34．太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。方四。（促，一作縱）
葛根（半斤）甘草（炙，二兩）黃芩（三兩）黃連（三兩）
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
汪注：歷代所有的醫(yī)家注解都是錯的。他們的錯誤在于盲目崇拜仲景而不準確理解仲景。仲景并沒錯，只是附會式的解說不動腦筋。他們的錯誤在于不能解釋太陽病是用麻黃、桂枝等熱藥以散寒發(fā)汗，從而達到祛邪的原理，在這個條文中與葛根芩連都是清熱形成了矛盾。到底是要清熱還是要散寒？既然是太陽病，當然要散寒，可此條文中的治法卻是清熱。他們根本沒敢碰這個問題。
我認為，利不止，是寒氣下行且力量特別強大，這是誤用下藥的力量。脈促，是陽氣充足，雖然被誤下，但還有力量抗擊邪氣。喘、汗，也是陽氣充足的表現(xiàn)。這一條的陽氣充足，主要是胃陽之氣。說明胃氣已經(jīng)違背了胃主降的基本功能，頑強地向上逆行。
從葛根芩連湯的用藥來看，用此方的病人，必須具備三大特征，一是陽氣特別旺盛，二是胃津不足，三是胃氣不降，一般人是受不了這個方子的，因為大傷陽氣。
太陽病本來應該表汗以解邪氣，可是，病邪是在陽明，就不能再用表汗法了。
治療上，必須想辦法恢復胃氣的主降功能。恢復胃的主降功能，還是要下胃氣，所以芩、連為用。葛根重用四倍量，實屬罕見，目的在清熱、補胃津、且提住胃陽，同時協(xié)同炙甘草，與芩、連形成雙向調(diào)節(jié)，使芩、連只發(fā)揮清熱的作用，不至于傷胃陽，達到清熱而不傷胃陽的目的。
這本來就是個陽明病的藥方，這個條目也應該是太陽病的變證，并不能當太陽病來看。
附：歷代醫(yī)家注解
金·成無己《注解傷寒論》
經(jīng)曰∶不宜下，而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利。桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯，散表邪、除里熱。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
此承上條、又言協(xié)熱利之脈促者，以別其治也。太陽病桂枝證，宜以桂枝解肌，而醫(yī)反下之，利遂不止者，是誤下，遂協(xié)表熱陷入而利不止也。若表未解，而脈緩無力，即有下利而喘之里證，法當從桂枝人參湯以治利，或從桂枝加杏子厚樸湯，以治喘矣。今下利不止，脈促有力，汗出而喘，表雖未解，而不惡寒，是熱已陷陽明，即有桂枝之表，亦當從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君，芩連甘草為之佐，其意專解陽明之肌表，兼清胃中之里熱，此清解中兼解表里法也。若脈沉遲，或脈微弱，則為里寒且虛，又當用理中湯加桂枝矣。于此可見上條之協(xié)熱利，利不止，心下痞，表里不解者，脈不微弱，必沉遲也。
協(xié)熱利二證，以脈之陰、陽分虛、實，主治固當矣。然不可不辨其下利之粘穢、鴨溏，小便或白或赤，脈之有力無力也。
方有執(zhí)曰：利與上條同。而上條用理中者，以痞，脈弱屬寒也。此用芩、連者，以喘汗、脈促屬熱也。
喻昌曰：太陽病，原無下法，當用桂枝解外，醫(yī)反下之，則邪熱之在太陽者，未傳陽明之表，已入陽明之里。所以其脈促急，其汗外越，其熱上奔則喘，下奔則泄。故舍桂枝而用葛根，以專主陽明之表，加芩、連以清里熱，則不治喘而喘止，不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表里之變法也。
汪琥曰：誤下虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，此非腸胃真虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也。脈促者，脈來數(shù)時一止復來也，此為陽獨盛之脈也。脈促見陽，知表未解，此表乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者，亦陽明胃府里熱氣逆所致，非太陽風邪氣壅之喘，亦非桂枝湯汗出之證也。故當解陽明表邪，清胃府里熱也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
