第 1397 期
作者 / 1朱婷婷 2宋彥潔 1王麗彥 1張兆元 1北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科 2青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)心血管一科
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅
張兆元，自2011年起被聘為北京市第四批、第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。張師出生于中醫(yī)世家，其父張漢祥為著名經(jīng)方大家，曾為甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)始人、院長。張師自幼隨父學(xué)醫(yī)，并先后師從王克萬、方和謙等名老中醫(yī)臨證，熟讀《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典名著，擅用經(jīng)方治療各種疑難雜病。筆者有幸跟隨張師臨證學(xué)習(xí)，張師辨證精當(dāng)，遣方用藥靈活，對桂枝茯苓丸應(yīng)用頗有心得。
桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，方由桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁五味藥物組成。方中桂枝溫通血脈而消瘀血，芍藥活血中之滯，緩急止痛，桃仁、丹皮活血祛瘀，茯苓滲濕利水。具有活血化瘀、緩消癥塊之功，原為妊娠宿有癥瘕以致漏下不止而設(shè)。
該方大多被應(yīng)用于婦科相關(guān)疾病中，張師發(fā)越古義，將該方拓展應(yīng)用于臨床各科疾病，均取得了良好的療效，如應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張、冠心病、頑固性失眠、痤瘡、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，現(xiàn)舉驗(yàn)案5則如下。
馬××，男，73歲，2015年11月3日就診。反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血20余年，曾于北京某三甲醫(yī)院診斷為氣管擴(kuò)張，肺大皰?；颊呖人裕忍瞪?，偶有痰結(jié)成塊，痰中有血絲，甚則咯血，多則可達(dá)100 ml左右，近日頻頻咳痰，咯血每日至少三大口。自汗，納差，不能飲冷，眠差，大便干結(jié)，3 d一行。舌暗紅，邊有瘀斑，苔膩，脈細(xì)澀。辨證屬于痰瘀蘊(yùn)肺。治以活血化痰止咳。處方：桂枝茯苓丸合苓甘五味姜辛半夏湯加減。桂枝15 g，茯苓 25 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，五味子 10 g，干姜 15 g，細(xì)辛 3 g，清半夏 10 g，冬瓜子30 g，金蕎麥 30 g，桔梗 15 g，三七粉 6 g 甘草 6 g。7劑，水煎服，每日1劑。
復(fù)診：2015年11月10日?；颊叻戏?劑后，諸癥明顯改善。
繼服上方加減3個月，患者咯血已止，已有1個月未再咯血，咳痰量較前明顯減少，偶有晨起咯痰。繼續(xù)調(diào)理加減，2 d服藥1劑，漸減至3 d服藥1劑，用藥1年余，期間偶有少量咳痰，未再發(fā)咯血。
按：該患者支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷明確，病史20余年，反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血。痰阻于肺故見頻頻咳痰，色白，偶有痰結(jié)成塊，舌苔膩。瘀血阻肺，故見痰中有血絲，咯血，舌暗紅，邊有瘀斑，脈細(xì)澀。辨證辨證屬于痰瘀蘊(yùn)肺。治療當(dāng)以活血化痰止咳。
桂枝茯苓丸雖然原為妊娠宿有癥瘕以致漏下不止而設(shè)。但辨證屬于血瘀內(nèi)阻之證，皆可辨證使用。對于肺絡(luò)瘀阻者可具活血化瘀通絡(luò)之功。
現(xiàn)代多項(xiàng)藥理研究亦表明，桂枝具有抗炎解熱、抗病原微生物作用；茯苓具有抗炎、利尿作用；桃仁可改善血液流變學(xué)狀態(tài)及血流動力學(xué)；赤芍可抗血小板聚集、抗炎等；牡丹皮消炎、利尿；桂枝茯苓丸全方有降低全血黏度、降低血小板聚集、抗炎等作用。
