2021-09-05

   這一篇算是穿插進(jìn)來的，借著傷寒論159條，簡單論述一下下利，不注重在全面論述中，大約分兩個主題，一個是你不懂中醫(yī)，習(xí)慣備用幾個方法救急或者日常處理的；另外一個就是按照六經(jīng)辨證，選擇重點介紹幾個應(yīng)該用比較高的方劑，略微有體系的解讀一下；至于金匱要略中，還有重癥中出現(xiàn)下利這個專題，暫時不在這個系列中介紹，因為如果六經(jīng)辨證下利會了，大約金匱中的專題也沒有什么難題，以后這個專題也會在后面的專題中展開。

常人方式

  大約到了夏秋交接的季節(jié)，不管大人還是小孩子，出現(xiàn)拉肚子的情況都比較多，這兩年特殊情況，很多人說感冒的少了，或者因為有了感冒，大家遇到的窘境都差不多，就是轉(zhuǎn)一圈檢查，大約回家等著自愈。有些身體好的人，確實自愈之后身體免疫力強了，可是有些人容易造成外邪內(nèi)陷，身體的情況在變差，等遇到下次身體病變，就不是出現(xiàn)外邪，身體展現(xiàn)的陰陽相搏，而是直接外邪內(nèi)陷，發(fā)于陽的就是結(jié)胸證，發(fā)于陰的就是瀉心湯證之類，就是外邪沖擊，腸胃虛弱，出現(xiàn)拉肚子等狀況；當(dāng)然情況多種多樣，學(xué)傷寒的一般不是那么追究病因病機，很多事后的解釋大多也是自圓其說。

   下面說的這幾個情況，大約是一些不會什么中醫(yī)，不懂得傳統(tǒng)時方醫(yī)生講的脾濕胃虛，水來侮土，肝邪克土等；更不知六經(jīng)辨證，把傷寒論當(dāng)成一個整體來嫻熟運用；也不了解西醫(yī)的各種腸炎、細(xì)菌的準(zhǔn)確劃分，而是按照自己的認(rèn)知備用一些方劑和方法來處理拉肚子，而這種拉肚子一般都是突然出現(xiàn)，沒有伴隨嚴(yán)重的外邪，比如感冒發(fā)熱等；也不會是一些嚴(yán)重病人出現(xiàn)亡陽，比如腫瘤、癌癥病人出現(xiàn)的下利；也不是久治不愈的疑難雜癥；這些情況排除之后，一些家中的常備藥或者操作方式。

第一 胃苓散，這個是很多市場派推出來的常用藥，是時方的平胃散加上經(jīng)方的五苓散，五苓散利尿，平胃散對于脹氣、拉肚子、消化不良、吃壞肚子的常用藥。兩個藥組合在一起就是除濕、消除脹氣，利小便就是實大便，對于出現(xiàn)的拉肚子，特別是出現(xiàn)水瀉，這個胃苓散就特別好用，說好用的意思，還有一個層面就是這些藥都很穩(wěn)妥，就是吃不好也不會出什么問題，當(dāng)然是吃好的機會更大。當(dāng)然有的家庭喜歡用一些藿香正氣水，也是家庭傳承下來的習(xí)慣，也比較有效。

胃苓散

五苓散和平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）合方稱為胃苓散治療泄瀉方劑。

胃苓散：消脹行水。

炒蒼術(shù)、白術(shù) 、厚樸 各1錢5分 ；桂枝1錢；陳皮、澤瀉、豬苓 各1錢5分；炙甘草7分；茯苓4錢 加生姜5片， 水3杯，煎8分服。

“黑話”白云閣版?zhèn)?jīng)方（十四）太陽病補遺（散劑）

第二 附子理中丸，很多腸胃虛寒的人，大約常備這種藥，吃了水果或者冷食，容易出現(xiàn)拉肚子，消化不了，這種有時候身體本來就虛，不小心風(fēng)吹著涼拉肚子。附子理中丸本來就是溫脾的藥，說的直白點就是溫中散寒，健胃補脾。胃苓散和附子理中丸是有區(qū)別的，胃苓散大約用在經(jīng)方的三陽上，附子理中丸是三陰上，就是我身體比較好，偶爾一兩次吃壞肚子，身體有免疫力，冷熱互搏，大約是熱的，類似西醫(yī)說的炎癥初期；而附子理中丸是寒，本身就是腸胃虛寒，吃不得涼的東西。

