精研潭思老而彌篤
上海中醫(yī)學院教授張伯臾
【作者簡介】張伯臾(1901～)，上海川沙縣人。一九二三年畢業(yè)于上海中醫(yī)專門學校，后又在丁甘仁先生門下學習一年，深受教益。一九二四年返鄉(xiāng)行醫(yī)，一九三七年又在滬懸壺。一九五六年應聘到上海第十一人民醫(yī)院(后改為上海中醫(yī)學院附屬曙光醫(yī)院)，從事中醫(yī)內(nèi)科和教學工作。中醫(yī)臨床前后凡六十年，長于內(nèi)科雜病，辨證細致，分析精當，療效卓著，深得病家信仰。撰有《張伯臾醫(yī)案》，《中醫(yī)中藥治療急性心肌梗塞的經(jīng)驗》等。
我幼年在農(nóng)村中度過。當時農(nóng)村哀鴻遍野，疫病流行，農(nóng)民染病之后，常無力求醫(yī)，倒斃者不可勝數(shù)。這對我童年的心靈觸動很大。
記得當時孟河名醫(yī)丁甘仁先生在上海創(chuàng)辦了中醫(yī)專門學校，名噪大江南北，它是許多有志于岐黃之術青年的響往之所，我也是其中一個。經(jīng)過努力，終于在十八歲那年考入了該校，成為該校第三屆學生中的一員。
入學后，同窗學友多有聰慧敏捷者，而我自知性較鈍緩，故加倍努力，以勤補拙，終于獲得較為優(yōu)異的成績，于一九二三年畢業(yè)。旋又師事丁甘仁先生，得蒙深造，獲益良多。一年后，返鄉(xiāng)梓行醫(yī)。一九三七年「八·一三』抗日戰(zhàn)爭爆發(fā)，兵燹延及浦東，全家移居市區(qū)，設門診所于當時的「中醫(yī)療養(yǎng)院」。解放后，應聘到上海第十一人民醫(yī)院(后改為上海中醫(yī)學院附屬曙光醫(yī)院)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教學工作。十年內(nèi)亂期間，雖身遭迫害，猶潛心醫(yī)業(yè)。粉碎「四人幫」后，我雖已年屆耄耋，但黨和人民仍然紿了我「中醫(yī)教授」及「上海市科學大會先進個人」的光榮稱號，這對我來說是且感且愧的。在有生之年中，除了加倍努力，做好工作，以報答黨和人民的恩情之外，其余一切皆無所縈懷。下面就自己在學習過程中的點滴體會，簡要陳述于下，或與年青一代有所裨益。
治學尚實不拘門戶
中醫(yī)治學之道，以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》為基礎，但同時叉必須擷采眾長，這樣才能增進學識，提高醫(yī)術。然而，中醫(yī)書籍中有不少門戶之見，故閱讀醫(yī)書，不能盲從，不能不加思索地兼收并蓄，重要的在于認真地進行臨床驗證，方能學得真諦。例如，徐靈胎彈注的《臨}正指南醫(yī)案》，是我一生愛凄的書。葉、徐兩家均是一代名醫(yī)，但在學術見解上，常有相佐之處。如《臨汪指南醫(yī)案》的吐血門中，葉氏常用麥冬、五昧子、玉竹、沙參等品。徐靈胎持不同意見，認為：「吐血咳嗽乃肺家痰火盤踞之病，豈宜峻補」；「今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血涌，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法吐王!」