼痛強(qiáng)度研究中，，ptillo和他的同事們做的Europain研究表明，盡管沒(méi)有任何一項(xiàng)治療會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛，但普通的ICU治療會(huì)導(dǎo)致疼痛的顯著增加。對(duì)于三種最痛苦的手術(shù)(即胸腔導(dǎo)管的拔除、傷口引流和動(dòng)脈導(dǎo)管置入)，手術(shù)過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度比術(shù)前增加了一倍以上。
對(duì)疼痛的評(píng)估是緩解疼痛前的第一步。疼痛評(píng)估通常在ICU治療進(jìn)程前進(jìn)行的只有35%。患者使用1到10的數(shù)值評(píng)分量表自我報(bào)告疼痛被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，并且被許多危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦。由于譫妄和疼痛之間的高度相互關(guān)系，評(píng)估和治療疼痛在譫妄的預(yù)防和/或管理中可能是重要的。
在沒(méi)有患者自我報(bào)告的情況下，可觀察到的行為和生理指標(biāo)成為疼痛評(píng)估的重要指標(biāo)。行為疼痛量表(BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)是對(duì)無(wú)法溝通的ICU患者最有效、最可靠的疼痛量表(表1)。BPS由三個(gè)分量表組成:(1)面部表情，(2)上肢運(yùn)動(dòng)，(3)機(jī)械通氣依從性。每個(gè)分量表的評(píng)分從1(無(wú)反應(yīng))到4(完全反應(yīng))。BPS得分為5分或更高被認(rèn)為反映了無(wú)法接受的疼痛。CPOT包括:(1)面部表情，(2)身體動(dòng)作，(3)肌肉緊張，(4)插管患者對(duì)呼吸機(jī)的依從性或拔管患者的發(fā)聲。每個(gè)部分的得分為0到2分，總分可能在0到8分之間。CPOT大于或等于3表示疼痛明顯。BPS和CPOT都為疼痛藥物干預(yù)的選擇和療效評(píng)估提供了指導(dǎo)。
根據(jù)ICU PAD指南，在出現(xiàn)明顯疼痛(即數(shù)值評(píng)分量表≥4、BPS >5或CPOT ≥3)時(shí)，在進(jìn)行疼痛侵入性手術(shù)前，應(yīng)常規(guī)使用止痛藥。腸外阿片類(lèi)藥物是治療危重病人非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。隨著時(shí)間的推移，所有阿片類(lèi)藥物都有誘導(dǎo)耐受的潛力，從而導(dǎo)致需要或者通過(guò)增加劑量來(lái)達(dá)到同樣的止痛效果。對(duì)于ICU患者神經(jīng)性疼痛的治療，除阿片類(lèi)藥物外還應(yīng)口服加巴噴丁或卡馬西平。非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥或氯胺酮，應(yīng)作為輔助止痛藥使用，以減少阿片類(lèi)藥物的需求和阿片類(lèi)藥物相關(guān)的副作用。
在ICU患者中使用區(qū)域鎮(zhèn)痛僅限于在特定亞群的外科患者和外傷性肋骨骨折患者中使用硬膜外鎮(zhèn)痛。在ICU控制疼痛時(shí)，非藥物治療方法通常是有效和安全的(例如，損傷穩(wěn)定、患者重新定位、使用熱/冷療法)。
自主覺(jué)醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)
