作者/杏林蕭客 ⊙ 編輯/王超
編者按：這是一篇在博客里發(fā)現(xiàn)的好文章，作者總結(jié)了《傷寒論》里的表里雙解法，有組成、條文、病機解析，最后還附有醫(yī)案，我本人《傷寒論》學的不好，但是我覺得他講的不錯，讀下來很有收獲，分享給大家。
圖：瀑布下的少女，08年元旦攝于溫州大龍湫。（結(jié)尾放一張大龍湫的全圖給大家看看，嘿）
中醫(yī)的特殊治法之——表里雙解法
病有發(fā)于外者，有生于內(nèi)者，亦有內(nèi)外同病者。或表邪內(nèi)傳，或本有宿疾而又新受外感，以致內(nèi)憂外患，表里同病。遇此病癥，單用解表之法，很難湊效，往往需表里雙解?！秱摗分校砝镫p解的方劑并不算多，但其意義在于“示之以法度”，讓人舉一反三！
1、桂枝人參湯
【組成】桂枝、人參、白術、干姜、甘草
【功效】溫中解表
【條文】太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。(163)
【病機】本屬表證，當從外解，卻屢屢誤用下法，以致表熱未解而中氣已傷，瀉下不止，此屬表里同病，治當表里雙解。本證雖為表里同病，但以虛寒下利為主，方用人參、白術、干姜、甘草溫脾止瀉，桂枝解表。本方即理中湯加桂枝也。
【案例】沈炎南醫(yī)案：一女孩，3歲許，疹子已收，身熱不退，體溫39℃，頭痛惡寒與否不得而知，下利日十余次，俱為黃色糞水。脈數(shù)無歇止，舌質(zhì)尚正常。遂診為麻后熱毒不凈作利，與葛根芩連湯加石榴皮。服后體溫反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起糞味并無惡臭氣，沉思再三，觀病孩頗有倦容，乃毅然改用桂枝人參湯，仍加石榴皮，一服熱利俱減，再服熱退利止。
按語：麻疹之后，余邪不盡，內(nèi)陷于里，協(xié)熱下利。因表里皆寒，故雖下利而無臭穢及肛門灼熱之熱證，脈雖數(shù)而無歇止，反有津傷之虞。況面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，與葛根芩連場以寒治寒，是為冰上覆雪，陽氣浮越，反見熱象陡增。當與桂枝人參湯溫通表里；為防利脫，又加石榴皮以澀腸止利。
2、葛根芩連甘草湯
【組成】葛根、黃芩、黃連、甘草(炙)
【功效】表里雙清
【條文】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。(34)
【病機】此證本當用桂枝湯外解其表，卻誤用下法，以致表邪將欲內(nèi)陷。表邪將欲內(nèi)陷，陽氣與之相抗則脈轉(zhuǎn)急促，邪熱迫肺則喘而汗出，肺與大腸相表里，邪熱下迫大腸則瀉下不止。方用葛根解表，黃芩、黃連清熱厚腸止利，甘草益氣和中。
【鑒別】葛根芩連湯與桂枝人參湯，雖均為表里兩解之方，皆治誤下之后，表癥仍在而又瀉下不止之證，但葛根芩連湯治熱利，其癥乃邪熱下迫所致，其大便往往臭穢而暴急。桂枝人參湯治寒利，其癥乃脾胃虛寒所致，其大便多清冷。
【案例】張志民醫(yī)案：陳某某，男，5歲。昨晚發(fā)燒，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黃，脈沉數(shù)。系胃腸癥狀，病邪在里。經(jīng)西醫(yī)診斷為急性胃腸炎。與葛根芩連湯，經(jīng)服3劑，病愈。
按語：本案系太陽陽明合病。邪留太陽則發(fā)熱；邪陷陽明則吐利，胃絡通心，濁熱循經(jīng)上擾心神則昏迷、嗜睡。故予葛根芩連湯表里雙解，緊陰止利。
3、厚樸七物湯
【組成】桂枝、生姜、大棗、甘草、厚樸、枳實、大黃
【功效】外解肌發(fā)表，內(nèi)行氣除滿。
【條文】病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。
【病機】病腹?jié)M，是指腹?jié)M乃宿疾；發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，此表癥乃新患；腹?jié)M而飲食如故，乃陽明內(nèi)結(jié)而不甚也，用厚樸三物湯即可；若燥實痞滿皆備，且不能食者，當用大承氣湯也。此方桂枝去芍藥湯外解表邪，用厚樸三物湯內(nèi)除脹滿，共湊表里雙解之效。
【案例】譚日強醫(yī)案：潘某某，男，43歲。先因勞動汗出受涼，又以晚餐過飽傷食，致發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，脘悶惡心。單位衛(wèi)生科給以藿香正氣丸3包，不應，又給保和丸3包，亦無效；仍發(fā)熱頭痛，汗出惡風，腹?jié)M而痛，大便3日未解。舌苔黃膩，脈浮而滑，此表邪未盡，里實已成，治以表里雙解為法。用厚樸七物湯：厚樸10克，枳實6克，大黃10克，桂枝10克，甘草3克，生姜3克，大棗3枚，白芍10克。囑服2劑。得暢下后即止后服，糜粥自養(yǎng)，上證悉除。(《金匱要略淺述》1981：159)
按語：勞汗當出，又過飽傷食，故外見發(fā)熱惡寒，汗出惡風；內(nèi)見腹?jié)M而痛，大便不下。投厚樸七物湯以表里雙解。譚老于方中加白芍，因腹?jié)M且痛之故。
