痞滿是指以胸腹痞脹滿悶為主的病證， 在不同的 病證中或?yàn)楸赜邪Y、 主癥， 或?yàn)榇伟Y、 兼癥、 或有癥。 從病因病機(jī)看， 一般有感受外邪、 誤下傷中、 痰食 積滯、 七情失和、 氣滯血瘀、 脾胃虛弱等。 從臟腑病位看， 三焦皆可痞滿且皆可與肝( 膽) 有 關(guān)。肝主疏泄， 性剛為將軍之官。足厥陰肝經(jīng)起于足 大趾而終于頭頂， 自下肢繞陰器至少腹挾胃兩旁， 屬肝 絡(luò)膽貫膈， 分布脅肋經(jīng)喉。是以肝臟最易受七情內(nèi)傷 影響而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯， 可牽連肝經(jīng)全線受累， 三焦皆可 因之痞塞滿悶。
從癥狀特性看， 朱丹溪《丹溪心法·痞》 將痞滿與 脹滿作出區(qū)分， 認(rèn)為痞滿偏于虛滿而脹滿偏于實(shí)滿: “脹滿內(nèi)脹而外亦有形， 痞則內(nèi)覺(jué)痞悶， 而外無(wú)脹急之 形。 ” 張景岳 《景岳全書(shū)·痞滿》 進(jìn)一步將痞與滿作出區(qū) 分， 認(rèn)為痞輕于滿， 有虛有實(shí) : “痞者， 痞塞不開(kāi)之謂; 滿 者， 脹滿不行之謂。蓋滿則近脹， 而痞則不必脹也。 ” 由是觀之， 凡由七情不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、 氣機(jī)郁滯 而產(chǎn)生的痞滿， 概屬郁證性痞滿， 其中以上焦胸脅痞滿 ［1 ］ 、 中焦胃痞、 下焦腹脹最為多見(jiàn)。本文主要探討郁 證性胃痞與腹脹的病脈證治。
1 郁證性痞滿的病因病機(jī)
痞滿按部位可分上、 中、 下焦痞滿( 表 1) 。古代醫(yī) 家早已認(rèn)識(shí)到各種情志因素皆可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而生 痞滿。
隋代巢元方《諸病源候論·痞噎病諸候》 載 : “痞 者， 塞也， 言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積， 或墜墮 內(nèi)損所致。 ” 明代龔?fù)①t 《壽世保元·諸氣》 載 : “今之人不知忿 怒驚恐悲哀而損其身， 憂愁思慮以傷其氣， 故人之病， 多從氣而生， 致有中滿腹脹， 積聚喘急。 ” 清代程杏軒 《醫(yī)述·腫脹》 載 : “氣脹者， 七情郁結(jié)， 胸腹?jié)M悶。 ” 其在 《醫(yī)述·郁》 中又謂 : “七情不快， 郁久 成病， 或?yàn)樘撉樱?或?yàn)橐簦?或?yàn)槠M， 或?yàn)楦姑洠?或?yàn)?脅痛， 女子則經(jīng)閉墮胎， 帶下崩中?？梢?jiàn)百病兼郁 如此。 ”
表 1 痞滿部位、 所屬臟腑器官及病證
部位 涉及臟腑、 器官 主癥 常見(jiàn)病證( 癥) 名
上焦 心、 肺、 肝、 食管、 膈 胸膈胸脅痞滿 心: 胸痹、 心悸怔忡
肺、 氣管: 肺癰、 哮喘、 肺脹、 痰飲、 感冒、 咳嗽
肝: 胸脅苦滿、 胸膈滿悶
食管、 膈: 噎膈、 呃逆
中焦 肝、 膽、 脾、 胃 胃痞、 脅肋痞脹 胃痞、 胃痛、 反胃、 嘔吐、 呃逆、 泛酸、 嘈雜、 噯氣、 脅痛、 痰飲、 黃疸
下焦 肝、 脾、 胃、 腸、 腎、 膀胱 腹脹 腹脹、 腹痛、 積聚、 氣鼓、 痰飲、 泄瀉、 便秘、 淋證、 癃閉、 陽(yáng)痿、 遺精、 水腫、 關(guān)格、 虛勞