對此兩說，在我始學之時，確有莫衷一是之感。為釋疑團，我在臨床中留心十余年，始有所悟，遂作批語如下：「徐葉兩家之言，似乎背道，實乃相輔而不悖。吐血咳嗽而痰火戀肺者，麥冬、五味之屬，當在禁用之列，以免助紂。然臨證中，所遇肺陰已傷，舌紅絳，脈細數(shù)而咳嵌吐血者不少。以陰虛為重，沙參、麥冬、玉竹等藥，均屬對癥佳品，豈能廢用?徒持苦寒，反傷胃氣，非其治也。故徐、葉之說，未可偏廢，須相機而用，取效臨床。仲景有麥門冬湯，麥冬半夏同伍，補陰而不窒膩，遣方之妙，誠可取法。」可見，大凡治學，不能輕率隨和一家之言，總應潛心研討，方能融為已見。
貫通「寒」「溫」論治熱病
一九二四年，我回鄉(xiāng)行醫(yī)。當時，鄉(xiāng)問農(nóng)民生活極為貧困，積勞成疾，故病多危重，尤多熱病重癥，如霍亂吐瀉，高熱痙厥逆等等，病情兇險復雜，倏忽多變。面對耩手之癥，我在鉆研葉天士《溫熱論》、吳鞠通《溫病條辨》的基礎上，又勤讀雷少逸《時病論勞、吳叉可《溫疫論》、戴天章《廣溫疫論》等醫(yī)籍，掌握了一般溫病與時行疫毒的治療差異，啉會到但持桑菊、銀翹輩輕清之劑，常無顯效，而投以治療穢濁戾氣的方藥，使療效有了提高。然而，我又深感溫病諸書，雖對保津開竅之法頗多發(fā)揮，但對厥逆之變的辨治，尚有不足之處。如當時霍亂流行，病死者甚多，其癥見卒然暴吐瀉，手足蹶冷，汗出，大渴引飲，得飲即吐。一般醫(yī)家從溫病之法，投甘寒或苦寒清熱之劑，活人者鮮。而我據(jù)仲景所論，投白通加豬膽汁湯，獲效者不少。從中得到啟發(fā)，必須進一步深研《傷寒論》，以補溫病之不足，并借鑒《傷寒指掌》一書，探索融會六經(jīng)及衛(wèi)氣營血辨證，以為救治熱病重證的方法。古人說，對待傷寒與溫病，須縱橫看，我覺得此語甚妙。縱橫交織，本一體也。無可否認，就兩者方藥論，各有偏重專長，只有融會貫通，方能左右逢源于臨床。
例如：方××，男，25歲，某院會診病例。病者原總有腎病綜合征，住××醫(yī)院內(nèi)科病房，使用西藥塞嘴派。在第十七次治療后，白細胞突然下降至200／立方毫米，并伴高熱，體溫40．5。c，兩次血培養(yǎng)均有金黃色葡萄球菌生長，西醫(yī)診斷為敗血癥，繼發(fā)性再生障礙性貧血，立即停用塞瞄派，并用多種抗菌素靜脈滴注及肌肉注射五天，高熱不退，證情兇險。一九八0年十月二十五日我應邀往診，證見高熱六天不退，入夜口渴，便秘，兩下肢紅斑(出血點)，苔黃膩柑厚中裂而干，脈象虛細而數(shù)。我分析，病系正氣大虧，客邪乘虛而入，邪熱亢盛，熾于氣分，灼傷陰津，且見入營之勢。治應扶持正氣，清化邪熱，投人參白虎湯，參以涼血救治之。方用生曬參、鐵皮石斛益氣保津，石膏、知母、銀花、連翹清熱透泄，赤芍、丹皮、旱蓮、澤蘭取其涼血散血之意，以杜傳變。全方「清」、「透」、「養(yǎng)」三法同用，服藥二劑，高熱得平，白細胞上升至4900／立方毫米。病房醫(yī)師以此方為清熱妙劑，敞又囑患者續(xù)服原方三劑。至十月三十日再邀會診，病者出現(xiàn)嗜睡懶言，面色萎黃，汗出較多，口渴聃痛，苔根膩，舌淡紅中裂，脈細數(shù)，重按無力等癥。我考慮此由邪傷氣陰，又過服寒涼清熱之劑，以致陽氣傷損，有虛陽外越之兆，邪熱雖化未徹，而有內(nèi)傳少明之虞。故治療重在扶養(yǎng)正氣，佐徹余邪。方中重用吉林白參、黃芪、當歸補氣血以托邪，牡蠣、白芍和營衛(wèi)以歙汗，柴胡、銀花、連翹以透余邪，佐入麥冬清熱養(yǎng)陰。服四劑后，熱病告愈，二周后復查，二次血培養(yǎng)未見細菌生長。
