劉繼祖妙用四逆散
http://www.100md.com 《中國中醫(yī)藥雜志》
隨師多年，劉師以《傷寒論》四逆散方治愈不少頑疾，如陽為陰郁在里不得宣達(dá)四末而致熱厥以及對(duì)肝脾失調(diào)或氣機(jī)阻滯的多種疾患，?？蓱?yīng)手奏效，一方化生多變，堪稱有益，有下述病例佐證驗(yàn)之。
1 解郁泄熱
張××，女，42歲，2001年9月10日初診。又冷又熱，氣竄、呃逆、煩躁、腳灼熱，上肢厥冷，口干苦而渴，舌紅，脈弦。用四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草各10g，木香、菖蒲、郁金各10g、合歡皮12g、青蒿20g。服用七劑，熱退人安。后加用補(bǔ)腎藥物杜仲20g、補(bǔ)骨脂10g、臺(tái)烏10g、內(nèi)金10g，而精神漸起。
按：先生說：“患者口干苦而渴、煩躁、舌紅、脈弦，此與陽虛之厥有別，系陽氣內(nèi)郁，不能榮達(dá)所致”。更引張錫純所言：“《內(nèi)經(jīng)》謂肝主疏泄，腎主閉藏。夫肝之疏泄，原以濟(jì)腎之閉藏，故二便之通行，相火之萌動(dòng)，皆與肝氣有關(guān)”。又曰“肝虛不能疏泄，相火即不能消遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝而作熱作痛”。肝氣郁滯，肝中所寄相火不能下達(dá)，所以四末涼，因不能敷布而煩躁。本桉辨證為肝郁熱厥。肝氣郁滯，肝中所寄相火不能下達(dá)，所以四末涼，陽郁在內(nèi)實(shí)不敷布而煩躁。由于陰陽格拒，又表現(xiàn)為內(nèi)外格拒、上下格拒兩證，故均可以四逆散疏通陰陽。
《內(nèi)經(jīng)》謂“升降出入，無回不有”，說明人體的氣無處不到，但分化為陰陽、營衛(wèi)、清濁之氣，應(yīng)各行其道，不能相悖。氣的升降出入失常，只要辨明寒熱兩證，雖見癥有表里、上下之分，均可異證同治。
2 疏肝和血
張××，女，34歲，2001年8月10日就診。患雙下肢靜脈炎1年，雙下肢腫，月經(jīng)期甚，經(jīng)少，少腹脹痛，舌淡、脈弦。以四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草各10g、澤瀉20g、牡蠣15g、香附10g、豬茯苓各15g。七劑腫消，腹脹減，調(diào)治1月后失訪。
按：先生說：“本案經(jīng)少而少腹脹痛，為木不條達(dá)所致，水腫則次之，治病必求于本，非開泄肝膽之郁結(jié)則病不能除。故以四逆散疏理肝氣，脾失承侮，生氣自然，然脾有言主“信”，信而有約，脾健而信水適期而致?！庇旨幽迪牆蔀a散，豬茯苓、香附協(xié)同理氣行水，雖未遺活血之品，而充任得暢，且水腫亦消，一舉兩得之功。
3 疏肝和胃
李××，女，52歲，2001年8月20日就診。慢性膽囊炎五年，常感右脅下不適，胃中灼，饑不納食，口苦，舌胖裂紋，挾有膩苔。求醫(yī)遍訪多家，向醫(yī)均以胃陰虛有熱加玄參、知母等清熱養(yǎng)陰之品均無效。劉師以四逆散加保和湯，方中炒麥芽30g、炒山楂10g、萊菔子10g、神曲10g、陳皮6g、茯苓10g、炙甘草6g、連翹20g、加半夏6g、炒內(nèi)金15g，7劑納谷而舒。
按：師曰：“火郁宜散之，且正如《素問?五常政大論》說‘土疏泄，蒼氣達(dá)’。蒼氣者，木氣也，達(dá)即通達(dá)，意謂土氣(指六腑之氣)而能疏通排泄無阻，必在于肝木之氣的通達(dá)不息，如是則升降出入之機(jī)而各行其是?！毕蛞蚣{差，但家人勸其多食，以強(qiáng)體質(zhì)故有積滯。前醫(yī)因見舌裂而養(yǎng)陰，把積滯誤為實(shí)火，故不效。本案口苦、脅痛、胃灼，為肝氣橫逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理氣，加保和湯以消胃中積滯。胃氣通暢，肝木調(diào)達(dá)。直搗病因，一蹴而成。
4 條達(dá)沖任
陳××，女，34歲，月經(jīng)少，經(jīng)前胸肋脹痛，心煩熱，口苦，面疹多，手腳涼，四肢厥冷，舌紅，質(zhì)暗，脈細(xì)弦。方以四逆散加內(nèi)金15g、香附10g、元胡10g、黨參15g、坤草15g、桃仁8g、菟絲子10g、丹皮10g、焦梔子10g。7劑后諸癥減輕，隨癥加減，調(diào)理一月后月經(jīng)如期而至。
按：患者經(jīng)少，心煩，口苦，經(jīng)前胸脅痛脹，木不條達(dá)所致。師曰：“肝膽氣郁，久而化熱，古人云‘氣有余便是火’，四末厥冷為郁熱在內(nèi)不能宣散之故，又因厚味多食生熱上循面疹。應(yīng)宗‘火郁發(fā)之，木郁達(dá)之’之旨而用開郁疏肝之法?！痹摲揭运哪嫔⑹韪卫須?，解郁泄熱，加用內(nèi)金消食積，丹梔清泄肝熱，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理氣，全方共奏，經(jīng)調(diào)疹消。
5 和解瀉下
沈××，女，33歲，2001年11月17日就診?；悸阅懩已?年，食欲不佳，惡心厭油，脅肋脹痛牽連肩背，腹部脹滿，胃脘感涼，口苦口干，大便秘結(jié)，登廁努責(zé)，舌紅，脈細(xì)弦。方以四逆散加臺(tái)烏15g、公英30g、制木黃6g。7劑后癥狀大減，續(xù)服7劑后失訪。
按：少陽循脅過肋，脅肋脹痛，惡心，為熱郁少陽，腹脹便秘，為陽明腑實(shí)癥，宜和解瀉下并施。調(diào)膽氣用四逆散，瀉下用大黃。配公英，清熱解毒。用臺(tái)烏，行氣散結(jié)止痛，引經(jīng)直入腰背部，藥后胸脅滿除，便爽而下，日解有度，此謂“上焦得通，津液得下?！睅熡瞿懩已壮Ｒ运哪嫔⒓訙p而無不效驗(yàn)。
6 平肝健脾
丁××，女，43歲。2003年2月10日初診。因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宮五年前行全切術(shù)，乳腺多處增生，兩脅脹痛，納呆，胃脘不適，腸鳴，舌紅，脈弦。方用四逆散加元胡15g、香附20g、川楝子15g、臺(tái)烏10g、川樸10g、白叩仁10g。7劑后諸癥減，但因食兩?；ㄉ赘垢胁贿m。又上方加太子參30g、黃芪30g、山楂10g、砂仁10g。后繼調(diào)理一月諸癥減，肝功、淀粉酶恢復(fù)正常，后失訪。