1． 1 胃痞 脾虛兼肝氣郁結(jié)可致心下痞。清代沈金 鰲 《雜病源流犀燭》 載 : “痞滿， 痞病也， 本由脾氣虛及氣 郁不能運(yùn)行， 心下痞塞填滿。 ” 郁怒傷肝可致中痞。宋代陳言《三因極一病證方 論·五積證治》 載 : “怒則傷肝， 肝以所勝傳脾， 遇冬腎 旺， 傳克不行， 故成脾積， 名曰痞氣者， 以積氣痞塞中脘 也。 ” 明代李梴 《醫(yī)學(xué)入門·內(nèi)傷》 在討論失味病機(jī)時(shí)指 出 : “七情， 思慮傷心與脾， 則益善思而恍惚不寐; 憂怒 傷肺與肝， 則愈動(dòng)氣而痞滿眩嘔， 口仍失味， 諸氣怫郁 故也。 ” 清代林珮琴 《類證治裁·痞滿》 載 : “暴怒傷肝， 氣逆而痞。 ” 思傷脾可致中痞。明代孫志宏 《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·諸氣》 載 : “思則氣郁不眠， 中痞不食……” 明代徐春甫《古今 醫(yī)統(tǒng)大全·諸氣門》 載 : “思?xì)馑聻椴幻撸?為嗜臥， 為 昏瞀， 為中痞。 ”
1．2 腹脹 恐懼可致腹脹 ?！端貑?wèn)·舉痛論》 載 : “恐 則精卻， 卻則上焦閉， 閉則氣還， 還則下焦脹， 故氣不 行矣。 ”
憂思可致腹脹。宋代陳言《三因極一病證方論· 內(nèi)因腰痛論》 載 : “肌肉濡漬， 痹而不仁， 飲食不化， 腸胃 脹滿， 閃墜腰脅， 憂思所為也。 ” 元代危亦林《世醫(yī)得效 方·大方脈雜醫(yī)科·集證說(shuō)》 載 : “思傷脾者， 氣留不 行， 積聚中脘， 不得飲食， 腹脹滿， 四肢怠惰。 ” 明代李梴 《醫(yī)學(xué)入門》 以及明代王紹隆傳、 清代潘楫增注《醫(yī)燈續(xù) 焰》 亦有類似記載。
肝氣郁結(jié)惱怒可致腹脹。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng) 大全·郁證門》 載 : “郁為七情不舒， 遂成郁結(jié)， 既郁之 久， 變病多端。男子得之， 或變?yōu)樘撉樱?或變嗝噎、 氣滿 腹脹等證; 婦女得之， 或?yàn)椴辉拢?或?yàn)閴櫶ィ?崩帶虛勞等 證。治法必能內(nèi)養(yǎng)， 然后郁開(kāi)， 按證調(diào)理。 ” 其在《古今 醫(yī)統(tǒng)大全·心痛門》 中又指出 : “胃心痛者， 腹脹滿， 不 下食， 食則不消。皆臟氣不平， 喜怒憂郁所致， 屬內(nèi) 因。 ” 明代張介賓《景岳全書(shū)·郁證》 載 : “茲予辨其三 證， 庶可無(wú)誤， 蓋一曰怒郁， 二曰思郁， 三曰憂郁。如怒 郁者， 方其大怒氣逆之時(shí)， 則實(shí)邪在肝， 多見(jiàn)氣滿腹脹， 所當(dāng)平也。 ” 清代顧錫《銀海指南·郁病論》 載 : “方其 盛氣凌人， 面赤聲厲， 多見(jiàn)腹脹。及其怒后， 逆氣已平， 中氣受傷， 多見(jiàn)脹滿疼痛， 倦怠少食之癥。 ”