本案治療，我先宗溫病，后法傷寒，不拘一格，努力做到立法用藥，知微杜漸，防變于未然，這樣才掌握了主動權。
諳熟醫(yī)理治貴達變
我自農(nóng)村副市區(qū)行醫(yī)后，臨診時內(nèi)、婦雜病漸漸增多，間遇達官大賈，治病遣方須小心謹慎。在診病之余，我深入研讀東垣、丹溪、景岳等名家醫(yī)論及聯(lián)名醫(yī)類案》、《柳選四家醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》，并常置《類證治裁》于案頭，隨時翻閱。且到滬以后，也常有機會與老同學程門雪、秦伯未等互相切磋。經(jīng)過二十余年的學驗結(jié)合，視野遂廣，意境漸上。一九五六年我參加曙光醫(yī)院工作，病種接觸面更為廣泛，并擔任了高等中醫(yī)教育的內(nèi)科臨床教學任務，從而迫使我把所掌握的中醫(yī)理論系統(tǒng)化，條理化。然而，我總感到自己的經(jīng)驗比較局限，臨床疾病又千變?nèi)f化，不勝盡治，因思古人「天下無不可治之疾，有不可治之醫(yī)」的告誡，認識到關鍵是在醫(yī)者必須熟讀經(jīng)典，旁通諸家，又善守常達變，付諸臨床。這正是醫(yī)道的至要所在。例如樊××，女，46歲o1974年9月21月初診：患者由車撞致腦外傷昏迷，經(jīng)某醫(yī)院治療二十四天，仍神志昏迷。右手有無意識動作，左手及兩下肢不能活動，脈弦數(shù)，舌苔干喊。頭腦受傷，血瘀阻絡，擬醒腦活血通絡，投通竅活|湯原方加菖蒲、郁金、至寶丹。
二診；神志時清時昧，頭痛煩躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，舌苔轉(zhuǎn)淡黃膩，脈弦小數(shù)。驟受撞傷，瘀熱凝阻，有如《傷寒論》蓄血如狂之癥，與陽明熱盛發(fā)狂不同，擬抵當湯加味，化瘀清神。方用水蛭、虻蟲各9克，桃仁12克，當歸18克，山梔15克，紅花9克，生川軍6克(后入)，鮮石首蒲16克，郁金、茯苓各9克。
三診：前投抵當重劑加味，服至第四劑時，左手及兩下肢已能活動}故七劑后叉服十劑，煩躁狂叫大為減輕，神識漸清，但不能言語，昨日便軟三次，腹痛已止，舌苔黃膩，脈弦小。脈絡血瘀漸化，惟痰濕熱尚阻中焦，再擬活血和中而化濕熱。黃連溫膽湯合通竅活血湯(去麝香)加菖蒲、蔻仁。
此后，煩躁驚叫除，神志漸清，但時有幻覺，據(jù)證予活血清神、和中舒胃以及調(diào)補氣陰，佐吼清化之劑治療，癥除病愈。先后共調(diào)治五十余天。
《傷寒論》蓄血膀胱是指太陽府證，瘀熱在里，可見「如狂」一證。而與本例發(fā)狂，雖病變部位不一，然病機雷同，皆瘀熱犯于神明所致。且抵當湯方用水蛭、虻蟲，峻猛破瘀逐血，又合桃仁、大黃破血蕩熱，導瘀下行，頗合本病治則，故我廣其意而用于本飼治療，收列了滿意的療效。
