缺血性腦卒中（腦梗死，AIS）是一種由腦血管阻塞或狹窄引起的缺血性疾病，是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因。據(jù)悉，我國(guó)卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度遞增，如何治療成為人們高度關(guān)注的問(wèn)題。
早期血管再通是各國(guó)指南推薦的AIS治療策略，方法包括溶栓（靜脈溶栓）及取栓（急診介入治療），旨在恢復(fù)血流灌注，挽救缺血半暗帶。但是，靜脈溶栓時(shí)間窗要求高（發(fā)病3~4.5h，特殊評(píng)價(jià)下9h），有禁忌癥的限制，且對(duì)于急性大血管閉塞再通率低。而急診介入治療的時(shí)間窗有所延長(zhǎng)（6~24h），對(duì)急性大血管閉塞再通率高，已成為該類(lèi)患者的推薦療法。
然而，血管再通可能存在因再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，如何使血管再通的患者獲得更好的臨床轉(zhuǎn)歸是迫切需要解決的難題。神經(jīng)保護(hù)劑旨在挽救缺血腦組織以及避免缺血再灌注帶來(lái)的損傷，能為患者贏得良好的預(yù)后。因此，兩者聯(lián)用可能是解決這一問(wèn)題的有效措施。
本期我們分享的這起病例是伴隨高危高血壓狀態(tài)的腦梗死患者，入院時(shí)意識(shí)不清，右側(cè)肌力極弱甚至無(wú)，NIHSS評(píng)分高達(dá)22分。經(jīng)靜脈溶栓無(wú)效，后行急診介入治療實(shí)現(xiàn)血流改善，術(shù)后即刻應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑（依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液），避免了再灌注損傷，且緩解了抗血小板引起的出血轉(zhuǎn)化，最終NIHSS評(píng)分降至11分。本期山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院孫欽建教授、馬小桐醫(yī)師 ，為大家分享該案例的具體診療過(guò)程。
病例回顧
患者李某某，女性，68歲，因“意識(shí)模糊伴言語(yǔ)不清1小時(shí)余”入院。入院時(shí)間：2022年2月20日13:20。
現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前（約12:10）在家中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊，伴言語(yǔ)不清，四肢自主活動(dòng)減少，進(jìn)行性加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸困難，無(wú)胡言亂語(yǔ)。于13:20被家屬急送至我院。
既往史：既往體健，否認(rèn)糖尿病，高血壓，冠心病，慢性腎病，慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。
一般內(nèi)科查體：體溫：36.8℃，BP：176/100mmHg，心率70次/分，呼吸19次/分，脈氧：100%。
專(zhuān)科查體：患者昏睡，問(wèn)答無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射存在，無(wú)眼球震顫，視力視野正常，額紋正常，嘴角左偏，伸舌不合作，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右側(cè)下肢肌力2-級(jí)，左側(cè)肢體肌力查體不配合，可見(jiàn)自主活動(dòng)，感覺(jué)、共濟(jì)查體不合作，頸稍抗，右側(cè)巴氏征（+)，右側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：22分（意識(shí)水平2分，意識(shí)水平提問(wèn)2分，意識(shí)水平指令2分，面癱2分，右上肢4分，右下肢3分，左下肢1分，感覺(jué)2分，語(yǔ)言2分，構(gòu)音障礙2分）; 改良Rankin量表（MRS）評(píng)分：5分。
輔助檢查：暫無(wú)。
初步診斷：意識(shí)障礙待查。
入院檢查：
2022-02-20 13:40 血?dú)夥治觯衡?.3mmol/L，鈉134mmol/L，血糖7. 1mmol/L。
2022-02-20 14:08 急查顱腦 CT：未見(jiàn)出血表現(xiàn)。
2022-02-20 14:54 急診磁共振示：左側(cè)基底節(jié)、頂枕交界區(qū)多發(fā)腦梗死灶、左側(cè)大腦中動(dòng)脈下干閉塞。
2022-02-20 15:28 血常規(guī)：白細(xì)胞10.60X10/L；D﹣二聚體：3.08mg/L；C-反應(yīng)蛋白 （C-reaction protein，CRP）：50.56mg/L；肝功腎功凝血無(wú)明顯異常。
治療方案：2022-02-20 15:22 已對(duì)患者應(yīng)用0.9mg/kg阿替普酶溶栓治療。溶栓后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
治療方案調(diào)整：2022-02-20 17:35 啟動(dòng)急診介入治療。
