⊙作者：王明陽,魯艷芳
⊙編輯：精誠(chéng)君
過敏性鼻炎,亦稱變應(yīng)性鼻炎，是小兒時(shí)期常見疾患,臨床以鼻塞，打噴嚏,流清涕、濁涕或黃涕，鼻、眼、耳、上顎瘙癢為主要癥狀，常呈季節(jié)性發(fā)作。具有發(fā)病率高，不易根治的特點(diǎn)。魯艷芳教授為湖北省中醫(yī)院兒科教授，主任醫(yī)師，臨證近30載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)治療小兒過敏性鼻炎有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師侍診,受益良多,特總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)。
1 病因病機(jī)
過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病內(nèi)因以肺、脾、腎虛損為主，外因多為風(fēng)寒侵襲或異氣、異味刺激而誘發(fā)。《靈樞·本神篇》有云：“肺藏氣,氣舍魄,肺氣虛則鼻塞不利少氣。”又《外臺(tái)秘要》說：“肺臟為風(fēng)冷所乘,則鼻氣不和，津液壅寒?！薄夺t(yī)學(xué)入門》指出：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發(fā)之氣也。《素問·宣明五氣論篇》：“五氣所病……腎為欠為嚏。”肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒之邪乘虛而入，犯及鼻竅,邪正相搏，肺氣不得通調(diào)，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流涕,此外脾虛則脾氣不能輸布于肺,肺氣也虛,而肺氣之根在腎，腎虛則攝納無權(quán),氣不歸元,邪氣得以內(nèi)侵。
魯教授認(rèn)為風(fēng)邪是鼻鼽的主要外因。風(fēng)為陽邪，易襲陽位,其從口鼻而入,侵犯鼻竅，致絡(luò)脈不通,氣血痹絡(luò),則鼻竅失于通暢和濡養(yǎng)而發(fā)病。且過敏性鼻炎具有遇“邪”即發(fā),起病急,發(fā)病快,反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”。此外，魯教授認(rèn)為小兒易患過敏性鼻炎與其體質(zhì)密切相關(guān)，蓋因其臟腑嬌嫩，形氣未充,肺脾腎常不足，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲而致病，且一旦發(fā)病,病情變化多而迅速。故臨床治療本病時(shí)應(yīng)結(jié)合小兒此特點(diǎn)，前期宜通利鼻竅、宣通肺氣,后期勿忘益氣固表、調(diào)和陰陽。
2 臨證經(jīng)驗(yàn)
2.1 自創(chuàng)“凌霄花赤小豆”方
小兒為純陽之體，當(dāng)風(fēng)寒外襲肌表，易入里化熱，加之肺脾不足,而易生濕熱，臨床上常見鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕后1-2d轉(zhuǎn)為膿涕。魯教授自創(chuàng)“凌霄花赤小豆湯”,治療肺經(jīng)蘊(yùn)熱、肺經(jīng)風(fēng)熱、膽府郁熱、脾胃濕熱等由濕、熱之邪引起的鼻炎。此方以凌霄花、赤小豆為君藥清熱排膿，配合使用具有發(fā)散之力的辛溫通竅之品，如白芷、辛夷、蒼耳子，以及川芎、紅藤、絲瓜絡(luò)、王不留行等活血通絡(luò)之藥。咽喉腫痛時(shí)，加皂角刺、桔梗;痰多者，加前胡、枳殼;食欲不振者，加玉竹、雞內(nèi)金等。
病案(1)：孔某，女,9歲，2014年5月24日初診。主訴過敏性鼻炎病史3年,遇冷再發(fā)4d?，F(xiàn)癥見鼻塞,流黃白粘涕,伴輕咳,有痰，不易咳出，時(shí)有鼻癢、眼癢、噴嚏。查體：一般可，呼吸平，下眼瞼晦暗，咽紅，扁桃體Ⅱ腫大,心肺聽診可。舌紅，苔微黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺經(jīng)風(fēng)熱）。治以清宣肺氣、通利鼻竅。方用凌霄花15g,赤小豆20g,柴胡6g,生牡蠣6g,辛夷10g,白芷10,蒼耳子8g,川芎15g,紅藤10g,絲瓜絡(luò)10g,王不留行10g,皂角刺6g,桔梗6g,灸麻黃3g,杏仁10g,娛蚣1條,橘紅6g,雞內(nèi)金15g,炙甘草6g。7劑，水煎服。二診時(shí)患兒不咳，鼻塞好轉(zhuǎn),流涕減少，咽不紅。上方基礎(chǔ)上加用炒二芽各10g,補(bǔ)骨脂10g,玉竹10g;去炙麻黃、杏仁、娛蚣、橘紅。繼用1劑,患兒諸癥皆消。隨訪2月，未見復(fù)發(fā)。
2.2 善用桂枝湯
桂枝湯出自仲景《傷寒論》本為太陽中風(fēng)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，發(fā)熱，汗出，脈浮緩，惡風(fēng)癥而設(shè)。功在滋陰和陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。易患過敏性鼻炎的小兒多為特稟體質(zhì)，生理機(jī)能和自我調(diào)適能力低下，常因氣候和環(huán)境變化而患病。魯教授認(rèn)為，經(jīng)常患病的小兒其脾胃本自不足，氣血生化乏源，營(yíng)陰不足，衛(wèi)外不固，營(yíng)衛(wèi)失和，故以桂枝湯加減調(diào)理營(yíng)衛(wèi)、氣血，實(shí)為調(diào)理患兒體質(zhì)，增加祛病能力m。因此，在過敏性鼻炎緩解期時(shí)常選用桂枝湯加減以加強(qiáng)肺衛(wèi)的防御功能，改善機(jī)體對(duì)病邪的易感性,從體質(zhì)方面達(dá)到治病求本的目的?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，桂枝湯通過降低鼻黏膜選擇性趨化因子，減輕鼻黏膜炎癥，降低過敏性鼻炎的發(fā)作幾率H。這是桂枝湯治療過敏性鼻炎的重要科學(xué)依據(jù)。
