慢性肺源性心臟?。–hronic pulmonary heart disease)，簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國(guó)絕大多數(shù)肺心病患者是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎(chǔ)上發(fā)生的。
臨床癥狀
本病為長(zhǎng)期慢性經(jīng)過，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。
1.肺、心功能代償期（包括緩解期）
本期主要臨床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫，午后明顯，次晨消失。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。
2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）
本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。
（1）呼吸衰竭 常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、昏迷或抽搐，此時(shí)忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥表現(xiàn)為皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴(kuò)張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳潴留引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。
（2）心力衰竭 肺心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。
根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2，>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以做出診斷。
案1李可小青龍湯、麻杏石甘湯、厚樸杏仁湯合方與四逆湯案
郝根生，61歲，退休工人。
心電圖：竇性心動(dòng)過速（132次/分）；Ⅱ度二型竇房傳導(dǎo)阻滯。內(nèi)科診斷：肺心病急性感染。
病史：氣管炎病程38年，發(fā)展為肺心病已8年?；颊邚?樓到2樓中醫(yī)科，雖有人扶持，仍抬肩大喘約6分鐘，始能講話。7日前患重感冒后無汗而喘，胸悶痰黃稠，五六日不大便，心動(dòng)悸，脈洪數(shù)，時(shí)一止，舌干紅，苔白膩，中根已黃。斷為素有咳喘宿疾，痰濕中阻，風(fēng)寒外襲，失于疏解，入里化熱，急則治標(biāo)：
生石膏、瓜萎、生半夏各30g，麻黃、杏仁、五味子、細(xì)辛、厚樸、桂枝、白芍、炙草各10g，帶殼白果21枚（打），，炙紫菀、炙冬花各12g，竹瀝膏100ml，姜汁10滴（兌入），鮮生姜10片，大棗10枚；2劑。
此方由小青龍湯、麻杏石甘湯、厚樸杏仁湯合方化裁，共奏散寒解表、清熱滌痰定喘之效。
4日后二診，藥后汗出、便通、咳喘已減十之七八。脈滑大、胸中發(fā)熱，前方加魚腥草30g，清熱解毒。清除肺部感染殘存之滲出物?；颊邘?劑回家靜養(yǎng)。
魚腥草
10日后三診，患者由南關(guān)來城，病已好。唯服最后2劑后，神疲思睡，胃口覺涼，食后泛酸嘈雜。診脈弦勁搏指，殊少和緩之象?；颊吣赀^六旬，勞苦一生，久病耗傷，腎元必虧。此次暴病，本屬標(biāo)熱本寒，投劑之后，既已十退七八，便當(dāng)溫養(yǎng)脾腎，以復(fù)元?dú)?。不慎事煩失察，寒涼過劑，損傷患者脾腎元陽，罪不可恕！
雖未見變證叢生不可收拾，但脈象弦勁，非老人所宜，已顯露真氣不能內(nèi)守之象；神疲思睡，則是“少陰病但欲寐”漸變之先兆。乃擬四逆湯加紅參、山萸肉，隔日1劑，連服10劑，以救藥誤。后于當(dāng)年臘月，患者來城購(gòu)置年貨，滿面紅光，扔掉拐杖。并說今冬只穿一身毛衣，亦不覺冷。戒煙之后，食量增加，咳喘再未犯過。得見患
者康復(fù)，余心始安。
山萸肉