另外，桂枝茯苓亦可辨證應(yīng)用于各類呼吸系統(tǒng)疾病，如我國經(jīng)方大家胡希恕教授，將桂枝茯苓丸合大柴胡湯辨證應(yīng)用于支氣管哮喘，效果卓著；亦有臨床報道可見該方可辨證應(yīng)用于治療腫瘤患者感染后咳嗽；慢性肺部感染；慢性肺源性心臟病等，皆取得良好的效果。
苓甘五味姜辛半夏湯，見于《金匱要略》，該方溫肺化飲，主治脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺所致的咳喘。方中干姜溫肺散寒化飲，溫運(yùn)脾陽化濕。細(xì)辛，以其辛散之性，溫肺散寒飲；茯苓健脾滲濕，化飲利水；五味子斂肺止咳，與干姜、細(xì)辛相伍，一溫一散一斂，甘草和中調(diào)藥。
桂枝茯苓丸與苓甘五味姜辛半夏湯合用，共奏活血化痰止咳之效。
李××，男，65歲，2016年11月17日就診。胸痛、胸悶、氣短10年余，確診為冠心病，半年曾置入2枚支架。但胸痛、胸悶、氣短等癥狀并未完全緩解，應(yīng)用西藥治療，效果不明顯，目前胸痛每周發(fā)作3～4次，需含服硝酸甘油方可緩解，胸悶、氣短、自覺氣不接續(xù)，善太息，活動耐力下降，家住樓房第三層，無電梯，每次上樓，每一層均需停下來休息?？诟?，納可，眠差，大便2 d一行，稍干。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦。辨證屬于胸痹心痛，氣虛血瘀。治以補(bǔ)氣活血，通陽宣痹。處方：桂枝茯苓丸合升陷湯加減。桂枝15 g，茯苓25 g，牡丹皮15 g，赤芍 15 g，桃仁 10 g，生黃芪 30 g，知母 15 g，柴胡15 g，升麻10 g。7劑，水煎服，每日1劑。
復(fù)診：2016年11月24日?；颊叻纤幒?，諸癥皆有緩解。
繼服上方加減1個月后，胸痛發(fā)作次數(shù)減至每周發(fā)作1～2次，氣短改善，活動耐量增強(qiáng)。繼服上方加減半年余，胸痛最長30 d未發(fā)作，活動耐量明顯增強(qiáng)，可上三層，無需停下休息。諸癥向愈。
按：患者胸痛、胸悶、氣短十余年，為冠心病診斷明確，并行介入之后者。介入治療目前為冠心病治療的一重有效手段，但是并不是百分百行之有效，介入后心絞痛，介入后再狹窄的發(fā)生，臨床時有發(fā)生。該例患者，半年前曾經(jīng)置入2枚支架，胸痛、胸悶、氣短等癥狀未緩解，且西藥治療效果不明顯，為介入后心絞痛，屬于中醫(yī)胸痹心痛的范疇。
張仲景在《金匱要略》中提出，陽微陰弦是胸痹病因病機(jī)的概括，即上焦陽不足，下焦陰邪盛（包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯等），乃本虛標(biāo)實(shí)之證。該患者瘀阻心絡(luò)，故見胸痛，氣虛，胸中大氣下陷，故見氣短、氣不接續(xù)，善太息，活動耐力下降。在《傷寒論》與《金匱要略》中，張仲景并未對血瘀型的胸痹專門立方，桂枝茯苓丸活血化瘀，對于血絡(luò)瘀阻型的胸痹，可以辨證施用。
升陷湯出自清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方黃芪配伍升麻、柴胡以升陽舉陷；并以知母之涼潤，以制黃芪之溫；桔梗載藥上行，用為向?qū)?，主治胸中大氣下陷之證。張錫純提出“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”，結(jié)合《靈樞·邪客篇》之“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，提出“宗氣即為大氣”的觀點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了兩者的統(tǒng)一。大氣下陷的主癥為“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”。該患者出現(xiàn)氣短、活動耐力下降等心功能不全的表現(xiàn)，實(shí)則符合大氣下陷的標(biāo)準(zhǔn)。
故以桂枝茯苓丸合升陷湯補(bǔ)氣活血，通陽宣痹，可以取得良好的療效。
另有見報道應(yīng)用桂枝茯苓湯合二陳湯加減治療痰瘀交阻型冠心病心絞痛合并高血壓者。