按：肝疏泄失常，陽氣郁而不達(dá)，克犯脾胃，脾土壅滯生化不及。張錫純?cè)校骸案螝獠簧齽t先天之氣化不能由肝上達(dá)，胃氣不降則后天飲食不能由胃下輸”。治療用四逆散疏肝理脾，冀其肝郁而伸，生陽外達(dá)，樞機(jī)轉(zhuǎn)而氣機(jī)升降復(fù)，脾胃不受其制，生化有權(quán)。本案為肝氣犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁斂陰止痛。白芍、枳實(shí)同用，據(jù)張隱庵說：“瀉肝陽法，治脅下支滿，牽引少腹?！辫讓?shí)收縮內(nèi)臟平滑肌，芍藥弛緩內(nèi)臟平滑肌，馳收協(xié)合，調(diào)節(jié)有用。另芍藥配甘草名曰芍藥甘草乃為近人緩解神經(jīng)性疼痛及平滑肌痙攣性疼痛之案方。
7 疏肝寬胸
郁××，女，61歲，2003年2月24日初診?；颊咦笮夭筷嚢l(fā)性疼痛一周，時(shí)間十幾分鐘至幾小時(shí)不等，含服硝酸甘油后無效，每日發(fā)作數(shù)次。既往慢性膽囊炎兩年，常感右脅背部脹痛，近日因情志不暢誘發(fā)，食后中脘脹悶，門診查心電圖示：S-T輕度異常改變，舌紅苔薄黃，脈弦。方用：四逆散加砂仁3g、廣木香10g、臺(tái)烏10g、丹參15g、遠(yuǎn)志10g、雞內(nèi)金10g、炒棗仁30g。7劑后諸癥減，后復(fù)診，再診后失訪。
按：足少陽膽經(jīng)在外眥部支脈走行為：“從目外眥處分出，下走大迎，會(huì)合手少陰經(jīng)到達(dá)目眶下，……然后向下進(jìn)入胸中，通過橫膈，絡(luò)于肝、屬于膽，沿脅肋出……。”經(jīng)脈走行決定膽與胸有密切關(guān)系。本例因情志不暢肝氣橫逆，肝膽相照，膽熱內(nèi)郁，母病及子，心脈受累，必發(fā)胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁熱，緩急止痛，加用丹參、遠(yuǎn)志、炒棗仁使心神安寧。
8 膽胃不和
楊××，女，60歲，2004年2月9日初診。癥見右上腹不適，放射至肩背，胸悶，納呆，口苦，欲嘔，中醫(yī)辨證屬膽熱擾胃，胃失和降。膽胃、膀胱、心諸病經(jīng)身，遍服中藥罔效。舌暗紅，苔黃膩，右脈弦，左脈弱。治擬疏泄膽火，和胃降膩。方以四逆散加蒼術(shù)10g、川樸12g、陳皮6g、藿香15g、法半夏6g、砂仁10g、焦三仙各10g、炒雞內(nèi)金20g。7劑諸癥漸平，續(xù)調(diào)理一月而愈。
按：《靈樞?本輸篇》云：“膽者中精之府?！壁w獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曰：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷參西錄》中也說：“為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴其腐熟。”可知膽內(nèi)藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄膽火，使壅滯之相火得以疏達(dá)以助脾土，更加健脾祛濕、和胃消食之品，致脾運(yùn)胃和而中焦得舒。
9 解郁疏通
陳××，女，61歲，2003年10月27日就診。膽囊術(shù)后癥見脘腹脹痛，納呆，查胃鏡示：十二指腸水腫，萎縮性胃炎。舌淡紅，脈弦。方用四逆散加黨參20g、炒白術(shù)10g、茯苓10g、炙甘草6g、陳皮6g、法半夏10g、廣木香10g、白叩仁10g。治療一月諸癥消。
按：師曰：“膽為少陽生發(fā)之氣，且為五臟六腑中心，凡附有膽囊不佳者，均可用四逆散為主以調(diào)理?！比松碇畾鈾C(jī)喜通達(dá)而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達(dá)無阻。若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢(shì)必應(yīng)生者不生，應(yīng)化者不化，應(yīng)排泄者不得排泄，正如《素問?六微旨大論》所說，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”四逆散擅開肝膽之郁，故能推動(dòng)氣機(jī)使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調(diào)諧，故其功甚捷，而其治又甚妙?！疤枮殚_，少陽為樞，陽明為合”，因膽在樞位，其有條通八達(dá)作用，故欲五臟氣血調(diào)和，必備少陽樞機(jī)正常，臨證中多有因膽囊術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膽怯、黃疸等多種并發(fā)癥，因此在膽囊手術(shù)問題上需慎之又慎。
10 疏肝止瀉
王××，女，52歲，2003年4月3日就診。結(jié)腸炎，小腹不適，每日便血2～3次，大便成形，舌紅，脈弦。最后方用四逆散痛瀉要方加干姜6g、薤白25g、當(dāng)歸6g、廣木香10g。7劑而效，便血消失。
按：師診脈后述其病前必大氣一場(chǎng)，病家首肯。辨證為肝膽氣郁，疏泄不利，霧、漚、瀆不調(diào)節(jié)器，是以胸脅發(fā)滿，大便不調(diào)，左小腹疼痛。此證以氣郁為主，腹痛便血是次之。治病求本，非開泄肝膽之郁結(jié)，則病不能愈。故取四逆散調(diào)和肝脾，疏肝解郁，加痛瀉要方瀉肝補(bǔ)脾。正如吳鶴皋所云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛泄。”加之干姜溫中，木香、當(dāng)歸調(diào)氣和血，薤白量大以瀉下穢濁之積，以通代補(bǔ)。7劑后倘滿解，大便調(diào)暢。
11 疏肝理氣
李××，男，37歲，2004年1月19日就診。因生氣后氣竄作痛。胸脘脹滿，納呆，舌淡紅暗，脈沉細(xì)弦。方用四逆散各12g加元胡12g、香附12g、砂仁12g、臺(tái)烏12g。