第三 蒙脫石散，這個要很多家庭也會常備用，你說是中成藥，不算是，中藥理念中是分清寒熱虛實的，蒙脫石很多人也拿來說你看西醫(yī)也用礦物質(zhì)，可是中醫(yī)不會這么用，我們固脫澀腸的就是比較專向，而這個藥是西醫(yī)的思維，就是吸取水分，然后還能抑制菌群，而中醫(yī)思維往往是把這兩者按照陰陽虛實分開。蒙脫石散也是下利的首選藥，大部分家庭都會備一些，到了秋季拉肚子高發(fā)的季節(jié)，大約也是比較方便的選擇。當(dāng)然你覺得西醫(yī)的這種思維方式好，就用蒙脫石散，如果你會點中醫(yī)，大約選擇這個概率就降低了。

第四 艾灸肚臍（炒青鹽），我想大約我們小時候沒有這么嬌氣， 老祖宗都是用最簡單的方式解決問題，小孩子可以什么都不穿，但是弄個肚兜，為啥，因為幾千年了，都知道小孩子肚臍最怕外邪，我們的理念又不同于西方抗生素理念，所以肚兜是上工治未病的思路。那你說已病了怎么辦，以前最簡單，把土磚放在火里燒，然后用個布一包放在肚子上，不管大人小孩，這個方法最實用，肚子疼加上拉肚子，還有吃壞肚子，這個方法都有效。今天呢，這個法子沒有辦法實行了；變得比較高大上了，就是把青鹽炒一下，炒過的青鹽塊，放在肚臍上，用艾條直接灸肚臍，也就是神闕穴，大約是速度最快的方法。比如有時候吃錯藥拉肚子，小孩子涼著肚子了，都是最簡單最有效的法子。這種法子，大約著涼、脾胃虛，寒邪下利最有效，溫中的效果也最明顯。而對于腸炎類的，用藥效比較好。

  最后說一下，這幾個常用方子，1大約蒙脫石散沒有什么陰陽虛實的明確區(qū)分，類似通用的，就是你有腸炎也可以，有水瀉也可以，有吃壞肚子也可以，所以遇到身體適應(yīng)的，有非常氣作用的，也有不起作用的；2而附子理中丸這個，大部分就是比較寒濕，腸胃也比較虛，也就是說吃進(jìn)去沒有消化就排出來了，也比較好確認(rèn)用藥；3胃苓散這個呢，其實也沒有那么明確，以一般用在剛開始，大部分就是我們說的消化不良，或者吃壞肚子。或者肚子受涼等，也就是經(jīng)方說的三陽狀態(tài)，而對于寒濕，當(dāng)然也可以配伍干姜溫脾，沖服胃苓散；4對于艾灸方式，當(dāng)然是受涼或者脾胃虛弱最好用，當(dāng)然早期吃壞肚子，或者輕微的腸炎，都是有效的，并且效果一點也不差。

  其實下利，對于普通人，就是區(qū)分熱利和寒利，大約吃壞肚子，下利時候熱辣辣的，大便顏色偏黃，味道比較大，就是熱利，用藥就是胃苓散、葛根黃連黃芩甘草湯。對于寒利，即吃進(jìn)去什么出來什么，吃進(jìn)去青菜也沒有消化，肚子感覺涼涼的，這個就是用附子理中丸或者艾灸。

六經(jīng)法論下利

  傷寒表邪傳里，里虛助熱，則自下利。又有不應(yīng)下而便攻之，內(nèi)虛協(xié)熱，亦為下利，要當(dāng)別其陰陽。三陽下利身熱，太陰下利手足溫，少陰、厥陰下利身涼無熱，此大概也。自利清谷，不渴，小便色白，微寒，厥冷，惡寒，凡此皆寒?？视嬎缟绯?，泄下赤黃，發(fā)熱后重，凡此皆熱。（陶華）

  上面這幾句話算是六經(jīng)法論下利的最簡單概括，也算是一個大綱。對傷寒論條文越熟悉，這個總結(jié)看著貼切。

1太陽陽明合病，下利， 葛根湯，承氣湯證。

2太陽少陽合病，下利，偏向少陽郁熱的黃芩湯；熱解在里的大陷胸湯證；

3太陽證誤下，出現(xiàn)的葛根黃連黃芩甘草湯證和桂枝人參湯證。太陽病未解而欲下之，遂協(xié)熱而利，這個是有表證有外邪， 腸胃虛桂枝人參湯；而葛根黃連黃芩甘草湯是里邪熱兼有表邪熱的。