每日SAT是指每天停止麻醉劑（只要疼痛得到控制）和鎮(zhèn)靜劑，如果需要，以先前劑量的一半重新開(kāi)始麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑并根據(jù)需要進(jìn)行滴定。每天中斷鎮(zhèn)靜可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。2013年ICU PAD指南強(qiáng)調(diào)了盡量減少患者使用鎮(zhèn)靜劑和維持輕度鎮(zhèn)靜的重要性，使用每日鎮(zhèn)靜劑中斷策略（即SAT），或通過(guò)持續(xù)滴定鎮(zhèn)靜劑來(lái)維持輕度鎮(zhèn)靜（即，靶向鎮(zhèn)靜劑策略）。Kress和同事進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及128名在醫(yī)療ICU接受機(jī)械通氣和持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物的成年患者。在干預(yù)組中，每天中斷鎮(zhèn)靜劑輸注，直到患者蘇醒；對(duì)照組僅由臨床醫(yī)生自行決定中斷輸液。在這項(xiàng)研究中，每天中斷輸注鎮(zhèn)靜藥物使機(jī)械通氣時(shí)間縮短了2天以上，在ICU的停留時(shí)間縮短了3.5天。這些數(shù)據(jù)表明，每日SAT使用較少的分析，同時(shí)改善ICU結(jié)果。深度鎮(zhèn)靜與ICU預(yù)后差之間存在一致的關(guān)系。ICU住院前48小時(shí)的深度鎮(zhèn)靜與拔管時(shí)間延遲、氣管切開(kāi)增加、住院風(fēng)險(xiǎn)增加和長(zhǎng)期死亡相關(guān)。Shehabi及其同事研究了ICU中機(jī)械通氣危重患者的早期鎮(zhèn)靜與拔管時(shí)間、譫妄、住院和180天死亡率之間的關(guān)系。前48小時(shí)深度鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)的每一次額外Richmond激動(dòng)評(píng)分（RASS）評(píng)估與拔管時(shí)間延遲12.3小時(shí)、住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%和6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%相關(guān)。Balzer和同事檢查了ICU入院后48小時(shí)內(nèi)深度鎮(zhèn)靜后的短期和長(zhǎng)期生存率。在這項(xiàng)研究中，1884名接受機(jī)械通氣的患者被分為輕度或深度鎮(zhèn)靜（輕度鎮(zhèn)靜，RASS-2 -0；深度鎮(zhèn)靜，RASS-3或更低）。深度鎮(zhèn)靜（27.2%；n ＝ 513）與住院死亡率危險(xiǎn)比為1.661（95%可信區(qū)間[CI]，1.074-2.567；P 5.022）和2年危險(xiǎn)比1.866（95%置信區(qū)間，1.351-2.576；P<0.001）相關(guān)?？傊铈?zhèn)靜患者的通氣時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。這些研究表明，早期深度鎮(zhèn)靜是一個(gè)可修改的風(fēng)險(xiǎn)因素，在ICU治療的早期階段，實(shí)施鎮(zhèn)靜方案以實(shí)現(xiàn)輕度鎮(zhèn)靜是可行和可重復(fù)的。
每日SBT已被證明是有效的，并且優(yōu)于其他呼吸機(jī)中斷技術(shù)。許多隨機(jī)試驗(yàn)支持使用以每日SBT為中心的呼吸機(jī)脫機(jī)方案。約三分之二的機(jī)械通氣時(shí)間是在脫機(jī)期間，因此任何減少這一期間ABCDEF在危重護(hù)理中的時(shí)間都有可能改善結(jié)果。Girard和同事進(jìn)行了覺(jué)醒和呼吸控制（ABC）試驗(yàn)，這是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)估每日SAT方案與SBT方案（干預(yù)組，n ＝ 168）與標(biāo)準(zhǔn)SBT方案在接受患者靶向鎮(zhèn)靜（作為常規(guī)護(hù)理的一部分）的患者中的療效和安全性（對(duì)照組，n ＝168）。干預(yù)組（SAT和SBT）的患者在28天的研究期間（14.7天vs 11.6天；平均差，3.1天；95%可信區(qū)間，0.7–5.6；P5.02）在沒(méi)有輔助的情況下呼吸了更多的天，并且更早地從ICU出院（ICU的中位時(shí)間，9.1天vs 12.9天；P5.01）和更早地從醫(yī)院出院（中位住院時(shí)間，14.9天vs 19.2天，P5.04）。