按：脈沉而弦，因憂恚之事而生此病，此乃肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，所謂“陽微結(jié)”。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之，無處宣泄而致氣竄作痛。診其左關(guān)脈沉弦，幾觸不得，知系肝陽不振，遂投四逆散加元胡、香附、臺(tái)烏之劑，疏肝和氣，解郁止痛，二診后疼痛消失。
臨證中師尚有用本方治療如硬皮病、肝癌、膽管癌、乳癌、雷諾氏癥等疑難病癥，凡有膽囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。師常說：“只要膽氣一通，全身樞機(jī)即開，經(jīng)絡(luò)通暢，不跡，其形，而獨(dú)治其因，郁開氣活，其病可愈?！毙矣卸鲙熤更c(diǎn)，略有所得，書于紙間，還望同道指正。
(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 高血壓科 830000) (安樂君 潘曉濤)
四逆散新用
http://www.100md.com 中國民間療法 1999年第9期第7卷
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作者：賴木長
單位：福建省清流縣中醫(yī)院,365300
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中國民間療法/990950 四逆散為《傷寒論》方,由柴胡、枳實(shí)、白芍、灸甘草四味藥組成,原用于熱郁于內(nèi)而四肢反涼的郁熱癥,筆者在臨床中,以本方加味治療多種疾病可獲良效。
黃褐斑
江某,女,43歲,1996年5月初診。面部出現(xiàn)黃褐斑近半年,診見兩顴部、鼻部兩側(cè)有對(duì)稱性淡褐色斑塊,邊緣不整齊,不高出皮膚,亦無癢痛。伴胸脅脹痛,脘悶納少,煩躁易怒,月經(jīng)延期,舌苔薄白,舌質(zhì)紫暗,脈弦滑。證屬肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,治宜疏肝解郁、活血消斑。處方:柴胡10g、枳實(shí)10g、白芍10g、郁金10g、香附子10g、丹皮10g、當(dāng)歸10g、桃仁6g、紅花6g、炙甘草6g,每日1劑水煎服。連服7劑,胸脅脹痛大減,食欲增進(jìn),面部黃褐斑稍有隱退。原方再進(jìn)7劑,面部斑塊消退大半,胸脅脹痛消失,月經(jīng)如期而至。原方去桃仁、紅花,加白術(shù)10g、茯苓10g,又服10劑,面部皮膚漸呈正常,其它癥狀消失,隨訪2年未復(fù)發(fā)。
按:黃褐斑亦稱肝斑,本例證屬肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,氣血不能升華于面而成褐斑。方中柴胡疏肝解郁,枳實(shí)、香附子理氣止痛,白術(shù)、甘草調(diào)理肝脾；郁金、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血解郁調(diào)經(jīng)。諸藥合用,使肝氣得舒,氣血調(diào)暢,黃褐斑等證遂愈。
乳腺增生
林某,女,30歲,1995年10月初診。訴雙乳脹痛近1年,經(jīng)前更甚，伴胸悶、煩躁易怒。診見雙側(cè)乳房外上可捫及顆粒狀結(jié)節(jié),邊界不清,質(zhì)地稍硬,與周圍組織無粘連,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦滑。證屬肝郁氣滯痰凝,治宜疏肝理氣,化痰散結(jié)。處方:柴胡10g、白芍10g、枳實(shí)10g、香附10g、郁金10g、青皮10g、貝母10g、海藻10g、昆布10g、甘草6g,每日1劑水煎服。連服10劑后,腫塊縮小,質(zhì)地變軟,雙乳脹痛及胸悶消失。再服12劑,腫塊消散,諸證皆愈,隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按:乳腺增生屬中醫(yī)乳癖范疇,多因七情過度,憂思郁怒,傷及肝脾,肝失疏泄,氣血運(yùn)行失調(diào),氣滯血瘀,痰凝結(jié)聚而成。上方以四逆散疏肝理氣；郁金、青皮、香附行氣活血解郁；貝母、海藻、昆布消痰軟堅(jiān)化結(jié),諸藥合用,切中病機(jī)而收效。
肋間神經(jīng)痛
王某,男,35歲,1995年3月初診?；颊咴V兩脅脹痛,胸悶不舒,食欲不振約2個(gè)月。自服去痛片可暫緩解,但反復(fù)發(fā)作,心情不佳時(shí)尤重。診見面白,精神不振,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)。此乃肝氣郁結(jié),阻于脅絡(luò)之證,治宜疏肝理氣止痛。處方:柴胡12g、枳實(shí)12g、白芍12g、甘草12g、延胡索10g、郁金10紜⑶嗥?0g、香附10g,每日1劑水煎服。連服5劑,兩脅脹痛緩解,胸悶已除,食欲轉(zhuǎn)佳。按原方再服7劑而愈,至今未復(fù)發(fā)。
按:患者因情志失調(diào),氣機(jī)阻滯,肝失條達(dá),氣阻脅絡(luò)而致兩脅脹痛。方中柴胡疏肝解郁；枳實(shí)、青皮、香附理氣止痛；白芍、甘草調(diào)理肝脾；延胡、郁金行氣活血解郁,諸藥合用共奏疏肝解郁、理氣止痛之效。 收稿日期 1999-05-07 (賴木長)
四逆散新用
http://www.100md.com 2002年8月24日 清陽客棧
江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006
《傷寒論》中的四逆散，是一首常用方。筆者在臨床實(shí)踐中，有一些新的思路，寫出來供同道參考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥組成。本方出自《傷寒論》少陰病篇，多數(shù)醫(yī)家對(duì)“四逆”的理解，均認(rèn)為是“陽郁四逆”，而非少陰陽虛的四肢厥逆，此說可從。因?yàn)樯訇幩哪骊柼摚^無用柴胡劑之理，唯有陽郁不宣，才能用四逆散宣郁達(dá)外。所以，有的醫(yī)家認(rèn)為此間“四逆”當(dāng)是與少陰的鑒別之處，并認(rèn)為四逆是四肢不溫，這種說法與臨床相符，有實(shí)際意義。