另，方中白果又名銀杏，味甘，微苦、澀，入肺、腎經(jīng)。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，縮小便，為咳嗽、哮喘要藥。果仁有小毒，過量則令人頭腦昏暈如醉。南方有煮食白果者，常有中毒發(fā)生，出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)癥狀，如頭痛、發(fā)熱、驚厥不安，嘔吐腹瀉，呼吸困難……間亦有不及救治而死亡者。急救之法，可用生甘草60g、白果殼30g、煎湯送服綠豆粉30g、麝香0.3g，可解。由此可知，白果殼善解白果毒。故凡用白果入藥，宜帶殼打碎，果仁炒黃與殼同煎，可避免發(fā)生意外。白果性收澀，表實(shí)者，與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。
案2王正公參附湯合桂枝甘草湯合生脈散案
蔣女士，70歲?；颊?0歲時(shí)因傷風(fēng)感冒過早應(yīng)用寒涼潤(rùn)肺之劑，邪未透達(dá)，遂致咳嗽遷延不止，迄今已30余年，逐步形成慢性氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。平素咯痰不利，動(dòng)輒氣急，每交暑令則咳喘大作。刻診脈沉弦數(shù)，舌質(zhì)淡，口唇紫紺，胸悶氣仄，喘咳汗多，徹夜端坐不得眠，痰多白沫或如魚凍，咯之艱難，口淡不渴。癥系久病肺損，累及心腎。心氣虛則血行凝澀，心腎陽衰則水飲不化，上射于肺則喘閉不通。癥情危篤，亟須益氣溫陽以化寒飲，滌痰斂肺以平喘逆。取參附湯、桂枝甘草湯、生脈散加滌痰之品。
熟附塊、桂枝、僵蠶、麥冬、地龍各9g，細(xì)辛、干姜、甘草、遠(yuǎn)志各5g，黨參15g，五味子6g，蟬衣3g，磁石30g（先煎）3劑。
地龍
藥后嘔吐大量白沫痰涎，病情改善。續(xù)服4劑，喘急大減，汗斂痰出，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，脈細(xì)弦。仍守原法制散劑，續(xù)服21劑，癥情日趨進(jìn)步。
于前方中去細(xì)辛、干姜，加入熟地、丹參、當(dāng)歸、黃芪、淮小麥、玉竹等，熟附塊改為5g，繼續(xù)調(diào)治，交冬進(jìn)服膏滋。翌夏咳喘雖有小作，其勢(shì)大減。隨訪3年，病情緩解，并能操持家務(wù)。
丹參
案3姜春華真武湯案
沈某，男，41歲。自5歲即發(fā)哮喘，現(xiàn)龜背雞胸，有紫紺，呼吸氣急，頸靜脈及腹壁靜脈曲張，下肢凹陷性浮腫，腹部有轉(zhuǎn)移性振蕩濁音，示有腹水，舌紅潤(rùn)，脈弱。西醫(yī)檢查：兩肺有哮喘音及水泡音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第一心音減輕，第二心音亢進(jìn)，示肺動(dòng)脈高壓。X線透視：右心擴(kuò)大致右心衰竭，診斷為肺源性心臟病，擬溫陽利水，用真武湯加減。
茯苓15g、芍藥9g、白術(shù)9g、干姜3g、附片6g、黨參15g、黃芪15g、五味子9g，方7劑。
白術(shù)
【原按】
本例為肺源性心臟病，有腹水浮腫，為心力衰竭之癥，故用附片強(qiáng)心，促進(jìn)循環(huán)改善；配干姜、苓、術(shù)，健脾利水；佐白芍養(yǎng)陰利水；加參、芪益氣扶正；五味子是強(qiáng)壯止咳藥，本例用于扶正止咳，一舉兩得。服藥14后，腹水及浮腫全退。
案4姜春華瓜菱雍白半夏湯案
沈某，女，41歲，工人。
初診：患肺氣腫，慢性肺源性心臟病史，數(shù)日前受涼后，曾發(fā)高熱，經(jīng)急診用抗生素治療后熱已退，但心悸咳喘反甚，痰多清稀，胸悶氣急能平臥，畏冷浮腫尿少，口唇青紫，舌胖苔白膩，脈短而促，脈率110次/分，早搏10次/分。外院心電圖示：肺型P波，右心室肥大，頻發(fā)性早搏。證屬心腎陽衰，肺伏痰飲，氣不化水，水氣凌心。擬溫化痰飲，宣暢心脈，俾離照當(dāng)空，則陰霾自散。
附片9g、桂枝6g、全瓜蔞15g、薤白9g、制半夏9g、川椒1.5g、細(xì)辛3g、五味子9g、茯苓9g、白芍9g、生姜3片。方7劑。
二診：服上方后，心悸咳喘改善，浮腫已退，原方再加黨參、黃芪各12g，續(xù)服14劑。
三診：心悸咳喘已平，浮腫亦退，尿量正常，略有胸悶，脈率80次/分，無早搏，心電圖檢查：肺型P波，未見房型早搏，予原方繼進(jìn)7劑，以資鞏固。
【原按】
夫血脈運(yùn)行全賴陽氣以鼓動(dòng)。外罹寒濕之邪，內(nèi)傷飲食勞倦，致肺脾腎陽氣受損，健運(yùn)宣化失司，三焦氣化不利，不能蒸化水液，津液停蓄而成痰飲。飲邪上犯心陽，則離照為陰霾所蒙；濁痰座遏氣化，則脈絡(luò)之宣
暢受阻。因之可引起心悸怔仲，心律失常。本例用附、桂合瓜萎薤白半夏湯加味，溫通心陽，化痰溺濁，宣暢心脈。
案5陳紹宏三拗湯合瓜菱雍白半夏湯合桔梗湯案
