文/裘沛然
編輯/中國中醫(yī)考研
編者按：疑難病證是醫(yī)者最棘手的疾患。裘老認為治療此類疾患辨證必須細致，分析要求全面，并根據(jù)自己的多年治療經(jīng)驗，為我們分享了治療疑難病“八法”。相信本文對各位學習中醫(yī)與治療疾病均有裨益。
疑難病證的中醫(yī)治法研究
疑難病證，是通俗習稱的一個籠統(tǒng)名詞。系泛指各個系統(tǒng)中遷延不愈的多種疾病。雖然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所導致。對于疑難病證來說，則邪正的之間的關系，就比一般疾患更具有復雜性，并有其特殊性。
中醫(yī)學認為：六淫之邪，疫癘之邪，七情過極，勞倦傷中的以及痰、瘀、滯、積等等，都是導致疾病發(fā)生的因素。人體在致病因素-邪的影響下，機體正常功能遭到破壞而產(chǎn)生疾病。中醫(yī)學中的辨證論治，即以邪正學說為依據(jù)。辨證實際上就是辨別病邪侵襲與正氣損害情況，并分析由此而發(fā)生的病機進退和病情變化。至于疑難病證的機理比較福擦，其所以纏綿難愈的原因，主要有以下幾個特點：
1.有的疾病，正氣表現(xiàn)非常虛弱，失卻制止病邪的能力，導致病情遷延。
2.有的病患，病邪相當峻厲，人體正氣不能抗拒。
3.病情出現(xiàn)復雜情況，或表里同病，或寒熱錯雜，或大虛大實和虛實夾雜。
4.病邪深痼，如風邪、火毒、沉寒、頑痰、黏濕、瘀血、滯積，相互膠結，深入隧絡，不易祛除。
5.意志委頓，神氣蕭索，對醫(yī)療失去信心。
此外，還必須注意宿疾兼新病，內(nèi)傷兼外感，以及平時嗜好及藥誤或失治等等。
總之，疑難病證的形成，往往不是單純一種原因，而每見幾個因素湊雜在一起。所以，辨證必須細致，分析要求全面，只有這樣，才能確定比較正確的治療方法。茲就管見所及，略述疑難病證的一些治療體會，與同道們共同研究。
本法是應用調(diào)養(yǎng)扶助正氣，使正氣得充而驅(qū)邪有力的一種方法。在病程遷延的某些疾患，因正氣偏虛，一時制邪無力，而治療又急切難圖者，無論外感或雜病，均可使用本法。舉例而言，如腫瘤疾患，是對人類健康及生命威脅最大的一種疾病?，F(xiàn)時所用的抗癌藥物及手術、放療等，有一定療效?？墒?，上述治法，對某些腫瘤，雖能取效于一時，而最后往往導致預后不良。但如果采用中藥治療或者中西醫(yī)結合施治，則其效果就有所提高。據(jù)有些報道及個人臨床體會，中藥所采用的方法，主要是“養(yǎng)正徐圖法”。如應用參、芪、歸、地、術、枸杞、麥冬等藥大補氣血，脾虛加山藥、茯苓等，腎虛加肉蓯蓉、巴戟天等，略摻消腫軟堅、活血解毒之品，如苡仁、牡蠣、白花蛇舌草、莪術、半枝蓮之類作為輔助。常能改善癥狀、延長存活時間，少數(shù)患者，竟可使病情向愈。僅舉這一例子，已可說明養(yǎng)正徐圖法的重要意義。
就以外感熱病而論，清代名醫(yī)葉天士亦是擅用本法治療溫病，其特色就是著眼于“甘”“汗”二字。甘是指藥，汗是指法。溫病的衛(wèi)、氣、營、血辨證中就有三個層次與“甘”“汗”關系密切。葉氏原文：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣。”其中在衛(wèi)宜汗，可毋庸論?！暗綒夥娇汕鍤狻保瑒t似與汗無涉？而如果全面領會其精神實質(zhì)，也就不難理解。天士曾反復指出：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開?！啊币蚱淙栽跉夥?，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶。“可見氣分驅(qū)邪的出路，還是”清熱透表“而從汗解。據(jù)此，則”入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣“的含義，也就迎刃而解。以上是說明葉天士治溫病對”汗“的重視。而汗是與正氣不可分割的，汗為津液所化，是人體正氣的組成部分。故凡胃中津液虧乏，氣機不能布津作汗，致邪失外達之機，則始終流連氣分而纏綿不解。天士使用戰(zhàn)汗的方法，關鍵是”法宜益胃“，則倡用甘藥增益胃津，使津液徐充而邪隨汗出，他多次提出”甘守津還“，”甘涼輕劑養(yǎng)之“，”甘涼濡潤之品“用以生津扶正徐驅(qū)病邪?？梢娙~天士所擅長的甘藥與汗法，實際上就是養(yǎng)正徐圖。
本法是增強藥物作用的一種奇妙的方法。如在熱盛火炎的病證而用大劑寒涼的方中加入少量溫通之品，或者在寒盛陽微的病證應用溫熱重劑中加入少量的苦寒藥，峻補方中略加消導，攻瀉方中又加入補正之藥等。某些疾患，在用一般寒、熱、攻補無效的情況下，采用本法往往能收意外之功。蓋取其藥性之相逆相激而發(fā)揮更大的作用，這是相反又相成的道理。過去，中醫(yī)學中亦有反治、從治及反佐之法，但只在某些疾病出現(xiàn)假象時應用。例如《傷寒論》：”少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。“此僅作為反佐應用。而反激逆從法在唐代孫思邈則有新的發(fā)展。他的應用，已不局限于疾病出現(xiàn)假象的范圍，而是廣泛應用于久治無效的疑難病證。清名醫(yī)張璐對《千金方》有較深研究，他認為孫氏處方具有反作用、激用和‘’制方之反激逆從”的特色。比說：“諸方每以大黃同姜桂任補益之用，人參協(xié)硝黃佐克敵之功?！薄肚Ы鸱健分兄侮P格病，大便不通，用大黃、芒硝、麻仁、杏仁、芍藥、桑白皮，再加一味烏梅，性味酸收，使大黃、芒硝的作用更有力。玉屏風散有黃芪、白術、防風三味藥，黃芪固表，但力量不足，加一味防風發(fā)表，即有反激逆從之意，使黃芪發(fā)揮更大作用。他如滋腎通關丸之用肉桂，三化湯之用羌活，實際上都具有相同含義。像孫氏擅用的這一方法，可稱奇特而有意，雜亂而有章。我在治療疑難、危重病證時多次試用，屢見良效，值得引起我們的注意。
本法是集寒熱溫涼氣血攻補之藥于一方的治法。古代方書，多有此法。如鱉甲煎丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、清瘟敗毒散等，藥味很多，都屬于大方復治法范疇。而后世在這方面似乎注意較少，致良法湮沒，影響中醫(yī)療效。我過去處方，只知絲絲入扣之理，而昧多多益善之法。曾記治幾個痢疾危癥，在各種治療無效的情況下，為處黨參、熟地、當歸、白術、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、干姜、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張“大方復治”之方，只服用兩天，其病即愈，療效之速，出我意外。對治療慢性腎炎，有時也常用本法。我常以其中方法結合應用，即一為清熱解毒，二為溫補腎陽，三為培益脾氣，四為滋陰補血，五為祛濕利尿，六為辛溫解表，七為收澀下焦，常常補血又祛瘀，補氣又散結，培脾又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，集眾法于一方。我自己也深知藥味之龐雜，治法之凌亂，然而危疾大證，卻往往收到桴鼔之效。則所謂龐雜凌亂之法，亦值得我們進一步研究。