四逆散的功用，準(zhǔn)確地說，應(yīng)當(dāng)是“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個(gè)部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實(shí)、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調(diào)和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實(shí)、芍藥相合，為《金匱》枳實(shí)芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實(shí)際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。
凡臨床符合從肝論治的疾病，筆者習(xí)用四逆散化裁治療，諸如頸頜下淋巴結(jié)核、乳房小葉增生、肋間神經(jīng)痛、胃脘痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉等常以四逆散為基本方加減求治。有的醫(yī)者還運(yùn)用于陽萎、不射精、頭痛等癥。特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味(如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類)，既安全，又有效，無須動(dòng)則以三棱、莪術(shù)、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害，久服三棱、莪術(shù)以及蟲類藥，對(duì)肝臟有一定的損害。故以四逆散加味，緩治圖功，實(shí)為穩(wěn)妥。
2 臨床驗(yàn)案
2.1 胃脘痛 黃某某，男，25歲，工人。1983年3月12日就診。
病者胃脘部脹痛，多年不已。經(jīng)檢查診斷為慢性胃炎。自述1周前，因飲酒引起胃脘脹痛，且痛及兩脅，并覺胃中疼熱燒灼，不能進(jìn)食，食之則脹痞更甚，噯氣咽中熱，口苦，舌黃膩，脈弦實(shí)。擬用四逆散合小陷胸湯主治。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，川黃連10g，瓜蔞殼15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3劑后，胃痛燒灼感消失，噯氣平，能進(jìn)食，大便通暢，舌仍黃膩，脈弦緩。囑再進(jìn)前方10劑，隔日1劑，以鞏固療效。1年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。
按：胃病影響及肝，肝胃相連，其痛以胃院及兩脅為甚，故以疏肝理氣的四逆散為主方，臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，故合小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附，增強(qiáng)其疏肝行氣之功。如此施治，近期療效滿意。
2.2 淋巴結(jié)腫 龔某某，男，26歲，工人。1983年4月20日就診。
病者頜下、腋下、腹股溝淋巴結(jié)均腫大，如飲酒及辛熱食物，則腫脹更甚。病史已半年多，未作任何治療。無低熱，除外肺結(jié)核，其他無發(fā)現(xiàn)。臨床診斷為淋巴結(jié)腫。脈緩弦實(shí)，舌苔白潤。擬四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙貝母10g，郁金10g，生龍牡各15g。日1劑。
二診(6月20日)：自述服上方40余劑后，頜下、腹股溝淋巴結(jié)基本消退，腋窩處仍能觸及。面部有瘡癤數(shù)處。脈弦緩，舌紅、苔薄潤。守方加蒲公英15g、銀花15g，30劑。后隨訪淋巴結(jié)腫全消，一切正常。
按：淋巴結(jié)腫，除外結(jié)核的病因，應(yīng)從中醫(yī)的瘰疬結(jié)核論治。《類證治裁》說：“瘰疬生于耳前后項(xiàng)腋間，與結(jié)核相似，初起小塊，漸大如梅核，皮色不變……?！薄锻馀_(tái)》謂肝腎虛熱所生，氣郁所致。古人皆從疏肝理氣化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金軟堅(jiān)散結(jié)、漸消漸散，祛邪而不傷正，可達(dá)到預(yù)期的療效。
2.3 乳房小葉增生 朱某某，女，47歲，干部。1982年5月10日就診。
病者左乳房小葉增生，有兩個(gè)核桃大的活動(dòng)性硬結(jié)，經(jīng)切片檢查為小葉增生。自述每于經(jīng)前腫塊增大，腫痛明顯，牽引脅痛，經(jīng)后痛勢(shì)減輕，夜寐多夢(mèng)，煩躁易怒，大便偏結(jié)。脈弦而緩，舌苔白潤。擬用：柴胡6g，白芍12g，枳殼10g，炙甘草6g，貓爪草15g，郁金10g，橘核30g(打碎，冷水浸一宿)，酸棗仁15g，浙貝10g(研末沖服)。日1劑，涼服。
二診(6月20日)：服20余劑，乳房腫塊明顯縮小，經(jīng)前乳房脹痛減輕，煩燥失眠等癥亦有所改善，脈弦緩，舌苔薄潤。守方加青皮10g、生牡蠣15g。
三診(8月25日)：服上方20余劑，乳房腫塊基本消失，經(jīng)前無明顯反應(yīng)，月經(jīng)正常，食納睡眠均如常人。除偶爾月經(jīng)前稍有脹感，腫塊未再增大，遂停藥觀察。至今已數(shù)年，未復(fù)發(fā)病。
按：乳房為肝脈所循行之處，小葉增生乃屬肝郁氣滯之癥。并多伴有情緒郁悶，如臟躁癥。若除外占位性病變，且腫塊不超過核桃大，用上方疏肝理氣，加橘核、浙貝軟堅(jiān)散結(jié)，加青皮或川楝之類理氣藥，可以獲效。治療不能求速效，欲其漸消緩散，服藥當(dāng)持之以恒，必待乳核消散之后，方可停藥。