在入組后的一年中，與僅接受SBT（對(duì)照）的患者相比，接受帶SBT（干預(yù)）的SAT的患者死亡的可能性更低（危險(xiǎn)比，0.68；95%CI，0.50–0.92；P5 0.01）。每七名接受干預(yù)治療的患者中，就有一名生命得以挽救（需要治療的人數(shù)為7.4；95%可信區(qū)間為4.2–35.5）相反，SLEAP試驗(yàn)（原結(jié)腸輕度鎮(zhèn)靜聯(lián)合每日SAT與單用原結(jié)腸輕度鎮(zhèn)靜劑）發(fā)現(xiàn)兩組在拔管時(shí)間、ICU持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間方面無(wú)差異。SLEAP研究可能未顯示效果的一個(gè)原因是，治療組和對(duì)照組均接受了高劑量的鎮(zhèn)靜藥，這將導(dǎo)致中度至深度鎮(zhèn)靜，而不是輕度鎮(zhèn)靜。
在ICU患者中也沒(méi)有使用鎮(zhèn)靜藥物。斯特羅姆及其同事招募了140名接受機(jī)械通氣的成人危重患者，這些患者預(yù)計(jì)需要通氣1天以上。患者按1:1的比例隨機(jī)分配（非盲），分配到不接受鎮(zhèn)靜組（n570名患者）和接收鎮(zhèn)靜組（n 570名，對(duì)照組）。未使用鎮(zhèn)靜藥的患者在28天內(nèi)無(wú)通氣的天數(shù)明顯增加（平均13.8天[標(biāo)準(zhǔn)差11.0]，平均9.6天[標(biāo)準(zhǔn)差10.0]；平均差異4.2天；95%CI 0.3-8.1；P 5.0191），并減少在ICU和醫(yī)院的住院時(shí)間。這項(xiàng)研究確實(shí)發(fā)現(xiàn)，在未使用鎮(zhèn)靜藥的組中，過(guò)度活動(dòng)性譫妄增加。
ABCDEF集束化的核心特征包括SAT和SBT的協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)麻醉和鎮(zhèn)靜滴定，導(dǎo)致早期脫離機(jī)械通氣、ICU和住院治療。
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的選擇
2013年P(guān)AD指南強(qiáng)調(diào)需要有針對(duì)性地提供精神活性藥物以避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，促進(jìn)早期拔管，并通過(guò)使用鎮(zhèn)靜量表幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)就目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平達(dá)成一致。在可用的可靠和有效的鎮(zhèn)靜量表中，PAD 指南推薦使用 RASS 和 Riker 鎮(zhèn)靜-激動(dòng)量表 (SAS)。表2 顯示了 RASS 和 SAS 的心理測(cè)量特性。SAS 有七個(gè)單獨(dú)的等級(jí)，從無(wú)法喚醒（1）到危險(xiǎn)的躁動(dòng)（7）。RASS 是一個(gè) 10 點(diǎn)量表，有四個(gè)不斷升級(jí)的躁動(dòng)級(jí)別（RASS +1 到 +4），一個(gè)級(jí)別表示平靜和警覺(jué)狀態(tài) (RASS O)、三級(jí)鎮(zhèn)靜 (RASS -1 至 -3) 和兩級(jí)昏迷 (RASS-4 至 -5)。RASS 的一個(gè)獨(dú)特之處在于它依賴于語(yǔ)言刺激后眼神交流的持續(xù)時(shí)間。RASS 只需不到 20 秒即可完成，只需最少的培訓(xùn)，并在多種類(lèi)型的醫(yī)療保健提供者中表現(xiàn)出高可靠性，在廣泛的成人內(nèi)科和外科 ICU 患者中表現(xiàn)出出色的評(píng)估者間可靠性。
