近日，有一位腫瘤患者向筆者咨詢關(guān)于「鎮(zhèn)痛藥劑量調(diào)整」的問題，內(nèi)容大致如下：
某患者求助：
我腿部原有骨轉(zhuǎn)移灶，從前年開始我一直在服用「奧施康定」（2 粒/次，2 次/日）維持，因此近 2 年來疼痛相對還算穩(wěn)定。
但是由于最近改變了化療策略，上肢的各關(guān)節(jié)都產(chǎn)生了不同程度的疼痛，尤其是左右兩手的腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，疼得甚至連水杯也拿不起來。
晚上睡覺也經(jīng)常會被痛醒，嚴重影響了正常生活和睡眠。所以我想請教一下，我這樣的情況是否可以增加鎮(zhèn)痛藥的劑量呢？
根據(jù)患者描述的情況來看，疼痛評分至少在 4 分以上了，筆者建議患者到醫(yī)院來復診，在醫(yī)生的指導下調(diào)整奧施康定的用藥劑量。
首先，我們來聊一聊「奧施康定」這個藥：
奧施康定的通用名是鹽酸羥考酮緩釋片， 采用獨特的雙相釋放技術(shù)。
其中，38% 的藥物有效成分是即釋成分，可以在患者服用后 1 小時內(nèi)快速起效。另外 62% 是緩釋部分，可以達到 12 小時持續(xù)長效鎮(zhèn)痛。
臨床主要用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛。
我們用一張圖來簡明的展示奧施康定的鎮(zhèn)痛特點：
奧施康定必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。
如果掰開、嚼碎或研磨藥片，會導致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。
奧施康定需按照規(guī)定的時間間隔進行給藥，而不是按需給藥。即無論給藥時病人是否疼痛發(fā)作，都應該按照規(guī)定給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。
原因如下：
如果奧施康定劑量合適，服藥 1 小時左右血藥濃度達到有效濃度之上，患者疼痛緩解，大約 3 個小時后，體內(nèi)的血藥濃度達到峰值，此時鎮(zhèn)痛效果最佳，之后血藥濃度逐漸下降。
有效血藥濃度可以在體內(nèi)維持 12 個小時，12 小時后可能會降到有效濃度之下，此時患者的疼痛會再次出現(xiàn)，因此，患者需要按時服藥而不是按需服藥。
用一張圖來展示按需給藥（PRN給藥方案）和持續(xù)預防疼痛給藥方法的區(qū)別：
對所有患者而言，恰當?shù)慕o藥劑量是能夠連續(xù) 12 小時控制疼痛，并且患者能很好耐受的劑量。
用藥劑量取決于患者的疼痛嚴重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。如疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達到疼痛的緩解。
一般對于疼痛評分（NRS）4 - 6 分的癌痛患者，經(jīng)常會給予 10 - 20 mg / 12 h 的起始劑量；對于疼痛評分 7 - 10 分的患者，會給予 20 - 40 mg / 12 h 的起始劑量。
初次服用奧施康定止痛的部分患者，其起始劑量可能不足以達到有效鎮(zhèn)痛的效果，需要根據(jù)患者用藥后的再次疼痛評估來調(diào)整劑量，使服用劑量可以有效控制患者的疼痛，又能將服藥后的副作用控制在最小。
讓我們回到患者求助，那么奧施康定的劑量到底應「如何調(diào)整呢 」？
阿片類藥物是治療中重度癌痛的基礎(chǔ)用藥，癌痛的治療應遵循及早治療的原則。
目前，「及早鎮(zhèn)痛」的理念得到了臨床多數(shù)專家的認可，并提出癌痛有效控制的新標準，即「321」方案（疼痛平均評分 ≤ 3 分；爆發(fā)性疼痛次數(shù) ≤ 2 次；開始治療 24ｈ內(nèi)達到上述標準）。
因此，當患者主動報告疼痛加重時，我們應及時采取措施；同時要向患者做好宣教，切勿擅自加藥，止痛藥物劑量調(diào)整不能過于隨意，需要進行劑量滴定。
劑量滴定要分兩步走：
第一步
2
第二步
最后，阿片類藥物不良反應眾多，該如何防治呢 ？
阿片類藥物引起惡心、嘔吐一般發(fā)生在用藥初期 1 周內(nèi)，隨著用藥時間延長，癥狀逐漸減輕，并完全消失。
患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，應排除其他原因所致，如腦轉(zhuǎn)移、化療、放療或高鈣血癥等。
預防方法：在用藥第 1 周內(nèi)，最好同時給予止吐藥物預防。惡心、嘔吐持續(xù) 1 周以上者，需遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量，或換藥，或改變用藥途徑。
用藥前后監(jiān)測患者血壓、心率變化，對于高齡體虛患者用藥后加強觀察。
出現(xiàn)輕度頭暈的患者，指導其臥床休息，起床活動時動作緩慢，警惕跌倒、墜床。出現(xiàn)嚴重頭暈者應根據(jù)疼痛情況適當調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測疼痛變化。
便秘是最常見的不良反應，而且便秘不會因長期用藥而產(chǎn)生耐受，服藥期間會持續(xù)存在。
服用阿片類藥物應同時給予通便藥物輔助通便，期間觀察患者大便頻率、大便性狀、排便困難程度。
預防在先：鼓勵增加膳食中纖維素及飲水量，適當增加運動，建立良好的排便習慣。對于高齡基礎(chǔ)疾病較多患者警惕誘發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、顱內(nèi)出血。
出現(xiàn)尿潴留首先采用腹部按摩、熱敷，聽流水聲等誘導排尿。誘導排尿失敗者，采用留置導尿管導尿，導尿管定時開放以訓練膀胱排尿功能。
少數(shù)患者在用藥的最初幾天可能出現(xiàn)思睡或嗜睡等不良反應，1 周后癥狀大多會自行消失。
參照阿片類止痛藥鎮(zhèn)靜評分，若患者出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜過度的癥狀（昏昏欲睡，不易喚醒，不能維持覺醒狀態(tài)），考慮鎮(zhèn)靜過度，遵醫(yī)囑減量或停藥。
高齡患者因代謝緩慢尤其應謹慎滴定用藥劑量。若鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重，應警惕患者出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制。
呼吸抑制是阿片類藥物最嚴重的不良反應，多由阿片類藥物過量造成。因此，使用阿片類藥物，用藥期間密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度。
出現(xiàn)呼吸抑制者，即呼吸次數(shù) ＜ 8 次時，用納洛酮解救，并連續(xù)評估和記錄患者神志、瞳孔、生命體征變化，注意有無心律失常、尿量以及皮膚濕冷情況。
呼吸抑制急救：
通暢呼吸道；立即給氧；呼吸復蘇。
謹慎使用解救藥物：9 ml NS + 0.4 mg 納洛酮，每隔 30 - 60 秒給予患者 1 - 2 ml（0.04 - 0.08 mg），直至癥狀改善。一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象發(fā)生。
由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復給藥的準備。如果 10 分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達到了 1 mg ，考慮導致神智改變的其他原因。
參考文獻
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5. 李漢坡.《奧施康定的劑量調(diào)整時機》原來如此簡單??！癌痛科普公眾號，2014-10-29
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