腦血管造影示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段中度狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈下干閉塞，余腦動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄。
取栓支架取栓后可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，遂予以支架置入，遠(yuǎn)端前向血流改善至3級(jí)。
術(shù)后即刻予以依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液（37.5mg，靜滴，bid），術(shù)后24h復(fù)查顱腦CT均未見(jiàn)出血表現(xiàn)后，聯(lián)合啟動(dòng)雙重抗血小板治療。
病情變化1：2022.02.23 患者胃管抽出鮮紅色血液。
治療方案：暫停用阿司匹林，繼續(xù)使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液聯(lián)合吲哚布芬與波立維抗血小板治療，后患者未再出現(xiàn)鮮紅色胃液。
病情變化2：2022.03.16 患者于康復(fù)中出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，顱腦CT提示：HI2型出血轉(zhuǎn)化。
治療方案：吲哚布芬暫停藥3天，期間繼續(xù)使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療。后患者出血未進(jìn)一步擴(kuò)大，恢復(fù)良好。
出院情況：患者病情穩(wěn)定，查體：神志清，精神可，言語(yǔ)欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射存在，無(wú)眼球震顫，視力視野正常，額紋正常，嘴角左偏，右側(cè)肢體肌力０級(jí)，左側(cè)肢體肌力５級(jí)，右側(cè)淺感覺(jué)較左側(cè)減退，右側(cè)霍夫曼征（+），右側(cè)巴氏征（+），右側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分11分（面癱2分，右上肢4分，右下肢3分，感覺(jué)1分，語(yǔ)言1分）。
出院診斷：1.急性腦梗死；2.高血壓3級(jí)（很高危）。
專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)
急性缺血性卒中（急性腦梗死）治療的主要目的是挽救缺血半暗帶，而恢復(fù)缺血區(qū)域的供血和保護(hù)該區(qū)域腦組織是相輔相成的兩個(gè)方面。血管再通治療聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑，可保護(hù)缺血半暗帶，增強(qiáng)治療效果，改善患者預(yù)后。
高血壓是腦組織最重要的危險(xiǎn)因素之一。該患者在高危高血壓狀態(tài)下發(fā)生意識(shí)障礙，入院后行顱腦CT和磁共振檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)無(wú)出血、左側(cè)腦部多發(fā)梗死灶、動(dòng)脈下干閉塞，說(shuō)明發(fā)生了腦梗死。雖然患者及時(shí)就診并給予阿替普酶溶栓治療，但癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，考慮為左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄所致。然后通過(guò)急診介入治療補(bǔ)救，造影證實(shí)血管通暢。
決定缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞命運(yùn)的不僅僅是缺血，缺血后再灌注產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)（如興奮性氨基酸釋放、自由基形成、炎性反應(yīng)等）往往也起著重要作用。依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液是一種復(fù)方制劑（依達(dá)拉奉和右莰醇以 4：1比例配制），針對(duì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷的機(jī)制而設(shè)計(jì)[6]。其中，依達(dá)拉奉可清除多種自由基；右莰醇能夠發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而減少細(xì)胞壞死[7]，也能抑制谷氨酸興奮毒性[8]。因此，本案例中，術(shù)后及時(shí)通過(guò)依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液實(shí)施神經(jīng)保護(hù)，消除炎癥反應(yīng)，有效預(yù)防了缺血再灌注損傷現(xiàn)象，且在抗血小板治療引起的出血轉(zhuǎn)化的恢復(fù)中起到了積極作用。最終患者NIHSS評(píng)分從22分降至11分，顯示了急診介入治療聯(lián)用神經(jīng)保護(hù)在臨床上的確切療效。
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病例提供專(zhuān)家：馬小桐
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