部分胃痞腹脹看似食積、 痰阻、 血瘀或氣血虧虛， 實(shí)乃由七情內(nèi)傷引發(fā)。明代龔?fù)①t 《萬(wàn)病回春·痞滿》 載 : “夫痞滿者， 非痞塊之痞也， 乃胸腹飽悶而不舒暢 也。有氣虛中滿， 有血虛中滿， 有食積中滿， 有脾泄中 滿， 有痰膈中滿， 皆是七情內(nèi)傷、 六淫外侵， 或醉飽饑餓 失節(jié)、 房勞過(guò)度， 則脾土虛而受傷， 轉(zhuǎn)輸之官失職， 胃雖 受谷， 不能運(yùn)化， 故陽(yáng)自升而陰自降而成天地不交之痞 不通泰也。 ” 清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·痞滿》 載 : “痞滿， 但內(nèi) 覺(jué)滿悶， 而外無(wú)脹急之形也。有在胸在腹之分， 皆由中 氣不運(yùn)。而所以致不運(yùn)者， 則或寒而凝閉， 或熱而脹， 或食滯痰停， 或氣結(jié)怒郁， 或脾濕不化， 或血瘀不行， 皆 能致之。 ”
2 郁證性痞滿的臨床特點(diǎn)
痞滿由情志因素觸發(fā)或加重， 但醫(yī)患雙方往往均 難以意識(shí)到這一點(diǎn)， 而習(xí)慣性地傾向于往痰食、 積滯等 有邪有滯有形的病機(jī)方面著想。尤其當(dāng)部分隱性郁證 披著痞滿病證外衣( “披衣郁證” ) 時(shí)， 乃由患者隱匿的 郁證傾向的體質(zhì)稟賦或人格所致， 往往初看似乎并無(wú) 明顯顯現(xiàn)在外的七情變化， 容易造成漏診和誤診。臨 證需仔細(xì)望聞問(wèn)切， 剖析人格稟賦， 進(jìn)行精神心理 分析 ［2-3 ］ 。 查閱古代醫(yī)學(xué)著作可知， 有關(guān)七情內(nèi)傷所致郁證 性痞滿的伴隨癥狀有兩類。一類是痞滿伴隨脾胃病以 外的癥狀， 諸如胸脅滿悶， 心腹脹滿、 旁沖兩脅、 上塞咽 喉， 胸脅、 腹皮、 胃心作痛， 不眠， 倦怠， 嗜臥、 臥起不安， 心煩， 梅核氣， 四肢怠惰， 肌肉濡漬、 痹而不仁， 眩暈昏 瞀， 喘促， 發(fā)熱， 婦女經(jīng)閉墮胎、 崩帶虛勞， 男子虛怯或 嗝噎或氣滿等。這些伴隨癥狀具有廣泛多樣、 異彩紛 呈的特點(diǎn)， 涉及多臟腑多系統(tǒng)， 這本身就是郁證的臨床 特點(diǎn) ［4-8 ］ 。 另一類是痞滿伴隨脾胃病的癥狀， 諸如少食、 不思 飲食、 食則不消、 嘔吐、 口中失味、 腸鳴、 大小便不利、 惡 心、 吞酸吐酸 ［9 ］ 、 嘈雜、 噯氣 ［10 ］ 等。此時(shí)未必便可輕易 判斷為非郁證性脾胃病而否定郁證性痞滿。為了排除 非郁證性痞滿， 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行內(nèi)鏡、 腹部 B 超、 X 線、 CT、 MＲI 等影像學(xué)檢查， 必要時(shí)可進(jìn)行呼氣試驗(yàn)、 胃液分 析、 膽汁檢查、 胰腺外分泌功能檢查、 小腸吸收功能測(cè) 定等 ［11 ］ 。如果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性， 或雖有部分陽(yáng) 性結(jié)果但不足以引起痞滿或成為痞滿的解釋時(shí)， 則有 助于作出郁證性痞滿的判斷。如果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì) 可否引起痞滿的判斷處于兩可之間， 則需要結(jié)合四診 進(jìn)行綜合分析， 以甄別非郁證性痞滿與郁證性痞滿。 如屬郁證性痞滿， 還需進(jìn)一步判斷屬于單純郁證還是 病郁同存。一時(shí)難以判斷并經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者， 可試 探性地從郁論治。
