本文介紹了程志清教授臨床治療心腦血管系統(tǒng)疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)。程志清教授是全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江省金華市第2批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、教學(xué)、臨床研究工作40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。本文對其運(yùn)用心胃同治法診治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，中醫(yī)稱“胸痹”）的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。
冠心病指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì)的冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病[1]，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。臨床上大部分冠心病患者有胸痛、胸悶、心悸，甚至心痛徹背等臨床表現(xiàn)，兼有胃脘部疼痛、痞脹、反酸、嘈雜、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀。輔助檢查：心電圖檢查提示心肌缺血、心律失常等，冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查提示冠狀動脈狹窄，胃鏡檢查提示各型胃炎、胃潰瘍或十二指腸潰瘍、胃酸或膽汁反流，或幽門螺旋桿菌檢查陽性。多數(shù)患者往往有冠狀動脈支架植入術(shù)后病史，有慢性胃炎、胃潰瘍病史，往往一病的病情加重而導(dǎo)致另一病誘發(fā)或加重，臨床以中老年人多見。
心和胃生理解剖位置相近，心居于橫膈之上，為君主之官，胃居于橫膈之下，為水谷之海，氣血生化之源，二者僅一膜之隔，常相互影響。足太陰之脈，名曰虛里，為心尖搏動之處，在功能上，心火可生胃土，心火不及或心火亢盛皆可導(dǎo)致胃病。脾胃為氣血生化之源，保證心血充盈，心主一身之血，心血供養(yǎng)于脾以維持其正常的運(yùn)化功能，二者相互協(xié)調(diào)，保證血液生化和運(yùn)行。心胃同治法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·厥病》云：“厥心痛，腹脹，胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都，大白。”《金匱要略》云：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，枳橘姜湯亦主之。”[2]包含了張仲景心胃同治法的運(yùn)用法則。臨床上發(fā)現(xiàn)飽餐、飲酒、消化不良、胃擴(kuò)張、急性胃腸炎等可誘發(fā)或加重心絞痛，導(dǎo)致心律失常及心電圖異常改變，還可引起急性心功能不全、心源性猝死[3]。心功能不全也會引起消化道瘀血，出現(xiàn)胃脘痛、腹脹、納差、惡心、腹痛等癥狀。冠心病長期服用降血脂、抗血小板聚集等藥物也會引起消化道不適癥狀。
金·李東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、思、恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也。”[4]清·沈金鰲《雜病源流犀燭·心病流源》曰：“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁者痛，陽虛而邪勝者亦痛，因邪而陰血凝注者痛，陰虛而勝者亦痛。其痛分九種：曰食，必飽悶，噫敗卵氣，由食生冷，或食物過多也?！?sup>[5]患者過食肥甘，或飲食生冷，或饑飽無度，或嗜酒成癖，損傷脾胃，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，心之脈絡(luò)失養(yǎng)；水濕不運(yùn)，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機(jī)不暢，心之脈絡(luò)閉阻，遂致心痛；痰濁留戀日久，可致痰熱互結(jié)，痰瘀交阻，蘊(yùn)而化毒，毒損心絡(luò)，使病情纏綿難愈；或情志失調(diào)，氣機(jī)失和，傷及臟腑，造成臟腑功能紊亂，而氣機(jī)失和日久，又易產(chǎn)生瘀血、痰濁停阻心之脈絡(luò)，致心之脈絡(luò)不暢，發(fā)為心痛。而臨床胃病病機(jī)亦多與飲食失調(diào)、情志所傷、瘀血停滯、脾胃濕熱等有關(guān)。程志清教授認(rèn)為飲食失節(jié)、情志失調(diào)和勞逸失度是胸痹發(fā)病的主要因素，肝胃不和、脾胃濕熱、痰瘀互結(jié)是心胃同病的主要病機(jī)，而痰瘀互結(jié)病機(jī)貫穿整個(gè)病程始終。臨床常見癥狀：胸痛、胸悶、心悸，甚至心痛徹背，苔薄或薄膩或黃膩，脈弦或弦細(xì)或弦滑；兼有胃脘疼痛，痞滿不適，惡心嘔吐，反酸，噯氣，呃逆，嘈雜，舌淡或紅或淡紅或暗紅。