桂枝癥上復冠太陽，見諸經(jīng)皆有桂枝癥，是桂枝不獨為太陽設矣，葛根豈獨為陽明藥乎？桂枝癥，脈本弱，誤下后而反促者，陽氣重故也。邪束于表，陽擾于內(nèi)，故喘而汗出。利遂不止者，所謂暴注下迫，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同。此微熱在表，而大熱入里，固非桂枝、芍藥所能和，厚樸、杏仁所宜加矣。故君葛根之輕清以解肌，佐連、芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脈自舒而表自解，與補中逐邪之法迥別。上條脈癥是陽虛，此條脈癥是陽盛；上條表熱里寒，此條表里俱熱；上條表里俱虛，此條表里俱實。同一協(xié)熱利，同是表里不解，而寒熱虛實攻補不同。補中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神化極矣。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一條論述里熱夾表邪下利的證治。太陽中風的桂枝湯證，由于醫(yī)生誤用下法，表邪內(nèi)陷入里，出現(xiàn)腹瀉不止的癥狀。醫(yī)反下之，是病在表不當下而下，故加了一個反字，這應當看作是病機轉(zhuǎn)折的一個條件，臨證不要拘泥。表邪入里出現(xiàn)利遂不止，是屬虛，屬實，屬寒，還是屬熱，應當憑脈辨證以作出診斷。脈促者，脈數(shù)而促迫，不是數(shù)而中止之促脈。脈數(shù)為里有熱，同時反映人體陽氣為盛。陽氣盛，有抗邪外達之勢，則表邪未能全部內(nèi)陷，所以說表未解也。既有表邪未解，又有里熱下利，可稱為里熱夾表邪而下利，或者叫協(xié)熱利。表邪束肺，里熱迫肺，肺氣不利，故喘。里熱逼迫津液外越，故汗出。表里皆熱，故發(fā)熱一證，自是意在言外，不用多說了。既然是熱利，那么大便粘穢、暴注下迫、下利肛熱等證則在所難免。治療應采用表里兩解的方法以解表清里，用葛根黃芩黃連湯。葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中以葛根為主藥的方劑之一，但是葛根用到半斤則是罕見的。葛根味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津氣。先煎葛根，是取其解肌清腸為主；黃芩、黃連苦寒專清里熱，堅陰以止利；甘草扶中護正，調(diào)補下利之虛，助正以祛邪。諸藥相伍，表解里清則下利止，咳喘平。從本方用藥可以看出，這個證是表邪少而里熱多，可以說僅有三分表證，七分都是里證。總結(jié)以上四條，葛根湯既可用于風寒在表，太陽經(jīng)輸不利，項背強幾幾之證，也可用于太陽、陽明合病，正氣抗邪于表而不能顧護于里，里氣不和，升降失常，下利嘔吐等證。葛根芩連湯則用于表里皆熱的協(xié)熱下利之證。以葛根為主藥的這兩個方子，在臨床上都很常用，療效也很好，應掌握其脈證。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這個太陽病呀，本來是桂枝證，你看這個書，它提出個桂枝證，桂枝證是什么呢？桂枝湯證。所以這個書里頭呀，這一個方劑的應用，他有他一定的適用范圍。這就是某個方劑的適應證，就叫做某方劑之證，他簡言之，比如桂枝湯證就是桂枝湯的適應證。什么適應證？我們頭前講了，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩這類病就是應該用桂枝湯。這個太陽病呀，他本來是桂枝湯證，就是發(fā)熱、汗出，惡風這類的太陽病，那么治病的這個大夫呀，他不知用桂枝湯，而反用下法，給吃瀉藥，這錯了。一吃瀉藥呀，他里邊本來沒病，一吃瀉藥呀里邊就虛了，那么這個外邊這個外邪乘虛就進里頭去了，所以就發(fā)生“利遂不止”。這個外邪呀就是熱邪呀，古人管這個叫協(xié)熱利。協(xié)同下藥，這個熱協(xié)同下藥而做下利不止，這叫協(xié)熱利。