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文圖來源：公眾號(hào)醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

這種用藥方案使得發(fā)病超24小時(shí)的DWI陰性缺血性卒中患者也能得到有效治療。

腦卒中是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)^[1]。隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加速，居民不健康生活方式流行，中國卒中疾病負(fù)擔(dān)有爆發(fā)式增長的態(tài)勢(shì)，據(jù)推算，年齡≥40歲居民卒中現(xiàn)患人數(shù)約有1318萬，每年約有190余萬人因卒中死亡^[2]。急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6％-70.8％^[3]。

臨床癥狀是診斷缺血性卒中的重要依據(jù)，頭顱MRI尤其彌散加權(quán)成像（DWI）也是缺血性卒中的重要診斷方法，DWI靈敏性可達(dá)80％-100％，特異性達(dá)95％-100％^[4,5]，但仍有漏診可能，有研究顯示急性缺血性卒中患者中有6.8%為DWI陰性^[6]。針對(duì)DWI陰性的急性缺血性卒中患者，早期考慮進(jìn)行血管再通、神經(jīng)元保護(hù)治療可能能改善患者預(yù)后。

本期我們邀請(qǐng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院王潭醫(yī)生分享了一個(gè)經(jīng)典病例，該缺血性卒中患者DWI顯示陰性，未進(jìn)行溶栓治療，在發(fā)病超24小時(shí)后病情突然加重，對(duì)于這種患者該如何進(jìn)行治療呢？我們一起來看看。

經(jīng)典病例回顧

基本情況：男性，58歲，于2020年9月22日入院。

主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體麻木無力，伴頭暈8小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于8小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)右手指尖麻木，逐漸進(jìn)展到右上下肢，伴有右側(cè)肢體無力，伴頭暈，非旋轉(zhuǎn)性，為頭部昏沉感，無頭痛，無言語不利，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)及復(fù)視，無意識(shí)障礙等其他不適，持續(xù)20-30分鐘可完全緩解。未經(jīng)規(guī)律治療，病情反復(fù)發(fā)作，至入院前已發(fā)作10余次。

既往病史：高血壓病史20余年，最高血壓170/110mmHg，服藥維持血壓在130-140/90-100mmHg。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。

?？撇轶w：神志清楚。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱，懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。肌力：四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)大致正常，周身感覺正常無減退。雙側(cè)腱反射對(duì)稱（++），雙側(cè)Babinski征（-）。頸軟，Kernig征（-）。

患者入院后仍有發(fā)作性右側(cè)肢體無力，持續(xù)約10余分鐘緩解。發(fā)作時(shí)查體：顱神經(jīng)（-），右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，右側(cè)病理征（-）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：2分。

輔助檢查：

顱腦MRI+MRA、頸部血管MRA：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)少許缺血變性灶；腦動(dòng)脈MRA及頸動(dòng)脈CE-MRA未見明顯異常。

圖1：顱腦MRI+MRA與頸部血管MRA

頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段1.5×7.1mm中等回聲斑塊。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：血壓均值132/90mmHg，最高血壓155/111mmHg，收縮期負(fù)荷46.9，舒張期負(fù)荷87.5。

肝功能：膽紅素29.8μmol/L（直接膽紅素8.2μmol/L，間接膽紅素21.6μmol/L）。

血脂：TG 1.63mmol/L；LDL-C 2.91mmol/L。

診斷：

短暫性腦缺血發(fā)作（缺血性卒中）。

治療方案：

雙聯(lián)抗血小板藥物：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg qd；

他汀類藥物：阿托伐他汀20mg qd；

降壓藥物：暫繼續(xù)應(yīng)用原降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓變化；

抗凝藥物：阿加曲斑 2.5mg/h 持續(xù)微量泵泵入；

改善循環(huán)：銀杏葉提取物、丁苯酞。

病情變化：

患者入院后使用上述治療方案，未再出現(xiàn)右側(cè)肢體無力發(fā)作，但入院后第二天23：00左右自覺煩躁，血壓上升至170/90mmHg左右，再次出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體無力，持續(xù)時(shí)間逐漸延長，至凌晨2：30后不緩解。急查顱腦CT未見出血。

查體顯示：言語略欠流利。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，示齒對(duì)稱，伸舌略右偏。右側(cè)肢體近端肌力4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，肌張力基本正常，四肢腱反射（++）。右側(cè)偏身痛覺減退。雙側(cè)病理征（-）。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（-）。NIHSS：5分。