3 郁證性痞滿的治療
3．1 治療原則 七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣機(jī)郁滯之痞滿， 既可 因其病機(jī)屬于 “無(wú)邪無(wú)滯無(wú)形” 而運(yùn)用疏理氣機(jī)之方藥 治療; 也可因氣郁或化火繼發(fā)產(chǎn)生食積、 痰( 濕) 濁、 血 瘀等病理產(chǎn)物， 此時(shí)治療與郁證性噯氣、 泛酸類同。郁 證性痞滿的治療原則可參考以下諸家論述。 《景岳全書(shū)·郁證》 載 : “氣郁者， 宜木香、 沉香、 香 附、 烏藥、 藿香、 丁香、 青皮、 枳殼、 茴香、 濃樸、 撫芎、 檳 榔、 砂仁、 皂角之類。 ” 明代龔信《古今醫(yī)鑒·脹滿》 載: “凡胸腹脹初得， 是氣脹， 宜行氣疏導(dǎo)之劑， 木香、 檳榔、 枳殼、 青皮、 陳皮、 濃樸之類。 ” 清代醫(yī)家更有詳盡論述。張璐 《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》 載 : “脹起于旬日之間， 忽因七情六氣而成者， 實(shí)也， 當(dāng) 疏利為主。 ” 楊乘六《醫(yī)宗己任編·四明心法》 載 : “脹 滿悉屬脾虛運(yùn)化不及， 濁氣填塞所致， 初起微佐以消化 舒郁為先， 勢(shì)甚而二便澀滯者微利之。 ” 林珮琴《類證治 裁·痞滿論治》 載 : “心脾郁結(jié)而成痞者， 調(diào)其氣……暴 怒傷肝， 氣逆而痞者， 舒其郁……痰挾瘀血， 成窠囊， 作 痞， 脈沉澀， 日久不愈， 惟悲哀郁抑之人有之， 宜從血郁 治， 桃仁、 紅花、 丹皮、 香附、 降香、 蘇木、 韭汁、 童便。 ” 李用粹 《證治匯補(bǔ)·痞滿》 所論較為全面 : “大抵心 下痞悶， 必是脾胃受虧， 濁氣挾痰， 不能運(yùn)化為患， 初宜 舒郁化痰降火， 二陳、 越鞠、 芩連之類， 久之固中氣， 參、 術(shù)、 苓、 草之類， 佐以他藥。有痰治痰， 有火清火， 郁則 兼化。若妄用克伐， 禍不旋踵。又痞同濕治， 惟宜上下 分消其氣。如果有內(nèi)實(shí)之癥， 庶可疏導(dǎo)。 ” 又說(shuō) : “有飲 食痰積不運(yùn)為痞者， 六君子加山楂、 谷芽。有濕熱太 甚， 土來(lái)心下為痞者， 分消上下， 與濕同治， 或黃連瀉心 湯。不因誤下， 邪氣乘虛為痞者， 宜理脾胃， 兼以血藥 調(diào)之。有陰火上炎， 痞悶噯氣者， 宜降火。有肝氣不 伸， 膈有稠痰， 兩寸關(guān)脈弦滑帶澀者， 當(dāng)先吐而后舒郁。 有中虛不運(yùn)如饑如刺者， 益氣溫中。有內(nèi)傷勞役， 清氣 下陷， 濁氣犯上者， 補(bǔ)中益氣， 兼清濕熱。有悲哀多郁， 痰挾痰血， 結(jié)成窠囊者， 宜逐瘀行氣。有食后感寒， 飲 食不消， 或食冷物成痞者， 宜溫中化滯。 ”
3． 2 方藥舉隅 以下方藥均明確注明可以治療七情 內(nèi)傷所致的郁證性痞滿( 表 2) 。
表 2 郁證性痞滿的治療方藥舉隅
出處 方劑名稱 藥物組成
《千金藥方》 七氣湯 半夏、 人參、 生姜、 桂心、 甘草
《和劑局方》 治中湯 人參、 白術(shù)、 干姜、 炙甘草、 青皮、 陳皮
《仁齋直指》 香橘湯 香附、 半夏、 橘紅、 甘草
《和劑局方》 沉香降氣湯 香附子、 沉香、 縮砂仁、 甘草