那么他這個是誤治造成的了，由于誤治不但造成協(xié)熱利，利遂不止，同時呢這個表也沒解，所以這個脈促。脈促咱們講過了，這個寸脈浮，這個《金匱要略》上有，脈浮在前，其病在表呀。這個表證的時候，關以前的脈是要浮的。所以這個促脈呀，咱們上次講了，他又迫近于上又迫近于外，就是寸脈獨浮這么一種脈。那么現(xiàn)在這個脈促，這證明表還沒解。他誤治了，本來應該用桂枝湯汗以解之，這個大夫給吃瀉藥，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脈現(xiàn)促。“喘而汗出者”，這個表里俱熱呀，這個熱呀，凡是熱都往上，熱涌于上，所以他人要喘。這個汗出有兩個問題，一個是里頭熱也使他出汗，根本桂枝湯證就沒解，也是出汗。那么這要怎么治呢？用葛根黃芩黃連湯主之。我們方才說了，這個葛根這個藥呀有治下利的作用，同時你大量用也解表，解表解肌嘛，那么，這個由于里邊的熱，所以它用滋潤清涼的葛根這個藥來解表，葛根得大量用，你看他用了半斤，葛根和芩連為伍，黃芩黃連是苦味的收斂藥，它有治下利的作用，那么葛根配合這個黃芩黃連呢，一方面去熱，一方面治利。這個黃芩黃連咱們常用啊，治下利用苦寒藥只要是熱利就行，像白頭翁湯啊，這都是用苦寒。可是苦寒藥不全治下利，梔子就不行，所以黃連、黃芩、黃柏、秦皮、白頭翁這類的它都有收斂的作用，所以它能夠治下利。那么梔子，大黃更不行了，那也是苦寒的藥了，所以苦寒藥咱們也得分析。那么這個方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表，一方面伍以黃芩黃連來治邪熱下利，那么這甘草呢，咱們常說它是調(diào)百味，其實它也起作用，它治急迫，你們看看這個癥急迫不，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的癥狀，這個病現(xiàn)急迫之情，這個時候都用甘草，急迫啊。所以這個方劑，表不解，里有熱，下利不止，它這個有里熱，是熱它往上，所以它反而汗出。那么這個方劑，也很好理解，它以葛根為主藥，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黃芩、黃連而治邪熱下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黃去沫子是因為麻黃這味藥這個沫子啊，有點副作用，上面這個沫子，使人頭暈，所以用麻黃的時候要去沫子。葛根這個藥呢，溶解于水的時間比較久一點，所以它先煮。這個方劑在一般治痢疾的時候，要有表證不可以用葛根湯，這種下利有用葛根芩連加甘草的機會，尤其是小兒痢疾的時候用這個方子的機會挺多。這葛根用少了，它不起解表作用的。
倪海廈注
原本有桂枝表證，被醫(yī)生攻下，或不小心吃壞肚子造成下利，結(jié)果利下不止，脈促，喘而汗出者，表末解也，也就是病人被攻下，血都往下跑，血往下力量很強，脈會跳得很快稍微停一下，這時葛根湯沒用，要用「葛根黃芩黃連湯」，有表證，誤下，造成表邪，就是表面的病毒滲透到汗腺里，進入腸子，血往下走，病毒跟著下來，像阿米巴痢疾，可以用「葛根黃芩黃連湯」。黃芩、黃連是非常寒涼的藥，所以它能去熱，熱就是炎，所以也是消炎的藥，黃芩黃連不僅可以內(nèi)服，還可以外敷，如果皮膚破，可用黃芩黃連。如果化膿，可以加去濕的藥，黃芩殺菌的力量很強，阿米巴痢疾的時候，大腸的壁都破洞了，下利都是血，下利久了人會脫水，所以用葛根升水，用炙甘草，把腸子的津液補足，用黃芩、黃連解毒，黃芩、黃連等量，小兒之痢疾熾熱難用下劑之證多效。表邪未陷者，重于解表，已陷而成為里熱者，重于清里，本來是桂枝湯證，結(jié)果下利，這時候要重于清里，改成「葛芩連湯」，虛寒者為脈微無力，實熱者為脈數(shù)有力，為什么摸到脈數(shù)？就是里面有東西堵到了，發(fā)炎了，病人會發(fā)燒。虛寒者舌苔淡白，實熱者為舌紅苔黃，實熱者為舌苔黃的，黃的再進就紅，再進就黑了，就是壯熱了。虛寒者為下利不熱，色黃淡，實熱者下利熱灼，色黃赤而臭熱，肛門沒有灼熱的感覺，就是不熱，實熱的大便很臭，而且肛門有灼熱的感覺。
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