4、柴胡桂枝湯
【組成】柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、芍藥、大棗、生姜、甘草、
【功效】太陽、少陽二邪并解。
【條文】傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。(146)
【病機】“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛”，此太陽經(jīng)表邪未解也；“微嘔、心下支結(jié)”者，表邪已內(nèi)傳少陽經(jīng)也！柴胡桂枝湯乃小柴胡湯與桂枝湯合并之方，一解太陽之邪，一解少陽之邪，可使二經(jīng)之邪并解。
【案例】杏林簫客病案：某男，27歲，頭痛，肩頸部微強，細查之，頭痛以風池穴為主，數(shù)日前曾傷風，予柴胡桂枝湯：柴胡25克、黃芩10克、半夏15克、黨參15克、桂枝15克、芍藥15克、大棗6個、生姜5片、甘草5克。三劑。一劑病減，二劑病愈，多余一劑未服。此患認證要點在于風池穴有壓痛。風池穴乃太陽與少陽經(jīng)交匯之處，肩井乃少陽經(jīng)所主，頸項乃太陽經(jīng)所主，故用柴胡桂枝湯治之即愈。
5、麻黃升麻湯
【組成】麻黃、桂枝、升麻、石膏、知母、黃芩、白術、茯苓、干姜、甘草、葳蕤、天冬、當歸、芍藥。
【功效】解表邪、清郁熱、溫中止瀉、滋陰養(yǎng)血。
【條文】傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。
【病機】本當外解其表，卻妄用下法，寸脈沉而遲者，表邪內(nèi)陷也；手足厥逆，下部脈不至，泄利不止者，陽虛也；喉咽不利，唾膿血者，肺腎陰虛，邪熱上淫也；表里同病，陰陽兩虛，寒熱混雜，故曰難治。方用麻黃、桂枝、升麻宣透表邪，石膏、知母、黃芩清解邪熱，葳蕤、天冬、當歸、芍藥滋陰養(yǎng)血，白術、茯苓、干姜、甘草溫中止瀉。
【案例】李壽山醫(yī)案：韓某某，女，50歲。以往健康，生育一男二女健在，經(jīng)水尚未斷絕。近六年來，經(jīng)常頭昏腦脹，面部烘熱汗出，口燥咽干，但不欲飲，口舌時有糜爛潰瘍，胸悶煩熱，心神不安，少寐多夢。半月前外感風寒，發(fā)寒熱，頭痛，身痛，服羚翹解毒丸等藥表不解，且增咽痛，泛惡欲吐，大便溏薄日二三行。
曾就診于西醫(yī)。診斷：上呼吸道感染，植物神經(jīng)功能紊亂。肌注青霉素，口服解熱片、鎮(zhèn)靜劑等不愈，遷延三周不解。于1981年12月1日來診。診脈兩寸弦大，關尺細弱，舌紅尖赤、根部苔白膩，咽紅而不腫，體溫37．8℃，血壓140／90毫米汞柱，白細胞總數(shù)12，800／立方毫米，余無異常。
脈證合參，證系素有陰虛火旺，復感風寒外閉，表邪郁久不解，內(nèi)外合邪，以致虛實兼夾寒熱錯雜。治以外宣郁陽，內(nèi)調(diào)寒熱，益氣養(yǎng)陰，清上溫下兼顧之法，方用麻黃升麻湯加減。炙麻黃、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白術、茯苓、黨參、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各10克。水煎服，2劑。藥后諸癥減輕，繼進清熱和胃之竹葉石膏湯調(diào)理數(shù)劑而安。
6、麻黃附子細辛湯
【組成】麻黃、細辛、附子
【功效】溫陽解表
【條文】少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。(301)
【病機】病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。少陰病，脈沉者，本不當發(fā)熱；今見發(fā)熱者，太陽經(jīng)亦病也！太陽、少陰互為表里，此表里俱病，“太少兩感”之證也。此方重用附子溫腎陽，麻黃散表寒，細辛通透內(nèi)外，以達成表里雙解之功！
【案例】醫(yī)案：男性，30余。患感冒咳嗽，遷延未愈。曾服西藥和中藥，咳嗽不能止。肺部透視無異常。經(jīng)服藥一月，咳嗽仍不好，來我處就醫(yī)。體溫37．5℃，喉癢咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，聲微嘶，困倦嗜臥，舌淡有薄潤白苔，脈沉弦而尺部獨浮。據(jù)脈證分析，當是風寒入于少陰。雖然不是“少陰病始得之’’的證候，但它是少陰病的見證則無疑義。于是乎，用麻黃附子細辛湯方，給服二劑，微熱退清，咳止聲揚。原方出入，兼予調(diào)理，體力康復。
按語：風寒侵入少陰，肺氣上逆而咳嗽，此屬太少兩感證。《張氏醫(yī)通》說：“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多沉緊，或數(shù)疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之，并以蜜制附子噙之，慎不可輕用寒涼之劑。”
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