4傷寒中風(fēng)之后，下利谷不化的生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證。

5太陽少陰合病， 承氣湯證。

6太陰自利，不渴，手足溫，常用的選擇是四逆湯、理中湯、術(shù)附湯。

7少陰下利，真武湯，吳茱萸湯，白通湯，白通加豬膽汁湯、四逆湯。

8少陰下利， 豬苓湯，豬膚湯。

9傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷，身痛者，急當(dāng)救里，宜四逆湯；清便自調(diào)，急當(dāng)救表，宜桂枝湯。

   10一些雜病的就沒有單獨羅列出來，大家可以去看金匱要略。

  上面這幾條，只是一個大概籠統(tǒng)的分類，在整個傷寒體系中，關(guān)于下利便溏的條文接近一百條，這個就需要自己去一點點總結(jié)，大約六經(jīng)分類像是一個大框架，而如何走到里面，就是把這些具體的條文熟悉，然后形成一個一個細(xì)致的體系。關(guān)于這個，在這兒就不詳細(xì)說了，以前各個文章都說過。其實下利，大約籠統(tǒng)的幾條還比較好處理，可是細(xì)細(xì)追究起來，大約這個近百條是相當(dāng)需要功力的。

下利傷寒常用藥

159【8.38】 傷寒，服湯藥下之，利不止，心下痞鞕，服瀉心湯不已，復(fù)以他藥下之，利益甚，醫(yī)以理中與之，利仍不止；理中者，理中焦，此利在下焦故也，赤石脂禹餘糧湯主之；復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂一斤（碎） 太乙禹餘糧一斤（碎）

右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

  這一條，大約就是我們傷寒中遇到的下利常用的一個思維方式，下利的原因很多，涉及的在六經(jīng)中的方方面面也多，這個地方說白了，就是給我一個通常操作的簡便方式，除了六經(jīng)辨證系統(tǒng)梳理之外，這個出現(xiàn)的止泄四法，算是經(jīng)方家解讀下利常用的方式。

1燮理升降法，爕理陰陽這句話在內(nèi)經(jīng)和<玄隱遺密》中常出現(xiàn)，我們看到爕這個字，大約就知道為什么用瀉心湯了。

2溫中補益，這個經(jīng)方的選擇理中湯或者四逆湯，一般的醫(yī)生也常用補中益氣湯做加減。也不要忘記前面說的艾灸，當(dāng)然艾灸時候，選擇的穴位也相對較多。

3澀腸固脫，在這兒是赤石脂禹余糧湯，后面還有個桃花湯也是這個原理。

4 利小便實大便，五苓散、豬苓湯都是這個思維。

  下面說幾條我們在下利時候，常用的藥，或者說，你治療及時，排在前面的幾個常用藥。

第一  葛根湯，經(jīng)方中我們讀到下利條目首先就是葛根湯證，葛根湯在傷寒論中是個蹩腳的存在，我們讀傷寒，桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯大約排列在前面，注釋傷寒論，這三個藥的病機已經(jīng)各種癥狀的論述，都是相當(dāng)清晰的?？傻搅烁鸶鶞?，你來講病機，怎么都是別扭，葛根湯是傷寒論中溫病第一方，這一兩百年，在臨床中，葛根湯的應(yīng)用被擴(kuò)大化，并且很多運用的方式，也超出了常規(guī)的理解，雖然時常尋找各種病機病因，大約也是說不清楚。

  之前在說葛根湯時候，就說過，大約你感冒之后，不好斷定桂枝或者麻黃湯，只有不是大汗淋漓，有些許汗或者無汗，選葛根湯都是穩(wěn)妥的做法，同樣，出現(xiàn)眼、口、鼻炎，比如麻疹、濕疹、蕁麻疹等皮膚病，出現(xiàn)流行感冒、腦膜炎、肺炎、腸炎等，大于第一時間用葛根湯加減效果都不差。

   而對于小孩子出現(xiàn)下利，或者是因為飲食出現(xiàn)問題，或者外邪，或者流感，葛根湯都是可以作為第一選擇。病機上說，風(fēng)寒束表，熱迫大腸造成的下利，可這種解讀也容易疑惑，就是很多人說你出現(xiàn)了熱利，怎么里面還都是熱藥，可是里面葛根的神奇就是補充津液，讓身體來自調(diào)。所以遇到皮膚問題，遇到下利，遇到鼻炎，最好是第一時間處理，葛根湯加減都是最好選擇，不過一旦錯過時機，大約比較麻煩了，這就是懂和不懂，選擇時機的重要性。