2.4 肋間神經(jīng)痛 劉某某，男，55歲，教師，1986年3月31日就診。
病者自述右肋間邊緣疼痛，已病多時(shí)，痛處不移。檢查肝功能正常。右胸正側(cè)位片亦未發(fā)現(xiàn)實(shí)性病變。若嗜酒或氣候變化，其痛隨之加重。右腎下垂，但無腎病自覺癥狀。胃納尚可，大便稍結(jié)，血壓正常，脈緩弦實(shí)，舌苔薄潤，擬診為肋間神經(jīng)痛。處方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹參15g，香附10g，旋覆花10g，枳殼10g。服20劑后，疼痛若失。2年后訪視，一切正常。
按：肋間神經(jīng)痛屬“脅痛”范疇，其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥，可獲療效。若久痛不已，是為久痛氣滯血瘀，病入于絡(luò)，則應(yīng)加川芎、桃仁、紅花之屬，加強(qiáng)行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃仁、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術(shù)、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于體有害。
2.5 睪丸鞘膜積液 許某某，男，9歲，學(xué)生。1983年10月4日就診。
患孩近半月來，左側(cè)睪丸腫大、無痛苦，偶有脹感，溺黃，大便正常，脈緩稍弦，舌苔白潤。處方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳殼5g，川楝6g，橘核15g(打碎，先用冷水浸一宿)，炒小茴5g，生甘草3g，生牡蠣10g。
二診(1983年10月15日)：服上藥10劑，睪丸腫脹消退，恢復(fù)如初，癥狀基本消失。唯用手撫摸時(shí)略有脹感，其他一切正常。囑再服10劑，以資鞏固。后于1984年3月追訪，未復(fù)發(fā)病。
按：肝脈繞陰器，睪丸疾患，理應(yīng)從肝議治。故以四逆散疏肝理氣，佐以行氣之小茴，軟散之橘核、青皮、牡蠣等，總以疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)為主旨，一般可以取效。
2.6 慢性腸炎 周某某，女，28歲，干部，1984年4月2日就診。
病者腹痛泄瀉已近半年?，F(xiàn)癥：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤劇，大便初硬后溏，并有里急后重感，有時(shí)大便有粘液泡沫，間或有不消化食物渣滓。脈緩而弦，舌苔薄潤。擬用：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，廣木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7劑。
二診(1984年4月9日)：腹痛消失，大便軟而成形，食納增加，脈緩而軟，舌苔薄潤，繼進(jìn)5劑。8月間因月經(jīng)不調(diào)來診，詢及舊病未復(fù)發(fā)。
按：本案泄瀉，當(dāng)是木強(qiáng)侮土，肝木失于疏泄，賊害脾土，以致肝脾不和而泄瀉，故取四逆散原方以調(diào)和肝脾，加廣木香、神曲溫以行氣止泄，收到近期的療效。
2.7 腹痛 吳某某，男，13歲，學(xué)生，1978年5月10日就診。
患孩因腹痛，在當(dāng)?shù)赜抿?qū)蛔藥未效，后來省城就醫(yī)。在某醫(yī)院門診治療已20多天，繼之?dāng)M診為結(jié)核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結(jié)核治療亦罔效，隨后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦未取效。最后只得以腹痛待查，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。詢其腹痛隱隱，時(shí)而擾臍腹痛，時(shí)而臍下兩側(cè)不適，大便不暢，2～3日一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。細(xì)思其用驅(qū)蛔、抗炎、抗結(jié)核治療均未取效，病勢(shì)并不急，痛又不能消失，無任何陽性體征，仍屬肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳殼9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，廣木香3g，神曲10g。
二診(5月12日)：病孩服2劑藥后，腹痛已罷，食納大增，無任何不適，家長要求當(dāng)天回去，因藥只進(jìn)2劑，病情雖緩解，恐不能痊愈，挽留其再進(jìn)2劑，以期鞏固療效。后又服原方2劑，腹痛未有起伏，遂返回縣里。半個(gè)月后來信告之，病孩一切良好。
按：本案雖幾經(jīng)周折，仍只能以腹痛待查，以期觀察。從辨證的角度，病機(jī)仍為肝脾不和，氣機(jī)阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以順氣和胃，使之肝脾得調(diào)，胃氣得順，故可獲效。
2.8 睪丸腫脹 袁某某，男，32歲，技術(shù)員，1994年7月20日就診。
患者述：右側(cè)睪丸腫如鴿子蛋大，腫脹發(fā)硬，附睪精索均有腫脹，手不可近，并牽及少腹腫脹不舒，兩便正常。查血象屬正常范圍。脈象弦緩，舌苔薄白稍潤。擬用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g(打碎)，荔枝核15g(打碎)，香附10g，臺(tái)烏10g，生牡蠣15g，滑石15g(包煎)。7劑。