中醫(yī)學有內(nèi)科、外科之分。兩個不同學科的病證、機制、治法誠然有所區(qū)別，然而人體的臟腑經(jīng)絡是個整體，營衛(wèi)氣血周流內(nèi)外，并無不可逾越的鴻溝。中醫(yī)外科疾患，一般多見于體表，病灶可以觀察接觸而知。內(nèi)科疾患則多在體內(nèi)臟腑，其病灶每為視觸所不及，而病因病機無所不通。所以，高明的外科學家無不熟諳內(nèi)科之理，其治療常與整體與局部相結合。基于同一原理，外科學上許多名方，也盡可應用于內(nèi)科疾患，而這方面常為我們所忽視。實則“外為內(nèi)用”，用之得當，往往獲顯效。如陽和湯治療陰證傷寒頗有卓效；犀黃醒消丸治療肝腫大、肝硬化，對腫瘤亦有相當效果；又如復元活血湯治結，四妙勇安湯治斑疹，夏枯草治梅核氣，五味消毒飲治療病毒性感染發(fā)熱等，臨床應用，均有較好效果。他如五虎追風散治療類風濕性關節(jié)炎，萬靈丹治療痹證，五神湯治療尿路感染等，均較單用內(nèi)科方的效果更好，對此，我們應該引起重視。
本法與養(yǎng)正徐圖法有一致性，也有其特點。某些疾病之所以纏綿難愈，其中很大的因素是由于正不勝邪。養(yǎng)正是多方面的，而本法則著重于脾胃，良以脾為后天之本，腎為先天之根。水谷之精微賴脾氣之輸化，臟腑之功能持腎氣以鼓舞。因此，古代名家遇到宿疾纏綿之際，常著重調(diào)補脾腎。明代名醫(yī)薛立齋、趙養(yǎng)葵等以擅用本法見稱于世，如常用補中益氣湯、歸脾湯配合六味地黃丸或八味腎氣丸數(shù)方治愈眾多疑難病證。后世醫(yī)家有認為這是簡單的治法而加以非議。實際上，這種治法是他們獨到的經(jīng)驗，乃是一種執(zhí)簡馭繁，治病求本，以守為攻的的方法，值得我們研究學習。張景岳在這方面更有高深造詣，他遇到脹滿、嘔吐、泄瀉、痢疾、痰飲等久久不愈的疾患，常以重用熟地黃配合他藥而奏奇效。通常應用熟地黃，對于上述癥狀均所禁用，景岳不但不忌，且重用以起危證。如金水六君煎、胃關煎、理陰煎、六味回陽飲、九炁丹等均是極好方子，如果能應用得當，其效如響。我曾治過不少病人，患咳嗽痰喘甚劇，病程久延不愈，備嘗中西藥物無效。其證常兼胸脘痞悶，腹脹不思進食，咳嗽咯痰難出，面容憔悴，舌苔厚膩等癥，我常處金水六君煎而得治愈，熟地黃、當歸兩藥用量特重。中醫(yī)常規(guī)，上述癥狀不僅忌熟地黃，甘草亦為禁藥，然而實踐證明了該方的重要作用。其他如用參芪術草治痞脹滿悶，熟地黃、山萸肉、五味子、巴戟肉以治痰濕壅阻久延不愈的痼疾而奏奇效者亦有很多。經(jīng)過較長實踐臨床應用取得療效以后，始知前賢制方的奇妙，而深慚自己知識的狹隘并深悔過去的偏見。培補脾腎法對治療癌腫亦有良好效果，至少對延長癌病患者的存活時間能起到有益的作用。
疑難病證久延不愈，在邪氣盛實，正氣未衰的情況下，可應用本法。徐靈胎在“治病不必顧忌論”中曾指出醫(yī)者躊躇不敢下藥，每致貽誤病人的的情況。如其病有痰飲盤踞，水氣泛濫，瘀血阻塞，積滯凝固等證者，峻厲祛邪的方藥，可以果斷應用。如十棗湯、舟車丸的攻逐水氣，抵擋湯及王氏逐瘀三方的攻破瘀血，三生飲的散風痰，控涎丹的逐飲止痛，三物備急丸的攻下冷積等。這是一種“并力搗其中堅”的迅速除敵的方法。惟藥量宜掌握適當，中病即止，邪祛之后，再予調(diào)理。