病案(2)：李某，7歲,2014年11月8日初診。家長(zhǎng)代訴患兒過敏性鼻炎2年，每遇氣候冷暖變化即噴嚏頻作,流清涕，伴鼻塞，鼻癢，曾用西醫(yī)脫敏治療，效不顯。平素易感冒，食欲不振,現(xiàn)患兒僅鼻涕少許，無鼻塞等不適,舌苔薄白，脈細(xì)。辨證屬肺脾氣虛。選用益氣健脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯加減。組方:太子參12g,桂枝6g,白芍12g,生姜3g,大専5枚，杏仁10g,紫苑10g,厚樸10g,赤小豆20g,辛夷10g,紅藤10g,雞血藤10g,生谷芽10g,神曲10g,石菖蒲10g,補(bǔ)骨脂10g,玉竹12g,白茅根10g。1劑。二診：患兒遇冷后噴嚏減輕。效不更方,繼服上方14劑。隨訪數(shù)月，未見復(fù)發(fā)。
2.3 順?biāo)臅r(shí),調(diào)體質(zhì)
過敏性鼻炎與遺傳有關(guān)，但與后天的調(diào)養(yǎng)也有密切關(guān)系。近年來,魯教授根據(jù)《素問·四氣調(diào)神大論》:“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”的原則，順應(yīng)二十四節(jié)氣的變化，在門診廣泛開展四時(shí)體質(zhì)調(diào)理活動(dòng)。針對(duì)反復(fù)呼吸道感染、過敏性鼻炎的小兒,分別于春（春分、清明、谷雨）、夏（夏至、三伏）、秋（秋分、寒露、霜降）、冬（小雪、大雪、冬至）四季，選取不同的局部腧穴部位敷藥物,通過經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行作用到達(dá)有關(guān)臟腑,達(dá)到全面調(diào)整臟腑功能，提高人體免疫力的作用。據(jù)現(xiàn)代研究表明，穴位敷貼能通過神經(jīng)反射激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制,使其產(chǎn)生抗體,并改善垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮性,使人體各臟器的功能恢復(fù)平衡,從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善機(jī)體過敏狀態(tài)和不良體質(zhì)，達(dá)到防病治病的目的。通過觀察，表明四時(shí)穴位敷貼可以有效地降低過敏性鼻炎的發(fā)病率。
病案(3)：萬某，男，4歲，平素易反復(fù)呼吸道感染,有過敏性鼻炎,每于冬春季節(jié)發(fā)作頻繁。于2013年11月22日小雪時(shí)節(jié)首次來門診進(jìn)行敷貼調(diào)理。選穴:肺俞、脾俞、腎俞、太溪、列缺、大椎、三陰交等穴。同時(shí)內(nèi)服膏方，內(nèi)外兼調(diào)。用藥：生黃芪25g,當(dāng)歸6g,桂枝3g,炒白術(shù)9g,橘紅10g,法半夏8g,茯苓20g,熟地10g,川芎15g,補(bǔ)骨脂10g,旋復(fù)花15g,白蒺藜10g,辛夷8g,防風(fēng)8g,鉤藤30g,香橡皮10g,厚樸6g,柴胡3g,玉竹10g,炒谷芽10g,石菖蒲5g,遠(yuǎn)志8g,炙甘草6g,山藥30g,杏仁4g。10劑，加等量或半量蜜收膏。每次10mL,每日2次,大雪后開始服用。之后患兒每季定期于門診進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理,次年小雪節(jié)氣,家長(zhǎng)代訴患兒發(fā)病次數(shù)減少,發(fā)病時(shí)癥狀減輕,病程減短。
3 討論
近年來,過敏性鼻炎的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),在門診因過敏性鼻炎就診的患兒亦不在少數(shù)，其已逐漸成為兒科臨床多發(fā)病、高發(fā)病。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生多是肺脾腎不足，感受風(fēng)寒之邪,或風(fēng)寒之邪郁久化熱所致，臨床表現(xiàn)在肺,根本在脾腎。臨證治療時(shí)，需結(jié)合小兒抵抗力弱，易受外邪侵襲，肺脾腎功能不足的生理特點(diǎn)及感邪后易虛易實(shí)、易寒易熱的病理特點(diǎn)，前期應(yīng)以通利鼻竅為主，祛邪氣為重;后期以調(diào)理肺脾腎,增強(qiáng)免疫力，固本為主。此外，家長(zhǎng)的護(hù)理也尤其重要。特稟質(zhì)的小兒在曰常生活中應(yīng)避免接觸致敏物質(zhì)，尤其在季節(jié)交替或接觸陌生環(huán)境時(shí)要提高警惕，注意身體變化。日常保健中，根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，逐漸改善體質(zhì)。
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