《和劑局方》 五膈寬中散 白豆蔻、 炙甘草、 木香、 厚樸、 縮砂仁、 丁香、 青皮、 陳皮、 香附子
《嚴(yán)氏濟(jì)生方》 紫蘇子湯 紫蘇子、 大腹皮、 草果仁、 半夏、 厚樸、 木香、 桔紅、 木通、 白術(shù)、 枳實(shí)、 人參、 炙甘草、 生姜、 大棗
《嚴(yán)氏濟(jì)生方》 平肝飲子 防風(fēng)、 桂枝、 枳殼、 赤芍藥、 桔梗、 木香、 人參、 檳榔、 當(dāng)歸、 川芎、 橘紅、 甘草
《全生指迷方》 七氣湯 京三棱、 蓬莪術(shù)、 青橘皮、 香附子、 陳橘皮、 桔梗、 藿香葉、 桂心、 益智仁、 炙甘草
《三因方》 七氣湯 丁夏、 厚樸、 桂心、 茯苓、 白芍、 紫蘇葉、 橘皮、 人參、 生姜、 大棗
《內(nèi)外傷辨》 木香化滯湯 柴胡、 橘皮、 炙甘草、 半夏、 生姜、 當(dāng)歸梢、 紅花、 木香、 枳實(shí)、 草豆蔻
《御藥院方》 沉香降氣散 沉香、 木香、 丁香、 藿香、 人參、 甘草、 白術(shù)、 白檀、 肉豆蔻、 縮砂仁、 桂花、 檳榔、 陳橘皮、 青皮、 白豆蔻、 白茯苓、 川姜、 枳實(shí)
出處 方劑名稱 藥物組成
《玉機(jī)微義》 木香消痞丸 柴胡、 橘皮、 炙甘草、 半夏、 干姜、 當(dāng)歸尾、 紅花、 木香
《證治準(zhǔn)繩》 溫胃湯 炮附子、 厚樸、 當(dāng)歸、 白芍、 人參、 炙甘草、 橘皮、 干姜、 川椒、 生姜
《證治準(zhǔn)繩》 分心氣飲 紫蘇梗、 青皮、 芍藥、 大腹皮、 陳皮、 木通、 半夏、 官桂、 赤茯苓、 桑白皮、 生姜、 燈芯
《證治準(zhǔn)繩》 木香順氣湯 柴胡、 升麻、 生姜、 半夏、 草豆蔻、 益智仁、 厚樸、 木香、 蒼術(shù)、 青皮、 陳皮、 當(dāng)歸、 人參、 吳茱萸、 茯苓、 澤瀉
《醫(yī)學(xué)入門》 順氣導(dǎo)痰湯 半夏、 橘紅、 茯苓、 枳實(shí)、 南星、 甘草、 香附、 烏藥、 沉香、 木香、 磨刺
《醫(yī)碥》 大七氣湯 三棱、 蓬莪術(shù)、 青皮、 陳皮、 香附、 藿香葉
《古今醫(yī)鑒》 四七湯 半夏、 茯苓、 厚樸、 紫蘇、 生姜、 大棗
《丹溪心法》 越鞠丸 蒼術(shù)、 香附、 川芎、 神曲、 梔子
《類證治裁》 歸脾湯 白術(shù)、 茯神、 黃芪、 龍眼肉、 酸棗仁、 木香、 炙甘草、 人參、 生姜、 大棗、 當(dāng)歸、 遠(yuǎn)志
從以上治療方藥組成可以看出， 郁證性痞滿的主 要治療原則主要有疏肝解郁、 芳香理氣、 運(yùn)脾燥濕、 化 痰導(dǎo)滯， 兼佐溫陽(yáng)化氣或活血。
現(xiàn)代醫(yī)家多以疏肝解郁、 理氣和胃作為以痞滿為 主癥的疾病的基本治療原則 ［12-14 ］ ， 方如逍遙散 ［15-16 ］ 、 丹 梔逍遙散 ［17 ］ 、 四逆散 ［18 ］ 、 柴胡疏肝散 ［16， 19 ］ 、 越鞠丸 ［20 ］ 、 柴胡疏肝散、 越鞠丸合甘麥大棗湯 ［17 ］ 、 柴胡加龍骨牡蠣 湯 ［21-22 ］ 、 柴平湯 ［23 ］ 、 自擬健脾疏肝消痞湯 ［24 ］ 、 自擬調(diào)肝 和胃 湯 ［25 ］ 。此 外， 也 有 治 以 補(bǔ) 脾 養(yǎng) 心、 調(diào) 心 安 神 者 ［26-28 ］ ， 有以半夏厚樸湯 ［15 ］ 、 黃連溫膽湯 ［29 ］ 、 血府逐瘀 湯 ［30-31 ］ 等從痰從瘀論治者。 從上述所列古今治療方藥分析， 其基本與郁證性 痞滿的病因病機(jī)相吻合。