二診(8月3日)：睪丸腫脹明顯好轉(zhuǎn)，局部用手觸及有輕微痛感，少腹墜脹感已消失。脈緩稍弦，舌苔薄潤，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，繼服7劑。8月底，病者告之，二診后服7劑，病告痊愈。
按：本病之所以從肝論治，實(shí)即據(jù)“肝脈繞陰器”這一理論。因病者血象不高，故未用清熱解毒藥。但因其睪丸硬結(jié)脹痛明顯，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理氣，又配合牡蠣、臺(tái)烏行氣軟堅(jiān)，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄熱，既是時(shí)令藥，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦?jié)駸岬墓πА?/p>
2.9 淋巴結(jié)炎 賈某某，男，43歲，工人，1994年4月5日就診。
病者形體消瘦、發(fā)熱不退(T 37.5℃～39℃)持續(xù)2個(gè)多月。全身淋巴腫、兩脅淋巴大如雞蛋，頸頜下兩邊有兩個(gè)如蠶豆大，腹股溝右側(cè)有一個(gè)如鴿蛋大，其它部位大小不等多個(gè)，頭部前額左側(cè)有一個(gè)為核桃大，經(jīng)某附院住院切片檢查為淋巴結(jié)炎，除外腫瘤。經(jīng)用抗炎藥、抗結(jié)核藥治療，發(fā)熱不退，飲食減少，日見消瘦。兩便正常，夜寐不寧。脈弦數(shù)，舌苔薄黃略膩。擬和解表里，透達(dá)少陽。處方：柴胡10g，黨參15g，條芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚，忍冬藤20g，5劑。
二診(4月23日)：服上藥后，大熱已罷，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，訴全身淋巴腫脹感有所減輕，要求繼續(xù)予以診治。視其全身情況尚好，脈緩略弦，舌淡紅、苔薄潤。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蠣15g，浙貝10g(研末沖服)，貓爪草15g，天花粉15g，香附10g，囑服10劑。
病者經(jīng)兩次診療，發(fā)熱退凈，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，諸身淋巴已明顯消退，除腋窩部、前額部的淋巴結(jié)還有鴿蛋大，其他消退如黃豆大或消失，脈緩有力，舌淡紅、少苔，前方加橘核20g(打碎)、淮山20g、扁豆15g。
三診(5月20日)：病者服上藥20多劑，形體恢復(fù)正常，體重增加，飲食正常，全身淋巴(除腋窩部還有一兩個(gè)如綠豆大，按之無痛脹外)全部消退，無任何不適，脈緩有力，舌淡潤。守上方加生黃芪15g、太子參20g，以圖益氣養(yǎng)陰。囑其隔日1劑，服20劑以鞏固之。
7月中旬，病者來訪，告謂淋巴結(jié)全部消失，一切正常。囑停藥觀察，約國慶節(jié)期間，病者來咨詢，無任何不舒，是否需進(jìn)補(bǔ)調(diào)理。當(dāng)即告之，此病為肝郁氣滯，不宜峻補(bǔ)，且飲食宜清淡，將息調(diào)攝為是。
按：前醫(yī)診斷與治療都是正確的。唯發(fā)熱不退，人形消瘦，應(yīng)是淋巴結(jié)的炎癥所導(dǎo)致的消耗性發(fā)熱，使之氣虛體弱，正氣不足的緣故。從辨證思維來看，病者是肝郁氣滯，表里不和，營衛(wèi)不調(diào)，故發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，因無明顯的表證，亦無里熱結(jié)實(shí)之證，所以用小柴胡湯原方，加葛根、青蒿，取其透達(dá)于表，藥后熱退，全身情況緩解。熱退后，精神心態(tài)均得以恢復(fù)和穩(wěn)定，繼以四逆散疏肝理氣，加軟堅(jiān)散結(jié)的郁金、夏枯草、牡蠣、貓爪草、浙貝、橘核等，旨在使其漸消漸散，緩緩圖功。經(jīng)3個(gè)月的調(diào)治，守方進(jìn)50余劑，病告痊愈，治療中未見波折，停藥后亦未反復(fù)，前后兩易其方，可以認(rèn)為辨證用藥是穩(wěn)妥的。
2.10 十二指腸潰瘍 何某某，男，49歲，干部。1995年12月10日就診。
病者經(jīng)胃鏡檢查為：十二指腸潰瘍。自覺胃脘及臍以上滿脹不舒，腹中雷鳴，大便稀溏，食納少，食之則脹甚，形體消瘦，脈細(xì)弱，舌淡苔薄潤，擬以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚樸10g，日1劑，分2次溫服。
二診(12月18日)：7劑后，滿悶脹痞的感覺全消失，腸鳴亦顯著減輕，大便成形偏軟，食欲增強(qiáng)，食量增加，脈緩有力，舌淡紅，苔薄潤，原方加白術(shù)10g。
三診(12月26日)：7劑后，病者自謂其病如失，胃脘舒暢，食量倍增，精神好轉(zhuǎn)，脈緩有力，舌淡潤如常。上方加淮山15g、扁豆15g。囑服10劑，以資鞏固。
元旦后隨訪，癥狀消失，遂以柴芍六君湯加味調(diào)冶。
按：十二指腸潰瘍屬于肝脾不和，虛寒氣滯者屢見不鮮，何緣不用六君補(bǔ)益，而先用四逆散合良附丸。因?yàn)槊洂灢皇妫響?yīng)先調(diào)肝脾，兼佐溫運(yùn)行氣，俟肝氣舒，脾胃調(diào)，再議補(bǔ)，這樣先調(diào)理肝脾，再補(bǔ)益脾胃，不致于壅滯氣機(jī)，失于偏頗。臨床上胃炎、十二指腸潰瘍、腸炎等胃腸功能失調(diào)的疾患，先從肝論治，再議脾胃用藥，體現(xiàn)標(biāo)本先后治法的層次，頗有臨床指導(dǎo)意義。
2.11 咳嗽 熊某某，男，36歲。1995年10月5日就診。
患者胸悶脅脹痛，咳嗽咽癢，痰少而粘，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦緩。處方以四逆散加味：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蔞15g，蘇葉10g，虎杖15g，北沙參15g，炙甘草5g。服4劑后，咳嗽止，脅痛平，大便通暢，一切正常而停藥。
