血府逐瘀湯具有活血祛瘀、行氣止痛之功，活血化瘀而不傷血、疏肝解郁而不耗氣，臨床應(yīng)用及其廣泛。近年來(lái)，筆者對(duì)久治不愈之頑癥，辨證應(yīng)用血府逐瘀湯化裁取得滿意療效，現(xiàn)舉典型案例介紹如下，供同道參考。
1 典型病例
1.1 反復(fù)發(fā)熱
案例1：患者，男，70歲。因間斷發(fā)熱1年余，于2009年9月21日就診。患者自訴1年前無(wú)明顯誘因自感周身倦怠，肢節(jié)酸痛，體溫37.3 ℃，自服感冒藥，體溫仍持續(xù)在37.3～38.1 ℃，晝輕夜重，情志不遂時(shí)尤甚，伴口干不欲飲，脅肋脹痛，煩躁易怒，夜間睡眠差，每夜睡眠2～3 h，大便干結(jié)，小便黃。先后在多家醫(yī)院做尿常規(guī)、血常規(guī)、胸部X光片、腹部B超、顱腦CT、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查，均未見(jiàn)異常，曾應(yīng)用多種抗生素及清熱解毒中藥治療，均未奏效，故來(lái)診。就診時(shí)患者體溫37.7 ℃，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率72次/min，面色萎黃無(wú)華，皮膚干燥，形體略瘦，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，辨證為肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻。治以活血化瘀、疏肝解郁，以血府逐瘀湯加減。藥物組成：桃仁12 g，紅花12 g，生地黃12 g，當(dāng)歸12 g，川牛膝12 g，雞血藤9 g，桔梗12 g，柴胡9 g，郁金9 g，甘草6 g，炒酸棗仁15 g。3劑，水煎服，每日1劑。復(fù)診：患者情緒好轉(zhuǎn)，自感疲倦減輕，夜間睡眠4 h左右，體溫37.5 ℃。效不更方，上方繼服5劑，諸癥悉除。隨訪半年，未再發(fā)熱。
按：長(zhǎng)期低熱屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇?！鹅`樞·癰疽》曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！闭f(shuō)明瘀血停積于體內(nèi)，氣血不通，營(yíng)衛(wèi)壅遏可引起發(fā)熱。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)：“內(nèi)有瘀熱，血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時(shí)，再輕者，或燒一時(shí)，后半日發(fā)熱，前半日更甚，后半日輕，前半日不燒，此是血府血瘀。”該病例為內(nèi)傷發(fā)熱，治療以活血化瘀為主，行氣疏肝解郁、清心除煩為輔，以血府逐瘀湯加減。方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、雞血藤活血祛瘀；川牛膝祛瘀血、通血脈，并引瘀血下行，為方中主要組成部分；柴胡疏肝解郁，并達(dá)清陽(yáng)；桔梗寬胸行氣，使氣行則血行；生地黃涼血清熱，配當(dāng)歸又能養(yǎng)血潤(rùn)燥，使祛瘀而不傷陰血；炒酸棗仁有養(yǎng)心安神之功；郁金疏肝解郁、清心除煩；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，達(dá)到活血化瘀、行氣疏肝、清熱除煩之目的。
1.2 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛
案例2：患者，女，72歲。因右下肢疼痛3月余，于2009年3月17日來(lái)診。自訴3月前患帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒、抗炎等治療后脅肋部皰疹消退，此后右下肢呈閃電樣灼痛，入夜時(shí)痛如刀割，右腿皮膚有蟻行感，衣服觸之則痛，情緒煩躁，寢食不安，行走困難，曾服用消炎鎮(zhèn)痛藥、維生素類(lèi)及肌肉注射甲鈷胺，效果欠佳。來(lái)診時(shí)由家人以輪椅推入診室，查腰椎及椎旁無(wú)壓痛，直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)（-），腰及雙下肢皮溫、皮色正常，右下肢外側(cè)皮膚敏感，痛不可觸，觸之則過(guò)電樣疼痛，舌質(zhì)黯、邊有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)澀。以血府逐瘀湯加減：黃芪15 g，桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，延胡索15 g，牛膝12 g，柴胡12 g，枳殼9 g，白芍15 g，珍珠母30 g，甘草10 g，合歡皮12 g，夜交藤12 g。3劑，每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，分早晚2次溫服。復(fù)診：右下肢疼痛明顯減輕，可下床行走，但衣服接觸右腿皮膚時(shí)仍有過(guò)電樣疼痛，守方繼服10劑后，右下肢疼痛完全消失，行走如常人。
按：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所致的病毒性皮膚病，神經(jīng)痛是其主要癥狀和特征。疼痛的輕重和持續(xù)的時(shí)間因人而異，兒童及年輕人疼痛較輕或不痛，老年人疼痛較重且易發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。老年患者由于年老體弱，氣血虧虛，血脈受邪而生瘀滯，痹阻經(jīng)脈，故帶狀皰疹皮疹消退后常合并后遺神經(jīng)痛。西醫(yī)認(rèn)為， 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于周?chē)窠?jīng)痛，是周?chē)窠?jīng)損害的結(jié)果。水痘-帶狀皰疹病毒活化導(dǎo)致脊髓背根神經(jīng)節(jié)炎癥，使感覺(jué)傳入神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳遞神經(jīng)元的活動(dòng)異常增高所致。與傳統(tǒng)中醫(yī)理論“不通則痛”相符。結(jié)合患者夜間痛甚，情緒煩躁，舌質(zhì)黯、邊有瘀斑，脈弦細(xì)澀等瘀血之象，故采用活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛之血府逐瘀湯為主方治療本病，辨證準(zhǔn)確，處方合理，功效立見(jiàn)。