4 郁證性痞滿的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 痞滿大致相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腹脹。
4． 1 常見(jiàn)疾病及機(jī)制 以腹脹為主癥的疾病有器質(zhì) 性和功能性之分( 表 3)
［32-35 ］ ， 部分功能性疾病之腹脹 可由精神心理因素引起。
腹脹的原因及病理機(jī)制有多種 ［32-36 ］ ， 精神心理因 素是其中之一( 表 4) 。
表 3 腹脹常見(jiàn)疾病
疾病性質(zhì) 常見(jiàn)疾病
器質(zhì)性疾病 肝、 膽、 胰腺疾病， 腹膜和腹膜后疾病， 心血管疾病， 內(nèi)分泌及代謝疾病， 腎臟疾病， 急性感染性疾病， 脊椎或脊髓疾病
功能性疾病 功能性消化不良、 功能性腹脹、 吞氣癥、 肝曲綜合征、 脾曲綜合征、 腸易激綜合征、 功能性便秘、 胃輕癱、 腸腔氣體產(chǎn)生過(guò)多、 假性 腸梗阻、 腸道氣囊腫綜合征、 回盲瓣綜合征、 腸道菌群失調(diào)， 抑郁癥、 焦慮癥、 軀體化障礙等精神障礙性疾病
注: 表中粗體字所列為可由精神心理因素引起的疾病
表 4 腹脹的機(jī)制及常見(jiàn)疾病
機(jī)制 常見(jiàn)疾病
吞咽入胃空氣過(guò)多 吞氣癥、 頑固性呃逆
胃腸道產(chǎn)氣過(guò)多
細(xì)菌代謝產(chǎn)生大量 H 2 、 CH 4 ( 甲烷) 和 CO 2
唾液、 黏液、 胰液中碳酸氫鹽和胃酸反應(yīng)產(chǎn)生 CO 2 ( 如十二指腸潰瘍或胃酸分泌亢進(jìn))
雙糖酶缺乏癥雙糖排入結(jié)腸發(fā)酵產(chǎn)生 H 2
進(jìn)食不能消化的糖類水果蔬菜后， 發(fā)酵產(chǎn)生氣體( 如短腸綜合征)
氣體吸收障礙 腹腔氣體不能經(jīng)腸壁血管吸收后由呼吸排出( 如腫瘤、 血栓形成、 炎癥等引起腸壁血液循環(huán)障礙而影響腸腔內(nèi)
氣體吸收， 或自主神經(jīng)功能紊亂、 交感神經(jīng)亢進(jìn)、 腸道病變使腸道張力和蠕動(dòng)減弱)
肺排出 CO 2 障礙
腸道內(nèi) CO 2 不能彌散到血中， 血中 CO 2 彌散至腸道( 呼吸衰竭)
腸道氣體不能經(jīng)肛門排出 腸蠕動(dòng)減弱或消失( 如急性胃擴(kuò)張、 幽門梗阻、 腸梗阻、 腸麻痹、 頑固性便秘、 毒血癥、 敗血癥、 心力衰竭)
精神心理因素致病 功能性消化不良、 功能性腹脹、 吞氣癥、 腸易激綜合征、 功能性便秘等， 抑郁癥、 焦慮癥、 軀體化障礙等精神障礙 性疾病
注: 表中粗體字所列為可由精神心理因素引起的疾病
4． 2 精神心理因素引起的腹脹與治療 2016 年版“功 能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)” 將腦- 腸互動(dòng)紊亂與功能 性胃腸病( functional gastrointestinal disorders， FGIDs) 的 關(guān)系提升到了一個(gè)新的高度 ［37 ］ 。