疑難病證所以纏綿難愈，雖因病邪峻厲、頑固，同時也由藥不中病的緣故。隨機用巧法乃是醫(yī)者運用巧思，投藥緊拍病機以取捷效的一種治法；清代陸定圃曾有前人運用本法的一段記述：名家治病，往往于眾人所用方中加一藥味，即可獲效。如宋徽宗患脾疾，醫(yī)用大理中丸屢服無效，楊吉老仍用此方，用冰煎藥而愈。杜清碧患腦疽，自服防風通圣散久而不瘥，朱丹溪仍以原方加酒制藥，不盡劑而病愈?？娭俅局我贿z精，在前醫(yī)屢服無效的補腎澀精方中加鰾膠一味而痊。徐靈胎治一嘔吐宿疾，僅在前醫(yī)二妙丸中加用茶子二兩，煎湯服之而愈。陸氏的這些記述，正是古代名家針對致病原因隨機用巧的范例。
宋代名醫(yī)史載之以一味紫菀治愈眾多太醫(yī)束手的便秘。張銳治中寒大泄而上熱喉痹不能進食的病人，以紫雪丹包裹理中丸，藥下而兩病皆除。葉天士以一張行氣的醉香玉屑方而治愈了應用常發(fā)不瘥的便血，這些都是隨機用巧的具體應用。
有一位西學中醫(yī)生曾與我說起，一病人患尿潴留，用遍中西藥物而不見效，這位醫(yī)生想起了中醫(yī)有“利小便實大便”的理論，他由此得到啟示而給病人服攻下藥，結果病人竟得小便暢通。我曾治療冠心病人，前醫(yī)用活血化瘀及養(yǎng)陰法均無效，我給病人服仲景治少腹瘀血的抵擋湯，往往數(shù)劑后，胸悶胸痛即見緩解。
運用本法，必須對醫(yī)學有深邃造詣，還要通過精密的思考，才能神明變化，活法隨機，要達到這一境界，還有待我們的努力。
醫(yī)患相得法，既是治療疑難疾病的一種重要方法，又是目前臨床所應注意的一個問題。本法首先要求醫(yī)生對病人具有高度責任感，從而使病人對醫(yī)生產(chǎn)生堅定的信心。醫(yī)生和病人的精神如能糅合為一，這將為治愈疑難危重病證創(chuàng)造最佳的條件?，F(xiàn)代醫(yī)學心理學也已認識到心理因素對治愈疾病具有重大意義?！跋嗟谩?，首先要像孫思邈在《大醫(yī)精誠》中要求醫(yī)生發(fā)大慈悲惻隱之心，若有疾來求者，不問貴賤貧富，怨親愚智，皆如至親之想，見彼苦惱，若己有之。無問晝夜寒暑，饑渴疲勞，皆要一心赴救。孫氏之言，就是責任感的具體表現(xiàn)，使病人精神得到安慰，并對醫(yī)生的治療充滿信心。“相得”還要施用“治神”的方法。中醫(yī)學理論指明：意、志、思、慮、智等心神活動與臟腑功能之間有密切聯(lián)系。故精神安定者，疾病多呈向愈之機，而“神不使”則往往預后不良?！鹅`樞·師傳》所述“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其所苦”之旨，即系治神的方法。醫(yī)者首先應使病人對疾病具有必勝之心，并以體貼入微的關懷，采用針對性的語言疏導，多方設法解除病人心中的顧慮、顧忌、執(zhí)著、憤怒和恐懼等思想，使其心神安定，激發(fā)其正氣抗病的能力，發(fā)揮病人自身具有對疾病的調(diào)控作用，然后藥物才能起到更好的效果。
《易經(jīng)》所稱：二人同心，其利斷金?！逼溲詫︶t(yī)療來說，也意味深長。醫(yī)患雙方的精髓，如果能相得無間，對于醫(yī)治各種疑難病證，無疑是大有裨益的。
作者簡介：裘沛然（1913年—2010年5月3日），中國國醫(yī)大師、上海中醫(yī)藥大學和上海市中醫(yī)藥研究院終身教授。裘沛然長期從事中醫(yī)教育和中醫(yī)理論、臨床研究，在中醫(yī)基礎理論、各家學說、經(jīng)絡、傷寒溫病、養(yǎng)生諸領域頗多見解，對內(nèi)科疑難病的治療亦頗具心得，為培養(yǎng)中醫(yī)人才作出了貢獻。中國特大型綜合性辭典《大辭?！返母敝骶?。
本文出自《裘沛然醫(yī)論醫(yī)案集》，由中國中醫(yī)考研編校。轉(zhuǎn)載請保留版權聲明。
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