又如，《傷寒論》中的桂枝湯，其適應癥何嘗僅止于太陽病中風證。按其組方，當有和營溫經(jīng)，振奮脾胃，緩急止痛諸作用。因此，我把它廣泛地應用于慢性泄瀉、慢性胰腺炎、胃痛、虛勞以及神衰等屬虛寒證者，效果息好，這是桂枝湯的達變于臨床。
由上而知，學習《傷寒論》、《金匱要略》等原著，須重視其辨證之細致、用藥之精當，從中尋繹其旨意，再據(jù)「但見一證便是，不必悉具，知犯何逆，隨證治之」的精神，于臨床中靈活應用。當然，在對待其它醫(yī)家著作上，也同樣如此。
不囿成說抒發(fā)己見
我常對學生說：「精通醫(yī)學以熟誨醫(yī)理為首務。但是，欲求發(fā)展，又不可因循沿襲，為成說所囿，不敢越雷池一步。須結(jié)合臨床，深入體察，勤于思考，善于總結(jié)，以得真知，抒發(fā)己見。」近三十年來，我也是這樣要求自己，以求得學術上的進步的。
如對肝臟陰陽的認識，古人謂肝臟體陰而用陽，肝陰肝血其體可虛，而肝氣肝陽其用總屬太過。在數(shù)十年臨診過程中，我常思索這一問題：五臟皆有陰陽，均可見有陰陽之虛，何惟獨肝氣肝陽之無虛?f此說片面可知?？v然，吳澄、唐容川等醫(yī)家曾提及肝氣虛、肝陽虛，但乏于闡述，未能付諸臨床。其實，l瞄床中肝氣虛、肝陽虛何嘗少見，在肝炎、肝硬化病例中尤屬多見，其癥如脅肋隱痛，或脹痛綿綿，勞累則增劇，神疲乏力，腹脹納果，面色灰滯萎黃，悒悒不樂，其或艮寒肢冷，舌多淡紅胖，苔自或膩，脈虛細弦或沉細無力，并常與脾氣弱、脾陽虛同見，治療當以益氣溫陽、補肝建脾為原則，用參、苠、附于、白朮、茯苓、細辛、白芍、棗仁、烏梅、木瓜之類。對此類病人，如執(zhí)持成說，反用疏肝泄肝，投以大量理氣活血之品，必致戕伐太過，更虛其虛。茲舉我用附子、白朮合桂枝湯溫振肝脾陽氣治療早期肝硬化的案例如下：
王××，女，49歲。
1974年兒月5口初診：患者罹早期肝硬化，近年來肝區(qū)脹痛，神倦納果，面色灰黃，月經(jīng)二月術轉(zhuǎn)，畏寒肢冷，盜汗，脈沉細無力，苔白滑。肝氣虛，脾陽弱，氣血不足。擬溫陽而補氣血，猷觀動靜：
熟附子、炒白芍各g克，雞咀藤15克，白朮9克，炙甘草、青陳皮各4．5克，桂枝6克，當歸12克。
二診：肝區(qū)脹痛得減，畏寒肢冷依然，經(jīng)停已轉(zhuǎn)，寐則多汗，面色萎黃，神疲納增，脈細、苔白潤。方藥合度，仍守前法，以冀進步。
前方去青陳皮，加紅花6克、炙鱉甲18克。
服上方后，癥情又見好轉(zhuǎn)，再守方參入棗仁、牡蠣、黨參、川芎等藥，連服二月，肝區(qū)脹痛得除，形寒肢冷轉(zhuǎn)溫，面有華色，艱寐盜汗亦瘥。蛋白電泳的r球蛋白從12．5％上升至15．5％，血沉降率從35～65毫米／小時下降至正常范圍，并恢復工作。隨訪年余，證情穩(wěn)定，未見反復。