疏肝和胃、清利濕熱、滌痰化瘀是心胃同治的基本治則?；谖概c心相互為用，程志清教授創(chuàng)立了以四逆散、半夏瀉心湯、瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲為基本方加減治療本病，藥物有柴胡、赤芍、枳殼、郁金、黃連、黃芩、生姜、大棗、法半夏、瓜蔞皮、薤白、丹參、降香、紅景天、砂仁。柴胡、赤芍、枳殼、郁金疏肝理脾，透解郁熱；黃連、黃芩、生姜、大棗、法半夏辛開苦降，消痞散結(jié)；瓜蔞皮、薤白、半夏通陽散結(jié)，行氣解郁，祛痰寬胸；丹參、降香、紅景天、砂仁理氣化瘀。臨床加減：如氣虛血瘀明顯去降香，加黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、燈盞花、毛冬青等加強(qiáng)補(bǔ)氣活血；脾胃濕熱明顯加蒲公英、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、佩蘭、茯苓、薏苡仁、通草、蠶沙、滑石、竹葉等加強(qiáng)清熱利濕；脾虛加山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、芡實(shí)等補(bǔ)脾健脾；肝郁氣滯明顯加郁金、香附、佛手、生麥芽、紫蘇梗、陳皮、青皮、青橘葉、八月札、綠萼梅等疏肝理氣；氣陰兩虛明顯加黃芪、太子參、麥冬、五味子、玉竹、生地黃等益氣養(yǎng)陰；伴胃痛或胸痛明顯加延胡索、蒲黃、五靈脂等活血止痛；伴高脂血癥加枸杞子、決明子、生山楂、荷葉、三七花、澤瀉、絞股藍(lán)等降脂；伴高血壓加天麻、鉤藤、杜仲、桑寄生、牛膝、車前子、夏枯草、羅布麻等降壓。以上是程志清教授在臨床上辨證加減的用藥特色，但臨床上癥狀多變，還需在基本方基礎(chǔ)上隨癥加減。
患者，女，65歲，2018年3月23日初診。
主訴：胸痛半年?；颊哂?017年9月初開始出現(xiàn)胸部疼痛，伴胸悶，于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診。查冠狀動脈CT示：①左前降支中段50%狹窄；②左回旋支近段可見軟斑塊，管腔狹窄。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，反流性食管炎。予以口服辛伐他汀片、曲美他嗪片、麝香保心丸、硫酸氫氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾片等藥物后效果不明顯。
現(xiàn)癥見：胸部隱痛，胸悶，頭痛，走上坡氣急，易勞累，胃脘部脹痛，口苦，夜間口干，反酸，噯氣，咽燥，咽部灼熱感，夜半尤甚，舌紅苔黃微膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：①冠心病；②慢性胃炎；③反流性食管炎。
中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為痰瘀痹阻。治以疏肝和胃、清利濕熱、滌痰化瘀、寬胸舒痹，予心胃同治法。
處方：黃連片3g，柴胡10g，蒲公英25g，生姜5g，瓜蔞皮、赤芍、枳殼、紅景天各12g，延胡索、大棗、丹參、黃芩、絞股藍(lán)各15g，薤白、法半夏、木香、厚樸、降香各9g。
該患者脾不虛，故半夏瀉心湯去黨參，丹參飲中檀香、砂仁價(jià)格偏高常用降香、木香代替而效不減，紅景天、丹參、延胡索活血而不傷正，蒲公英清熱。
服用7劑后，患者胸部隱痛緩解，胃脘部脹痛減輕，口苦、反酸、噯氣均有明顯好轉(zhuǎn)，尚有口腔灼熱感，舌尖糜爛，脈細(xì)弦，考慮伴陰虛有熱，上方去木香、生姜、厚樸，加太子參15g，珠兒參9g，淡竹葉15g，佛手9g，以養(yǎng)陰清熱，再服7劑。
此后按心胃同治法原則加減本方調(diào)治至今，隨訪患者目前病情穩(wěn)定。
綜上所述，程志清教授認(rèn)為心胃同治法治療胸痹運(yùn)用的關(guān)鍵是伴有胃部癥狀，而病機(jī)為肝胃不和、脾胃濕熱、痰瘀互結(jié)，基本治則為疏肝和胃、清利濕熱、滌痰化瘀，并靈活加減，運(yùn)用此法組方用藥精煉，協(xié)同增效，驗(yàn)之臨床，療效顯著。
參考文獻(xiàn)
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[2]張仲景.金匱要略[M].何任,何若萍,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:31-32.
[3]魯燕俠,藺興遙,崔佳,等.心胃同病與心胃同治探究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,31(1):8-10.
[4]李東垣.李東垣醫(yī)學(xué)全書[M].張年順,吳少禎,張海凌,等,整理.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:33.
[5]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].田思盛,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:153.
原文標(biāo)題為《程志清運(yùn)用心胃同治法治療胸痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)》
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