按：咳嗽本屬肺疾，然有“五臟六腑皆能令人咳”之說，且四逆散的或然癥中亦有咳，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。
2.12 肝硬化 楊某某，男，45歲，教師。1993年4月10日就診。
病者有慢性肝病史，除外血吸蟲病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。自覺癥狀：腹脹氣滯，食之腹脹更甚，肝區(qū)隱痛，大便時(shí)干時(shí)稀，小便偏少。面色晦暗，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周有青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，脈細(xì)弱，舌淡潤。病屬中醫(yī)的臌脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，雞內(nèi)金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g。日1劑。
二診(5月4日)：服15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，能食能化，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，脈緩有力，舌淡潤。B超復(fù)查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術(shù)各6g，白術(shù)10g。另服健脾益氣沖劑(本院自制藥品，以參苓白術(shù)散加味組成)，每日1包，(含生藥15g)早間白開水沖服。
三診(7月10日)：上方40劑，病者精神好轉(zhuǎn)，食欲正常，睡眠安寧，形體略胖，腹無所苦，腹水未反復(fù)，大便正常，小便每日24小時(shí)量2千多ml。自覺病去七八，并能上班工作，脈緩有力，舌淡苔潤。仍守上方加減：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒雞內(nèi)金10g，生黃芪15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g，白術(shù)10g，香附10g，炒谷麥芽各10g。另每日服健脾益氣沖劑1包。同時(shí)，囑每半個(gè)月吃一次甲魚(將甲魚切細(xì)，文火燉8～10小時(shí)服用)旨在滋陰軟堅(jiān)，輔助治療。
四診(9月10日)：服上藥30余劑，B超復(fù)查，肝硬化未見腹水，脾臟縮小。偶爾有精神疲乏，四肢軟倦，其他正常，脈緩不弦，舌苔薄潤。守上方再進(jìn)。
五診(12月10日)：病者先后服上方40多劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，不浮腫，面色有澤潤，脈緩不弦，舌苔淡潤。擬以四逆散合五味異功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳殼10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，淮山15g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，生黃芪15g，青陳皮各10g，郁金10g，三棱、莪術(shù)各5g。
六診(1995年2月10日)：服上方30余劑，自覺身體較前壯實(shí)，少有感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。1996年1月10日獲知，病者仍堅(jiān)持服上藥，病情穩(wěn)定，能堅(jiān)持工作。
按：本例肝硬化的治則，始終本著疏肝理氣、健脾和胃、軟堅(jiān)散結(jié)、緩緩圖治的治法。并遵《金匱》肝病實(shí)脾之旨，用藥著力保護(hù)和補(bǔ)益脾胃，使消化吸收功能保持良好狀態(tài)是穩(wěn)定肝硬化的重要措施。至于軟堅(jiān)散結(jié)藥，除用小量三棱、莪術(shù)外，它如郁金、青皮、內(nèi)金等，均取其柔中有剛。全方雖加味藥稍多，突出調(diào)治肝脾，總以不傷正氣，緩治圖功的方法，前后共服兩百余劑，未見脾胃損傷，肝陰不足。因而達(dá)到了消除腹水，脾臟縮小，肝硬化穩(wěn)定，臨床痊愈的目的。
3 結(jié)語
如上各案所述，若從歷史文獻(xiàn)看，僅不過是蒼海一粟。臨床醫(yī)家用四逆散者，還更廣泛。筆者體會(huì)：一是用本方必須從疏肝理氣，調(diào)和脾胃為主旨，確立其治療大法；二是應(yīng)有肝郁氣滯、脾胃不和的病機(jī)，而無須拘泥于病名病種；三是應(yīng)從肝與脾胃的相互關(guān)系，增加相應(yīng)的藥物，以輔佐四逆散的功效，而不受“經(jīng)方”不能加減的約束。若能嚴(yán)格辨證，抓住病機(jī)，掌握治法，靈活加減，還有更多的病種都可以異病同治，取得預(yù)期的療效。 (陳瑞春)
四逆散的臨床運(yùn)用體會(huì)
http://www.100md.com 2008年2月1日 《中國社區(qū)醫(yī)師》(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊)2008年第3期
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摘 要 四逆散具有疏肝解郁、調(diào)和氣血、平肝益脾之功。運(yùn)用該方法治療中醫(yī)屬于肝脾不調(diào)、肝氣郁結(jié)所致的胃脘痛、少腹痛、胸痹、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎等具有良好療效。
關(guān)鍵詞 四逆散 臨床運(yùn)用 體會(huì)
四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草組成。主要作用是疏肝解郁、調(diào)和氣血、緩急止痛，平肝益脾。用途甚廣，今略舉數(shù)則，以祈同道斧正。