又如急性心肌梗塞，很多學者認為屬中醫(yī)「真心痛」的范疇。據(jù)臨床體驗，對照《金匱》及有關醫(yī)著的記載，我認為本病不僅屬于「真心痛』，還應屬于「胸痹」范疇。大致可作如下劃分：右胸疼痛劇烈，或者手足青至節(jié)，并在二十四小時內(nèi)死亡的，為「真心痛」，痛雖劇烈，但不迅速死亡的為「胸痹」?！督饏T》論「胸痹」日；「陽微陰弦」，乃指心胸陽虛，陰寒痰飲乘于陽位所致，故治療也局限于補陽益氣、通陽散結(jié)、豁痰化飲之劑。近十多年來，據(jù)我臨床所見，《金匱》所論與實際不盡相臺。就本病病機而言，本虛標實確是心肌梗塞的特點所在。但本虛非徒陽虛，尚可見氣虛、陰虛、陰陽兩虛，甚或陽微陰竭，心陽外越等；標實也非僅痰飲為患，尚有氣滯、血瘀致害，。又有兼寒兼熱之不同。同時，標本之間多相互影響，未可執(zhí)一而言。因此，在治療上也不能拘泥于《金匱》，應隨證遣方，靈活掌握。我根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，總結(jié)了三個治療要點；一是處理好「補」和「通」的關系，掌握好「祛實通脈不傷正，扶正補虛不礙邪」的原則；二是防脫防厥，要細致觀察患者在神、氣息、汗、疼痛、四末及素體溫度、舌苔、脈象等方面的變化，隨時警惕厥脫的發(fā)生，用藥也宜于厥脫之先，三是關于通便問題。本墑患者常見便秘一證，由大便不暢引起心跳驟停而死亡者并不少見，故及時而恰當?shù)赝ū悖瑸橹委熜募」Ｈ闹匾椒?。立法用藥時應分清陽結(jié)陰結(jié)，采取「先通使去實，然后扶正補虛』或「補虛為主，輔以通便」等法，以助正氣的恢復(詳見《上海中醫(yī)雜志》一九八一年第十期)。
類似上述的例子，在臨床中比比皆是，不勝枚舉。我覺得，面對臨床實際，敢于提出新說，以發(fā)展祖國醫(yī)學，這是我們義不容辭的責任。
雜癥施治遙溯《千金》
在我年輕的時候，曾讀《千金要方》，難解其意，視為「偏書」。解放初期我曾見方行維老先生治病用藥甚為夾雜，每每認為是無師傳授的結(jié)果。近二十余年來，我所遇疑難雜癥，與日俱增，投以平時熟用之法，取效者不多，常百思不解。在這種情況下，遂再次攻讀《千金要方》。隨著閱歷的加深，讀起來就別有一番感受。我感到該書醫(yī)學理論縱然不多，而方癥記錄樸實可信，其表里、寒熱、補瀉，升降、通澀等藥常融冶在一方之中，可謂用心良苦，奧理蘊在其中。所謂疑難雜癥者，大多癥情錯雜，非一法一方所能應對，當須詳細辨證，切中病機所在，方能奏效，而不能被某些狹隘的理論所束縛，更不能受流派所承的學驗所限制，必須擴展視野，進一步研究《千金》組方之雜，觀察其臨床之驗，我想這是探索治療疑難雜癥的重要途徑之一。例如：
姚××，女，75歲。
1975年11月15日初診：素有痰飲，近加外感，咳嗽氣急口渴，自覺內(nèi)熱，高年心氣不足，四末欠溫，水濕赫留于下，二足浮腫，脈小數(shù)促，苔薄白膩。正虛邪實，寒熱夾雜。擬標本兼治，益心腎而清化痰熱：、凈麻黃4．5克，杏仁g克，生石膏24克，澤瀉18克，炙甘草3克，黨參、熟附片各9克，開金鎖(另蒸沖服)、魚腥革各30克，防己12克。
二診；咳嗽減輕，氣急漸平，咯痰亦少，胸悶不痛，心悸且慌，四肢漸溫，脈細數(shù)促不勻，舌質(zhì)暗。
太陰痰熱日見清化，心腎虧損亦得好轉(zhuǎn)，再擬養(yǎng)心活血佐以化濕肅肺：