環(huán)境、 心理、 生理因素 的相互作用對(duì)功能性胃腸病的發(fā)生和發(fā)展持續(xù)產(chǎn)生影 響; 情感激發(fā)腦回路控制自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦- 垂體- 腎上腺軸( hypothalamo- pituitary- adrenal axis， HPA) ， 包 括迷走神經(jīng)背核、 下丘腦、 杏仁核的腦內(nèi)情感運(yùn)動(dòng)系 統(tǒng)， 及 外 周 腸 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 促 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 ( corticotropin- releasing- factor， CＲF) ， 影響自主神經(jīng)的傳 出及刺激下丘腦- 垂體- 腎上腺軸致促腎上腺皮質(zhì)激素 分泌， 進(jìn)而影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能 ［38 ］ 。胃腸的功能失調(diào)也 可反過(guò)來(lái)作為內(nèi)臟傳入信息， 通過(guò)交感神經(jīng)或副交感 神經(jīng)傳入腦內(nèi)的自我調(diào)節(jié)傳入系統(tǒng)， 致使內(nèi)臟感覺(jué)異 常而出現(xiàn)胃腸癥狀 ［39 ］ 。繼發(fā)于心理社會(huì)因素的中樞神 經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)， 可致功能性胃腸病 患者出現(xiàn)腹脹 ［40 ］ 。Agrawal 等 ［41 ］ 認(rèn)為， 內(nèi)臟高敏感性 是腸易激綜合征( irritable bowel syndrome， IBS) 和功能 性消化不良( functional dyspepsia， FD) 的發(fā)病機(jī)制之 一， 可參與腹脹的發(fā)生。應(yīng)激和負(fù)性情緒反應(yīng)可改變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放 ［42 ］ ， 而腦腸肽是調(diào)節(jié)腦- 腸軸的重要物質(zhì)( 如 P 物質(zhì)、 血管活性腸肽、 腦啡肽、 膽 囊收縮素、 生長(zhǎng)抑素、 神經(jīng)肽 Y、 降鈣素基因相關(guān)肽、 5- 羥色胺等) ， 其功能失調(diào)可產(chǎn)生焦慮、 緊張、 恐懼、 抑郁 等情緒及胃腸道癥狀 ［43-44 ］ 。
有學(xué)者對(duì)功能性消化不良患者用抑郁、 焦慮、 人格 改變等 8 種精神心理測(cè)量量表進(jìn)行分析， 發(fā)現(xiàn)其各項(xiàng) 精神心理癥狀指數(shù)均顯著高于正常人群 ［45 ］ 。對(duì) 198 篇 中醫(yī)藥治療功能性消化不良的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)， 有 57 篇 指出精神緊張、 抑郁、 焦慮、 惱怒等情緒失調(diào)是導(dǎo)致本 病發(fā)生的原因 ［46 ］ 。研究顯示， 功能性消化不良腹脹與 更高水平的自我焦慮和軀體化有關(guān)， 早飽和餐后飽脹 感與高水平的自我焦慮和抑郁有關(guān) ［47 ］ 。 