方解
四逆者，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷?！惫手我送感敖庥?，調(diào)暢氣機(jī)為法。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，清陽得伸，四逆自愈。原方用白飲(米湯)和服，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加減治療肝脾氣郁所致脅肋脘腹疼痛諸癥。
胃脘痛
例1：患者，女，26歲，1998年10月21日初診。胃脘疼痛1周。1周前和鄰居吵嘴后胃脘部脹痛。痛引兩肋，噯氣，食欲欠佳，苔薄白，脈弦而數(shù)。辨證為肝氣郁結(jié)、行氣止痛。治以疏肝解郁。用四逆散加味：柴胡12g,白芍30g，枳實(shí)15g，甘草6g，玄胡15g，香附15g，佛手15g，川楝10g。每日1劑。服上藥2劑后疼痛、飽脹大減，去川楝、玄胡，加麥芽15g，服3劑而愈。
少腹痛
例2：患者，女，30歲，1997年12月2日初診，左側(cè)少腹部疼痛3~4年，時(shí)發(fā)時(shí)止，每周神志不暢而發(fā)作。查：左少腹輕度壓痛，無明顯包塊，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弦。辨證：肝寒氣帶，治以疏肝理氣，散寒止痛。四逆散加減：柴胡12g，白芍30g，炙甘草6g，臺(tái)烏15g，吳茱萸6g，玄胡12g，川楝6g，青皮10g，小茴香15g。每日1劑，連服5劑而愈。
胸痹
例3：患者，男，58歲，2004年4月7日初診，胸悶胸痛約1年余，10天前因情志不暢心胸閉悶疼痛。胸痛徹背，時(shí)有頭痛，兩脅脹痛，失眠多夢(mèng)，口干苦，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦而滑。辨證：肝郁氣滯，瘀阻心絡(luò)。治以理氣解郁，活血通絡(luò)。四逆散加減：柴胡12g，赤芍15g，枳殼15g，郁金15g，薤白12g，甘草6g，香附15g。每日1劑。3劑后癥狀明顯減輕。加減再服10劑癥狀消失。
慢性膽囊炎
例4：患者，男，46歲，1998年4月5日初診，右季肋反復(fù)疼痛5年余，發(fā)作時(shí)伴惡寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐疼痛向右肩背部放射。查：右季肋壓痛，莫菲征陽性，口干苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。B超檢查：膽囊壁毛糙，未見結(jié)石。西醫(yī)診斷為慢性膽囊炎。中醫(yī)辨證：肝郁氣帶，郁久化熱而致脅痛，治以疏肝行氣、化熱解毒、佐以通降。四逆散加減：枳實(shí)15g，川楝10g，黃苓15g，木香12g，柴胡15g，白芍30g，銀花30g，蒲公英30g，黃連10g，郁金15g，甘草6g。每日1劑，3劑后疼痛明顯減輕。上方略作加減5劑而愈。
慢性闌尾炎
例5：患者，男，38歲，1987年10月20日，右下腹部疼痛3天，在某醫(yī)院診斷為闌尾炎，患者拒絕手術(shù)，要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)右下腹部脹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，肌肉脹不明顯，舌紅，苔薄膩，脈弦數(shù)，中醫(yī)診斷為腸痛。
治以調(diào)和肝脾，緩急止痛，佐以清熱解毒。四逆散加減：柴胡15g，白芍90g，枳實(shí)15g，丹皮15g，黃柏15g，紅藤30g，玄胡15g，川楝10g，銀花30g，木香12g，大黃10g，甘草10g。每日1劑，連服8劑癥狀消失。
討論
四逆散為仲景主治傳經(jīng)熱邪，陽氣內(nèi)郁，四肢厥逆之方。主治：①陽郁厥逆證。手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦。②肝脾氣郁證。
本方為疏肝解郁，調(diào)和肝脾的祖方。多年來我體會(huì)到：用四逆散加減治療多種病癥，根據(jù)“異病同治”的原則，治療因肝脾不調(diào)，肝氣不舒，肝氣郁結(jié)而引起的多種疾病。
四逆散的功用，應(yīng)為“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個(gè)部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實(shí)、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調(diào)和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實(shí)、芍藥相合，為《金匱》枳實(shí)芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實(shí)際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。四逆散臨床應(yīng)用時(shí)是針對(duì)“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主癥，分別加入相應(yīng)藥，從而組合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。這些四逆散加味方皆系陰陽雙補(bǔ)、調(diào)暢氣機(jī)法的體現(xiàn)，深合“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治療原則。
筆者認(rèn)為，仲景在《傷寒論》318條中所示四逆散加味法，為臨床辨治疑難雜癥提供了經(jīng)驗(yàn)，拓展了思路，值得深入探討。(劉智一)
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