為了最大限度地提高患者的治療效果，必須仔細(xì)選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥物，并考慮藥物劑量、滴定和停藥。例如，減少接觸鎮(zhèn)靜劑，特別是苯二氮卓類(lèi)藥物，并改善了患者的預(yù)后。Pandharipande及其同事評(píng)估了198名機(jī)械通氣患者，以確定每日轉(zhuǎn)為譫妄的可能性，這是過(guò)去 24 小時(shí)內(nèi)給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑劑量的函數(shù)。他們發(fā)現(xiàn)，每單位劑量的勞拉西泮都與每日轉(zhuǎn)為譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（優(yōu)勢(shì)比，1.2；95% CI，1.1-1.4；P = .003）。同樣，Seymour 及其同事證實(shí)，苯二氮卓類(lèi)藥物是危重疾病期間發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使在譫妄評(píng)估前8 小時(shí)以上服用也是如此。這些結(jié)果擴(kuò)展并支持了2013年ICU PAD指南中提出的建議，即非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可能優(yōu)于基于苯二氮卓類(lèi)的鎮(zhèn)靜劑方案。
兩項(xiàng)主要研究評(píng)估了苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)新型α受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜劑右美托咪定的作用。SEDCOM 試驗(yàn)（右美托咪定與咪達(dá)唑侖相比的安全性和有效性）顯示，與咪達(dá)唑侖相比，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜劑的患者譫妄發(fā)生率和機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間減少。MENDS研究(最大化靶向鎮(zhèn)靜的療效和減少神經(jīng)功能障礙)評(píng)估了改變鎮(zhèn)靜模式對(duì)急性腦功能障礙的作用，比較了右美托咪定和勞拉西泮。右美托咪定鎮(zhèn)靜策略使得患者存活時(shí)間長(zhǎng)，沒(méi)有譫妄或昏迷，但死亡率或無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)沒(méi)有差異。值得注意的是，在 MENDS 研究中，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的膿毒癥患者亞組譫妄和昏迷的持續(xù)時(shí)間較短，譫妄的每日概率較低，使用呼吸機(jī)的時(shí)間較短，并且 28 天生存期有所提高。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)試驗(yàn)（MENDS II 研究）以確定最佳鎮(zhèn)靜藥物，減少膿毒癥通氣患者的譫妄并改善生存率和長(zhǎng)期腦功能 （ClinicalTrials.gov 標(biāo)識(shí)符：NCT01739933）。
譫妄-評(píng)估、預(yù)防和管理
PAD準(zhǔn)則的第三個(gè)重要要素是對(duì)譫妄的監(jiān)測(cè)和管理。譫妄是一種注意力和意識(shí)的紊亂，在短時(shí)間、數(shù)小時(shí)到幾天內(nèi)發(fā)展，并隨時(shí)間波動(dòng)。超過(guò)80%的患者在住院期間出現(xiàn)譫妄，大多數(shù)病例發(fā)生在ICU，平均發(fā)病時(shí)間為第2天至第3天。
已經(jīng)開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了幾種方法用于診斷ICU患者的譫妄，但重癥監(jiān)護(hù)病房的混淆評(píng)估方法和重癥監(jiān)護(hù)精神篩查檢查表是最常用的工具，ICDSC檢查表是一個(gè)八項(xiàng)的篩選工具（每個(gè)項(xiàng)目一分），基于診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，適用于通過(guò)醫(yī)療記錄收集的數(shù)據(jù)或從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)獲得的信息。ICDSC的敏感性和特異性分別為74%和81.9%。CAMICU由四個(gè)特征組成：(1)急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或病程波動(dòng)，(2)注意力不集中，(3)思維紊亂，以及(4)意識(shí)水平的改變。如果患者同時(shí)表現(xiàn)出特征1和特征2，或同時(shí)表現(xiàn)出特征3或4個(gè)特征，診斷為譫妄。CAM-ICU的總體準(zhǔn)確性非常好，敏感性和特異性分別為80%和95.9%。CAM-ICU已在兒科、急診科和神經(jīng)危重癥護(hù)理人群中進(jìn)行了修改和驗(yàn)證，并被翻譯成超過(guò)25種語(yǔ)言。