考慮患者已應(yīng)用多種抗血小板及抗凝藥物，無明顯大動(dòng)脈狹窄證據(jù)，且距發(fā)病時(shí)間已超過24小時(shí)，溶栓風(fēng)險(xiǎn)較高，在癥狀加重4小時(shí)后，加用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液30mg bid治療。

癥狀加重后12小時(shí)復(fù)查顱腦MR：腦橋左側(cè)見長T1長T2信號(hào)，T2 Flair呈略高信號(hào)，DWI顯示不清，考慮缺血灶或梗死灶可能。

圖2：癥狀加重后12小時(shí)復(fù)查顱腦MR

出院情況：神志清楚，言語正常，問答合理，粗測(cè)定向力、記憶力、計(jì)算力基本正常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，懸雍垂居中，伸舌居中。余顱神經(jīng)檢查無異常。肌力：右側(cè)上肢近端肌力4+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，右側(cè)下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4-級(jí)，右側(cè)足趾背屈力量弱，四肢肌張力正常，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)大致正常，周身感覺正常無減退。右側(cè)腱反射（+++），雙側(cè)Babinski征（-），頸軟，Kernig征（-）。NIHSS：2分。

出院前顱腦MR示：腦橋左側(cè)見長T1長T2信號(hào)，T2Flair呈稍高信號(hào)，DWI呈略高信號(hào)，ADC呈等稍低信號(hào)?？紤]腦橋左側(cè)份亞急性梗塞灶，這也證明之前T2Flair高信號(hào)處就是一次急性缺血性卒中事件。

圖3：出院前顱腦MR

醫(yī)師點(diǎn)評(píng)

本例患者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，主要采用抗血小板及抗凝藥物治療，但第二天病情加重，肢體肌力下降，NIHSS評(píng)分由2分升高為5分，影像學(xué)考慮缺血灶或梗死灶可能，但此時(shí)距離發(fā)病已超24小時(shí)，溶栓風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，早期DWI陰性并不能完全排除急性缺血性卒中的可能性，應(yīng)綜合臨床癥狀，結(jié)合多種輔助檢查（包括灌注成像、腦電圖等）或者復(fù)查來提高診斷率。缺血性卒中癥狀明顯而DWI陰性的患者，仍應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)^[1]。

本例患者在病情加重4小時(shí)后加用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，12小時(shí)后復(fù)查DWI陰性，且患者癥狀逐漸改善，入院第6天右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)左右，入院第10天肢體淺感覺基本恢復(fù)正常，入院第13天伸舌居中，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，至10月7日出院時(shí)（應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療14天）NIHSS評(píng)分降為2分，身體狀況明顯改善。

DWI陰性腦梗死在臨床上較為少見，主要見于后循環(huán)的小卒中，磁共振成像技術(shù)和過早的磁共振檢查也是導(dǎo)致第一次DWI無陽性結(jié)果的因素，往往可以通過后續(xù)多次磁共振檢查發(fā)現(xiàn)遺漏的卒中區(qū)域。但本病例中，患者腦橋T2Flair異常信號(hào)已經(jīng)出現(xiàn)而DWI無異常發(fā)現(xiàn)，說明其卒中區(qū)域細(xì)胞毒性水腫嚴(yán)重程度可能小于反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作破壞血腦屏障導(dǎo)致的血管源性水腫。

可以解釋這一奇特現(xiàn)象的是，我們較早地使用了依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液，其保護(hù)腦細(xì)胞和抗炎的雙重效應(yīng)可能保護(hù)了早期卒中區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞毒性水腫，這也可能是該患者恢復(fù)較為迅速和全面的原因。但仍需更大的病例樣本來討論這一現(xiàn)象。

并且，本例患者在發(fā)病超過24小時(shí)后使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液也達(dá)到了較好的療效。依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液含有依達(dá)拉奉與右莰醇兩種活性成分，能雙效協(xié)同抑制神經(jīng)損傷，對(duì)患者預(yù)后有積極的改善作用。Ⅲ期臨床研究中也證明^[7]，依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液能將治療時(shí)間窗擴(kuò)大到48小時(shí)，在24小時(shí)以后效果依然顯著，越早使用效果越好，在各種卒中亞型均存在療效優(yōu)勢(shì)。對(duì)于急性缺血性卒中患者，時(shí)間窗擴(kuò)至48小時(shí)能夠增加臨床獲益患者的比例，為更多急性缺血性卒中患者帶來可行的治療選擇。

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