?中醫(yī)書友會第636期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/于醫(yī)生 ⊙ 編輯/王超 ⊙ 校對/鄧楹君
導(dǎo)讀：“我現(xiàn)在用方都是‘方證對應(yīng)’，淡化醫(yī)理，重視方證，方證相應(yīng)，取效就是硬道理?！边@是于醫(yī)生在回答我疑慮的時候給我的回復(fù)，文中的幾則醫(yī)案可以清楚地讀懂他的思維。坐骨神經(jīng)痛用大黃附子湯，小產(chǎn)后月經(jīng)淋漓不用祛瘀活血的桂枝茯苓丸或生化湯，用的是膠艾湯，為什么呢？
經(jīng)方小個案
一、坐骨神經(jīng)痛—大黃附子湯
楊姓女患，75歲，退休醫(yī)務(wù)工作者，住西安涇河工業(yè)園龍鳳園。2013年9月4日下午電話求診。訴今年6月1日摔傷左腿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后好了。繼之出現(xiàn)右側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為右側(cè)臀部（自述環(huán)跳穴部位）、右側(cè)大腿后外側(cè)明顯疼痛、呈刀割樣痛，主要是行走時痛、越走越痛、不能多走，遇寒冷加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT等檢查，診為“坐骨神經(jīng)炎”。給予芬必得、氯唑沙宗、甲鈷胺。僅吃芬必得二次，有臨時效果，怕副作用大，沒有多吃。同時口苦、口干、便秘（大便干少、數(shù)日勉強一行）、腹無所苦、平素怕冷。常服抗抑郁藥米氮平（自述該藥可致口干）。舌紅少苔（醫(yī)務(wù)工作者，基本會自看舌象）。即處予大黃附子湯原方：生大黃9、黑附子12、細(xì)辛6，三劑（一付約2元）。囑大黃不用后下、附子不用先煎，三味藥同煎約30分鐘。剛才（9月7日下午）來電，直言“好多了”、大便通暢、口也不苦了、吃飯也好、舌上生出了些薄白苔，感言“你這個藥還真靈了”?，F(xiàn)走路多時會有輕微疼痛、不走時完全不痛。囑可原方再服二劑鞏固。
按語：
大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》。原文為“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃附子湯方：大黃三兩 附子三枚（炮） 細(xì)辛二兩 上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強人煮二升半，分溫三服，服后如人行四、五里，進(jìn)一服”。
胡希恕對本方描述：“凡是偏于身體一側(cè)的痛熱用之皆有奇效。溫經(jīng)散寒、通便止痛?！?/p>
院校方劑學(xué)描述：“寒積里實證。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，畏寒肢冷，舌苔白膩，脈弦緊?！?/p>
綜合學(xué)習(xí)資料理解總結(jié)：用于一側(cè)脅下、胸腹或腰腿疼痛伴有便秘者。應(yīng)該多少有寒象、而無無明顯熱象（可發(fā)熱）、手足冷、脈緊弦，比如腎結(jié)石、膽結(jié)石、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛等。有附子又有大黃，寒熱偏向不著應(yīng)也可用，舌無定象。大黃9、附子15、細(xì)辛6，同煎約15分鐘，大黃不后下、附子不久煎。
本例用方眼目是：偏側(cè)腰腿痛、有寒象（遇冷加重、平素怕冷）、便秘。毅然用之，果然顯效。因有口苦、舌紅少苔，后世理論認(rèn)為陰虛有熱，容易礙手本方應(yīng)用。但鑒于經(jīng)方方證條文大多沒有舌象、臨證應(yīng)用經(jīng)方當(dāng)抓主證（尤其患者自身感覺）、不宜為后世舌象理論所惑；口苦容易首先想到熱象或是否存在少陽證，但僅有口苦而無少陽證的其他六大癥象，當(dāng)舍此局部癥象遵從全身整體癥象。另外，同時服用西藥（本患者自知米氮平可致口干），也是癥象干擾因素，臨證也當(dāng)考量之。至于用法，本方大黃不后下、附子不先煎，也是注意點（編者按：針對此大黃附子的煎法小編還特意請教了于醫(yī)生，他是這樣回答我的：首先，大黃不后下，不是用于通下，是用于活血為主；附子不先煎，因為附子的用量不大時，比如只有十幾克時，《傷寒論》里是沒有先煎的。除非大劑量應(yīng)用時，20克以上時，是要先煎的。關(guān)鍵在于辨證，如果辨證正確，用附子不先煎是沒有問題的。另外，大黃附子湯應(yīng)用時，前人總結(jié)的經(jīng)驗就是一起煎煮，不用先煎后下，這也是前人經(jīng)驗）。不過對于身熱、舌紅、苔黃、陽脈等確有明顯熱象者，常量附子即可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，且不說不先煎減毒了。提醒同道臨證注意。（2013-9-7下午，書于蘭州小西湖）
二、月經(jīng)淋漓不盡—膠艾湯