譫妄可以根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)行為分為不同的亞型。多動(dòng)性譫妄（CAM陽(yáng)性，RASS陽(yáng)性范圍）與較好的整體預(yù)后相關(guān)，其特征是躁動(dòng)、不安和情緒不穩(wěn)定。低活動(dòng)性譫妄（CAM陽(yáng)性，RASS陰性范圍）是常見(jiàn)的，長(zhǎng)期來(lái)看往往更有害，其特征是反應(yīng)性降低、戒斷和冷漠，在66%至84%的住院患者中仍未被發(fā)現(xiàn)。另一種基于ICDSC評(píng)分的分類(lèi)將得分為0的患者分為無(wú)譫妄，評(píng)分大于或等于4的患者分為臨床譫妄，得分為1-3的患者分為譫妄。無(wú)論使用哪種譫妄指標(biāo)，患者精神狀態(tài)的最佳圖像都來(lái)自于全天連續(xù)評(píng)估譫妄。
有證據(jù)表明，譫妄是機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、成本增加、長(zhǎng)期認(rèn)知障礙和死亡率，多日譫妄對(duì)死亡率的累積影響可能是乘法的，而不是相加的。
許多導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素已經(jīng)被確定，包括先前存在的認(rèn)知障礙；高齡；使用精神活性藥物；機(jī)械通氣；未經(jīng)治療的疼痛；以及各種疾病，如心力衰竭、長(zhǎng)時(shí)間固定、血壓異常、貧血、睡眠剝奪和膿毒癥。最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是使用苯二氮卓類(lèi)藥物或麻醉品（98%）。在這些患者中，確定的譫妄危險(xiǎn)因素的平均數(shù)量為4至11個(gè)，其中存在3至17個(gè)危險(xiǎn)因素。有三種或三種以上危險(xiǎn)因素的患者被認(rèn)為是發(fā)生譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)于譫妄的患者，對(duì)所有可逆性沉淀劑的系統(tǒng)方案搜索是第一道行動(dòng)路線，應(yīng)考慮對(duì)癥治療，如果沒(méi)有禁忌癥。
抗精神病藥物，特別是氟哌啶醇，通常用于治療危重癥患者的譫妄。然而，關(guān)于抗精神病藥物在這一患者群體中的安全性和有效性還缺乏證據(jù)。此外，2013年的PAD指南沒(méi)有包括使用任何特定藥物的具體建議。Ely和同事正在進(jìn)行MIND-USA研究來(lái)定義抗精神病藥物在脆弱危重患者譫妄管理中的作用。
在PAD指南中，不鼓勵(lì)使用藥物預(yù)防譫妄。最近，一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心試驗(yàn)比較了一種低劑量試驗(yàn)氟哌啶醇輸注12小時(shí)（0.5mg靜脈注射，隨后以0.1 mg/h；n 5 229例患者）和安慰劑(n 5 228例患者）。本研究證明了氟哌啶醇可降低非心臟手術(shù)患者術(shù)后7天內(nèi)譫妄的發(fā)生率（氟哌啶醇組15.3%，對(duì)照組23.2%；P 5 .031）。相比之下，另一項(xiàng)ICU研究顯示，在內(nèi)科和外科成人ICU患者中，早期靜脈注射氟哌啶醇沒(méi)有好處。在這項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)中，142名患者隨機(jī)接受氟哌啶醇或安慰劑靜脈注射，而不考慮昏迷或譫妄狀態(tài)。氟哌啶醇組患者的存活天數(shù)與安慰劑組患者大致相同，無(wú)譫妄或昏迷。