陳女士，74歲。病史：反復(fù)咳喘1年，下肢水腫2年，復(fù)發(fā)加重1周。于12年前開始咳喘后
逐年加重，秋冬為甚，每年咳喘3個(gè)月以上，多次住院治療；3年前經(jīng)X線心三位片診斷為“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病”。此后，于2年前出現(xiàn)雙下肢水腫，這次于1周前受涼后復(fù)發(fā)，咳喘不能平臥，雙下肢水腫而入院。
癥見咳嗽，咳痰、痰色白稠難以咳出，畏寒肢冷、聲低氣怯，胸悶、短氣難續(xù)、不能平臥、動(dòng)則甚，口淡無味，不渴，飲食少思，小便短少，大便兩日未解，雙下肢膝以下水腫，按之如泥。脈沉細(xì)而數(shù)，舌淡苔白厚膩。
中醫(yī)辨證：脾腎陽虛水泛，痰氣郁結(jié)心肺，復(fù)感外邪。
治法：宣肺祛邪，化痰開郁，溫陽行水。
處方：麻黃15g、杏仁12g、全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、桔梗30g、赤芍15g、炒白術(shù)30g、制附片30g、茯苓30g、生姜15g、甘草10g；結(jié)合西醫(yī)抗炎、解痙及補(bǔ)充水、鹽、電解質(zhì)治療，連服3劑。
瓜蔞
二診：病人咳喘明顯減輕，雙下肢水腫已退，咳痰較前明顯容易，但仍有時(shí)難以咳出，而突出表現(xiàn)為口淡無味，不思飲食，食后腹脹，故三拗湯、瓜萎薤白半夏湯、桔梗湯三方合方這個(gè)基本方不變，酌加廣木香15g、砂仁15g、黨參30g、陳皮15g。再服5劑，咳喘緩解，水腫消退，飲食如前，好轉(zhuǎn)出院。
【原按】
肺心病急性發(fā)作期病人其肺氣閉郁、痰瘀內(nèi)阻的根本病機(jī)持續(xù)存在，因桔梗湯有明顯的排痰功效，故三拗湯、瓜萎蓮白半夏湯、桔梗湯三方合方不變，再針對(duì)患者具體臨床表現(xiàn)而靈活加減。如出現(xiàn)明顯瘀血阻滯表現(xiàn)，可加丹參、地龍；如出現(xiàn)咳吐膿痰、無力咳出，潮熱汗出，可加用透膿散以托里透膿，促進(jìn)膿痰排出，利于控制感染。為什么不用清熱解毒藥?一是肺心病系反復(fù)發(fā)作、遷延而成的疾病，本虛是其根本，痰瘀加外邪是其標(biāo)實(shí)，且內(nèi)熱多是痰郁而化，故祛痰行瘀是去標(biāo)實(shí)之法，痰去則邪熱自去；二是西醫(yī)用抗生素抗感染治療，臨床中的確可認(rèn)為抗生素有中藥清熱解毒之功；三是清熱解毒藥損傷患者脾胃，降低病人免疫力。使?fàn)I養(yǎng)支持更加困難。
案6魏長(zhǎng)春茯苓四逆湯案
陶某，男，60歲。病史：素有“慢支”“肺氣腫”“肺心病”等，已歷10余年，每遇天氣變化則作?？淘\：面色黯滯，唇及四肢發(fā)紺，咳嗽氣急，心悸，坐臥不寧，肢冷。脈伏，舌色紫黯，苔白而灰糙。辨證：陰虛于內(nèi)，陽脫于外，急予回陽救逆。處方以茯苓四逆湯加減。
茯苓9g、西黨參9g、熟附子6g、炙甘草6g、干姜3g、黑錫丹3g（吞）
灸甘草
3劑后，面唇發(fā)紺已瘥，咳嗽氣急亦緩，肢端仍發(fā)紺，便溏，尿少，脈沉細(xì)，舌質(zhì)黯紅，苔黃灰而膩。脾胃陽虛未復(fù)，仍用前方，熟附子加至9g，西黨參加至15g。
3劑后，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，氣平，肢暖，二便正常。
半年后因受涼感冒復(fù)發(fā)，病證如前，咳喘痰多，面色白，予茯苓四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯加黑錫丹，五劑后病情見搓，去黑錫丹，調(diào)治半月后緩解。
【原按】
《傷寒論·太陽病》：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。肺心病有喘脫之危險(xiǎn)，本案雖屬于外邪引發(fā)，但體溫不升，外無表證可見，亦無痰熱交阻之象，屬久病精氣內(nèi)虛，陽脫于外之候，故無須宣肺，急益氣、溫里、回陽，予茯苓四逆湯。其組成包括了四逆湯、四逆加人參湯和干姜附子湯三個(gè)方劑，均有回陽救逆之功，因此茯苓四逆湯仍為回陽救逆。因陰傷而出現(xiàn)煩躁，故加人參以生津，茯苓以寧心。人參配姜附，于回陽之中有益陰之效，益陰中有助陽之功，陽虛而陰液不濟(jì)者，多取此法。6劑后諸癥緩解。8月后復(fù)感外邪引發(fā)，但咳喘較為明顯，痰多色白，有痰濕內(nèi)阻之象，證屬少陰、太陽同病，故予麻黃細(xì)辛附子湯加黑錫丹，發(fā)表溫里，回陽納氣而收功。
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