1.3 腦梗死后性格改變
案例3：患者，女，67歲，2010年8月12日初診。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，喜怒無(wú)常，徹夜不寐，曾在某精神病醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，經(jīng)治療，效不佳，遂由家人陪同來(lái)診?；颊呙嫔珶o(wú)華，性情焦躁，坐立不安，時(shí)而唉聲嘆氣，時(shí)而暗自嬉笑，口氣穢臭，喉中痰鳴，咯吐不盡，大便3～5日一行，質(zhì)干難解，小便色黃，舌質(zhì)黯、苔薄黃，脈細(xì)滑。顱腦CT示：大腦左側(cè)額葉皮質(zhì)下腔隙性腦梗死。治擬活血化瘀、泄火祛痰、寧心安神，方用血府逐瘀湯合癲狂夢(mèng)醒湯加減。處方：桃仁、紅花、赤芍、川芎、膽南星、郁金各12 g，益智仁20 g，黃芩、石菖蒲、遠(yuǎn)志、柴胡各6 g，牡丹皮9 g，梔子9 g，大黃（后下）3 g，芒硝（后下）3 g，枳實(shí)6 g，厚樸9 g。7劑，每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，分2次溫服。服后精神好轉(zhuǎn)，入夜稍能安眠，大便每日1次，質(zhì)軟成形。上方去大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸，繼服10劑，配合鹽酸吡硫醇片口服。隨訪半年未發(fā)，現(xiàn)能適應(yīng)家庭生活，能與人正常交往。
按：無(wú)癥狀腦梗死多數(shù)患者可表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、性格改變、記憶力下降、精神異常等。該例患者主要為類(lèi)似精神分裂的表現(xiàn)，依據(jù)癥狀，結(jié)合舌苔脈象，認(rèn)為腦絡(luò)瘀阻，神明不調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致氣血逆亂于上，腦絡(luò)瘀滯，致氣滯血瘀，腦絡(luò)瘀阻，神明不調(diào)而致中風(fēng)。“頭者，精明之府”，腦絡(luò)痹阻，則精神意識(shí)思維活動(dòng)異常，進(jìn)而出現(xiàn)類(lèi)似癲狂之癥狀。采用血府逐瘀湯合癲狂夢(mèng)醒湯加減，諸癥悉除。
1.4 肺間質(zhì)纖維化
案例4：患者，男，36歲。因咳嗽反復(fù)發(fā)作2年余，加重1月，門(mén)診以“咳嗽”于2011年1月4日收住院。入院時(shí)患者精神差，面色黯滯無(wú)華，咳嗽，痰少而黏，活動(dòng)后胸悶、氣短，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃少津，脈沉細(xì)。胸部CT提示：雙肺下葉呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀改變，蜂窩肺。西醫(yī)診斷為肺間質(zhì)纖維化。行抗炎藥物治療10 d，癥狀略有減輕，但患者口渴口苦，倦怠乏力，不能活動(dòng)，活動(dòng)則胸悶氣短，咳嗽喘憋。中醫(yī)辨證為氣陰虧虛、痰瘀互結(jié)之咳嗽，治以益氣養(yǎng)陰、化痰行瘀。以血府逐瘀湯化裁：西洋參6 g，川芎10 g，桃仁10 g，浙貝母10 g，三七粉（沖服）3 g，地龍12 g，麥冬15 g，丹參20 g，郁金15 g，炙枇杷葉10 g，天花粉15 g，焦三仙各12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚2次溫服。服10劑后咳嗽減輕，但活動(dòng)后仍胸悶氣短、乏力，舌脈同上，上方去炙枇杷葉，加黃芪15 g、赤芍10 g，繼續(xù)服用30劑后，上述癥狀消失。
按：清代唐容川在《血證論》一書(shū)中指出：“血瘀既久，亦能化為痰水”，“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，明確地提出瘀血、痰水相互膠結(jié)為害的病理機(jī)制，為臨床治療“痰挾瘀血，遂成窠囊”等疑難雜癥提出了具體有效的方藥，堪稱痰瘀同治之大家。清代名醫(yī)葉桂對(duì)痰瘀相關(guān)學(xué)說(shuō)卓有發(fā)揮，將眾多疑難、幽深、久耽之疾稱為絡(luò)病，首先創(chuàng)立了“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為久病入絡(luò)，須考慮痰瘀互阻之證。對(duì)以上病例，根據(jù)醫(yī)家觀點(diǎn)，沿用醫(yī)家之方，進(jìn)行辨證施治，喜獲浮鼓之效。
2 體會(huì)
中醫(yī)有“久病入絡(luò)”、“久病必有瘀，怪病必有瘀”等論述，明《普濟(jì)方》載：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治療不痊，須為之調(diào)血。”《素問(wèn)·至真要大論篇》謂：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”清代葉桂云：“凡久病從血治為多?！鼻宕跚迦纬珜?dǎo)“凡前方皆不效”、“百方不效”、“治之無(wú)一效者”皆可試用活血化瘀法，說(shuō)明活血化瘀法是中醫(yī)治療疑難頑癥的重要方法之一。在臨床上，筆者對(duì)難治之頑癥、疑難病、久治不愈之慢性病，嘗用活血化瘀法，屢屢奏效。一般而言，瘀血為患，當(dāng)有疼痛、腫脹、出血、面色黎黑、肌膚甲錯(cuò)、唇甲青紫、舌質(zhì)紫黯或瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀等表現(xiàn)，但許多頑癥久病，血瘀征象可能并不明顯，故臨證不可拘泥；另外，應(yīng)用活血化瘀法要注意顧護(hù)正氣，并針對(duì)病程、體質(zhì)、年齡等，靈活變通，隨癥加減，尤其對(duì)婦女、老人等體質(zhì)偏弱者，更要悉心斟酌，謹(jǐn)慎處方。
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