第二 葛根黃連黃芩甘草湯，這個下利，比較發(fā)生在夏秋季節(jié)，大家愛吃各種海鮮和燒烤，容易吃壞肚子，之后大便時候，屁股是火辣辣，然后大便比較臭的熱利。這個就是西醫(yī)說的腸炎，經(jīng)方呢，這個時候用葛根湯力道不夠，保險的做法是用前面說的胃苓散，如果你是經(jīng)方比較熟悉的，大約直接選擇葛根黃連黃芩甘草湯。

    這里面葛根是腸胃藥的最好選擇，黃芩黃連是殺菌能力很強的消炎藥。這個吃了火鍋或者海鮮，如果特別嚴(yán)重，還出現(xiàn)皮膚濕疹，葛根黃連黃芩甘草湯是最好的選擇，迅速的將體內(nèi)的毒解除。

第三，桂枝人參湯，這個看著內(nèi)容和葛根黃連黃芩湯差不多，可是這個是不一樣的，他的協(xié)熱利，是外表有寒邪，加上腸胃虛，熱邪下陷，他的實際配伍說白了就是桂枝加上理中湯。

第四  甘草瀉心湯，這個今天概率出現(xiàn)的很高，但是我們在實際運用中最容易忽視，為什么呢？因為這個病癥我們習(xí)慣解讀是上熱下寒，可是實際狀況，都是單個癥狀出現(xiàn)，比如口舌生瘡，我們不一定看到下利；比如一天下利數(shù)十次，而沒有出現(xiàn)上火、口渴等現(xiàn)象；有的有腸鳴，有時候有下利，有時候沒有，而大家習(xí)慣看醫(yī)案，總覺得是脾胃問題，要么往腸炎上考慮，要么是腸胃虛寒，而最容易忽視在同時出現(xiàn)寒熱的問題。

 第五  前面這個幾個，大多不一定伴有外證，并且下利是主證，因為在三陽狀態(tài)，很多時候人的精神還不錯，大約有時候扛著就扛過去了。三陽中，小青龍湯、小柴胡湯、大柴胡湯、陷胸湯證等，一般其他主證都會比較明顯，差不多不用特別關(guān)心下利這個問題，大約在抓主證用藥之后，下利問題也就解決了。

  第六 到了太陰這個地方，腸胃虛寒，理中湯、四逆輩都是常用的，大約也都是久病，一般病人自己都比較清楚，加上艾灸，加上飲食管理，這個都沒有多大問題。

第七 少陰下利是比較復(fù)雜，陽虛陰盛，胃腸虛，陽亡陰格都是很常見的，這兒地方大約都不是普通人隨便處理的了，至于自學(xué)傷寒的，這個地方就要慢慢整理研究了。

第八 到了厥陰層面，還有我們說的各種腫瘤癌癥層面，都是厥陰和少陰混雜在一起，再加上金匱要略的下利篇，都是你越熟悉，也就區(qū)分的越清楚。比如肺癌的就容易出現(xiàn)各種下利；比如大承氣湯也會有下利；比如一直放屁的下利等。

第九  胃熱，這些熱證或者所謂西醫(yī)炎癥的都是有明顯特征的，不至于區(qū)分不出來。 黃芩湯、白頭翁、柏皮湯，白虎湯等大約都是辨證論治。

揣度

  關(guān)于下利，在歷代醫(yī)學(xué)書中都有專題論述，似乎感覺傷寒經(jīng)方就是一帶而過，其實不是，只是傷寒經(jīng)方不習(xí)慣整理這個題目。只要用心，按照傷寒經(jīng)方整理出來，大約可以寫好幾套書。

  我想很多人也習(xí)慣問，到底是什么原因造成了下利，希望明確知道是臟腑有什么問題，其實這個還真不好回答，比如一般的下利，我們事后解釋說，可能是外邪造成，可能是季節(jié)性原因，可能是胎毒，可能是腸胃虛弱等。其實說白了，大約是自圓其說，但有一條就是你最傷寒中的近百條下利便溏條文越熟悉，你也會比較有的放矢。