趙××，女，62歲，2016年10月11日就診。失眠10余年，加重3個月?；颊咦?0余年起，眠差，入睡困難，眠淺易醒，多夢。近3個月以來，上述諸癥加重，多則每夜可睡3～4 h，少則僅可睡1～2 h，白天困倦，乏力，頭痛，頭昏沉，時有頭皮針扎樣刺痛，健忘，心煩，易怒，口干，渴欲飲水，口苦，舌澀，納差，眼瞼浮腫，大便干，小便頻?；颊呓?個月以來，曾于外院就診，服用中藥，效果不明顯，查其方藥，先后以酸棗仁湯、黃連溫膽湯、柴胡劑等為主方加減化裁。唇舌色暗，少苔，脈細(xì)澀。辨證屬于陰虛血瘀水停，陰陽失調(diào)，治以養(yǎng)陰活血利水，平調(diào)陰陽。處方：桂枝茯苓丸合豬苓湯加減。桂枝15 g，茯苓 30 g，牡丹皮 15 g，赤芍15 g，桃仁 10 g，豬苓 15 g，澤瀉 15 g，滑石 30 g（先煎），阿膠10 g（烊化）。7劑，水煎服，每日1劑。
復(fù)診：2016年10月18日?；颊叻戏?劑后，諸癥明顯改善，入睡困難較前緩解，口干、口苦、舌澀較前減輕，心煩易怒較前改善。
繼服上方加減3個月，患者每夜可睡5 h左右，頭痛、煩躁、口干、舌澀已除，倦怠、乏力已明顯緩解。諸癥向愈。
按：患者頑固性失眠已10余年，近3個月加重，曾于外院先后以酸棗仁湯、黃連溫膽湯、柴胡劑等為主方加減化裁治療不效?；颊呙卟?，入睡困難，眠淺易醒，多夢，白天困倦，乏力，頭痛，頭昏沉，時有頭皮針扎樣刺痛，健忘，心煩，易怒，口干，渴欲飲水，口苦，舌澀，納差，眼瞼浮腫，大便干，小便頻。唇色色暗，少苔，脈細(xì)澀。辨證屬于陰虛血瘀水停，陰陽失調(diào)。
前醫(yī)用酸棗仁湯、黃連溫膽湯、柴胡劑等效果不明顯者，蓋因忽略了瘀血內(nèi)阻清竅一證。瘀血作為失眠的病因，始見于王清任《醫(yī)林改錯》：“不寐一證乃氣血凝滯”“夜寐多夢是血瘀”“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方（血府逐瘀湯）若神?！痹摶颊哂忻黠@的血瘀征象，疾病日久，已逾10年，病久入絡(luò)，且見頭皮針扎樣疼痛為血瘀見癥，唇色色暗，脈細(xì)澀，為血瘀無疑。文獻(xiàn)中，應(yīng)用血瘀理論治療失眠，或者以血府逐瘀湯治療失眠的報道并不少見，文獻(xiàn)中亦有個案報道應(yīng)用桂枝茯苓丸治療失眠的案例。該例患者選用桂枝茯苓丸而未選用血府逐瘀湯者，因兩者均有活血化瘀之效，而血府逐瘀湯更有行氣之品，該患者并無明顯氣滯見癥，而是以陰血不足，血瘀水停為主，故選用桂枝茯苓丸合用滋陰利水的豬苓湯。
豬苓湯為張仲景的名方，主治水熱互結(jié)證。但是，豬苓湯治療失眠，卻往往被大家忽視，《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！泵鞔_提出“心煩不得眠”也是豬苓湯之“主癥”之一，應(yīng)予重視。
故以桂枝茯苓丸合豬苓湯養(yǎng)陰活血利水，平調(diào)陰陽，而取得良好的效果。
李××，女，18歲，就診日期2017年2月28日。痤瘡1年余，以面部及后背為多見，痤瘡色紅，有白色膿頭，疼痛，痤瘡消退后有暗紅色痘印，以情緒緊張，勞累，以及月經(jīng)行經(jīng)以前為多甚。心煩，易怒，眠差，納差，大便干。月經(jīng)30 d一行，行經(jīng)5～6 d，量可，色暗，夾有血塊，伴行腹痛，白帶正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。辨證屬于血瘀氣滯，陽明熱結(jié)。治以活血行氣，內(nèi)瀉熱結(jié)。處方桂枝茯苓丸合四逆散合葛根芩連湯加減。桂枝 10 g，茯苓 30 g，牡丹皮 20 g，赤芍 15 g，桃仁10 g，柴胡 10 g，枳實(shí) 15 g，葛根 30 g，黃連 10 g，黃芩15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。
復(fù)診：2017年3月7日。服上藥7劑后，原有痤瘡改善，新發(fā)痤瘡減少，大便暢。
繼續(xù)上訪加減2個月余，痤瘡已除，月經(jīng)血塊消失，進(jìn)行腹痛已愈，心煩，失眠已明顯改善，大便調(diào)暢。
按：該患者為年輕女性，痤瘡1年余，見于面部及后背，陽明里熱內(nèi)結(jié)，故見痤瘡色紅，有白色膿頭，疼痛，心煩，眠差，大便干，血瘀氣滯，故見痤瘡消退后有暗紅色痘印，以情緒緊張，勞累，以及月經(jīng)行經(jīng)以前為多甚。月經(jīng)色暗，夾有血塊，伴行腹痛。舌質(zhì)暗紅，脈弦。