PAD指南中強(qiáng)烈推薦的減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間以及改善功能結(jié)果的唯一策略是促進(jìn)睡眠衛(wèi)生，以防止睡眠中斷，并在這些患者中使用早期和漸進(jìn)性活動(dòng)。
早期運(yùn)動(dòng)
早期活動(dòng)是ABCDEF集束化的一個(gè)組成部分，是唯一導(dǎo)致譫妄天數(shù)減少的干預(yù)措施。在ICU住院期間，危重患者在機(jī)械通氣后的4天內(nèi)可出現(xiàn)高達(dá)25%的外周肌無(wú)力，到出院時(shí)體重減輕18%，這一過(guò)程在約束的前2至3周更為嚴(yán)重。危重病人身體功能障礙的后果是深刻和長(zhǎng)期的，即使在ICU出院后1年和5年，也可以觀察到功能狀態(tài)的顯著下降。
ICU獲得性無(wú)力是由許多不同的病理生理機(jī)制引起的，這些機(jī)制并不相互排斥，因?yàn)橐l(fā)危重病的各種疾病，治療期間使用的藥物以及長(zhǎng)期不動(dòng)的后果。ICU獲得性肌無(wú)力的報(bào)告發(fā)生率為25%至100%。ICU獲得性無(wú)力的診斷由醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表對(duì)上肢和下肢各肌肉群的力量（即0[總麻痹]至5[正常力量]）進(jìn)行分級(jí)。量表范圍從0（完全四肢癱瘓）到60（正常肌力），ICU獲得性虛弱的診斷評(píng)分低于48。獲得ICU的患者虛弱應(yīng)進(jìn)行一系列評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性缺陷，應(yīng)進(jìn)行電生理檢查研究、肌肉活檢或兩者皆有必要。
盡管臨床提供者可能擔(dān)心早期活動(dòng)，但有充分的證據(jù)證明了盡量減少鎮(zhèn)靜和增加 ICU 患者的體力活動(dòng)直至起床和下床的策略。物理治療已被證明是可行和安全的，即使在最復(fù)雜的患者接受最先進(jìn)的治療（例如，連續(xù)腎臟替代治療、體外心肺支持）。早期活動(dòng)可以在不增加常規(guī) ICU 工作人員和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低 (<1%) 的情況下進(jìn)行。早期研究患者在機(jī)械通氣過(guò)程中（<3 天），Schweickert 及其同事表明，與單獨(dú)的 SAT 相比，每日 SAT 與物理和專(zhuān)業(yè)治療相結(jié)合，可以改善出院時(shí)恢復(fù)獨(dú)立功能狀態(tài)，縮短 ICU-譫妄、更高的存活率和更多天數(shù)的無(wú)幫助呼吸。然而，在一項(xiàng)研究中，ICU 患者在機(jī)械通氣開(kāi)始后 4 天（平均 8 天）入組，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃相比，強(qiáng)化物理治療計(jì)劃并未改善長(zhǎng)期身體機(jī)能。盡管這兩項(xiàng)研究都證明了物理治療的可行性，但在 ICU 病程早期開(kāi)始物理治療可能更有效，而不是在改善 ICU 獲得性虛弱更具挑戰(zhàn)性的時(shí)候。
重點(diǎn)關(guān)注危重病人的康復(fù)，應(yīng)從ICU開(kāi)始，一直到在家康復(fù)。與醫(yī)學(xué)、護(hù)理和物理治療師的密切合作和協(xié)調(diào)是有效和安全策略的基礎(chǔ)。這一點(diǎn)尤其重要，因?yàn)榧膊∝?fù)擔(dān)不僅影響患者，還影響其家人或其他照顧者。
家庭參與
ABCDEF集束化已經(jīng)發(fā)展到包括家庭參與，因?yàn)槿绻麤](méi)有納入家庭的愿望、疑慮、問(wèn)題和參與，ICU治療計(jì)劃是不完整的。家庭成員和代理決策者必須成為多專(zhuān)業(yè)決策和治療計(jì)劃的積極合作伙伴。通過(guò)這種伙伴關(guān)系，確定了患者的偏好，減少家庭的焦慮，醫(yī)生可以對(duì)決策有合理的建議。