熟附片15克，黨參12克，炙甘草6克，澤瀉，當歸各15克，麥冬9克，炒川連2．4克，丹參15克，紅花6克，防己12克。
本例素體肺氣虛，痰飲內(nèi)停，久而及于心腎，，復又感受外邪，引動宿疾，遂致咳喘脈促，飲溢經(jīng)絡?；颊哂钟锌诳?、內(nèi)熱、四肢欠溫等癥，寒熱錯雜之象，必探其本而標本兼治之。未可一味治標，故以麻杏石甘湯合參附湯，寒熱并用，扶正祛邪，僅服七劑,證情大減，繼以溫陽養(yǎng)心肅肺活血之劑而收功。此乃宗《千金方》寒熱補瀉相兼組方之意，結(jié)合具體病癥加以運用，從而使本例重病得到緩解，如：
時×，男，52歲。．
1973年2月28日初診；患者于解放戰(zhàn)爭時期有腦震蕩史。從一九六0年起常有嗜睡或不眠之象，證情逐年加重。近四、五年來，嗜睡與不眠交替而作，眠則三、四十天日夜不醒，飲食須由家屬呼而喂之，邊食邊睡，二便亦須有人照顧，有時則自遺；醒則十數(shù)天日夜不眠，煩躁喜動，頭暈且脹。平時腰酸怕冷，手足逆冷，面色晦暗。得病之后，曾赴各地迭治不效，遂來滬診治?？滔?，神倦呆鈍，邊診邊睡，家屬訴納食尚可，口干，便艱解燥屎，苔白膩，舌邊紫暗，脈沉細濡。多年頑疾，寒熱虛實錯綜復雜，恐難驟效。書云「怪病屬痰」。痰濁蒙蔽心竅，神志被困。姑先擬清心滌痰鎮(zhèn)靜寧神法，以觀動靜；
炒川連18克，茯苓12克，橘紅4．5克，制南星、郁金、石菖蒲各9克，磁石30克(先煎)，當歸、勾藤各12克，白金丸4．5克(吞)，淮小麥30克，礞石滾痰丸9克(包煎)。
二診：神倦嗜睡之象略見好轉(zhuǎn)，便艱亦順，然手足依然逆冷，而色晦暗，脈舌如前。籌思推敲，審證求因?？钟赡I陽不振，陰箍彌漫，痰熱內(nèi)阻，瘀凝氣結(jié)所致。治當標奉兼顧，故投溫振腎陽，清化捩熱、理氣化瘀之劑
熟附子、桂枝各9克，炒茅術，茯苓各12克，制南星0克，制半夏12克，石萵蒲15克，陳皮6克，當歸、桃仁各12克，川芎6克，全鹿丸9克(吞)，礞石滾痰丸12克(包煎)。
三診：投溫腎通陽化痰祛瘀之劑后，頗見應手，服藥兩天即自行起床，無煩躁狂亂諸癥，且感神情爽朗，四肢轉(zhuǎn)溫，苔白膩減而轉(zhuǎn)瀾，舌暗轉(zhuǎn)淡紅，邊紫，脈沉弦小。腎陽不振有恢復之機，痰熱血瘀雖化末凈。前方既效，毋庸更張，壯腎陽以治本，化痰瘀以治標，故前方去茅術、桃仁、川芎，加紅花9克。
服藥后癥狀消失，體力日見好轉(zhuǎn)，前方略為出入，續(xù)服三十余劑，得以痊愈。
患者罹病多年，迭經(jīng)各地中西醫(yī)診治，診斷尚不明確，有日「閥隨病變」，有日「突發(fā)性睡眠癥」等等。治療或用養(yǎng)心安神鎮(zhèn)潛之品，或予鎮(zhèn)靜藥、興奮藥交替使用，皆不效，癥情日益加劇。我于是癥，則抓住嗜睡一癥加以辨證，投溫補、清化、祛瘀之劑，標本兼顧，攻補寒熱同用，使腎陽得溫補而浙振，痰熱得泄化而漸清，多年痼疾終告痊愈。足見，對待疑難雜癥，正如嚴蒼山先生所云，方藥不避其「雜亂」，但須雜中有法，亂中有序，這也是我得力于《千金》之處。
(嚴世蕓張菊生整理)
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