有學(xué)者將 183 例出現(xiàn)腹脹的腸易激綜合征女性患 者分為極少腹脹組、 輕度腹脹組、 中重度腹脹組， 回顧 分析胃腸道癥狀與心理因素的關(guān)系。結(jié)果顯示， 中重 度腹脹組多有抑郁癥史， 且抑郁、 焦慮的程度更嚴(yán)重， 證明心理因素和胃腸道癥狀與腸易激綜合征患者的腹 脹程度相關(guān) ［48 ］ 。 腹脹可以是癔癥性癥狀 ［49 ］ ， 與抑郁、 失眠、 應(yīng)對(duì)障 礙、 驚恐障礙和恐懼癥有關(guān) ［50 ］ 。半數(shù)以上的抑郁癥患 者有腹脹癥狀 ［51-52 ］ 。 《中國(guó)功能性消化不良專家共識(shí)意見(jiàn)( 2015 年， 上 海) 》 ［53 ］ 指出， 精神心理因素與功能性消化不良的發(fā)病 密切相關(guān)， 精神心理治療對(duì)伴有焦慮、 抑郁的功能性消 化不良患者有效。對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)力藥物治 療無(wú)效， 并伴有精神心理障礙的功能性消化不良患者， 可試用抗焦慮、 抗抑郁藥物治療， 如選擇三環(huán)類抗抑郁 藥、 5- 羥色胺再攝取抑制劑或 5- 羥色胺 1A 受體激動(dòng) 劑 ［54 ］ 。有關(guān)的 Meta 分析結(jié)果顯示， 氟哌噻噸美利曲辛 片聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥治療功能性胃腸病的療效顯著優(yōu)于 單獨(dú)胃腸動(dòng)力藥物 ［55 ］ 。心理、 生物反饋、 行為、 催眠等 相關(guān)治療可以改善功能性腹脹 ［56-57 ］ 。氟哌噻噸美利曲 辛片聯(lián)合嗎丁啉治療伴有焦慮、 抑郁的難治性功能性 腹脹， 療效優(yōu)于給予復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合依托必利的對(duì) 照組 ［58 ］ 。
5 結(jié)語(yǔ)
郁證性胃痞和腹脹， 其病因主要由七情內(nèi)傷所致， 其病機(jī)既可以是“無(wú)邪無(wú)滯無(wú)形” 之氣郁， 也可以是氣 機(jī)郁滯所產(chǎn)生的火郁、 痰郁、 濕郁、 食郁、 血郁; 其表現(xiàn) 既可以伴隨脾胃病癥狀， 也可以伴隨脾胃病以外的癥 狀; 其形態(tài)既可以是單純郁證， 也可以是病郁同存; 其 治療既可以從郁論治， 又可以病郁同治。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)于2016 年將功能性胃腸病歸結(jié)于 “腸- 腦 互動(dòng)異?！?， 新的定義強(qiáng)調(diào)其癥狀的產(chǎn)生與胃腸動(dòng)力紊 亂、 內(nèi)臟高敏感性、 黏膜和免疫功能的改變、 腸道菌群 的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常有關(guān)。這是對(duì)中醫(yī) 郁證性痞滿的最好詮釋。
來(lái)源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：蔣健
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