家庭在ICU查房中是有益的，它不會(huì)干擾教育和溝通過(guò)程。報(bào)告說(shuō)，家庭會(huì)更加包容，尊重以及對(duì)親人的照顧有了更好的理解。護(hù)士對(duì)團(tuán)隊(duì)溝通和促進(jìn)家庭關(guān)系表示滿意。一些研究表明，通過(guò)常規(guī)的ICU家庭會(huì)議，姑息治療咨詢或倫理咨詢，更多地關(guān)注與家人的溝通，可以減少那些最終死亡軌跡的患者的ICU住院時(shí)間。一項(xiàng)關(guān)于ICU家庭會(huì)議期間發(fā)生的溝通的研究試圖了解ICU臨床醫(yī)生如何就撤回維持生命的治療或壞消息的傳遞進(jìn)行溝通，以及如何改善這種溝通。大多數(shù)臨床醫(yī)生未能傾聽(tīng)并做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，未能承認(rèn)家庭成員情緒的表達(dá)，也未能解釋姑息治療的關(guān)鍵原則。
在與家屬溝通時(shí)，一個(gè)重要的錯(cuò)失機(jī)會(huì)是探索患者治療偏好，這對(duì)ICU環(huán)境中的臨床決策至關(guān)重要 。
在過(guò)去的幾十年中，倫理和姑息治療咨詢已被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，以幫助醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員，患者和代理人做出有關(guān)醫(yī)療的決定，確保決策過(guò)程具有包容性、教育性、尊重文化價(jià)值觀，并反映適當(dāng)?shù)馁Y源利用。當(dāng)使用倫理咨詢時(shí)，它們與醫(yī)院和ICU住院時(shí)間的減少以及更頻繁地決定放棄維持生命的治療有關(guān)。在處理治療沖突時(shí)，大多數(shù)（87%）ICU醫(yī)生，護(hù)士和患者/代理人都同意道德咨詢是有幫助的。然而，在最近一項(xiàng)針對(duì)接受機(jī)械通氣超過(guò)1周的四個(gè)醫(yī)療 ICU 的隨機(jī)研究中，姑息治療專(zhuān)家進(jìn)行的家庭討論（干預(yù)）與標(biāo)準(zhǔn) ICU 主導(dǎo)的家庭討論（對(duì)照）并未改變代理決策者的焦慮或抑郁癥狀 。除了分享溝通外，還鼓勵(lì)家庭參與創(chuàng)傷性醫(yī)療事件和程序，如心肺復(fù)蘇（CPR）。在一些研究中，心肺復(fù)蘇術(shù)期間的家庭存在與心理變量的積極結(jié)果相關(guān)，并且不會(huì)干擾醫(yī)療工作，增加醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的壓力或?qū)е路ㄡt(yī)沖突。事實(shí)上，沒(méi)有見(jiàn)證心肺復(fù)蘇術(shù)的親屬比那些目睹心肺復(fù)蘇術(shù)的親屬更頻繁地出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀 。
危重癥疾病通常不僅影響個(gè)人，而且影響他們的整個(gè)支持系統(tǒng)，這可能是也可能不是他們的核心家庭，或者家庭的某種組合，以及積極參與支持性角色的朋友或其他照顧者。有鑒于此，不僅要認(rèn)識(shí)到已確定患者的需求，還要認(rèn)識(shí)到 其家人的需求，這一點(diǎn)至關(guān)重要。
總結(jié)
已經(jīng)回顧了ABCDEF集束化背后的核心證據(jù)和特征，其旨在對(duì)抗與急性和慢性腦功能障礙相關(guān)的危重疾病的不利影響。ABCDEF集束化代表了一種處理組織變化的方法，這些組織變化在ICU患者的治療中創(chuàng)造了文化轉(zhuǎn)變。這些建議的戰(zhàn)略的多重潛在好處超過(guò)了成本和協(xié)調(diào)的最小風(fēng)險(xiǎn)。最終，ABCDEF集束化是實(shí)現(xiàn)全面患者護(hù)理和最佳資源利用的一條途徑，從而使 ICU患者更具互動(dòng)性，具有更好的疼痛控制，他們可以安全地與家人和醫(yī)療保健提供者一起在危重病的最早階段參與更高層次的身體和認(rèn)知活動(dòng)。
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.12.005
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