1. 類風濕關(guān)節(jié)炎不常累及的關(guān)節(jié)是
A. 肘關(guān)節(jié)
B. 近端指間關(guān)節(jié)
C. 髖關(guān)節(jié)
D. 腕關(guān)節(jié)
E. 掌指關(guān)節(jié)
2. 女，35 歲。雙手第 2、3、5 近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛 1 年，伴晨僵 1 小時。查體：上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實驗室檢查：ESR 48 mm/h，CRP 升高。雙手 X 線片：雙手骨質(zhì)疏松，第 2 近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是
A. 血尿酸
B. 類風濕因子
C. 抗核抗體
D. 抗鏈「O」
E. 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體
3. 女，54 歲，雙腕，雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛 3 年，晨僵 1 h，查體：雙腕、雙手 2～4 掌指關(guān)節(jié)及 3～4 近端指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，ANA（-）
（1）最可能的診斷是
A. 強直性脊柱炎
B. 類風濕性關(guān)節(jié)炎
C. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
D. 骨關(guān)節(jié)炎
E. 痛風關(guān)節(jié)炎
（2）該患者關(guān)節(jié)的基本病變是
A. 血管炎
B. 軟骨炎
C. 滑膜炎
D. 附著點炎
E. 韌帶炎
題目解析
第 1 題 ：RA 主要累及小關(guān)節(jié)，如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)也可累及，而髖關(guān)節(jié)一般不累及（C）；
第 2 題：患者近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)對稱性持續(xù)性腫痛 1 年，伴晨僵 1 小時，符合 RA 診斷標準 1～4 條，X 線改變符合診斷標準第 7 條，高度考慮 RA，此時應(yīng)檢查 RF，有助于明確 RA 診斷（B）；
第 3 題：患者近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)對稱性腫痛 1 年，晨僵 1 小時，符合 RA 診斷標準 1～4 條，可以診斷 RA（B），RA 的病理改變主要是滑膜炎和血管炎，對于關(guān)節(jié)表現(xiàn)以滑膜炎為基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以血管炎為基礎(chǔ)，故關(guān)節(jié)表現(xiàn)為滑膜炎（C）。
知識點詳解
一、風濕性疾病
1. 定義
是風濕性疾病是泛指影響到骨、關(guān)節(jié)及其周圍組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)的一組疾病。
2. 結(jié)締組織病的特點
（1）CTD 是自身免疫病。
（2）以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。
（3）病變累及多個系統(tǒng)。
（4）同一疾病，不同患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異很大。
（5）對糖皮質(zhì)激素的治療有反應(yīng)。
（6）慢性病程，逐漸發(fā)展，只有早期診斷和治療才能獲得良好預(yù)后。
二、風濕性疾病的輔助檢查
1. 一般性檢查
血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等
2. 特異性檢查
（1）關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)液檢查：對關(guān)節(jié)病的診治有一定幫助。
（2）自身抗體檢測
① 抗核抗體（ANA）：抗 DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白和抗核仁抗體；
② 類風濕因子（RF）。
③ 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）。
④ 抗磷脂抗體。
⑤ 抗角蛋白抗體譜。
（3）補體
血清總補體、C3、C4。
（4）病理
3. 影像學(xué)檢查
X 線、CT、MRI、血管造影均有一定價值。
三、風濕性疾病的治療
1. 非甾體抗炎藥（NSAIDs）
抑制 COX 產(chǎn)生減少前列腺素合成，抑制炎癥反應(yīng)。
2. 糖皮質(zhì)激素（GC）
抗炎、免疫抑制作用。
3. 改變病情抗風濕藥（DMARDs）
可抑制淋巴細胞作用。
4. 生物制劑
主要是單克隆抗體，可特異性阻斷免疫反應(yīng)中的某個環(huán)節(jié)而起到治療作用。
5. 輔助治療
IVIG、血漿置換等。
四、類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）
是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，其環(huán)境因素、遺傳因素及免疫紊亂綜合作用的結(jié)果，病理主要是滑膜炎和血管炎。
1. 臨床表現(xiàn)
（1）關(guān)節(jié)
① 晨僵
出現(xiàn)在 95% 以上的 RA 患者，且持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥情況呈正比。
② 痛與壓痛
多為對稱性、持續(xù)性的小關(guān)節(jié)痛伴壓痛，最常出現(xiàn)的部位是腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，然后是足趾、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。
③ 關(guān)節(jié)腫
受累關(guān)節(jié)均可發(fā)生腫脹，亦為對稱性。
④ 關(guān)節(jié)畸形
發(fā)生在晚期患者，可見「天鵝頸」樣「紐扣花」樣畸形。
⑤ 特殊關(guān)節(jié)
頸椎、肩、髖及顳頜關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限。
⑥ 關(guān)節(jié)功能障礙。
（2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
① 類風濕結(jié)節(jié)
關(guān)節(jié)隆突及受壓部位皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處出現(xiàn)的大小不一直徑不等的質(zhì)硬、無壓痛對稱性分布的結(jié)節(jié)。其出現(xiàn)提示疾病活動。
② 類風濕血管炎
③ 肺
肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、Caplan 綜合征、胸膜炎、肺動脈高壓。
④ 心臟受累
⑤ 胃腸道
⑥ 腎
⑦ 神經(jīng)系統(tǒng)
⑧ 血液系統(tǒng)
a. 貧血
正細胞正色素貧血。
b. 血小板增多
c. Felty 綜合征
RA 患者伴脾大、中性粒細胞降低，甚至貧血和血小板減少。
⑨ 干燥綜合征
2. 輔助檢查
（1）血象
輕中度貧血、活動期患者 PLT ↑，WBC 一般正常。
（2）炎性標志物
ESR、CRP ↑。
（3）自身抗體
① RF
RF 包括 IgG、IgM 和 IgA 型，一般檢測 IgM 型，其滴度與疾病嚴重程度和活動性有關(guān)。
② 抗角蛋白抗體譜
抗 CCP 抗體對 RA 診斷敏感型、特異性都很高。
（4）免疫復(fù)合物和補體
（5）關(guān)節(jié)滑液
滑液增多、WBC 增多、N 為主、黏性差、含糖低于血糖。
（6）關(guān)節(jié)影像學(xué)
X 線、CT、MRI 都有一定意義。
（7）類風濕結(jié)節(jié)活檢。
3. 診斷與鑒別診斷
（1）診斷標準
① 關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少 1 h
② 至少同時 3 個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液
③ 腕、掌指、近端指尖關(guān)節(jié)區(qū)中，至少 1 個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹
④ 對稱性關(guān)節(jié)炎
⑤ 有類風濕結(jié)節(jié)
⑥ 血清 RF（+）
⑦ X 線片改變（至少出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。
符合 4/7 條可診斷 RA，其中（1）~（4）項病程應(yīng)持續(xù)超過 6 W
（2）鑒別診斷
骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、SLE、其他病因的關(guān)節(jié)炎等。
4. 治療
（1） 一般治療
休息、急性期制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、理療等
（2）藥物治療
① NSAIDs：止痛消腫
② DMARDs：控制病情
③ 生物制劑和免疫治療
④ GC：抗炎
⑤ 植物藥
（3）手術(shù)治療。
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