中醫(yī)對痤瘡的認(rèn)識主要為外邪侵襲，或濕聚，或血熱，例如《素問·生氣通天論篇》：“汗出見濕，乃生痤，勞汗當(dāng)風(fēng)，郁乃痤。”后世醫(yī)家也多在此基礎(chǔ)上發(fā)揮。直至清?陳世鐸《洞天奧旨》提出“血瘀”亦可為致病因素：“肺風(fēng)、齄鼻瘡，生鼻面之間，乃肺經(jīng)之病也……世人不知肺經(jīng)有病，或冷水洗面，使熱血凝滯，因結(jié)于面而生瘡矣?！敝委煯?dāng)而活血清熱，透邪外出。桂枝茯苓丸不僅有通絡(luò)活血之功，桂枝發(fā)表解肌，開腠理，并能透邪外出。
葛根芩連湯出自《傷寒論》，主治傷寒表證未解，邪陷陽明，協(xié)熱下利。方中葛根辛甘而涼，入脾胃經(jīng)，既能解表退熱，又能升陽脾胃清陽之氣；黃連、黃芩清熱燥濕；甘草甘緩和中。但是該方又可辨證應(yīng)用于上、中二焦熱盛者，本案之陽明熱結(jié)之痤瘡，以葛根解肌退熱，黃芩、黃連分清上、中二焦?jié)駸?，各能取效?/span>
故以桂枝茯苓丸合四逆散合葛根芩連湯活血行氣，內(nèi)瀉熱結(jié)，效果顯著。
王××，女，57歲，2017年4月11日就診?；颊?個月以前發(fā)作帶狀皰疹，位于左側(cè)脅肋部，外院治療，現(xiàn)皰疹已除，未見皮損，但仍遺留有原皰疹處疼痛，灼熱，刺痛，夜間為甚，影響睡眠，納差，眠差，煩躁，易怒，大便干結(jié)，3～4 d一行。舌質(zhì)暗紅，舌邊瘀斑，苔黃，脈弦澀。辨證屬于血瘀內(nèi)阻，少陽火郁，陽明熱結(jié)。治以活血化瘀，和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。處方桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減。桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮20 g，赤芍15 g，桃仁 10 g，柴胡 10 g，生大黃 6 g（后下），枳實(shí) 15 g，黃芩15 g，生姜10 g。7劑，水煎服，每日1劑。
復(fù)診：2017年4月18日，服上藥7劑后，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛緩解，大便暢，心煩改善，睡眠改善。
繼服上藥加減2個月余，疼痛基本消失。
按：帶狀皰疹，中醫(yī)稱為蛇串瘡，纏腰火丹。該病治療不及時，易形成后遺神經(jīng)痛。表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛等。該患者帶狀皰疹已逾1個月，屬于后遺神經(jīng)痛的范疇。疼痛性質(zhì)為刺痛，夜間為甚，舌邊瘀斑，為瘀血內(nèi)結(jié)表現(xiàn)；疼痛位于左側(cè)脅肋部，痛處灼熱，眠差，煩躁，易怒，大便干結(jié)，為少陽火郁，陽明熱結(jié)的表現(xiàn)。以桂枝茯苓丸，除具活血化瘀之功，亦有通絡(luò)止痛之效。大柴胡湯見于《傷寒論》，主治邪入陽明，化熱成實(shí)，治以和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。
故以桂枝茯苓丸合大柴胡湯，活血化瘀，和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)取效。
桂枝茯苓丸為婦科之名方。歷代醫(yī)家將該方用于婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之疾，屢試不爽?！秼D人良方》將本方用治婦人小產(chǎn)、子死腹中而見“胎上搶心，悶絕致死，冷汗自出，氣促喘滿者。”《濟(jì)陰綱目》將本方用于婦人臨產(chǎn)見腹痛、腰痛而胞漿已下時，有催生之功?，F(xiàn)代醫(yī)家也對此方在婦科疾病的應(yīng)用多有發(fā)揮。
但是該方的應(yīng)用，不僅限于此，在臨床各科疾病中，該方都有發(fā)揮的余地，名老中醫(yī)張兆元，辨證精當(dāng)，用藥靈活，所列5個病案，均非婦科疾病，均應(yīng)用桂枝茯苓丸取效。除上述疾病外，亦有報道將該方應(yīng)用于腦血管病、關(guān)節(jié)炎、肝硬化、結(jié)腸炎、男科疾病、橋本氏甲狀腺炎、非酒精性脂肪肝、糖尿病周圍神經(jīng)病等疾病中，提示在中醫(yī)學(xué)習(xí)的道路上，繼承需有所創(chuàng)新，創(chuàng)新才能發(fā)展。
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