例1：周姓女患，33歲，住廣西柳州，2012年8月2日電話診療?；颊咴V：今年7月4日，因懷孕2月左右（B超證實看到胚胎），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人流手術(shù)。之后持續(xù)陰道流血不止，量不多，但每天都流血，血色淡，無其他所苦。因持續(xù)流血近一個月了，于8月2日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，說是清宮不全，要再次清宮?；颊呒韧矢巩a(chǎn)生育一男孩，怕再次清宮對子宮損傷大，故當(dāng)天來電求診。即刻想到金匱條文“婦人半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者”，即與膠艾湯。當(dāng)時還受西醫(yī)“清宮不全，胚胎排出不徹底”思維影響，想合用桂枝茯苓丸，因一時拿不準(zhǔn)，且擔(dān)心導(dǎo)致出血過猛（患者瘦弱體型），未敢輕用，先單獨應(yīng)用膠艾湯以觀動靜。處方：阿膠6、艾葉9、生地18、白芍12、當(dāng)歸9、川芎6、甘草6。囑先抓三劑（一劑大約十元）。8月6日來電，言當(dāng)天服藥，當(dāng)晚出血增加，“像來月經(jīng)一樣”（患者原話），排出較多血塊，血色也紅了（之前色淡），無不適感覺。囑原方原量再抓三劑。二天后血止，完全干凈，一切良好。因避免了再次清宮，表示感謝。
例2：雅姓女患，30歲，甘肅慶陽籍，住蘭州市，2012年8月2日晚間藥店坐堂診療。訴月經(jīng)淋漓不斷一月左右，沒有明確誘因，血量不多，色紅，無血塊，無腹痛，感覺乏力。既往月經(jīng)正常，未生育。期間曾服用其他坐堂醫(yī)生中藥（含有鬼見愁），出血停了數(shù)日。此后還是同前一樣出血不止。平時晨起胃脘不適，似不消化之感，未曾診治。體型偏瘦，舌有齒痕，舌質(zhì)舌苔無明顯特殊，脈大致平。同樣給予膠艾湯：阿膠9、艾葉9、生地18、白芍12、當(dāng)歸9、川芎6、甘草6。四劑（一劑十幾元）。當(dāng)時患者看到只有七味藥，言之前坐堂醫(yī)所開處方約有二十味藥，有些疑慮、擔(dān)心藥少起不了作用。次日開始服用，服藥當(dāng)天血量增多，即來電詢問：如同上例，患者原話也是血量增多“像來月經(jīng)一樣”，無任何不適，囑繼續(xù)服用。約3天后，出血完全停止。后來電話交流，言：好了，沒有再出血，已經(jīng)出差工作中。
按語：
膠艾湯出自《金匱要略·婦人妊娠病》。原文：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。芎歸膠艾湯方：芎穹、阿膠、甘草各二兩，艾葉、當(dāng)歸各三兩，芍藥四兩，干地黃六兩。上七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，內(nèi)膠，令消盡，溫服一升，日三服。不差，更作”。
方劑學(xué)對本方方證描述：“婦人沖任虛損、血虛有寒證。崩漏下血，月經(jīng)過多，淋漓不止，產(chǎn)后或流產(chǎn)損傷沖任，下血不絕；或妊娠胞阻，胎漏下血，腹中疼痛?！?/p>
胡希?。骸坝糜诹?xí)慣性流產(chǎn)，懷孕后多多少少見血，服此方效果很好，虛象嚴(yán)重，與四君子湯合方，可安胎?！?/p>
矢數(shù)道明：“用于各種持續(xù)出血，出現(xiàn)貧血，無熱象（虛寒象），主要用于子宮出血、痔出血、血尿等。有瘀血見證：左腹直肌攣急、腹部多軟弱無力、下腹痛、四肢煩熱等?！?/p>
津村漢方手冊：“效能效果：痔出血。使用目標(biāo)（方證）：用于體力比較低下之痔出血、下血等。出血時間長、貧血、頭暈、手足冷等?！?/p>
綜合資料學(xué)習(xí)總結(jié)：
1.沖任虛損、崩漏下血：月經(jīng)過多、淋漓不止；
2.產(chǎn)后或流產(chǎn)小產(chǎn)后下血不絕；
3.妊娠胞阻、胎漏下血、腹中疼痛。用于功血、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全等出血血虛者。養(yǎng)血止血、調(diào)經(jīng)安胎：用于安胎，加黃芩9-12g、白術(shù)6-9g、寄生20-30g、川斷12-18g。習(xí)慣性流產(chǎn)見血—本方，習(xí)慣性流產(chǎn)不見血—當(dāng)歸芍藥散。本方用于虛寒出血；虛熱出血用黃連阿膠湯、實熱出血用三黃瀉心湯。。
用方眼目：二例患者都是持續(xù)陰道出血月余，血量不多、淋漓不盡，有些虛象（體瘦、乏力等），無熱象。分別按照原條文“半產(chǎn)后下血不絕”“婦人有漏下者”用方而收效。
二例患者服本方后都表現(xiàn)為：先是出血明顯增多“像來月經(jīng)一樣”、并排出血塊，繼之出血完全停止?？梢岳斫鉃椋撼掷m(xù)出血不止提示“當(dāng)有所去”，本方類似“通因通用”“因勢利導(dǎo)”、促使瘀血積血排出而表現(xiàn)為一過性出血增多。本方微妙之處可能是“有瘀當(dāng)化”“有血當(dāng)止”的雙向功效。畢竟方中有歸芎可活血，阿膠艾葉可止血，活血止血兼顧。
（2012-8-16下午，書于蘭州小西湖。2014-2-10下午，修訂于深圳福田紅嶺大廈）
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